Controle da frequência cardíaca na Fibrilação Atrial

Controle da frequência cardíaca na Fibrilação Atrial Rogério Andalaft Médico assistente da seção médica de Eletrofisiologia Clínica e Arritmias Cardíacas

Classificação da Fibrilação Atrial ACC/AHA/ESC Guidelines Inicial Paroxística (término espontâneo) Persistente (não termina) Permanente (refratária)

Distribuição da Demográfica da Fibrilação Atrial por Idade População EUA x 1000 População com FA x 1000 30,000 População EUA População com fibrilação atrial 500 400 20,000 300 10,000 200 100 0 <5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 >95 0 Idade em anos Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.

Prevalência (%) Prevalência de Fibrilação Atrial Idade (anos) J Am Coll Cardiol 2006;48:e149 246.

Tendência temporal de prevalência da FA entre homens e mulheres, na faixa etária entre 65 e 84 anos J Am Coll Cardiol 2006;48:e149 246.

Pessoas com fibrilação atrial em milhões Projeção Prevalência de Fibrilação Atrial Ano Circulation 2006; 114:119-126

Reino Unido 2004 Fatores econômicos 600.000 pacientes com FA no Reino Unido Custo 459 milhões de libras (aproximadamente 1,4 bilhão de reais 1% do total do orçamento do Serviço Nacional de Saúde daquele país. Nos EUA 2004 9 milhões de dias de trabalho foram perdidos por causa da FA. 2006, os custos com pacientes vitimados por AVC secundário à FA foram próximos de 12 bilhões de dólares Stewart S, Murphy N, Walker A, et al.: Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK. Heart 2004, 90:286 292 Maddox TM, Nash IS, Fuster V. Economic Costs Associated with Atrial Fibrillation. In: A. Natale and J. Jalife. Atrial Fibrillation, From Bench to Bedside. Humana Press, Totowa, NJ. 2008; 13-26.

REMODELAMENTO SUBSTRATO GATILHO REENTRADA ATIVIDADE ECTÓPICA FIBRILAÇÃO ATRIAL

FA e as mudanças fisiológicas e estruturais do coração

Estratégias terapêuticas na FA Fibrilação atrial Estratégia Eletrofisiológica Terapia antitrombótica Controle do ritmo Controle da Frequência Cardíaca ACO Novos fármacos Antiagregantes Farmacológica Não Farmacológica Farmacológica Não Farmacológica

Como controlar a resposta ventricular FA permanente Betabloqueadores Farmacológico Bloqueadores de Canais de Cálcio Digital Controle da FC Amiodarona Ablação do NAV Marcapasso Não Farmacológico Modificação da condução AV Cirurgia Marcapasso DM

Controle do Ritmo Controle da FC

Motivos que podem alimentar a FC elevada Frequência Cardíaca Elevada insuficiência cardíaca desidratação infecção (febre) fármacos beta-agonistas (DPOC) endocrinopatias hipertireoidismo feocromocitoma anormalidades da condução atrioventricular Condução AVC acelerada síndrome de Wolff-Parkinson-White

Controle da Frequência Cardíaca Sem sintomas ou sintomas toleráveis Sintomas Controle permissivo da FC Controle mais restito da FC Teste ergométrico para avaliar elevação da FC Holter 24h

Proporção de pacientes nos diversos estudos

Mortalidade por todas as causas no estudo AFFIRM

Controle da FC vs controle ritmo Pacientes acima 65 anos Sem diferença mortalidade por todas as causas (21,3 versus 23,8%, RR 0,87 IC95% 0,75-1,01). Sem diferença significativa entre os dois morte por causas cardiovasculares, por arritmia, ou devido a acidente vascular cerebral hemorrágico ou isquêmico. Morte por causas não-cardíacas foi maior no grupo com controle do ritmo 47,5% versus 36,5%, p=0,0008 doenças pulmonares e neoplasias Redução significativa na taxa de mortalidade com controle da frequência nos pacientes sem antecedentes de insuficiência cardíaca (RR ajustado 0,69) naqueles com 65 anos de idade ou mais (RR 0,76) Curtis, AB, Gersh, BJ, Corley, SD, et al. Clinical factors that influence response to treatment strategies in atrial fibrillation: the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005; 149:645-649.

Paradoxos entre controlar o ritmo ou a FC Maior mortalidade no grupo sob controle do ritmo foi devido aos efeitos deletérios das drogas antiarrítmicas (aumento de risco em 49%). O uso de fármacos antiarrítmicos foi associado a um aumento na mortalidade (RR 1,49 IC95% 1,11-2,01) Entretanto, presença de ritmo sinusal ao final do estudo reduziu significativamente o risco de morte (redução de risco de 57%) (RR 0,53 IC95% 0,39-0,73). Corley, SD, Epstein AE, DiMarco JP, and The AFFIRM Investigators. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004, 109:1509 1513.

RACE Não-inferioridade do controle de freqüência em comparação ao controle de ritmo. FC media foi de 73bpm para o grupo controle de ritmo e 82bpm para o controle de freqüência. ACO semelhante nos dois grupos morte cardiovascular, insuficiência cardíaca, admissão hospitalar por eventos tromboembólicos, hemorragia grave, necessidade de marcapasso, ou efeitos colaterais graves de fármacos antiarrítmicos.

STAF (Strategies for Treatment of Atrial Fibrillation) (p=0,99) Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control vs rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690 1696.

AF-CHF (Atrial Fibrillation in Chronic Heart Failure) (RR 1,06; IC95% 0,86-1,30) Roy D, Talajic M, Nattel S, and the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med 2008; 358(25):2667 2677.

Risco relativo de mortalidade por todas as causas entre os indivíduos incluídos em cada estudo e análise combinada.

Comparação entre estudos 2012

Comparação entre estudos para piora da ICC

Estudos Controle do Ritmo vs Controle da FC

Escolha do fármaco para controle da FC Indicações na Fibrilação atrial Suspenção do uso Betabloqueadores Bloqueadores de Canais de cácio ICC crônica estável DAC Miocardiopatia hipertrófica Tireotoxicose Elevado tônus adrenérgico Hipertensão Angina Asma grave DPOC Hipotensão, hipoglicemia ICC descompensada Hipotensão Disfunção grave do VE ICC descompensada Digitálicos Hipotensão ICC (estável ou descompensada) Insuficiência renal Distúrbio metabólico IAM recente Arritmias ventriculares Miocardite Miocardiopatia hipertrófica

Heart Failure Clin 9 (2013) 397 406

614 pacientes Objetivo primário: Morte cardiovascular Internação Complicações hemorrágicas ou trombóticas Arritmias graves FC repouso<80 Esforço moderado <110 FC repouso<110

RHYTHM OR RATE CONTROL FOR PERSISTENT ATRIAL FIBRILLATION: RESULTS OF LONG TERM FOLLOW-UP OF THE HOT CAFE STUDY POPULATION. Avaliação após 8 anos 167 pts. (média 69,9±8,2 anos) 69,9% da população inicial do Hot CAFE Grupo controle do ritmo 20,5% estavam em ritmo sinusal e 82,4% receberam amiodarona.sem diferença na qualidade de vida Controle do Ritmo Controle da FC p Morte 11,8% 9,6% ns AVC 10,2% 15,7% ns Troboembolismo 4,4% 2,4% ns Procedimentos invasivos 8,8% 13,3% ns Hospitalizações 27,7% 4,4% P<0,05

Probabilidade de sobrevida livre de desfecho primário de acordo com o ritmo cardíaco presente STAF (Strategies for Treatment of Atrial Fibrillation) Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control vs rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690 1696.

Dose dos Medicamentos controle FC Sala de Emergência Via Venosa Cedilanide Diltiazem Verapamil Propranolol Metoprolol Esmolol Amiodarona Sulfato Magnésio 0,4 mg 0,25 mg/kg 0,075 a 0,15 mg/kg 0,15 mg/kg 2,5 a 5 mg (3 doses) 0,5 mg em 1 m (0,05-0,2 mg/kg/min 5 a 10 mg/kg 2 g em 5 min Moreira DAR, Rev SOCESP 2009 DM

Efeitos de Fármacos sobre a Frequência Cardíaca em Pacientes com Fibrilação Atrial 160 * * 120 80 40 144 +/- 2,6 * 92 +/- 3,1 139 +/- 2,5 * 108 +/- 2,9 FC antes FC depois 0 Diltiazem Amiodarona P<0,001 * Minuzzo L e cols.

Total de pacientes com sucesso (%) Efeitos de Fármacos sobre a Frequência Cardíaca em Pacientes com Fibrilação Atrial Total de Pacientes em que se obteve sucesso 100 P<0,001 80 60 73% 40 20 0 Diltiazem 28% Amiodarona Minuzzo L e cols.

Variáveis hemodinâmicas após o controle da freqüência cardíaca na fibrilação atrial Borianni G et al. Drugs 2003; 63:1489

Equipe de Eletrofisiologia Pediátrica Obrigado!!! rogerioandalaft@arritmiaonline.com.br www.arritmiaonline.com.br