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1 as Jornadas Lusófonas DE CARDIOLOGIAI A Praia, Santiago, Cabo Verde 20 a 23 de Janeiro de 2009 Hospital Dr. Agostinho Neto

1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA

PREFÁCIO Fez parte do programa desta Direcção da Sociedade Portuguesa de Cardiologia um estreitamento das relações científicas, pedagógicas, culturais e afectivas com os Cardiologistas que se expressam em Português. Por isso, a Direcção planeou e organizou as I Jornadas Lusófonas de Cardiologia, que se realizaram em Janeiro deste ano, na Cidade da Praia, em Cabo Verde. Foram convidados a participar Colegas da Sociedade Brasileira e Cardiologistas de Angola, Cabo Verde, Moçambique, Macau e Venezuela. O programa científico-pedagógico, gizado para quatro dias, permitiu uma intensa apresentação e discussão sobre temas com actualidade desde a prevenção cardiovascular até à insuficiência cardíaca, passando pelas doenças valvulares e das artérias coronárias, perante cerca de 50 médicos locais, cardiologistas e clínicos gerais. Para além do interesse profissional, as jornadas foram uma oportunidade afectiva única e uma poderosa alavanca para a constituição desejada duma Federação das Sociedades de Cardiologia de Língua Portuguesa. Aprovada pelas Direcções das Sociedades de Cardiologia Portuguesa e Brasileira deverá quando constituída prever representações dos Colégios ou Secções de Cardiologia das Ordens dos Médicos de expressão poruguesa que assim o desejarem. Para comemorar esta iniciativa, a Sociedade Portuguesa de Cardiologia editou este livro (e este CD) das Jornadas. Hugo Madeira Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia

ÍNDICE A Carta Europeia do Coração: o que é e o que se pretende com ela Hugo Madeira Analíse dos factores de risco em Cabo Verde Vanda Azevedo Dislipidemias Quitéria Rato Hipertensão arterial Dulce Brito Síndrome Metabólica Luís Oliveira Sedentariedade e obesidade Miguel Mendes Frequência cardíaca: um novo factor de risco? Hugo Madeira Etiopatogenia e apresentação clínica da Febre Reumática Auristela Ramos Fibrilação Auricular, Ritmo e Prevenção do Tromboembolismo Rui Fernando Ramos A doenca fibrocalcificante do idoso - importância do aperto valvular Auristela Ramos Indicações para a cirurgia valvular Manuel J Antunes Etiopatogenia da Doença das Artérias Coronárias Miguel Mendes Nova Definição do EAM e Abordagem Terapêutica Mário Évora Doença das Artérias Coronárias: como identificar os candidatos à coronariografia Antonio Chagas Indicações para a cirurgia Manuel J Antunes Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca em Portugal Cândida Fonseca Insuficiência Cardíaca na África Sub-Sahariana Albertino Damasceno Tratamento da Insuficiência Cardíaca no ambulatório Cândida Fonseca Tratamento da Insuficiência Cardíaca no internamento Dulce Brito 8 10 12 14 17 19 21 22 26 28 31 33 34 35 39 40 42 44 45

1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA A Carta Europeia do Coração: o que é e o que se pretende com ela Hugo Madeira A divulgação dos princípios que enformam a Carta Europeia para a Saúde do Coração ou, mais simplesmente, Carta Europeia do Coração, é uma obrigação de qualquer cardiologista que se interessa pela saúde das populações. Mesmo Mesmo fora da Europa e particularmente em Cabo Verde, as recomendações daquele documento fazem sentido, dado que são em grande parte de carácter comportamental e nem envolvem grandes gastos, sobretudo se comparados com os recursos exigidos para tratar situações que podem, em muitos casos, ser evitados ou minorados. Transmitir as ideias expressas na Carta da Europa do Coração é como passar um testemunho para a geração actual, mas também para a seguinte. Esse testemunho contém uma mensagem clara que nos diz que toda a criança nascida no novo milénio tem o direito de viver, pelo menos até aos 65 anos de idade, sem sofrer de uma doença cardiovascular evitável. É este um objectivo atingível? A Carta Europeia do Coração desafianos a consegui-lo. Que é então esta Carta? A Carta é o primeiro documento global, público e doutrinário elaborado pela Sociedade Europeia de Cardiologia e pela Rede Europeia do Coração, conjunto de Fundações de Cardiologia da Europa, dirigido à prevenção da doença cardiovascular na Europa. Tal como disse Jill Farrington, da Organização Mundial de Saúde (OMS) - Região Europeia, aquando da apresentação da Carta no Parlamento Europeu, é necessário uma forte aliança da OMS com a Comissão Europeia para a luta contra a doença cardiovascular na Europa. Porquê tal aliança? A doença cardiovascular (DCV) - incluíndo nesta designação as doenças cardíacas, os acidentes vasculares cerebrais e as doenças vasculares periféricas - mata anualmente cerca de 18 milhões de pessoas em todo o Mundo. Tal equivale a 1 morte a cada 2 segundos! Na região europeia da OMS - que engloba 52 países - esta doença é a primeira causa de morte, sendo responsável por 4,35 milhões de óbitos em cada ano. Na União Europeia propriamente dita, esse número é de cerca de 2 milhões. A DCV é mesmo a primeira causa de morte entre os Europeus e este facto tem vindo a acentuar-se. Apesar de se estarem a registar taxas decrescentes de mortalidade, há cada vez mais pessoas a viver com DCV. Este aparente paradoxo está relacionado com o aumento da longevidade e da sobrevivência. A DCV não só mata mais Europeus do que todas as formas de cancro combinadas, como é uma das principais causas de incapacidade e de pioria da qualidade de vida. Numa epóca em que tanto se fala das relações custo/benefício, valerá a pena assinalar que a DCV custa à União Europeia 169 mil milhões de euros por ano - 372 euros per capita - embora com variações assinaláveis entre os Estados-membros e as várias regiões europeias. Dos custos totais na União Europeia, 57% são devidos a custos directos de tratamentos, 21% a perdas de produtividade e 22% a custos de cuidados indirectos com os doentes com DCV. Em Portugal, a DCV é igualmente a primeira causa de morte, responsável por pouco mais de um terço de todas as mortes que ali ocorrem, também matando mais pessoas do que todas as formas de cancro combinadas. E todavia a DCV pode perfeitamente ser contrariada através da prevenção. A OMS calcula que uma ligeira redução, em toda a população mundial dos níveis de pressão arterial, da obesidade, da colesterolemia e do consumo de tabaco, iria fazer cair a incidência da DCV para menos de metade! Para modificar a realidade actual, a Sociedade Europeia de Cardiologia e a Rede Europeia do Coração trabalharam durante anos para obter os apoios de ordem política necessários, a nível dos órgãos do poder na União Europeia, expressos em várias Declarações de intenções e elaboraram a Carta, que surge como a primeira resposta, já atrás dito, pública e doutrinária, face à terrível realidade da DCV na Europa. A Carta - cujo objectivo é a redução do impacto de doença cardiovascular - foi apresentada no dia 12 de Junho de 2007 ao 8 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA

Parlamento Europeu, na presença do Comissário Europeu para a Saúde e Ambiente e do Director Regional para a Europa da OMS e os seus princípios aprovados em Conselho de Ministros Europeu, sob a Presidência Portuguesa, a 6 de Dezembro do mesmo ano. Ao aprovarem a Carta, os governos, organizações nãogovernamentais e sociedade científicas comprometem-se a colocar na agenda política o problema da DCV e assumir como seus alguns objectivos estratégicos, visando o cumprimento das recomendações contidas na Carta do Coração, que a Sociedade Portuguesa de Cardiologia foi incumbida de divulgar. Que fazer então para manter a Saúde Cardiovascular? Os objectivos, bem estabelecidos na Carta Europeia do Coração, são fáceis de identificar embora, por vezes, penosos de atingir. Em primeiro lugar, não consumir tabaco. A lei anti-tabágica em vigor em Portugal terá melhorado a situação, calculando-se que o consumo se reduziu em 15%, durante o primeiro ano de vigência daquela lei. Está aconselhada uma actividade física adequada - pelo menos 30 minutos, cinco vezes por semana. Em Portugal, infelizmente esta recomendação é muito pouco seguida, bem menos do que em Cabo Verde. Um inquérito conduzido pelo Instituto Nacional de Saúde em 2005 e 2006 e cujos resultados foram analisados em 2007, veio mostrar que em Portugal, 63% da população inquirida andava menos de 60 minutos na semana anterior ao inquérito. Os hábitos alimentares saudáveis não são compatíveis com o uso imoderado de bebidas alcoólica, tão habituais em Portugal e em julgo que também em Cabo Verde. No inquérito referido, verificou-se que 90% dos homens e 60% das mulheres de Portugal bebem 1 ou mais bebidas alcoólicas/dia com predomínio para o vinho. Lutar contra o excesso de peso é uma necessidade, sendo a obesidade um poderoso factor de risco. Em Portugal a obesidade, definida como um índice de massa corporal entre 27 e 30 Kg/m 2 e atingia, neste inquérito, 21% dos indivíduos do sexo masculino e 17% dos do sexo feminino. No entanto, apenas respectivamente 6% e 5%, tinham a noção de ser obesos. Aliás, também muitos portugueses ignoram ter hipertensão arterial. A prevalência diagnosticada em Portugal é de 16% nos homens e 23% nas mulheres, mas calcula-se, com base em várias outros rastreios que ultrapasse um terço da população podendo até atingir os 40%. No controlo da pressão arterial, que deve ser inferior a 140/90 mm Hg, tem particular destaque a redução de sal na ingesta alimentar, quer aquele que é adicionado na confecção dos alimentos do dia-a-dia (ou à mesa), quer aquele que já surge em alimentos enlatados. Idealmente não deveriam ser ingeridos mais do que 3 gramas de sal/dia. Em Portugal facilmente se chega aos 10 gramas. Cuidados alternativos são igualmente exigíveis, para manter a colesterolemia inferior a 5 mmol/l ou 190 mg/dl, evitando alimentos muito gordos e privilegiando legumes, cereais, frutos, incluindo produtos lácteos de baixo teor de gordura e peixe e carnes magras. O despiste da diabetes e seu tratamento, se encontrado, é igualmente fundamental dado o impacto extremamente significativo desta doença ao nível das artérias coronárias e não só. O Stress, físico e emocional, é muitas vezes o estimulo que vai determinando picos de hipertensão ou o gatilho para arritmias, pelo que deve - quando tal é possível - ser contrariado. Quando olhamos de forma global para os factores de risco associados aos acidentes cardiovasculares, vemos que: a. uns são biológicos e podem ser combatidos medicamente, com a colaboração do doente - estão neste caso a hipertensão, a diabetes, a hipercolesterolemia e a obesidade; b. outros estão associados as estilo de vida e dependem sobretudo do doente, a saber, tabagismo, má dieta, alcoolismo e sedentariedade. c. um terceiro grupo, engloba factores fixos, que não podem ser modificados, ou seja, o seu tratamento não depende nem do doente nem do médico, nomeadamente idade, sexo, genética e etnia; d. finalmente um quarto grupo de factores pode ser modificado, mas depende muito da Sociedade (e do poder Político) rendimento, educação, condições de vida e condições de 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA 9

1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA trabalho. Está hoje bem claro que são as pessoas, as famílias, os sectores da sociedade, os países ou as regiões mais pobres e com menos índices de educação, que têm a maior taxa de mortalidade cardiovascular. Para contrariar este estado de coisas e reduzir de forma significativamente o peso da doença cardiovascular é necessário reduzir as desigualdades dentro de cada país e entre os vários países. Dados de 2006 mostravam que o despêndio per capita com a DCV atingiu na Alemanha um valor mais de 11 vezes superior ao da Bulgária, 600 versus 50 euros. É pois necessário colocar o combate à doença cardiovascular na agenda política dos Governos da União Europeia e onde mais seja possível. É necessário disponibilizar informações para melhorar o conhecimento que a população deve ter sobre a DCV. É mandatório questionar as entidades oficiais, as organizações de saúde e outras associações, para se basearem nas informações existentes e promoverem políticas e atitudes apropriadas. Até a nível local se deve incentivar as autarquias e contribuir localmente para que a população possa cumprir a sua luta contra os factores de risco. Sobretudo é necessário que os profissionais de saúde e os doentes (ou candidatos a doentes) possam, em consonância, publicitar o problema envolvendo os órgãos de comunicação social, para se lutar por um direito fundamental, o direito à saúde. Analíse dos factores de risco em Cabo Verde Vanda Azevedo Cardiologista Cabo Verde, situado no Oceano Atlântico é um arquipélago de dez ilhas e oito ilhéus, de origem vulcânica, divididos em dois grupos, Barlavento e Sotavento. Tem uma superfície total de 4.033 km2, e está a cerca de 450 km de Dakar. A sua população total é de 491 419 habitantes (censo de 2000). A esperança de vida ao nascer na década de sessenta era de 51 anos. Na altura da Independência do País, era de 57,5 anos. Actualmente é de 70,2 anos e para 2020 estima-se que chegue aos 75anos (UN Population Division- The 2006 revision). O nível de fecundidade sempre elevado, mostra uma tendência a decrescer. De 7,5 crianças por mulher em 1970, baixou para 2,9 em 2007 (dados INE). O nível de mortalidade geral baixou de 11%0 nos anos 1970 para 5,6 por mil habitantes no ano 2000. Relativamente à mortalidade infantil, ela passou de 103,9 por mil nados vivos em 1975 para 21 por mil em 2007. (Dados do INE) A população de Cabo Verde é bastante jovem. 49% tem idade compreendida entre 0 e 17 anos. Apenas 9% são maiores de 60 anos (censo 2000-INE). A taxa de analfabetismo em 1975, altura da independência nacional era de 61,3%. Actualmente é de 7,6% (INE). Regista-se uma tendência à urbanização da população caboverdiana, com grande concentração nas principais cidades do país, Praia e Mindelo. No ano de 2000, dos 434.625 habitantes, 53% vivem no meio urbano (INE). A proporção da população a viver na pobreza reduziu-se de 48,97% em 1988/89 para 36,69% em 2000/2001 (INE). O sistema de saúde cabo-verdiano, vem acompanhando a evolução do País. Existem no País: 2 HOSPITAIS CENTRAIS 3 HOSPITAIS REGIONAIS 26 CENTROS SAÚDE 5 C. SAÚDE REPRODUTIVA 34 POSTOS SANITÁRIOS 112 UNIDADES SANITÁRIAS DE BASE Em 1975 existiam apenas 13 médicos e 140 enfermeiros. Em 2007 registavam-se 230 médicos e 477 enfermeiros, correspondendo ao rácio médico/habitante 1/2136 e enfermeiro/habitante 1/ 1030 (GEPC, Ministério da Saúde Janeiro 2005). Em 1975 as doenças 10 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA

cardiovasculares já eram a 3ª causa de mortalidade geral. Em 2007 passou a ser a primeira causa de mortalidade. Tentando estar preparados para enfrentar a batalha das doenças não transmissíveis, o Ministério da Saúde de Cabo Verde criou um Programa de Luta contra as Doenças não transmissíveis, que realizou em 2006 um inquérito nacional que veio confirmar algumas das nossas suposições e traduzir em números essas preocupações. O objectivo foi determinar a prevalência e as características epidemiológicas da HTA, Diabetes e outros importantes factores de risco modificáveis para as doenças não transmissíveis (dislipidemia, obesidade, tabagismo, etilismo e sedentarismo) na população cabo-verdiana, com base na metodologia por etapas (STEP) preconizada pela OMS. A amostra foi constituída por homens e mulheres dos 25-64 anos residentes em alguns concelhos triados aleatoriamente. Foram inquiridos 2200 Indivíduos de 25-64 anos, estratificados por sexo e grupo etário. Analisando estes dados, algumas conclusões interessantes foram tiradas: O tabagismo representa um problema de saúde pública mundial, sendo a primeira causa de mortalidade evitável. No nosso País, 9,9% dos inquiridos são fumadores sendo 15,9% homens e 4,0% mulheres. A idade média do início do consumo do tabaco é de 19,4 anos. A percentagem de ex-fumadores na população é de 8,3% (14,4% homens e 2,9% mulheres). O consumo de tabaco não fumado na população é de 4,6% em ambos os sexos. (dados do IDNT/MS). Do total dos inquiridos, 53,2% referem ter consumido álcool no decurso dos últimos 12 meses que precederam o inquérito. Destes, 77,8 % eram homens contra 30% de mulheres.a percentagem de inquiridos com consumo nocivo de álcool (> 60mg/ dia para os homens e >40mg/dia para as mulheres) é de 2,9% homens e 0,2% mulheres. (dados do IDNT/MS) A OMS recomenda um consumo mínimo de 5 porções de frutas e legumes por dia, abaixo do qual é considerado um factor de risco. O número médio de dias por semana em que se consome frutas em Cabo Verde é de 3,3 e de legumes é de 3,7. Há um total de 86,1% de indivíduos que consomem menos que cinco porções de frutas e legumes por dia. (dados do IDNT/MS) Segundo a OMS, a pratica de actividade física é necessária para se ter uma excelente saúde. Esta mensagem tem passado nas nossas intervenções, pelo que verificamos com entusiasmo que a maioria dos nossos inquiridos tem um nível elevado de actividade física (70% dos homens e 50% das mulheres). (dados do IDNT/MS) Foram estabelecidos os parâmetros de classificação de Hipertensão Arterial, segundo os critérios da OMS: TAS >140mmHg e/ou uma TAD >90mmHg. Dos participantes do estudo, 14,5 % declararam ser hipertensos com diagnóstico feito por um técnico de saúde nos últimos 12 meses, predominando o sexo feminino com 17,4 % contra 10,5% no sexo oposto. Entre os que referiram ser hipertensos, apenas 35% dos homens e 52% das mulheres declararam estar medicados. A prevalência estimada da HTA na nossa população foi de 34,9%. Verificou-se como era de esperar um nítido aumento da prevalência da HTA com a idade. Num total de 9,5% dos inquiridos, foram encontrados valores de TAS >160 e TAD >100 mmhg. (dados do IDNT/MS) Dos participantes, 1,1 % sabiam ter Diabetes com diagnóstico feito por um técnico de saúde nos últimos doze meses. A diferença entre homens e mulheres é mínima. A partir dos 55 anos nota-se um aumento da proporção de pessoas com o diagnóstico de diabetes. O valor médio da glicemia capilar nos inquiridos foi de 5,4mmol/l, sendo de 5,4% nos homens e 5,3 % nas mulheres. A taxa média de glicemia capilar >6,1mmol/l foi de 12,7%. Dos inquiridos com hiperglicemia, apenas 17% vinha fazendo tratamento para diabetes (8% dos homens e 31% das mulheres). (dados do IDNT/MS) Em ambos os sexos, a média da cardíaca foi de 77/mn, sendo de 75,3 nos homens e 78,7 nas mulheres. A prevalência da cardíaca elevada > 100/ mn, foi de 4,4 %, sendo 3,8% nos homens e 4,8% nas mulheres. (dados do IDNT/MS) Quanto a obesidade (IMC >30), constatou-se que 10,5% dos inquiridos estão nessa categoria, com franco predomínio nas 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA 11

1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA mulheres 14,6%, sendo de 6,5% homens. A faixa dos 55-64 anos é a mais atingida (54,0% das mulheres e 37,4% dos homens com IMC >25). (dados do IDNT/MS) Considerando os valores das medidas internacionalmente aceites do perímetro da cintura ( valor normal <88cm nas mulheres e <102 cm no homem ), a nossa media foi de 83,5cm nos homens e 84,5 cm nas mulheres estando pois dentro dos limites da normalidade. (dados do IDNT/MS) O valor médio do colesterol total capilar foi de 5,4mmol/l, (4,2mmol/l homens e 4,3mmol/l mulheres. A prevalência de colesterol elevado (>5,2mmmol/l ou 200mg/d) foi de 10,5%, sendo 8,4% nos homens e 12,6% nas mulheres. Em relação a valores mais elevados de colesterol capilar (> 6,5mmol/l ou 250mg/dl) foi encontrada uma prevalência de 2,9% (3,3 % homens, 2,5 % mulheres). (dados do IDNT/MS) Os resultados deste inquérito mostraram que em relação aos outros países da nossa região, que realizaram o mesmo inquérito STEP, a prevalência da Hipertensão arterial é a mais alta, 34,9%. A hiperglicémia também é uma grande preocupação, sendo a mais elevada desses países. O consumo de álcool confirmou-se ser também um grande problema. A obesidade e o consumo de tabaco apresentaram-se com dados menos preocupantes. (quadro1) Quadro 1 Dados comparativos de alguns países que fizeram o inquérito STEP/OMS Arg.- Argélia; Cog - Congo; ERI.-Eritreia; CMR-Camarões; MDG.-Madagáscar; MOZ.- Moçambique; CV.- Cabo Verde Cabo Verde tem pois uma população jovem, alfabetizada, urbanizada. Sabendo que com a melhoria dos cuidados de saúde a esperança de vida aumenta, aumentando também as doenças não transmissíveis, o País está a preparar-se para enfrentar mais essa batalha. A vantagem das doenças cardiovasculares serem doenças com um grande potencial preventivo, levam-nos a investir muito no esclarecimento das populações, utilizando todos os meios à nossa disposição. Estamos certos que estaremos preparados para enfrentar, também, a batalha das doenças não transmissíveis. Dislipidemias Quitéria Rato Não obstante os avanços diagnósticos e terapêuticos ocorridos nas últimas décadas, as doenças cardiovasculares continuam a ser a principal causa de morte nas sociedades ditas desenvolvidas, estimando-se que em 2002 tenham contribuído para 36% do total de mortes a nível mundial (OMS). É indiscutível que uma abordagem global e precoce do risco cardiovascular, com adopção de medidas sobre o estilo de vida e eventual uso de fármacos em situações específicas, constitui um meio importante para a redução dos eventos cardiovasculares e para uma melhoria da qualidade de vida das populações. Das medidas preventivas aquelas que têm mais impacto na saúde das populações são as que incidem sobre os principais factores de risco cardiovascular, entre os quais se encontram as alterações dos níveis plasmáticos das lipoproteínas. Vários estudos epidemiológicos, assim como diversos trabalhos experimentais e clínicos, fundamentaram o papel do colesterol total e das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) como factor de risco para doença aterosclerótica em geral e doença isquémica coronária em particular. A relação entre o colesterol das LDL e a doença cardiovascular parece linear, com evidência considerável 12 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA

suportando a hipótese lower is better. Os grandes ensaios clínicos multicentricos, aleatorizados, controlados, duplamente cegos, efectuados nas duas últimas décadas com os inibidores da redutase da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (estatinas) provaram conclusivamente que a redução do colesterol das LDL resulta numa significativa diminuição dos eventos cardiovasculares, estabelecendo a segurança e a eficácia daquele grupo de fármacos. No entanto, apesar de uma significativa redução dos níveis do colesterol das LDL, aproximadamente 70% dos eventos cardiovasculares não são evitados. Vários estudos indicam que a melhor forma de reduzir o risco cardiovascular é quando a redução do colesterol das LDL se associa a uma redução dos trigliceridos e a um aumento do colesterol das HDL, o que dá suporte à terapêutica combinada das dislipidemias. Mas em indivíduos muitas vezes já polimedicados, a associação de fármacos hipolipemiantes pode potenciar o risco de efeitos adversos. Uma avaliação precoce e correcta do risco de doença cardiovascular pode contribuir decisivamente para a diminuição da morbilidade e mortalidade associada a esta patologia, já que o diagnóstico atempado e a terapêutica adequada podem reduzir significativamente o número de eventos cardiovasculares e evitar mortes prematuras, o que tem custos familiares e sociais importantes. O primeiro passo na orientação terapêutica é determinar o risco individual e a primeira medida a mudança do estilo de vida, devendo dar-se a maior ênfase às medidas não farmacológicas (mudanças dietéticas, actividade física e redução do peso). A decisão para instituir medidas terapêuticas, bem como os níveis lipídicos a atingir, devem seguir as orientações científicas actuais. Segundo as últimas orientações europeias para a prevenção das doenças cardiovasculares, os níveis de colesterol total para a população em geral devem ser inferiores a 190mg/dL e os de colesterol das LDL inferiores a 115mg/dL. Nos indivíduos de alto risco, em que se incluem os doentes com doença cardiovascular estabelecida, os diabéticos tipo 2 ou tipo 1 com albuminúria, e os indivíduos com dislipidemia severa, os objectivos terapêuticos são inferiores: um colesterol total de 175 mg/dl e opcionalmente de 155 mg/dl se exequível, e um colesterol das LDL de 100 mg/dl e opcionalmente de 80 mg/dl se exequível, são as metas a atingir. Não foram definidos objectivos terapêuticos específicos para o colesterol das lipoproteínas de alta densidade (HDL) e dos trigliceridos, mas concentrações de colesterol das HDL inferiores a 40 mg/dl nos homens e a 45 mg/dl nas mulheres e níveis de trigliceridos plasmáticos em jejum superiores a 150 mg/dl são marcadores de risco cardiovascular aumentado, devendo ser considerados nas opções terapêuticas a efectuar. Se estes objectivos não forem conseguidos, o risco cardiovascular global deve ser reduzido através de um maior esforço no controlo dos outros factores de risco. Existem vários fármacos disponíveis para o tratamento das dislipidemias, com mecanismos de acção específicos e diferentes efeitos sobre o perfil lipídico, o que deve ser tido em atenção aquando da sua prescrição (quadros I e II). O conhecimento dos mecanismos de acção e efeitos adversos dos fármacos hipolipemiantes é indispensável para uma correcta abordagem da terapêutica das dislipidemias. Quadro 1 Fármacos hipolipemiantes e respectivos efeitos no perfil lipídico Ezetimiba * Em monoterapia Ezetimiba ** Efeitos médios adicionais quando co-administrado com uma estatina comparativamente aos obtidos com a estatina em monoterapia 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA 13

1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA Quadro 2 Principais mecanismos de acção e reacções adversas dos fármacos Hipertensão arterial Dulce Brito Importância da pressão arterial como factor de risco cardiovascular 1. A morbilidade e a mortalidade cardiovascular (CV) têm uma relação contínua com a pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD); 2. A hipertensão arterial (HTA) é factor de risco (FR) major para doença CV e para doenças que aumentam o risco CV; 3. A HTA é a 1ª causa de morte em todo o mundo! 4. A PAS e PAD, ambas de forma independente predizem o risco de acidente vascular cerebral (AVC) ou de doença coronária. Considera-se uma PA óptima quando os valores de PAS e PAD são respectivamente menores que 120 e 80 mmhg. De acordo com a classificação adoptada nas últimas Recomendações publicadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia e pela Sociedade Europeia de Hipertensão (2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, Eur Heart J 2007), considera-se existir PA normal perante valores de PAS entre 120-129 e/ou PAD entre 80-84 mmhg e PA normal/alta com valores de 130-139 de PAS e de 85-89 de PAD. Valores mais elevados classificam a HTA em grau I, II ou III (esta última quando a PAS tem valor igual ou superior a 180 mmhg e/ou PAD igual ou superior a 110 mmhg). A hipertensão sistólica isolada(valor de PAS igual ou superior a 140 mmhg e PAD inferior a 90 mmhg) é também classificada em graus I, II ou III, de acordo com os valores da PAS. Mas o limiar real para definir a gravidade da HTA terá de ser flexível e ter em conta o risco cardiovascular total do indivíduo. Este é expresso como o risco absoluto do indivíduo sofrer um evento CV nos 10 anos subsequentes. Assim, na prática, todos os doentes devem ser classificados não só em relação ao seu grau de HTA mas também em relação ao seu risco CV total, o qual dependerá da coexistência de FR diferentes e de existir ou não lesão de orgão ou mesmo já doença clínica. Há vários métodos para avalição do risco total CV, todos com vantagens e limitações. A avaliação do mesmo em 4 categorias de risco - baixo, moderado, alto e muito alto - é simples e deve ser utilizada, havendo tabelas para o efeito. A presença de múltiplos FR, de Diabetes Mellitus ou de lesão de orgão, aumenta muito o score de risco e colocam o doente com HTA ou mesmo com PA normal/alta na categoria de alto-risco. A idade é um factor também muito importante nas tabelas de avaliação do risco cardiovascular. Assim, um doente jovem pode ter um risco CV baixo apesar de ter HTA e FR adicionais embora, se não tratado, possa evoluir para situação de alto risco alguns anos depois. Aliás, no jovem, as decisões terapêuticas devem ser baseadas na quantificação do risco relativo (ou seja, o aumento do risco em relação ao risco médio da população). 14 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA

Razões para que o diagnóstico e tratamento da HTA devam ser relacionados com a quantificação do risco CV global 1. Apenas uma pequena fracção da população hipertensa tem apenas HTA a grande maioria têm FR adicionais! 2. Há relação entre a gravidade da HTA e as alterações do metabolismo da glucose e lípidos! 3. Quando coexistente, A HTA e os FR metabólicos potenciam-se mutuamente, sendo o risco total maior do que a soma de cada um separadamente! 4. Os objectivos do tratamento do indivíduo de alto risco são diferentes da estratégia a tomar em indivíduos de baixo risco! 5. A intensidade da abordagem terapêutica deverá ter sempre em conta o risco CV total. Várias variáveis clínicas são importantes na avaliação do risco CV total, além da idade e dos níveis de PA. Entre eles destacam-se a existência de dislipidémia, de alteração do metabolismo glucídico (ou a existência de Diabetes Mellitus), a presença de obesidade abdominal, a existência de síndrome metabólica ou a existência de doença cardiovascular prematura na família. Meios complementares de diagnóstico de relativa fácil execução na prática clínica avaliam a existência de lesão de orgão - como o electrocardiograma e o ecocardiograma (avaliação da repercussão cardíaca), o estudo da velocidade da onda de pulso carótida-femural e o estudo Doppler vascular (mostrando espessamento da parede arterial, placa ou mesmo já doença arterial periférica), a taxa de filtração glomerular, a quantificação da presença de microalbuminúria e os valores de creatinina séricos (avaliando a repercussão renal da HTA). A avaliação de lesão de orgão-alvo é recomendada pré-tratamento (para estratificação do risco) e durante o tratamento (porque por exemplo, a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e a redução da proteinúria indicam que o tratamento está a ser eficaz em termos de protecção CV). Não devemos esquecer que a cardíaca (FC) elevada é também FR, tendo relação com a morbilidade e mortalidade CV e com a mortalidade de todas as causas. A FC elevada aumenta também o risco de HTA de novo e está frequentemente associada com alterações metabólicas (e com a síndrome metabólica). No entanto, não existe um valor de cutoff para definir qual a FC que realmente aumenta o risco CV. Avaliação diagnóstica Esta inclui a determinação do grau de HTA, a identificação de causas secundárias de HTA e avaliação do risco CV global (procurando outros FR, lesão de orgãos-alvo e doenças concomitantes). Em relação ao diagnóstico de HTA e à determinação da gravidade da mesma, é importante 1. Ter a certeza dos valores tensionais. Por vezes é necessário a realização de avaliações repetidas (2/visita, 2-3 visitas) - excepto se a PA fôr muito elevada, situação na qual se pode impôr tratamento imediato; 2. Medir a PA em ambos os braços na primeira visita (diferenças por doença vascular periférica?) - deveremos então valorizar o valor mais elevado; 3. A auto-medição (casa, trabalho ) é importante particularmente quando existem dúvidas em relação aos verdadeiros valores de PA do doente e por vezes é mais eficaz (mais real) que os valores de PA medidos no gabinete médico; 4. Ter um registo de medição ambulatória da PA (24 horas). Este exame dá indicações importantes sobre o perfil circadiano da PA, nomeadamente em relação aos valores da PA nocturna. A ausência de atenuação nocturna da PA (não-dipper) está associada a maior prevalência de lesão dos orgãos - alvo e a um pior prognóstico. E os eventos cardíacos e cerebro-vasculares têm pico matinal (por subida da PA ). O conhecimento do perfil circadiano permitirá uma melhor decisão terapêutica e de horário da medicação a prescrever. HTA da bata-branca É definida como a constatação de valores elevados de PA (PAS >/= 140/90 mmhg) perante o clínico (em pelo menos 3 ocasiões) com 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA 15

1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA medição em casa (ou no MAPA -24h) normal. Existe em cerca de 15% da população, sendo responsável por 1/3 dos diagnósticos de HTA! Pode não ser um fenómeno inocente, pois associa-se a maior prevalência de lesão nos órgãos-alvo e alterações metabólicas do que nos indivíduos normais. Perante a HTA da bata branca, deveremos procurar FR metabólico e lesão nos órgãos-alvo. Se presentes, a HTA deverá ser tratada. Se ausentes, deveremos recomendar hábitos de vida saudáveis e vigiar a PA. Na avaliação diagnóstica do doente com HTA, os hábitos de vida do indivíduo são fundamentais - tabagismo, ingestão excessiva de álcool, sal ou gorduras, sedentarismo - e exige-se, em todos os doentes e para qualquer grau de HTA, a sua modificação. A observação clínica fornece dados importantes em relação à eventual existência de causas secundárias de HTA - síndrome de Cushing, feocromocitoma, coartação da aorta, doença aórtica, rins poliquísticos ou hipertensão reno-vascular - e ao atingimento dos órgãos-alvo (compromisso cardíaco, renal, vascular, cerebral). Tratamento da HTA. Evidência do benefício do seu tratamento. 1. A diminuição da PA diminui os eventos CV fatais e não-fatais (estudos controlados com placebo); 2. O benefício é evidente qualquer que seja o fármaco com o qual se inicia o tratamento (diurético tiazídico / bloqueador adrenérgico-beta (BB)/ antagonista do cácio (AC) / inibidor da enzima de conversão da angiotensina (i-eca)/ antagonista dos receptores da angiotensina II (ARA II); 3. A comparação entre diferentes anti-hipertensores mostrou que: para a mesma redução de PA, não há evidência conclusiva de que diferentes fármácos ou diferentes combinações de fármacos sejam melhores que outros na diminuição dos eventos CV; Embora certos fármacos reduzam mais um evento específico que outro, esse efeito individual é menor do que o efeito de diminuir a PA per se Os efeitos independentes atribuíveis a cada tipo de fármacos (efeitos específicos) são mais consistentes em termos de protecção de orgãos-alvo e de prevenção de certos eventos, como sejam, a Diabetes Mellitus, a insuficiência renal e a fibrilhação auricular; O que é importante é realmente diminuir a pressão arterial quando ela se encontra elevada. E o início de tratamento deve ser decidido com base em 2 critérios: Níveis de PAS e PAD Risco CV total Com o tratamento pretende-se tratar a HTA e todos os FR reversíveis, bem como obter uma redução máxima no risco total de doença CV a longo prazo. Dever-se-á reduzir os níveis de PA para < 140/90 mmhg e para < 130-80 mmhg na presença de diabetes e nos doentes de alto risco (com evidência de doença clínica associada: acidente vascular cerebral, enfarte agudo de miocárdio, disfunção renal, proteinúria...). Como já referido, pretende-se uma mudança de hábitos de vida em todos os doentes: Abandonar tabagismo Diminuir (e manter) peso Diminuir consumo de alcool Reduzir ingestão de sal Reduzir ingestão de gorduras Praticar exercício físico Aumentar consumo de frutas e vegetais Em relação à escolha do fármaco (ou combinação de fármacos) a administrar, qualquer um dos fármacos das 5 classes farmacológicas major habitualmente utilizadas, isolados ou em combinação, pode ser o escolhido para início do tratamento e manutenção do mesmo. No entanto, há combinações farmacológicas mais ou menos favoráveis em cada doente e, por exemplo, os bloqueadores adrenérgicos-beta (especialmente se 16 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA

associados a uma tiazida), não devem ser os fármacos preferenciais na presença de Diabetes ou em doentes com síndrome metabólica. Muitos doentes vão necessitar de mais de um fármaco. A escolha deverá ter em conta vários factores, nomeadamente: A experiência prévia do doente com determinado fármaco; O efeito do fármaco nos FR cardiovasculares do doente individual; A presença de lesão de orgão (sub-clínica), doença clínica CV, doença renal, diabetes, etc. (situações que podem beneficiar mais especificamente de certos fármacos...); A existência de outras doenças que possam limitar o uso de certas classes farmacológicas; A possibilidade de interacção com outros fármacos que o doente já toma; O custo... (embora este factor não devesse ser limitativo). Os efeitos secundários dos fármacos devem ser um factor a considerar pois são a causa mais importante de não- -aderência/abandono do tratamento!... O efeito anti-hipertensor deverá durar 24 horas, pelo que será desejável preferir fármacos que sejam eficazes dados uma vez/dia (facto que favorece a aderência ao tratamento). Certas situações específicas poderão beneficiar de fármacos (ou combinações farmacológicas) específicas. Como exemplos, cito a existência de HVE, de microalbuminúria, de insuficiência renal, diabetes ou síndrome metabólica - que beneficiam de ieca ou ARA II - ou o doente coronário - situação em que os BB e/ou antagonistas do cálcio estão indicados. As várias estratégias terapêuticas iniciais possíveis podem incluir a administração de um único fármaco ou de dois fármacos em dose baixa; se a resposta pretendida não fôr obtida, poder-se-á, numa escalada progressiva, aumentar a dose de cada um dos fármacos, mudar de classe farmacológica ou adicionar um 3º fármaco e ir aumentando as doses até às máximas recomendadas. De entre as várias combinações farmacológicas possíveis, algumas associações mostraram benefício em estudos clínicos de intervenção terapêutica (controlados), nomeadamente administrar i-eca ou ARA II + diurético + antagonista AC ou BB. Síndrome Metabólica Luís Oliveira A síndrome metabólica (SM) é definida pelas mais recentes recomendações europeias de prevenção cardiovascular como a combinação de diversos factores que tendem a coexistir num indivíduo e que aumentam o risco de diabetes mellitus e doença cardiovascular: obesidade central, HTA, colesterol HDL baixo, triglicerídeos elevados, glicémia elevada. Duas ideias centrais são destacadas neste documento. Na primeira é feita a sugestão de que a identificação de um destes componentes deverá implicar o rastreio sistemático de todos os outros e, caso estejam presentes, o seu tratamento. Com igual realce é dito que a actividade física e o controle do peso reduzem drasticamente o risco de aparecimento de diabetes mellitus nos indivíduos com SM. Esta síndrome já conheceu outras designações tais como síndroma X (distinto do síndrome X que designa a isquémia miocárdica microciculatória), quarteto mortal, síndroma de resistência à insulina ou cintura hipertrigliceridémica, e tem sofrido uma evolução contínua dos seus critérios diagnósticos (quadro). Como facilmente se compreende, a taxa de prevalência da SM tem sofrido um forte incremento nos últimos anos, fruto quer do aumento da obesidade e do sedentarismo das populações de países desenvolvidos e em via de desenvolvimento, quer da maior abrangência dos critérios de diagnóstico 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA 17

1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA Nota: na definição da OMS a microalbuminúria era também incluída como critério para SM Grande controvérsia tem surgido em torno desta designação, pois muitos autores defendem que não se trata de uma verdadeira síndrome mas sim de um aglomerado de factores de risco. A verdade é que o seu aparecimento resulta da coexistência no mesmo indivíduo de obesidade / excesso ponderal, maior resistência à insulina e um terreno genético predisponente, condições que aumentam o risco de HTA, dislipidémia e alteração do metabolismo glucídico, bem como outras patologias relacionadas como a esteatose hepática, a síndrome de apneia obstrutiva do sono, a litíase vesicular, o ovário poliquístico e a lipodistrofia. Actualmente conhecemos alguns aspectos do metabolismo do tecido adiposo, nomeadamente o visceral, que era considerado até há pouco tempo como metabolicamente inerte. Hoje sabemos que é capaz de desencadear uma resposta inflamatória crónica de baixa intensidade, através da indução da síntese de mediadores mitogénicos (JNK, NF-κß), quimotácticos (MCP-1), receptores de adesão leucocitária (ICAM-1, VCAM-1), prótrombóticos (PAI-1), entre outros. A marginação, adesão, diapedese e proliferação leucocitária que daqui resulta conduz à acumulação de células mononucleadas entre as células adiposas, perpetuando e amplificando o processo inflamatório através da produção de múltiplas citoquinas (IL-6, TNF-α, etc) e exacerbando a resistência à insulina do próprio tecido adiposo e dos tecidos periféricos. Em condições de aumento da resistência à insulina a utilização de ácidos gordos livres pelos tecidos periféricos está diminuída e o fígado produz maior quantidade de lipoproteínas ricas em triglicerídeos. Este desvio condiciona as alterações lipídicas habitualmente encontradas nesta síndrome: aumento de TG e de apolipoproteína B, redução de colesterol-hdl e formação de LDL pequenas e densas (mais aterogénicas). Como atrás foi referido, a prevalência da SM varia de acordo com os critérios utilizados. No estudo europeu DECODE, em indivíduos não diabéticos e com idades entre os 30 e os 89 anos, a prevalência variava entre 25% (OMS) e 34% (IDF) nos homens e entre 18 e 32% nas mulheres (OMS e IDF, respectivamente). Utilizando os critérios NCEP ATP III aplicados ao registo NHANES III (1988-1994) a prevalência global de SM nos EUA era de 22%, sendo que os hispânicos tinham a maior taxa, 31,9%. Contudo, alguns registos norte-americanos têm demonstrado uma duplicação da prevalência da obesidade e diabetes mellitus na última década, de onde deverá resultar um aumento equivalente da SM. Entre nós, a prevalência da SM foi avaliada no registo VALSIM, que estudou mais de 16 000 indivíduos em cuidados de saúde primários, e os dados publicados revelam uma realidade preocupante, com a taxa de prevalência da SM de 27,5% para os critérios de NCEP ATP III, 49,1% para os critérios da IDF e 50,7% para os critérios da AHA/NHLBI. Paralelamente, 70% homens e 62% das mulheres avaliados tinham excesso de peso ou obesidade. Neste registo os factores que mais contribuíram para o diagnóstico de SM foram a HTA e a obesidade. A SM multiplica o risco de doença cardiovascular por 1,53 a 2,18 e o risco de mortalidade global por 1,27 a 1,60, sendo a variável mais determinante a sensibilidade à insulina. Neste âmbito a utilização de tabelas de risco (SCORE, Framingham, etc.) revelam-se mais eficazes para determinar o risco a médio prazo, quando 18 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA

comparadas com o diagnóstico de SM. A presença desta entidade deverá estar mais relacionada com o risco para o tempo de uma vida de vir a padecer e/ou morrer de doença cardiovascular. Contudo, nos indivíduos de baixo risco (SCORE), a presença de SM confere-lhes risco cardiovascular aumentado (risco relativo aumenta 2,71 vezes). Por outro lado, o risco para o desenvolvimento da diabetes mellitus é multiplicado por 9 a 34 utilizando critérios da OMS e 7 a 24 com os critérios NCEP ATP III. Os maiores factores de risco para a DM são os estados de pré-diabetes: elevação glicose em jejum (glicose em jejum 100-125mg/dL) e intolerância à glicose oral (glicose 2 h após prova de tolerância à glicose oral 140-199 mg/dl). O principal objectivo terapêutico da SM é a mudança do estilo de vida com vista à redução ponderal, ao aumento da actividade física e um dieta saudável. Estes são também algumas das medidas mais eficazes para prevenir o aparecimento da DM. Paralelamente, o tratamento / correcção dos principais factores de risco cardiovasculares (HTA, colesterol-ldl, tabagismo e DM) deve ser implementado de modo a atingir os objectivos definidos pelas recomendações internacionais. Se existe excesso de peso deve ser estabelecida uma dieta que permita a redução de 7 a 10% do peso corporal em 6 a 12 meses, o que implica uma redução da ingestão calórica diária de 500 a 1000 cal. As gorduras da alimentação devem fornecer 25-35% da ingestão calórica diária, com restrição da ingestão de gorduras saturadas ou trans, colesterol, sódio e açúcares de absorção rápida e incremento do consumo de frutas, vegetais, cereais integrais, peixe e carnes brancas. A prática de exercício físico deve consistir no mínimo 30 minutos de actividade moderada diária ou na maioria dos dias da semana. Especificamente para utilização na SM foi desenvolvida uma molécula, o rimonabant, que inibe o receptor canabinóide-1 endógeno, responsável pela regulação do apetite e do peso corporal. A sua utilização associou-se a efeitos favoráveis tais como a redução ponderal, redução perímetro da cintura, modificação da dislipidémia aterogénica e redução da TA, da glicemia e da prevalência da SM. Contudo o seu uso acarretava o aumento de efeitos adversos psiquiátricos tais como depressão, ansiedade e mesmo suicídio, o que levou à suspensão da sua comercialização pela EMEA. Assim, a terapêutica farmacológica deverá ser administrada para controlo da dislipidémia e da elevação da glicose em jejum, para o tratamento da HTA e da diabetes mellitus. Os objectivos da terapêutica da dislipidémia incluem a redução do colesterol-ldl, a redução do colesterol não-hdl e o aumento do colesterol HDL, o que se consegue geralmente com o uso de estatina isoladamente ou em associação com inibidor selectivo da absorção de colesterol, fibratos ou ácido nicotínico. As medidas mais eficazes para controlo da elevação da glicose em jejum são a redução ponderal e o aumento da actividade física, não existindo consenso relativamente a uso de certos antidiabéticos orais, nomeadamente a acarbose, a metformina ou as tiazolidinedionas, que retardam o desenvolvimento de diabetes, mas cujo efeito no prognóstico é desconhecido. Após a instalação da DM o seu controlo deve ter por alvo uma HbA1C inferior a 7,0% ou idealmente inferior a 6,5%. A TA deve ser reduzida para valores inferiores a 140/90mmHg ou mesmo 130/80mmHg em indivíduos com diabetes ou nefropatia. Por último, o controlo do estado pró- -trombótico através da utilização de anti-agregantes plaquetares como o ácido acetilsalicílico continua a ser alvo de intensa controvérsia, dado o aumento de complicações hemorrágicas a que se associa a longo prazo. Sedentariedade e obesidade Miguel Mendes Sociedade Portuguesa da Cardiologia O World Health Report, publicado pela OMs em 2002, estima que o sedentarismo, a obesidade e uma baixa ingesta de frutos e vegetais foram responsáveis por mais de 2.500.000 mortes em 2000. Relativamente a Portugal, as Health Statistics de 2002 da UE revelam que os Portugueses foram os europeus que menos tempo 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA 19

1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA despenderam semanalmente em actividade física em 1997, mas noutro artigo, publicado em 2006 (Sjöström, Journal of Public Health, 2006, 14: 291-300), verifica-se uma melhoria da situação, estando os Portugueses abaixo da média europeia em termos de tempo semanal gasto em marcha, mas com uma actividade física total ao nível da média europeia. Em termos de obesidade, segundo o já citado World Health Report, Portugal está acima da média Europeia na prevalência de excesso de peso e obesidade em adultos dos 2 sexos, mas tem o pior resultado da Europa em idade pediátrica. Embora de forma genérica se possa afirmar que o excesso de peso e a obesidade são devidos a um desequilibro entre as calorias ingeridas e as gastas em actividade física, sabe-se que têm múltiplas condicionantes, entre elas as relacionadas com a terciarização da sociedade, o acesso a transportes públicos e privados que condicionam uma redução da actividade física e factores culturais e educacionais que motivaram a troca da dieta tradicional por outra onde avultam alimentos de elevado valor calórico e escasso valor nutritivo, de fácil acesso, confecção e baixo custo. A situação da obesidade em Portugal e no mundo, é muito preocupante em termos de Saúde Pública porque se sabe apresenta uma relação directa com a aterosclerose, cujas primeiras lesões se instalam nas primeiras décadas da vida, pelo que se prevê um grande aumento da incidência de doença aterosclerótica em consequência da actual epidemia de obesidade, particularmente nos actuais adolescentes. A obesidade e o excesso de peso, devem ser avaliados pelo índice de massa corporal e também pelo perímetro da cintura, que quando elevado, apresenta um valor preditivo superior ao do peso para eventos cardiovasculares. Para além da doença cardiovascular aterosclerótica, que compreende a cardiopatia isquémica, a insuficiência cardíaca e o acidente vascular cerebral, os portadores de excesso de peso e de obesidade apresentam maior prevalência e gravidade de factores de risco clássicos (diabetes mellitus tipo II, HTA e dislipidémia) mas também de factores desencadeantes de eventos como hipercoaguabilidade sanguínea e inflamação vascular. Sabendo-se que as intervenções estritamente farmacológicas apresentam uma eficácia inferior à mudança do estilo de vida para fazer face a esta problemática, é obrigatório promover uma intervenção combinada que promova a nutrição saudável e a actividade física, que associadas são a melhor forma para reduzir e manter os resultados ao nível da perda de peso. Esta intervenção combinada é obrigatória e a base da intervenção para controlo do excesso de peso, já que a abordagem farmacológica e a cirúrgica devem ser reservadas para os casos de obesidade grave ou quando já existe patologia relacionada com a obesidade. As mudanças nutricionais que se devem promover são o aumento de ingestão de cereais integrais, frutas e vegetais, a redução de cereais refinados, proteínas e gorduras animais, com a excepção das provenientes do peixe e dos frutos secos por serem ricas em óleos gordos ómega-3. O exercício físico tem um papel central na prevenção primária e secundária da patologia cardiovascular e deve ser promovido em todas as idades, para indivíduos saudáveis e para doentes cardíacos. É conhecido que o seu benefício que se correlaciona com o volume de actividade realizada (efeito doseresposta positivo) e que confere uma protecção com peso semelhante à dos factores de risco clássicos. Em termos populacionais, as últimas guidelines europeias e americanas, recomendam a adopção de um estilo de vida activo e o gasto de 1500 cal por semana em actividade física formal, realizada no mínimo cinco vezes por semana, durante 30 minutos se o exercício for de intensidade ligeira ou moderada como a marcha, ou durante 20 minutos e com periodicidade trissemanal se a actividade escolhida for mais intensa, como a corrida. 20 1 as Jornadas Lusófonas de CARDIOLOGIA