MANUAL DO CREDENCIADO
I nício Caro Credenciado, Seja bem vindo! Nós, da São Francisco Saúde, estamos muito satisfeitos por tê-lo como parceiro. Pensando em auxiliá-lo nas tarefas diárias, criamos o Manual do Credenciado. Este manual apresenta de forma clara e objetiva informações esclarecedoras que irão orientá-lo a prestar um atendimento eficaz aos nossos clientes. Sugerimos que leia com atenção as páginas seguintes e mantenha o manual sempre à mão, pois ele servirá como guia para os aspectos operacionais de nossa relação. Sempre que houver necessidade, emitiremos comunicados substitutivos ou complementares que serão parte integrante deste manual. Cordialmente, Diretoria São Francisco Saúde São Francisco Saúde - Manual do Crendenciado Índice 1 Introdução...04 2 Orientações Gerais ao Credenciado...04 3 Atendimento aos Beneficiários...05 3.1 Identificação dos Usuários 3.2 Realização de Consultas 3.3 Solicitação de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT 3.4 Execução de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT 3.5 Solicitação e Realização de Terapias 3.6 Perícias 3.7 Solicitação de Internações 3.7.1 Internações de Urgência/Emergência 3.7.2 Internações Eletivas 4 Conectividade...11 4.1 Site 4.2 Ambiente Web Guias 4.2.1 Passos para o Cadastramento Inicial na Conectividade 4.2.2 Rotina de Atendimentos Web 4.2.2.1 Geração de Guias Web 2
4.2.2.2 Autorização de Procedimentos 4.2.2.3 Confirmação de Atendimento 4.2.2.4 Relação de Guias Emitidas Web 4.2.2.5 Relação de Guias CID Web 4.2.2.6 Relação de Guias Confirmadas e/ ou Não Confirmadas 4.2.3 Formulários 4.2.3.1 Guia de Consultas 4.2.3.2 Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Guia SP/SADT 4.2.3.3 Guia de Solicitação de Internação 4.2.3.4 Guia de Resumo de Internação 4.2.3.5 Guia de Honorário Individual 4.2.3.6 Guia de Outras Despesas 4.3 Ambiente Web Credenciado 4.3.1 Relatório de Pagamentos 4.3.2 Relatório de Divergências Técnicas 4.3.3 Emissão Eletrônica de Atestados Médicos 4.3.3.1 Orientações Gerais 4.3.3.2 Declaração de Comparecimento 4.3.3.3 Atestado para Acompanhantes 3 4.3.3.4 Laudos Laborais e Adequação de Função 4.3.3.5 Roteiro para a Realização de Atestados de Afastamento 4.3.4 Alteração de Senha 5 Faturamento...34 6 Pagamento...36 6.1 Orientações Gerais 6.2 Impostos 6.2.1 Pessoa Jurídica 6.2.2 Pessoa Física 7 Auditoria...37 7.1 Recurso de Glosa 8 Comunicação com a Operadora...38 9 Pró-Saúde...38 10 Anexos...40 10.1 Guia de Comprovante Presencial 10.2 Solicitação de Autorização para Uso de OPME 10.3 Solicitação para Uso de Medicamentos de Alto Custo ou Quimioterápicos 10.4 Guia de solicitação de recurso de glosa 10.5 Auditoria Instruções Gerais
1 - Introdução A São Francisco Saúde é uma das maiores operadoras de planos de saúde do Brasil. Pertencente ao Hospital São Francisco, instituição com mais de 65 anos de tradição em saúde de Ribeirão Preto e região, a São Francisco Saúde possui clientes em mais de 300 cidades e se destaca por sua rede de atendimento, composta por unidades próprias e serviços credenciados. A São Francisco Saúde possui planos de saúde individuais, familiares e empresariais que se adequam às diferentes necessidades e expectativas dos clientes. Todos os planos de saúde oferecidos possuem completa cobertura de acordo com a legislação vigente. Com foco em planos empresariais, a São Francisco Saúde vem se destacando pela sua capacidade de oferecer planos com excelente custo-benefício e pela sua capacidade de adequar o modelo assistencial levando em consideração as características do usuário e a infraestrutura médica e hospitalar existentes na região. A São Francisco Saúde possui unidades próprias de atendimento em Castilho, Cravinhos, Descalvado, Guariba, Luiz Antônio, Morro Agudo, Pitangueiras, Pontal, Pradópolis, Ribeirão Preto, Sales Oliveira, Sertãozinho, Tambaú, Jataí (GO), São Simão(GO),Viradouro e unidades administrativas nos estados de São Paulo, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais e Goiás. Entre sua rede de atendimento destacam-se: Hospital São Francisco, Maternidade Sinhá Junqueira, São Francisco Hospital-Dia, São Francisco Pediatria, São Francisco Especialidades, São Francisco Fisioterapia, Laboratório São Francisco, São Francisco Pró-Saúde, entre outros. 2. Orientações Gerais ao Credenciado Efetuado o credenciamento, o prestador é cadastrado na São Francisco Saúde e recebe um código de identificação cadastral junto ao plano, assim como um usuário e senha para acesso à área dedicada aos prestadores em nosso site. Os profissionais e instituições conveniados são incluídos em um indicador de recursos contendo os dados profissionais do credenciado (nome, endereço, telefone e especialidade). Esse indicador de recursos é distribuído a todos os beneficiários e periodicamente atualizado. A fim de manter atualizadas as informações cadastrais, para correta identificação dos prestadores, é necessário que os credenciados comuniquem imediatamente qualquer alteração ocorrida em relação às condições de atendimento. As alterações poderão ser comunicadas à Operadora através do telefone (16) 2138-4626 ou para o email credsuporte@saofrancisco.com.br. Qualquer tipo de atendimento deve ser realizado mediante a apresentação de uma guia válida ou através da autorização direta por parte da Operadora. O credenciado somente poderá atender dentro das especialidades e procedimentos acordados contratualmente. Sob pena de descredenciamento os prestadores não poderão cobrar diretamente dos beneficiários quaisquer valores adicionais pela execução dos atendimentos e tratamentos cobertos pela Operadora. 4
Telefones Úteis Call Center Prestador Tel.: 0800 771 87 72 Horário de atendimento: de segunda a sábado, das 7h às 21h. Web guias Tel.: (16) 2138-4936 Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. Credsuporte Tel.: (16) 2138-4626 Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. Nome do beneficiário; Código de identificação; Empresa; Identificação do plano e padrão de atendimento (executivo ou standard); Campo para observações e particularidades do atendimento. Apesar da descrição de restrições e carências no verso de alguns cartões, orientamos a consulta ao SAC para a verificação de coberturas e carências para atendimentos nos casos de urgência/emergência e fora do horário comercial. Cartão SAP - Serviço de Atendimento ao Prestador Tel.: (16) 2138-4615 / 2138-4616 Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. SAC Tel.: 0800 18 3456 Horário de atendimento: todos os dias, 24 horas. 3. Atendimento aos Beneficiários 3.1 Identificação dos Beneficiários A identificação dos usuários do plano de saúde deve ser realizada pela apresentação do cartão do beneficiário acompanhado de um documento de identidade com foto. Os cartões de identificação do plano sempre contêm o logotipo da Operadora, além das seguintes informações: 5
Para qualquer atendimento, o beneficiário deve sempre apresentar o cartão do plano e um documento de identificação. 3.2 Realização de Consultas Atendimento ao beneficiário São Francisco Saúde O beneficiário deverá apresentar-se para atendimento portando cartão de identificação, conforme imagem constante no item 3.1. Plano Integrado o beneficiário terá atendimento na rede credenciada específica para o Plano, dentro das unidades próprias. Qualquer atendimento fora 6
de rede própria deve ser previamente autorizado pela Operadora. Plano Pleno e Total o beneficiário apresenta-se para atendimento diretamente no prestador, sem necessidade de autorização prévia. A guia é emitida diretamente através do sistema Web Guias. No atendimento da consulta, o prestador deve: Mediante guia autorizada, apresentada pelo beneficiário, colher assinatura do paciente ou responsável no respectivo documento. Em atendimentos autorizados via Web Guias, colher assinatura do paciente ou responsável no formulário Guia Comprovante Presencial, fornecido pela Operadora (anexo 10.1). As guias autorizadas têm validade de 30 (trinta) dias a partir da data da emissão. Para encaminhar os beneficiários para outros especialistas ou exames/procedimentos, deve ser feita a solicitação na Guia SP/SADT. As consultas médicas realizadas em consultórios, ambulatórios ou prontos-socorros, somente serão confirmadas através de envio eletrônico ou através da Guia de Consultas física, modelos já adequados ao padrão TISS. As rotinas de atendimento e autorizações via Web Guias serão descritas mais adiante. Havendo necessidade da realização de outros procedimentos de pequena complexidade durante a consulta, desde que contratualizados, o credenciado deverá proceder da seguinte forma: Encaminhar o beneficiário munido do formulário SP/SADT para a Emissão de Guias, onde será retirada a autorização dos procedimentos não liberados via Web Guias. No ato da realização, colher assinatura do paciente ou responsável na guia autorizada. Para situações em que o procedimento é autorizado via Web Guias, colher assinatura do paciente ou responsável no formulário Guia Comprovante Presencial, fornecido pela Operadora (anexo 10.1). Para efeito de pagamento das consultas de retorno, consideramos o prazo de retorno de acordo com o contrato firmado com o prestador, contados a partir da data de realização da consulta anterior. As cobranças de atendimentos de urgência ou emergência só podem ser realizadas por recursos credenciados para este fim, podendo ser também autorizadas pela Web Guias ou através do formulário Guia de Serviços Profissionais / SADT. Observar com atenção no verso do cartão do beneficiário se o mesmo encontra-se em carência para o procedimento a ser realizado. Caso o beneficiário esteja em carência, não realize o atendimento, informe-o e encaminhe-o para a Operadora. Em caso de dúvida, entre em contato com a Operadora através do Call Center Prestador (0800 771 87 72) ou oriente o beneficiário a entrar em contato com o SAC (0800 18 3456). Em caso de dúvida, entrar em contato com o Call Center Prestador, através do número 0800 771 87 72, de segunda a sábado, das 7h às 21h. Para os atendimentos de urgência/emergência em finais de semana, feriados ou fora do horário comercial, entrar em contato com nosso Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), através do número 0800 18 3456, no ato do atendimento, para autorizações e checagem da identificação e status do beneficiário (ativo e/ou sem carência). Se o paciente estiver ativo e sem carência, no próximo dia útil, o prestador deve entrar em contato com o Call Center Prestador para gerar a guia do atendimento. 7
O Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) deverá ser acionado fora do horário comercial, em feriados ou finais de semana nos casos abaixo: Beneficiários em carência no dia do atendimento (nos casos de atendimentos de urgência/ emergência) para orientações e análises de liberações; Informações a respeito de direitos e coberturas contratuais; Autorizações para Internações e SADTs. de urgência/emergência. O Call Center Prestador deverá ser acionado nos seguintes casos: Orientações nas situações de urgência/ emergência; Dúvidas sobre internações e realizações de exames e procedimentos; Situações de bloqueios de guias; Impossibilidade de acesso ao sistema Web da Operadora. A São Francisco Resgate (0800 18 3838) deverá ser acionada quando houver necessidade de: Remoções; Remoções inter-hospitalares. 3.3 - Solicitação de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT As solicitações de exames complementares e/ou procedimentos / terapias deverão ser efetuados em formulário Guia de Serviços Profissionais / SADT da Operadora, conforme item 4.2.3.2. Para a autorização da guia, o beneficiário deve ser encaminhado para a unidade de Emissão de Guias 8 da Operadora. A Guia de Serviços Profissionais / SADT deverá ser preenchida por tipo de serviço. Ex.: Uma guia para Exames Laboratoriais, outra para Radiologia, Exames Cardiológicos, Audiometria, Colposcopia, Ultrassonografia, Endoscopia e etc. Cada guia pode conter no máximo até 5 (cinco) exames. Caso o prestador realize o procedimento em seu consultório, conforme contratualizado, o mesmo deverá proceder da seguinte forma: Web Guia no consultório a autorização será realizada por meio do seu autorizador Web Guias, conforme manual contendo a relação dos procedimentos permitidos. Caso o procedimento a ser realizado pelo prestador não conste na relação de procedimentos permitidos, o beneficiário deverá ser encaminhado para retirar a autorização na unidade de Emissão de Guias. Onde não houver unidade de Emissão de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão TISS deverá ser enviada para a Central de Regulação via fax, números (16) 2138-4371 / 2138-4372 ou enviar arquivo escaneado via e-mail para internacao3@saofrancisco.com.br em horário comercial, de segunda a sexta-feira das 7h às 19h. Essa solicitação deve conter os dados do prestador, o código do procedimento e do conveniado, a data de realização do procedimento e a indicação clínica. Para confirmação, entrar em contato pelo número (16) 2138-4922 ou através do e-mail internacao3@ saofrancisco.com.br. Eventualmente, a solicitação de um procedimento ou serviço poderá exigir análise médica mais detalhada, necessitando envio de exames comprobatórios
/ laudos ou relatórios médicos. Neste caso, a autorização / resposta será encaminhada após a validação dos mesmos. O prestador somente poderá realizar procedimentos mediante a apresentação de guia válida apresentada pelo beneficiário ou com autorização formal da operadora. Os procedimentos solicitados na Guia de Serviços Profissionais / SADT deverão seguir a codificação e/ ou descrição conforme a tabela TUSS Terminologia Unificada em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde. 3.4 - Execução de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT Os prestadores de serviços credenciados para SADT deverão atender o beneficiário: Com a Guia de Serviços Profissionais / SADT devidamente autorizada pela Operadora checar se a guia está endereçada ao seu serviço e, no ato do atendimento, colher assinatura do paciente ou responsável, preenchendo o campo data. Prestador com autorizador Web Guia a autorização será realizada por meio da Web Guias, conforme manual contendo a relação dos procedimentos permitidos. Caso o procedimento solicitado não conste na relação de procedimentos permitidos no autorizador Web Guias, o beneficiário deverá ser encaminhado para a unidade de Emissão de Guias para retirar a autorização. Onde não houver unidade de Emissão de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão 9 TISS deverá ser enviada via fax ou e-mail com escaner em anexo, para a Central de Regulação, contendo os dados do prestador executante, código do beneficiário e procedimento, data de realização do procedimento (se urgência ou eletiva) e indicação clínica, através do número (16) 2138-4371 / 2138-4372, em horário comercial de segunda a sexta-feira das 7h às 19h. Para confirmação, entrar em contato pelo número (16) 2138-4922 ou pelo e-mail internacao3@saofrancisco.com.br. Fora do horário comercial, nos casos de urgência/emergência, entrar em contato com nosso Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), no número 0800 18 3456, no ato do atendimento, para autorizações e checagem da identificação e status do beneficiário (ativo e/ ou sem carência). No próximo dia útil, o prestador deverá regularizar a guia de atendimento junto à Operadora. 3.5- Solicitação e Realização de Terapias (acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicologia, terapia ocupacional) As sessões de acupuntura e fisioterapia estão sujeitas a autorizações prévias, sendo para acupuntura a cada 05 (cinco) sessões e fisioterapia a cada 10 (dez) sessões. A cada sessão realizada, colher assinatura do paciente ou responsável, preenchendo o campo data (campo 86 da guia TISS). Somente serão pagas as sessões assinadas pelo beneficiário. Após a realização de todas as sessões permitidas pela guia, um novo pedido médico deverá ser enviado para nova análise e liberação. A liberação das demais terapias (sessões de fonoaudiologia, nutrição, psicologia, e terapia ocupacional) serão feitas através da análise do pedido médico e das coberturas contratuais. Nesse caso são emitidas guias individuais para cada sessão. A relação de procedimentos que podem ser liberados
via web serão informados para o prestador no ato de sua implantação. Os demais procedimentos necessitam de autorização prévia. 3.6 Perícias Poderão ser requisitadas perícias prévias para quaisquer procedimentos, a critério da São Francisco, junto ao pedido de autorização prévia, especialmente nos casos de: Cirurgias plásticas reparadoras; Procedimentos dermatológicos; Cirurgias oftalmológicas; Cirurgias vasculares. Eventualmente, e a critério da Operadora, as perícias poderão ser substituídas por laudos detalhados. 3.7 Solicitação de Internações 3.7.1 Internações de Urgência/Emergência Após o atendimento realizado em Pronto Socorro (Urgência e/ou Emergência) e constatada a necessidade de Internação Hospitalar em caráter de urgência, a solicitação deverá ser feita pelo profissional médico responsável, mediante o preenchimento da Guia de Solicitação de Internação (item 4.2.3.3). A ocorrência da internação deverá ser comunicada de imediato à Operadora: Onde houver unidade de Emissão de Guias, o prestador deverá enviar solicitação médica preenchida no padrão TISS via fax ou scanner via e-mail, contendo os dados do prestador executante e telefone/fax para retorno. A unidade fará a checagem dos procedimentos necessários e enviará retorno da solicitação ao prestador. 10 Onde não houver unidade de Emissão de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão TISS deverá ser enviada para a Central de Regulação via fax, números (16) 2138-4371 / 2138-4372 ou enviar arquivo scaneado via e-mail para internacao2@saofrancisco.com.br, internacao5@saofrancisco.com.br, em horário comercial de segunda a sexta-feira das 7h às 19h. Fora do horário comercial, entrar em contato com nosso Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), no número 0800 18 3456, no ato do atendimento, para autorizações e checagem da identificação e status do beneficiário (ativo e/ou sem carência). No próximo dia útil, o prestador deverá regularizar a guia de atendimento junto à Operadora. Estão sujeitas a autorizações específicas os seguintes eventos vinculados à internação: Prorrogação do período previamente liberado; Remoção para tratamentos/exames em outro prestador; Uso de órteses, próteses ou materiais especiais OPME (especificado no anexo 10.2); Mudança de procedimento, em situações de evolução para cirurgia diferente da solicitação inicial ou do caráter da intenção (de clínica para cirúrgica); Medicamentos de alto custo (especificado no item 10.3). Nas internações, não havendo vaga no tipo de alojamento contratado, o paciente deve ser internado em outra acomodação, de preferência de padrão superior, e depois ser transferido para o padrão autorizado, sem ônus adicional à Operadora ou ao usuário.
3.7.2. Internações Eletivas As solicitações de cirurgias eletivas serão efetuadas pelo profissional médico responsável, mediante o preenchimento da Guia de Solicitação de Internação (item 4.2.3.3). Para a análise e liberação das solicitações de internação é essencial o preenchimento adequado dos campos do formulário específico para internação (impresso TISS), com especial atenção aos seguintes campos: 26 - Indicação clínica 27 - Tipo de doença 28 - Tempo de doença referida pelo paciente 29 - Indicação de acidente 30 - Cid 10 34 a 38 - Procedimentos solicitados 39 a 44 - OPME solicitados Com todos os campos preenchidos corretamente, a Operadora terá condições de avaliar as coberturas, evitando solicitações de relatórios de justificativas. As solicitações deverão ser entregues na Operadora para autorização juntamente com exames comprobatórios. O cirurgião não deverá agendar cirurgias sem a autorização prévia da Operadora. Cirurgias de Ribeirão Preto: As cirurgias eletivas deverão passar por avaliação com o anestesista (SEARP). Este encaminhamento é feito pela Operadora. As autorizações para o cirurgião serão encaminhadas somente após a liberação do anestesista. 4. Conectividade 4.1 Site Através do nosso portal www.saofranciscosaude. com.br o prestador poderá ter acesso a links de sites de interesse de diversas áreas e as últimas notícias sobre ações e eventos da Operadora. Além disso, o credenciado poderá acessar o ambiente Web Guias e a área restrita para obtenção de recibos, demonstrativos de pagamentos e emissão de atestados médicos. 4.2 Ambiente Web Guias A plataforma tecnológica de conectividade utilizada pela e São Francisco Saúde foi especialmente desenvolvida para que médicos, clínicas, laboratórios e hospitais possam realizar autorizações eletrônicas com a Operadora. As ferramentas permitem: Reduzir o trânsito de papéis, chamadas telefônicas e custos operacionais; Eliminar erros de digitação, garantindo maior qualidade e confiabilidade nos dados processados, reduzindo tempo de processamento; O incremento da qualidade e quantidade de informações médico-assistenciais disponíveis; O estabelecimento de um canal contínuo de comunicação, informação, educação e treinamento da rede credenciada. Para poder ter acesso à plataforma de conectividade, é necessário acessar o portal São Francisco Saúde. 11
4.2.1 Passos para o Cadastramento Inicial na Conectividade a) Acessar o site www.saofranciscosaude.com.br e clicar em Web Guia. Para iniciar a utilização é obrigatório ter o cadastro de um usuário e senha de acesso. Este cadastro é feito e informado pela Operadora no momento da implantação junto ao prestador, ou através de solicitação direta à área de credenciamento da operadora pelo telefone (16) 2138-4936. 12 4.2.2 Rotina de Atendimentos Web Beneficiário apresenta-se para atendimento com cartão da Operadora e documento de identificação (RG). O atendimento direto no prestador só poderá ocorrer quando o cliente comparecer com a devida documentação exigida conforme contrato. É expressamente proibido o atendimento do cliente com cartão de terceiros. A ferramenta Web Guias permite ao prestador credenciado solicitar via web autorizações dos procedimentos conforme contratado com cada especialidade médica. As autorizações de consultas e procedimentos simples, como exames e tratamentos ambulatoriais, desde que contratualizados, podem resultar em emissão da autorização imediatamente pela Web Guias Toda geração de guia via Web ou solicitação de liberação via 0800 deverá acontecer na presença do cliente. Em situações de bloqueios ou ausência de sistema Web, entrar em contato com o Call Center Prestador, pelo número 0800 771 87 72, de segunda a sábado, das 7h às 21h. Para os atendimentos em finais de semana, feriados ou fora do horário comercial, nos casos de urgência/emergência, entrar em contato com nosso Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), pelo número 0800 18 3456, no ato do atendimento, para autorizações e checagem da identificação e status do beneficiário (ativo e/ou sem carência). No próximo dia útil, o prestador deve entrar em contato com o Call Center Prestador para gerar a guia do atendimento.
Para procedimentos/exames não autorizados via Web Guias, proceder conforme rotina descrita nos itens 3.3, 3.4 e 3.5 (internação e procedimentos de alto custo). 4.2.2.2 Autorização de Procedimentos Segue passo a passo para autorizações de procedimentos na Web 4.2.2.1 Geração de Guias Web a) Selecionar Credenciado Solicitado (prestador que irá realizar o procedimento); b) Selecionar Credenciado Solicitante (prestador que solicitou o procedimento); c) Digitar o código do exame ou procedimento (tabela TUSS) e incluir + ; d) Buscar a guia principal; e) Confirmar. a) Selecionar Local de Atendimento ; b) Selecionar Credenciado Solicitado ; c) Selecionar Especialidade do Credenciado Solicitado ; d) Passar cartão do conveniado; e) Pesquisar guia principal em todos os procedimentos e SADT; f) Selecionar procedimento a ser realizado ( Consulta, Retorno, Consulta Pronto Atendimento, Consulta Referenciada ou SP/ SADT = procedimentos). 4.2.2.3 Confirmação de Atendimento A confirmação deverá ser feita diariamente, ou pelo menos uma vez por semana. A confirmação será realizada somente com os campos preenchidos corretamente: CID (clicar em incluir), Data de Atendimento, Tipo de Saída, Tipo de Consulta, Indicação Clínica. O faturamento só será possível se os dados acima forem corretamente confirmados até o segundo dia útil do mês subsequente ao atendimento. 13
a) Selecionar Credenciado Solicitado ; b) Selecionar Especialidade ; c) Inserir Data de emissão inicial e final ; d) Clicar em Avançar. 4.2.2.5 Relação de Guias Cid Web Para acessar relatório disponível no sistema, relativo ao período desejado, por data de digitação de CID: a) Selecionar Credenciado Solicitado ; b) No campo Número de autorização (senha) ; digitar o número da guia. São guias emitidas através do 0800, emissão de guias ou web guias. 4.2.2.4 Relação de Guias Emitidas Web Para acessar relatório disponível no sistema, relativo ao período desejado, por data de emissão de guias pela Web: a) Selecionar Credenciado Solicitado ; b) Selecionar Especialidade ; c) Selecionar Procedimento ; d) Incluir Data de digitação do CID inicial e final ; e) Clicar em Avançar. 14
4.2.2.6 Relação de Guias Confirmadas e/ou Não Confirmadas 4.2.3.1 Guia de Consultas Utilizada única e exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultórios médicos. a) Selecionar Credenciado Solicitado ; b) Selecionar Especialidade ; c) Selecionar Procedimento ; d) Inserir o Período ; e) Selecionar os demais itens de acordo com o relatório que deseja visualizar. 4.2.3 Formulários Todos os formulários utilizados pela Operadora podem ser impressos. Basta fazer um download do arquivo diretamente do portal da São Francisco Saúde na área destinada aos Prestadores. A São Francisco já adota o padrão TISS para formulários e transações eletrônicas. As guias em formulário da São Francisco apresentam o logotipo próprio da Operadora e possuem numeração sequencial. Conforme padrão TISS, os campos sombreados são os únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório ao prestador credenciado. Legenda da Guia de Consulta Núm. do Campo Nome do Campo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS Registro da Operadora na ANS 2 Número da Guia Número da guia 3 Data de Emissão da Guia Data de emissão da guia 15
Núm. do Campo Nome do Campo Descrição Obrigatório Núm. do Campo Nome do Campo Descrição Obrigatório 4 5 6 Número da Carteira Plano Validade da Carteira Dados do Beneficiário Número do cartão do beneficiário Nome do plano do beneficiário Validade da carteira do beneficiário 7 Nome Nome do beneficiário 8 9 Número do Cartão Nacional de Saúde Código na Operadora/CNPJ/CPF Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Dados do Contratado Código na Operadora ou CNPJ ou CPF do contratado 10 Nome do contratado Nome do contratado 11 Código CNES 12 T.L. 13 Logradouro 14 Número 15 Complemento Código CNES do prestador contratado Tipo de Logradouro conforme tabela de domínio Nome do logradouro do endereço do contratado Número do endereço do contratado Complemento do endereço do contratado 16 Município Município do contratado 17 UF 18 Código IBGE do município Sigla da Unidade Federativa do contratado Código IBGE do município do contratado 19 CEP CEP do contratado 20 Nome do Profissional Executante 21 Conselho Profissional 22 Número no Conselho 23 UF Conselho Nome do profissional executante Sigla do Conselho Profissional do executante conforme tabela de domínio Número no Conselho Profissional do executante conforme tabela de domínio Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 10 referir-se à pessoa jurídica 24 Código CBO-S 25 Tipo de Doença 26 27 Tempo de Doença Referida pelo Paciente Indicação de Acidente 28 CID10 Principal 29 CID10 (2) 30 CID10 (3) 31 CID10 (4) 32 Código da especialidade do contratado conforme tabela de domínio Hipótese Diagnóstica Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: A = anos; M = meses; D = dias Indica se houve : acidente de trabalho ou doença relacionada ao trabalho = 0 acidente de trânsito = 1 outros acidentes = 2 Código CID10 do diagnóstico principal Código CID10 do segundo diagnóstico Código CID10 do terceiro diagnóstico Código CID10 do quarto diagnóstico Dados do Atendimento/ Procedimento Realizado Data do Atendimento 33 Código da Tabela 34 Código do Procedimento 35 Tipo de Consulta 36 Tipo de Saída Data de realização do atendimento Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio Código do procedimento realizado Código do tipo de consulta Primeira consulta = 1 Seguimento = 2 Pré-Natal = 3 Código do tipo de saída Retorno = 1 Retorno com SADT = 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta = 5 37 Observação Observações 38 39 Data e assinatura do Médico Data e assinatura do Beneficiário / Responsável Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário / responsável 16
4.2.3.2 Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Guia SP/SADT Utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos tais como consultas ambulatoriais, pequenas cirurgias, terapias, exames ou atendimentos domiciliares, SADT internado, quimioterapias, radioterapias ou terapias renais substitutivas (TRS). O verso desta guia pode ser utilizado, a critério do médico, para solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT/procedimento, material, medicamento, taxa, equipamento, consulta de referência (indicação de consulta) em situações que não impliquem em internação. Isso pode eliminar qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações, porém não serve como pedido de autorização junto à Operadora. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMEs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registradas na Guia de Outras Despesas. Conforme padrão TISS, os campos sombreados são os únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório ao prestador credenciado. 17
Legenda da Guia de Solicitação e de Realização de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) 18 Número no Conselho 19 UF Conselho Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Núm. do Campo Nome do campo Descrição Dados da Autorização Obrigatório 1 Registro ANS Registro da Operadora na ANS 2 3 4 Número da Guia Número da Guia Principal Data da Autorização Número da guia Número da guia principal Data da autorização DD/MM Obrigatório quando se tratar de solicitação de SADT 5 Senha Senha de autorização 6 Validade da Senha Data de validade da senha 20 Código CBO-S 21 22 Código da especialidade conforme tabela de domínio Dados da Solicitação / Procedimentos / Exames Solicitados Data/hora da Solicitação Caráter da Solicitação 23 CID10 24 Indicação Clínica Data/hora da solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo = E Urgência/Emergência = U Código CID10 do diagnóstico principal Deve ser preenchido pelo profissional solicitante Obrigatório se solicitação de pequena cirurgia, terapias, ou procedimentos em série Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo 7 8 Data de Emissão da Guia Número da Carteira Data de emissão da guia Dados do Beneficiário Número do cartão do beneficiário 9 Plano Nome do plano do beneficiário 10 Validade da Carteira Validade da carteira do beneficiário 11 Nome Nome do beneficiário 25 26 27 28 Código da Tabela Código do Procedimento Descrição do Procedimento Quantidade Solicitada Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio Código do procedimento solicitado Descrição do procedimento solicitado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento, pelo menos um procedimento solicitado de ser informado 12 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário 29 Quantidade Autorizada Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Dados do Contratado Executante 13 14 Código na Operadora/ CNPJ/CPF Nome do Contratado 15 Código CNES Dados do Contratado Solicitante Código na Operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante Nome do contratado solicitante Código CNES do contratado solicitante 30 31 32 Código na Operadora/ CNPJ/CPF Nome do Contratado Tipo de Logradouro Código na Operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante Nome do contratado Tipo de logradouro conforme tabela de domínio 33 Logradouro Nome do logradouro 16 17 Nome do Profissional Solicitante Conselho Profissional Nome do profissional solicitante Sigla do conselho profissional conforme tabela de domínio Obrigatório apenas quando o campo 14 se referir à pessoa 34 Número 35 Complemento 36 Município Complemento do endereço do contratado executante Município do contratado executante Município do contratado executante 18
37 UF Sigla da UF do contratado executante Dados do Atendimento 38 Código IBGE do Município Código IBGE do município do contratado executante 39 CEP CEP do contratado executante 40 Código CNES 40a Código na Operadora / CPF do Exec. Complementar Código CNES do contratado executante Este campo identifica o profissional executante/ complementar em qualquer procedimento não laboratorial Obrigatório quando o contratado executante for hospital 46 47 Tipo de Atendimento Indicação de Acidente Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT Remoção = 1 Pequena Cirurgia = 2 Terapia = 3 Consulta = 4 Exame = 5 Atendimento Domiciliar = 6 SADT Internado = 7 Quimioterapia = 8 Radioterapia = 9 TRS Terapia Renal Substitutiva = 10 Indica se houve acidente ou doença relacionado ao Trabalho = 0 Trânsito = 1 Outros = 2, selecionar uma das opções 41 42 43 Nome do Profissional Executante / Complementar Conselho Profissional Número no Conselho Este campo identifica o profissional executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de domínio Número no conselho profissional do executante conforme tabela de domínio Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40/41 forem preenchidos Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40/41 forem preenchidos 48 Tipo de Saída 49 50 Tipo de Doença Tempo de Doença Referida pelo Paciente Código do tipo de saída: Retorno = 1 Retorno com SADT = 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta = 5 Óbito = 6 Consulta de Referência Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: A = anos; M = meses; D = dias Procedimentos e Exames Realizados 44 UF Conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40/41 forem preenchidos 51 Data 52 Hora Inicial Data de realização do procedimento Hora inicial de realização do procedimento 45 Código CBO-S Código da especialidade do executante conforme tabela de domínio 53 Hora Final Hora final de realização do procedimento 45a Grau de Participação Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio Obrigatório quando houver procedimentos em equipe 54 Código da Tabela Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio Pelo menos um procedimento deve ser informado 55 Código do Procedimento Código do procedimento realizado Pelo menos um procedimento deve ser informado 56 Descrição do Procedimento Descrição do procedimento realizado Pelo menos um procedimento deve ser informado 19
57 Quantidade Realizada Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado 75 Qtde. de OPM Quantidade de OPM solicitadas 58 Via de Acesso 59 60 Técnica Utilizada % de Redução/ acréscimo Código da via de acesso Única = U Mesma via = M Diferentes vias = D Código da técnica utilizada Convencional = C Vídeolaparoscopia = V % de redução/acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas 76 77 78 Fabricante OPM Valor Unitário (R$) Código da Tabela Nome do Fabricante da OPM solicitada Valor unitário em R$ da OPM utilizada OPM Utilizadas Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio 79 Código OPM Código da OPM utilizada 61 Valor Unitário (R$) 62 Valor total (R$) Valor unitário em R$ do procedimento/serviço realizado Valor total em R$ dos procedimentos/serviços realizado 80 Descrição OPM Descrição da OPM utilizada 81 Qtde. de OPM Quantidade utilizada de OPM 63 Data e Assinatura dos Procedimentos em Série Data e assinatura dos Procedimentos em Série 82 Código de Barras Código de barra identificador da OPM utilizada 64 Observação Observações 83 Valor Unitário (R$) Valor unitário em R$ da OPM utilizada 65 Total Procedimentos Valor em R$ de procedimentos 84 Valor Total (R$) Valor total em R$ da OPM utilizada 66 Total Taxas e Aluguéis Valor em R$ de taxas e aluguéis 85 Valor Total OPM (R$) Valor total de OPM em R$ 67 Total Materiais Valor em R$ de materiais 68 Total Medicamentos Valor em R$ de medicamentos 69 Total Diárias Valor em R$ de diárias 70 71 Total Gases Medicinais Total Geral da Guia Valor em R$ de gases medicinais Valor em R$ do total geral 86 87 88 Data e Assinatura do Solicitante Data e Assinatura do Responsável pela autorização Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável 72 Código da Tabela OPM Solicitadas Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio 89 Data e Assinatura do Prestador Executante Data e assinatura do prestador executante 73 Código OPM Código da OPM solicitada 74 Descrição OPM Descrição OPM solicitada 20