120 ARTIGO ORIGINAL TEMPO PORTA-ELETROCARDIOGRAMA (ECG): um indicador de eficácia no tratamento do infarto agudo do miocárdio Tatiana SOARES a Emiliane Nogueira de SOUZA b Maria Antonieta MORAES c Karina AZZOLIN d RESUMO Esta investigação objetivou mensurar o tempo porta-eletrocardiograma (ECG) nos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) atendidos na emergência de um hospital geral. Estudo de coorte que avaliou os tempos de chegada, de realização do ECG, de atendimento de enfermagem e de trombolítico. Os dados foram extraídos de prontuários, entre março a julho de 2006. A amostra foi composta por 53 pacientes com idade média de 61,1 + 12,2 anos, 64% do sexo masculino. O atendimento inicial foi realizado pela enfermagem, sendo que 50% dos pacientes foram atendidos em oito minutos e o tempo porta-ecg foi de 20 minutos. Não houve diferença entre o tempo porta-ecg e o tipo de transporte até o hospital (P=0,39). O turno e a especialidade médica não influenciaram no tempo do ECG, P=0,23 e P=0,14. Os resultados do estudo demonstram um tempo porta-ecg elevados, porém não foi possível identificar com este estudo os fatores que retardaram a realização do ECG. Descritores: Infarto do miocárdio. Eletrocardiografia. Indicadores. RESUMEN Esta investigación tuvo como objetivo mensurar el tiempo puerta-electrocardiograma (ECG) en pacientes con diagnóstico de infarto agudo del miocardio atendidos en la emergencia de un hospital general. Estudio de cohorte que evaluó los tiempos de llegada, de realización de ECG, de atención en la enfermería y tiempo de instalación de trombosis en el paciente. Los datos fueron extraídos de prontuarios, entre marzo y julio de 2006. Fueron incluidos 53 pacientes con edad media de 61,1 ± 12,2 años, 64% masculino. La atención inicial fue realizada por la enfermería, y el 50% de los pacientes fueron tratados en ocho minutos y tiempo puerta-ecg de 20 minutos. No hubo diferencia entre el tiempo puerta-ecg y el tipo de transporte hasta el hospital (P=0,39). El turno y el tipo de atención médica no influenciaron en el tiempo del primer ECG, P=0,23 y P=0,14, respectivamente. Los resultados mostraron un tiempo puerta-ecg alto, sin embargo no fue posible identificar los factores que retardaron la realización del ECG. Descriptores: Infarto del miocardio. Electrocardiografía. Indicadores. Titulo: Tiempo puerta-electrocardiograma (ECG): un indicador de eficacia en el tratamiento de infarto agudo de miocardio. ABSTRACT This investigation aimed to measure door-to-electrocardiogram (EKG) time in patients with acute myocardial infarction who were attended at the emergency room of a General Hospital. This is a cohort study which evaluated the time of arrival, EKG, nursing and thrombolytic care. Data were obtained from records from March to July of 2006. The sample was composed of 53 patients with an average age of 61.1 ± 12.2 years, 64% male. The first attendance was performed by the nurse staff; 50% of the patients were treated in eight minutes and the door-to-ekg time was within 20 minutes. There was no difference between the door-to-ekg time and the mean of transportation used to get to the hospital (P=0.39). The shift and the medical specialty did not influence the EKG time (P=0.23) and (P=0.14). The study results show an increase in time for EKG performance. However, it was not possible to identify the factors that delayed the EKG. Descriptors: Myocardial infarction. Electrocardiography. Indicators. Title: Door-to-electrocardiogram (EKG) time: an indicator of efficacy in the treatment of acute myocardial infarction. a Especialista em Enfermagem em Cardiologia, Enfermagem em Terapia Intensiva e Gestão Hospitalar, Coordenadora do Serviço de Terapia Intensiva e Hemodinâmica do Hospital Geral de Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil. b Mestre em Ciências da Saúde: Cardiologia, Docente do Programa de Pós-Graduação Latu Sensu Enfermagem em Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia (FUC), Docente da Faculdade Fátima de Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil. c Mestre em Ciências da Saúde: Cardiologia, Coordenadora do Programa de Residência Integrada em Saúde: Enfermagem em Cardiologia da FUC, Professora do Programa de Pós-Graduação Latu Sensu: Enfermagem em Cardiologia da FUC, Enfermeira de Pesquisa Clínica do Instituto de Cardiologia/FUC, Rio Grande do Sul, Brasil. d Mestre em Ciências da Saúde: Cardiologia, Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Metodista IPA, Professora do Programa de Pós- Graduação Latu Sensu: Enfermagem em Cardiologia da FUC, Rio Grande do Sul, Brasil.
121 INTRODUÇÃO As doenças do aparelho circulatório constituem a principal causa de mortalidade no Brasil desde a década de 60. Estima-se que cinco a oito milhões de indivíduos com dor no peito ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocárdica aguda sejam vistos anualmente nas salas de emergências nos Estados Unidos. Baseado neste número de atendimentos anuais por dor torácica e na proporção populacional entre esse país e o Brasil, e assumindo a mesma prevalência de doença coronariana, poderíamos estimar um quantitativo de quatro milhões de atendimentos anuais por dor torácica no Brasil (1). Dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e do Ministério da Saúde indicam a ocorrência de 84.945 óbitos por doença isquêmica do coração em 2005, no Brasil. Em 2008, o sistema de informações registrou 518 internações por infarto agudo do miocárdio no Rio Grande do Sul. Nos Estados Unidos, aproximadamente 1,5 milhão de pacientes desenvolvem um infarto agudo do miocárdio a cada ano, dos quais 40% a 50% são acompanhados por elevação do segmento ST. Entre 25 a 30% dos infartos agudos do miocárdio (IAM) não-fatais não são reconhecidos pelo paciente e são descobertos pela eletrocardiografia de rotina ou no exame post mortem. A taxa de mortalidade global varia de 5 a 30%, sendo que a metade das mortes ocorre antes dos pacientes receberem atendimento médico. Dentre aqueles que chegam ao hospital, aproximadamente 25 % dos óbitos ocorrem nas primeiras 48 horas (2). Até recentemente, o IAM era diagnosticado na presença de pelo menos dois dos três critérios: a) história clínica de desconforto precordial sugestivo de isquemia; b) alterações em traçados seriados de eletrocardiograma; e c) aumento e queda das enzimas cardíacas. A principal modificação foi a incorporação das troponinas como marcadores de necrose tecidual. Embora a apresentação clínica de pacientes com isquemia miocárdica aguda possa ser muito diversa, cerca de 75% a 85% dos pacientes apresentam dor torácica como sintoma predominante. O eletrocardiograma (ECG) quando associado a uma boa história clínica e exame físico, tem importância fundamental no diagnóstico do paciente com dor torácica. Adicionalmente, tem a vantagem de ser um recurso de rápida obtenção e de baixo custo. Dentro deste contexto, a realização do ECG tem sido um elemento definidor no diagnóstico do IAM e deve ser realizado o mais breve possível, em até dez minutos após a chegada do paciente no hospital (3). Estudos mostram uma variação significativa no tempo porta-ecg e no tempo porta-agulha, 22 a 80 e 140 a 270 minutos, respectivamente. Um estudo, realizado na Inglaterra em 2002, relatou o tempo porta-agulha entre 5 e 300 minutos, com redução para 5 a 70 minutos, após introdução de medidas para otimizar o atendimento com intervenções das enfermeiras no reconhecimento do infarto e do início da trombólise (4,5). Devido à grande demanda de pacientes acometidos por dor torácica que procuram os nossos serviços de emergência e, buscando agilizar o processo diagnóstico terapêutico, através da implantação de protocolos assistenciais, este estudo teve por objetivo mensurar um dos indicadores fundamentais neste processo: o tempo porta-ecg, em pacientes infartados, presentes no serviço de emergência. Além disso, procuramos mensurar o tempo porta-agulha e identificar fatores responsáveis pelo prolongamento destes tempos. MÉTODOS Estudo de Coorte, realizado de março a julho de 2006 em um hospital geral universitário da Serra Gaúcha, que atente exclusivamente a população do Sistema Único de Saúde (SUS) e que é referência regional em atendimento a emergências clínicas. Foram incluídos no estudo 53 pacientes com diagnóstico de IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAM c/st) e IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAM s/st), que receberam ou não trombólise química. Foram excluídos dez pacientes devido a registros duvidosos quanto ao horário de chegada na emergência, quando comparado ao horário impresso na fita do ECG e horário de administração do trombolítico. Os critérios diagnósticos de IAM c/st e IAM s/st, foram os preconizados pelas diretrizes nacionais e internacionais, sendo este dado coletado da evolução médica. Os pacientes que já chegavam ao hospital com diagnóstico de IAM tinham seus eletrocardiogramas realizados novamente na unidade de emergência, conforme protocolo já existente na instituição e implantado há um ano antes da coleta de dados.
122 Todos os pacientes foram acompanhados desde a chegada no serviço de emergência até o encaminhamento para unidade de terapia intensiva, tendo os seus tempos individuais medidos por meio de conferência em prontuário médico. As informações eram registradas, da folha de admissão hospitalar, evolução médica e de enfermagem, impresso de sinais vitais e prescrição médica. O tempo de chegada do paciente na unidade de emergência foi baseado no horário do impresso da admissão hospitalar, utilizado para calcular o tempo porta- ECG (tempo desde a chegada ao serviço até a realização do exame), tempo de espera para atendimento da enfermagem e tempo porta-agulha (tempo desde a chegada ao serviço até a administração do trombolítico). O tempo da realização do 1 eletrocardiograma (tempo porta-ecg) foi extraído do próprio exame, impresso por meio de um software existente no aparelho. O tempo de início de dor precordial, meio de transporte até hospital e tipo de atendimento inicial (cardiológico ou clínico), foi coletado do histórico médico realizado na chegada do paciente, de acordo com a rotina do serviço. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição em estudo. Os dados foram analisados com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 12.0. As variáveis categóricas foram descritas com freqüências absolutas e relativas. As variáveis contínuas foram apresentadas com média e desvio padrão ou com mediana e percentis 25% e 75%, conforme seguissem ou não distribuição normal. Foi utilizado o teste do Qui-quadrado para comparações entre variáveis categóricas e os testes Kruskal Wallis e Mann Whitney para comparações entre variáveis contínuas. O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para avaliar correlações entre as variáveis contínuas. Foi considerado significativo P<0,05. O tamanho amostral foi calculado para um nível de confiança de 95%, com desvio padrão estimado em 35 e diferença máxima aceitável de 5, seriam necessários 48 pacientes para estimar essa média de tempo. RESULTADOS Foram incluídos neste estudo 53 pacientes com diagnóstico de IAM, com média de idade de 61,1 ± 12,2 anos, 33 (64,2%) do sexo masculino e 39 (73,6%) provenientes locais. A hipertensão arterial sistêmica foi o fator de risco mais prevalente, em 40 (75%) pacientes da amostra. As características clínicas estão expressas na Tabela 1. Tabela 1 Características clínicas da amostra estudada (N=53). Caxias do Sul, RS, 2006. Características clínicas n (%) Sexo masculino Idade* Procedência: Serra Gaúcha Tabagismo Hipertensão Arterial Sistêmica Diabete Mellitus Infarto Agudo do Miocárdio prévio Insuficiência Cardíaca Congestiva Dislipidemia Sedentarismo *Dados apresentados como média ± desvio padrão. 34 (64,2) 61,1 ± 12,2 39 (73,6) 39 (73,6) 40 (75,5) 19 (35,8) 19 (35,8) 8 (15,1) 4 (7,5) 3 (5,7) Os achados demonstraram que do total de pacientes atendidos 23 (43,4%) já chegaram à sala de emergência com diagnóstico de IAM, porém repetiram o ECG de rotina na admissão ao serviço de emergência. Os demais pacientes procuraram o serviço por queixa de dor torácica, sendo que 22 (41,5%) referiam início da dor há menos de seis horas, e dez (18,9%) há mais de 48 horas, 5,7% já não apresentavam mais dor ao atendimento inicial. Quanto ao diagnóstico final de IAM, 20 (37,7%) apresentavam elevação do segmento ST, destes apenas 10 (18,9%) receberam trombólise química; e 33 (62,3%) apresentavam diagnóstico de IAM s/st. O tempo médio de início da dor, conforme relato dos pacientes, até a procura do serviço de atendimento médico de urgência foi em torno de sete horas, dado demonstrado na Tabela 2. O atendimento inicial dos pacientes foi realizado pela equipe de enfermagem, com tempo médio inicial de oito minutos, e somente após a consulta médica é que foi realizado o ECG. O tempo porta-ecg encontrado foi de 20 minutos, não sendo inferior nos pacientes que já chegaram ao serviço com diagnóstico de IAM (P=0,84). As características do atendimento estão descritas na Tabela 2 a seguir.
Tempo Porta-ECG (minutos) 123 Tabela 2 Características do atendimento realizado no serviço de Emergência (N=53). Caxias do Sul, RS, 2006. Características % Início da dor (horas)* Transporte Ambulância Próprio Tempo de Espera Enfermagem (minutos)* Tempo porta-ecg (minutos)* Turno de chegada na emergência Manhã (07h às 13h) Tarde (13h às 19h) Noite (19h às 00h) Noite (01h às 07h) Responsável 1º atendimento Não-Cardiologista Cardiologista Residente (medicina interna/ cardiologia) Acadêmico de medicina 7,0 (2,0-14,5) 62,3 37,7 *Dados apresentados com mediana e percentis 25 e 75%. 8,0 (1,5-19,5) 20,0 (9,0-55,5) 20,8 37,7 26,4 15,1 67,9 13,2 15,1 3,8 O tempo porta-ecg dos pacientes com IAM com supra de ST, que realizaram trombólise não diferiu dos demais pacientes, P=0,36. Quanto ao tipo de atendimento médico apenas sete (13,2%) foram avaliados inicialmente por cardiologistas. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os tempos, início da dor (P=0,36), tempo de atendimento de enfermagem (P=0,42) e o tempo porta-ecg (P=0,39) em relação ao tipo de transporte até o hospital. O tempo porta-agulha foi verificado nos dez pacientes que foram submetidos a trombólise química, porém pode ser avaliado com confiabilidade em apenas seis, variando de 21 a 163 minutos, com mediana de 84 minutos, sendo que oito (15%) pacientes receberam o trombolítico ainda no serviço de emergência. O turno e o tipo de atendimento também não influenciaram no tempo para realização do primeiro ECG, P=0,23 e P=0,14, respectivamente. Apesar da diferença entre os tempos para realização do 1º ECG não serem estatisticamente significativos, parece haver um atraso na realização do mesmo quando o paciente é atendido por acadêmicos de medicina. As demais médias de tempo porta- ECG por tipo do primeiro atendimento foi 20, 5, 30 e 80 minutos respectivamente para plantonistas (clínica médica), cardiologistas, residentes e acadêmicos de medicina. A Figura 1 a seguir mostra os tempos mínimo, médio e máximo de realização do ECG, conforme atendimento. 150 120 90 60 30 0 Plantonista Cardiologista Residente Acadêmico Responsável pelo Atendimento Figura 1 Tempo porta-ecg e responsáveis pelo atendimento.
124 DISCUSSÃO O infarto agudo do miocárdio (IAM) permanece como uma das grandes causas de mortalidade na população de nosso país. Entre os sobreviventes do infarto, muitos desenvolvem como seqüela a insuficiência cardíaca (IC), o que gera elevada morbidade, com piora da qualidade de vida e consumo excessivo de recursos do sistema de saúde. A probabilidade de evoluir com IC após um IAM é maior nos pacientes não submetidos à terapia de reperfusão nas primeiras horas após o início dos sintomas ou naqueles em que houve insucesso na tentativa de reperfusão. Assim, a necessidade de reperfusão precoce é crucial para o bom prognóstico do infarto do miocárdio (6,7). Os fatores descritos como responsáveis pelo prolongamento dos tempos no atendimento e tratamento do paciente com infarto na literatura são: demora na avaliação médica após chegada no hospital, demora pela procura do serviço de emergência, retardo na realização do ECG, demora da preparação da droga na farmácia (5,8,9). Um fator importante, levantado neste estudo, foi a demora na procura do serviço de emergência, uma vez que 58,5% dos pacientes chegaram com mais de 6 horas de evolução da dor, o que pode justificar a não realização da trombólise. Diversos estudos têm demonstrado que este atraso deve-se ao desconhecimento ou negação da população acerca da doença, pois 35,8% destes pacientes já haviam sido acometidos por IAM prévio, o que poderia ter auxiliado no reconhecimento precoce dos sintomas isquêmicos e busca do atendimento médico o mais rápido possível (5,10) Um estudo realizado no Rio Grande do Sul com 112 pacientes infartados mostrou que a automedicação e a espera pelo alívio dos sintomas são as primeiras atitudes ao início da dor, o que retarda a procura pelo serviço de emergência (11). Diante deste fato, um estudo apresentou uma estratégia para mudança nesses retardos dos tempos porta-ecg e porta agulha tendo como foco principal a atuação de enfermeiros especialistas no reconhecimento do IAM após avaliação do ECG e na prescrição do trombolítico (5). Neste estudo, o tempo porta-ecg foi de 20 minutos. Esse dado é semelhante a outro estudo realizado também no Rio Grande do Sul, com 146 admitidos em uma emergência, que mostrou um tempo porta ECG de 19,40 minutos (12). Da mesma forma, neste local, o ECG somente é solicitado após consulta médica, e o primeiro atendimento é realizado pela equipe de enfermagem, por este motivo o tempo porta-ecg é tão superior ao tempo de atendimento de enfermagem (oito minutos). A variação do tempo porta-ecg chegou ao limite de 55 minutos, em função dos pacientes que já chegaram ao serviço com diagnóstico de IAM, mesmo assim, realizam o ECG de rotina no serviço, porém isto não era considerado uma prioridade. O tempo de realização do primeiro eletrocardiograma na chegada do paciente à sala de emergência é um dos principais preditivos de sucesso no diagnóstico e tratamento do IAM, e a meta para este tempo, conforme a Sociedade Brasileira de Cardiologia é de cinco a dez minutos após a chegada ao hospital, constituindo um indicador de qualidade e custo a serem perseguidos pelos centros que atendem e são referências para o paciente com dor torácica (3,8,13). Outro estudo realizado por enfermeiras relatou que o tempo porta-ecg variou de 22 a 80 minutos (5). A preocupação da demora para a realização do primeiro ECG está relacionada ao tempo de espera o qual os pacientes elegíveis deverão realizar a trombólise são submetidos, ou seja, o objetivo principal da rápida realização do ECG é diminuir o tempo entre a chegada do paciente à emergência e a definição do diagnóstico de IAM que requer reperfusão miocárdica imediata (8,13,14). A mediana do tempo de oito minutos para triagem do paciente pela enfermeira pode ser considerada um provável fator para retardo no tempo porta-ecg, porém, não houve correlação importante entre esses tempos r = -0,003. Diversos estudos já demonstraram que quanto mais precocemente a terapêutica trombolítica é iniciada, maiores são os benefícios em relação à taxa de reperfusão do miocárdio agudamente isquêmico, de redução de mortalidade hospitalar tardia, e de complicações intra-hospitalares. Pacientes tratados dentro da primeira hora obtêm uma redução da mortalidade hospitalar ao redor de 50% (10,15,16). Assim, um ponto importante no presente estudo é incluir o enfermeiro na triagem e na decisão da realização do primeiro ECG. As enfermeiras das unidades de emergência devem estar preparadas para solicitar com segurança a realização do eletrocardiograma, após avaliação rigorosa e critérios definidos, além disto, é de suma importância que o profissional enfermeiro estabeleça comunicação adequada, pois a falta desta implica em inadequação do cuidado (12).
125 Um dos fatores limitantes deste estudo foi a coleta de dados em prontuários, o que certamente reduziu a qualidade e quantidade das informações obtidas, como por exemplo, o tempo porta-agulha, não conclusivo nesta amostra de pacientes. CONCLUSÕES Concluímos que o tempo porta-ecg acima de dez minutos foi o intervalo de tempo encontrado na maioria dos pacientes (75,5%), sendo que 52,8% apresentaram um intervalo acima de 20 minutos. O tempo porta-agulha foi mensurado em uma amostra insuficiente e apresentou um intervalo amplo, sendo necessárias novas verificações. Não foram encontradas diferenças significativas entre os fatores avaliados, como início e tipo de dor, espera pelo atendimento de enfermagem e tipo de atendimento médico, turno de atendimento, tipo de transporte até o hospital, e o tempo porta-ecg. No entanto, o estudo não tem poder adequado para afirmar que essas diferenças não existam, sendo necessários, novos estudos para confirmar esses resultados. Novas estratégias necessitam ser implantadas para que melhores resultados no tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio possam ser obtidos neste serviço, como a solicitação do eletrocardiograma pelo enfermeiro após a avaliação na chegada ao serviço, reduzindo o tempo porta-ecg. Sugerimos que o protocolo já implantado na emergência do hospital para atendimento de pacientes com dor torácica, seja revisado, tornando-o eficaz e efetivo e que o tempo porta-ecg seja mensurado sistematicamente como um indicador de eficácia no tratamento. REFERÊNCIAS 1 Bassan R, Pimenta L, Leães PE, Timerman A. Sociedade Brasileira de Cardiologia: I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol. 2002;79 Supl 2:1-22. 2 Ministério da Saúde (BR). Indicadores e Dados Básicos: IDB-2007 [Internet]. Brasília (DF); 2007 [citado 2008 maio 06]. Disponível em: http://www. datasus.gov.br/idb. 3 Bassan R, Pimenta L, Leães PE, Timermen A. Sociedade Brasileira de Cardiologia: III Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2004;83(4 Supl 4):11-9. 4 Mclean S, O Reilly M, Doyle M, Rathaille MO. Improving Door-to-Dug time and ST segment resolution in AMI by moving thrombolysis administration to the Emergency Department. Accid Emerg Nurs. 2004;12(1):2-9. 5 Qasim A, Malpass K, O Gorman DJ, Heber ME. Safety and efficacy of nurse initiated thrombolysis in patients with acute myocardial. BMJ. 2002;324(7349):1328-31. 6 Pesaro AEP, Serrano JR, Vicente C, Nicolau JC. Infarto agudo do miocárdio: síndrome coronariana aguda com supradesnível do segmento ST. Rev Assoc Med Bras. 2004;50(2):214-20. 7 Spiers MC. Detecting failed thrombolysis in the accident and emergency department. Accid Emerg Nurs. 2003;11(4):221-5. 8 Lambrew CT, Bowlby LJ, Rogers Wj, Chandra NC, Weaver WD. Factors influencing the time to thrombolysis in acute myocardial infarction: time to thrombolysis substudy of the National Registry of Myocardial Infartion-1. Arch Intern Med. 1997;157(22): 2577-82. 9 Wu AH, Parsons L, Every NR, Bates ER. Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol. 2002;40(8):1389-94. 10 Nykus KC, Eskola M, Sclarovsky S. Electrocardiographic presentations of left main or severe triple vessel disease in acute coronary syndromes: an overview. J Electrocardiol. 2006;39(4 Suppl):S68-72. 11 Franco B, Rabelo E, Goldmeier S, Souza EN. Pacientes com infarto agudo do miocárdio e os fatores que interferem na procura por um serviço de emergência: implicações para a educação em saúde. Rev Latino-Am Enfermagem. 2008;16(3):414-8. 12 Souza RB, Silva MJP, Nori A. Pronto-Socorro: uma visão sobre interação entre profissionais de enfermagem e pacientes. Rev Gaúcha Enferm. 2007;28(2): 242-9. 13 Sharis PJ, Cannon PC. Cardiologia baseada em evidências. Revinter: Rio de Janeiro; 2003. 14 Clare C. Door to needle times bulls eye or just bull? The effect of reducing door to needle times on the appropriate administration of thrombolysis: impli-
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