Ficha de Caracterização dos Pacientes

Ficha de Caracterização dos Pacientes Módulos 1 e 2 Identificação e Dados Demográficos CPF:........................... -...... Registro hospitalar:........................ Leito na Unidade:............ Reinternação na UTI: sim não Reinternação < 24h? sim não Reinternação no Hospital:... Convênio/Seguro Saúde:... Nome:... Data de Nascimento:...... /...... /............ Gênero: M F Data Internação: Hospitalar:...... /...... /............ Na Unidade:...... /...... /............ Hora da Internação na Unidade:...... /...... Peso:......... kg Altura:......... cm Módulo 3 - Comorbidades e Capacidade Funcional (Marque Sim ou Não para todas as opções) Comorbidades Graves: ICC NYHA Classes II-III sim não ICC NYHA classe IV sim não IRC sem diálise sim não IRC em diálise sim não DPOC grave sim não Cirrose Chlid A-B sim não Cirrose Child C sim não Insuficiência Hepática sim não Tumor locorregional sim não Tumor metastático sim não Sítio do Tumor Locorregional: Cavidade oral/orofaringe sim não Cérebro sim não Esôfago sim não Estômago sim não Fígado/Vas Biliares sim não Intestino Delgado sim não Intestino Grosso/Canal Anal sim não Laringe sim não Mama sim não Medula Espinhal sim não Ossos e Cartilagens sim não Pâncreas sim não Partes Moles sim não Pele sim não Próstata sim não Pulmão sim não Rim e Vias Urinárias sim não Tireóide sim não Ovários sim não Útero sim não Outros sim não Sítio do Tumor Metastático: Cavidade oral/orofaringe sim não Cérebro sim não Esôfago sim não Estômago sim não Fígado/Vas Biliares sim não Intestino Delgado sim não Intestino Grosso/Canal Anal sim não Laringe sim não Mama sim não Medula Espinhal sim não Ossos e Cartilagens sim não Pâncreas sim não Partes Moles sim não Pele sim não Próstata sim não Pulmão sim não Rim e Vias Urinárias sim não Tireóide sim não Ovários sim não Útero sim não Outros sim não

Tumor Hematológico sim não Mieloma Múltiplo sim não Leucemia sim não Linfoma sim não Outros sim não Imunossupressão sim não Uso de corticosteróides sim não SIDA sim não Outras Comorbidades: Alcoolismo sim não Angina sim não Asma sim não AVC c/ sequela sim não AVC sem seqüela sim não Demência sim não Desnutrição sim não Diabetes c/ complicações sim não Diabetes s/ complicação sim não Dça Arterial Periférica sim não Doença Psiquiátrica sim não Doenças Reumáticas sim não Dça Ulcerosa Péptica sim não Fibrilação Atrial Crônica sim não Hipertensão arterial sim não IAM Prévio sim não Obesidade Mórbida sim não Outras Arritmias Cardíacas sim não Tabagismo (nos últimos 12 meses) sim não Trombose Venosa sim não Capacidade funcional: ( 0 ) Independente ( 1 ) Necessidade de assistência ( 2 ) Restrito/acamado Módulo 4 - Diagnóstico Principal à Internação Origem: 1 Enfermaria/quarto 2 Emergência 3 Centro Cirúrgico 4 Outra UTI/UCI do seu hospital 5 Unidade Semi-intensiva 6 Transferência de outra unidade hospitalar 7 Home-care 8 Sala de hemodinâmica 9 Outra-Não especificada Tipo de internação e categorias principais de diagnóstico: ( ) Clínica: [ 1 ] Infecção/Sepse [ 2 ] Respiratório (exceto sepse/infecção) [ 3 ] Choque (exceto sepse) [ 4 ] Neurológico [ 5 ] Renal [ 6 ] Obstétrico [ 7 ] Pós PCR [ 8 ] Cardiovascular [ 9 ] Fígado, Vias Biliares e Pâncreas [ 10 ] Hematológica [ 11 ] Gastrintestinal [ 12 ] Trauma não-cirurgico [ 13 ] Monitoração [ 14 ] Outras [15] Cuidados paliativos [16] Doenças alérgicas, auto-imunes e colagenoses [17] Endócrino/Metabólico [18] Oncológico [19] Disfunção de Múltiplos Órgãos [20] Osteoarticular ( ) Cirurgia eletiva: [ 1 ] Neurocirurgia [ 2 ] Cirurgia de coluna [ 3 ] Cirurgia de cabeça e pescoço

[ 4 ] Cirurgia- Pulmão,traquéia e brônquios [ 5 ] Cirurgia torácica outras [ 6 ] Proc. Invasivos Cardíacos [ 7 ] Cir. vasculares [ 8 ] Cir. do esôfago [ 9 ] Cir. Gástricas [ 10 ] Fígado / Vias biliares / Pâncreas [ 11 ] Cirurgia do intestino delgado [ 12 ] Cirurgia do cólon / sigmóide / reto / canal anal [ 13 ] Cirurgia ginecológica / mama [ 14 ] Cir. vias urinárias [ 15 ] Cir. Próstata [ 16 ] Cir. bariátrica [ 17 ] Cir. ortopédicas [ 18 ] Transplantes de órgãos sólidos [ 19 ] Outras cirurgia eletivas [ 20 ] Cirurgias oftamológicas [ 21 ] Glândulas endócrinas [ 22 ] Obstétricos [ 23 ] Pele e tec.moles [ 24 ] Politrauma Cirúrgico [ 25 ] Abdominais / retroperitôneo [ 26 ] Cirurgias cardíacas Cardiopatias Congênitas [ 27 ] Cirurgia cardíaca (exceto cardiopatia congênita) [ 28 ] Cirurgias otorrinolaringológicas [ 29 ] Correção de hérnias e defeitos da parede abdominal [ 30 ] Procedimentos Endovasculares ( ) Cirurgia de Emergência: [ 1 ] Cir. do esôfago [ 2 ] Cir. Gástricas [ 3 ] Cir. Ortopédicas [ 4 ] Cir. Próstata [ 5] Cir. Vasculares [ 6 ] Cir. vias urinárias [ 7 ]Cirurgia - Pulmão, traqueia e brônquios [ 8 ] Cirurgia de cabeça e pescoço [ 9 ]Cirurgia de coluna [ 10 ] Cirurgia do cólon / sigmóide / reto / canal anal [ 11 ] Cirurgia do intestino delgado [ 12 ]Cirurgia ginecológica / mama [ 13 ]Cirurgia torácica outras [ 14 ] Cirurgias abdominais / retroperitôneo [ 15 ]Cirurgias Cardíacas - Cardiopatias Congênitas [ 16 ]Cirurgias cardíacas (exceto cardiopatia congênita) [ 17 ] Cirurgias cardíacas combinadas [ 18 ]Cirurgias oftalmológicas [ 19 ] Cirurgias Otorrinolaringológicas [ 20 ] Correção de hérnias e defeitos da parede abdominal [ 21 ] Fígado / Vias biliares / Pâncreas [ 22 ] Glândulas endócrinas [ 23 ] Neurocirurgia [ 24 ] Obstétricos [ 25 ] Outras cirurgias de urgência [ 26 ] Pele e tecidos moles [ 27 ] Politrauma Ciúrgico [ 28 ] Procedimentos endovasculares [ 29 ] Procedimentos invasivos cardíacos [ 30 ] Transplantes de órgãos sólidos Diagnósticos: Diagnóstico definido pela categoria selecionada Módulo 5 SAPS 3 Complicações e Diagnósticos à Internação na Unidade Razões para a internação (Marque todos que se aplicam) [ ] Neuro: alt. nível de consciência / delirium [ ] Neuro: convulsões [ ] Neuro: déficit neurológico focal [ ] Neuro: efeito de massa intracraniano [ ] Cardiovascular: choque hemorrágico / hipovolêmico [ ] Cardiovascular: choque séptico [ ] Cardiovascular: arritmias cardíacas [ ] Cardiovascular: Choque anafilático, misto indefinido [ ] Abdome agudo [ ] Pancreatite aguda grave [ ] Insuficiência hepática [ ] Transplante de órgão sólidos [ ] Politrauma / Trauma [ ] Revascularização miocárdica [ ] Neurocirurgia para AVC [ ] Infecção Nosocomial [ ] Pneumonia

Módulo 6 Complicações e Suporte Invasivo - 1º dia À internação na unidade (+/- 1h) Insuficiência respiratória sim não Ventilação Mecânica sim não Ventilação não-invasiva sim não Aminas vasoativas> 1h sim não Arritmia cardíaca sim não Parada cardiorrespiratória sim não Insuficiência renal aguda sim não Suporte renal sim não Hemorragia digestiva sim não Efeito massa intracraniano sim não Neutropenia sim não Complicações ao final das primeiras 24h de internação na UTI Insuficiência respiratória sim não Ventilação Mecânica sim não Ventilação não-invasiva sim não Aminas vasoativas> 1h sim não Arritmia cardíaca sim não Parada cardiorrespiratória sim não Insuficiência renal aguda sim não Suporte renal sim não Hemorragia digestiva sim não Efeito massa intracraniano sim não Neutropenia sim não Módulo 7 Dados Fisiológicos e Laboratoriais (1h) Assinale o Resultado mais Alterado à Internação na UTI (período de 1h) Fisiológicas Laboratoriais Variável Maior valor Menor valor Variável Maior valor Menor valor PA (mmhg) Leucócitos (x10 3 /mm 3 ) Freq. cardíaca (bpm) Plaquetas (x10 3 /mm 3 ) Freq. respiratória (irpm) Creatinina (mg/dl) Temperatura (ºC) Uréia (mg/dl) E. Coma Glasgow (pontos) Bilirrubinas totais (mg/dl) ph PaO 2 (mmhg) PaCO 2 (mmhg) FiO 2 (%) Lactato arterial (mmol/l)

Módulo 8 Intervenções e Medidas de Suporte Avançado Procedimentos Invasivos: Monitoração hemodinâmica minimamente invasiva Cateter venoso central sim não Cateter de Swan-Ganz sim não Cateter vesical sim não Cateter arterial sim não sim não Suporte Neurológico: PIC Monitorização da Pressão Intracraniana Derivação ventricular externa sim não Cateter de mensuração da SjVO2 sim não Cateter de microdiálise sim não Cateter de PtiO2 sim não sim não Suporte Respiratório: Vent. não-invasiva sim não Ventilação Mecânica sim não Duração da VM (dias)... Dias Livre de Ventilação... Traqueostomia sim não Falha da VNI sim não Suporte Cardiovascular: Marcapasso sim não Aminas sim não BIA Balão intra-aórtico sim não ECMO sim não Outros Procedimentos e Medidas de Suporte: Suporte renal (hemodiálise) sim não Fator VIIa sim não Trombolíticos sim não Hemotransfusão sim não Conc Hemácias sim não Plasma sim não Conc Plaquetas sim não Criopreciptado sim não Outros hemocomponentes sim não Hipotermia terapêutica sim não Concentrado de Fibrinogênio liofilizado sim não Nutrição parenteral sim não Complexo protrombínico sim não Plasmaferese sim não Diálise peritoneal (Cateter Tenckhoff) sim não VNI; ventilação não-invasiva; VM: vent mecânica; BIA: balão intra-aórtico; MH pouco invas: monitoriação hemodinâmica minimamenmte invasiva

Módulo 9 Dispositivos Invasivos Data de início:...... /...... Data de Término:...... /...... Grupo:... Tipo:... Sítio:... Data de início:...... /...... Data de Término:...... /...... Grupo:... Tipo:... Sítio:... Data de início:...... /...... Data de Término:...... /...... Grupo:... Tipo:... Sítio:... Módulo 10 - Complicações infecciosas à internação na UTI? sim não Data:...... /...... Foco: [ 1 ] Corrente sanguínea primária [ 2 ] Relacionado ao acesso vascular [ 3 ] Pneumonia [ 4 ] Pneumonia associada a VM [ 5 ] Urinário [ 6 ] Pele/Subcutâneo (exceto impetigo) [ 7 ] Tecidos moles [ 8 ] Sinusite [ 9 ] Peritonite [ 10 ] Sítio cirúrgico [ 11 ] Sist. Nervoso [ 12 ] Outras Infecções [ 13 ] Abcesso cerebral [14] Encefalite [15] Endometrite/Salpingite [16] Hepatite/Abcesso hepático [17] Infecção pancreática [18] Megacólon tóxico [19] Sepse puerperal [20] Artrite Infecciosa [21] Endocardite [22] Faringite/laringite/epiglotite [23] Indeterminado [24] Mastoidite/otite [25] Tiflite [26] Endoftalmite [27] Gastroenterite [28] Infecção do trato biliar [29] Mediastinite [30] Osteomielite [31] Traqueobronquite/bronquiolite Origem: Comprovação 1 Comunitária 0 Sem sepse 2 Hospitalar 1 Sepse 3 Não especificado/não informado Gravidade: 2 Sepse grave 1 Clinica 3 Choque séptico 2 Microbiológica 4 Não especificado/não informado Microorganismo (Marque todas que se apliquem): 1 Staphylococcus coag. Neg. 2 Staphylooccus aureus 3 Enterococos 4 Pneumococo 5 Outros Gram positivos 6 E. coli 7 Proteus sp. 8 Morganella sp 9 P. aeruginosa 10 Serratia sp. 11 Acinetobacter sp. 12 Klebsiella sp 13 Enterobacter sp 14 S. maltophilia 15 B. cepacia 16 Outros BGN 17 Candida sp. 18 Outros fungos 19 Micobactérias 20 Vírus 21 Outros Microorganismos Multirresistentes? sim não

1 P. aeruginosa resist. carbapen 2 Acinetobacter sp. resist. carbapen 3 Outros BGN resist carbapen 4 BGN produtor de ESBL 5 MRSA 6 Enterococo resist. vancomicina Antimicrobianos: 1 Cefalosporinas de 3ª e 4ª 2 Outras cefalosporinas. 3 Piperacilina/tazobactam 4 Outras penicilinas 5 Macrolideos 6 Imipenem 7 Meropenem 8 Ertapenem 9 Outros carbapenêmicos 10 Aminoglicosídeos 11 Polimixinas 12 Quinolonas 13 Linezolida 14 Glicopeptídeos 14 Tigeciclina 15 Metronidazol 16 Imidazólicos 17 Anfotericina B 18 Equinocandinas 19 Outros Antibioticoterapia inicial ou empírica adequada: sim não Módulo 11 - Evolução à Saída da UTI e do Hospital Saída da UTI: CID - 10 à saída:... [ ] Óbito [ ] Alta Data de decisão da alta da unidade:...... /...... /............ Hora da decisão da alta da unidade:... :... Data de saída da unidade:...... /...... /............ Hora de saída da unidade:... :... Destino após a alta da UTI: 1 Enfermaria ou quarto 2 Unidade semi-intensiva 3 Outra UTI/UCI do seu hospital 4 Outro Hospital 5 home-care 6 Outro/ignorado 7 Óbito 8 Residência 9 Hospice/ Casa de apoio Avaliação da adequação da internação na UTI/UCI de acordo com o Modelo de Priorização da SCCM ( opcional ) :... Houve decisão para de cuidados paliativos na UTI? sim não Data:...... /...... /............ Ficha do paciente fechada: sim não

Módulo 12 - Saída do Hospital: [ ] Óbito [ ] Alta Data:...... /...... /............ Destino após alta hospitalar: 1 Residência 2 home-care 3 Outro hospital 4 Outro / Ignorado 5 Óbito 6 Hospice / casa de apoio