Ficha de Caracterização dos Pacientes

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1 Ficha de Caracterização dos Pacientes Identificação e Dados Demográficos do Paciente: Nome:... Tipo de documento: [ ] CPF [ ] Reg. Geral [ ] Reg. Prof. [ ] Outro Nº Doc: Data Nasc.: / / Gênero: M F Tipo sanguíneo: [ O ] [ A ] [ B ] [ AB ] Fator Rh: [ Pos ] [ Neg] Informações da mãe do paciente (o preenchimento dos campos abaixo é opcional) Nome da mãe:... Tipo de documento: [ ] CPF [ ] Reg. Geral [ ] Reg. Prof. [ ] Outro Nº Doc: Internação na Unidade: Registro hospitalar: Data Int.: Hosp.: / / Na Unidade: / / Hora: : Reint. UTI: sim não Reint. <24h? sim não Leito: Convênio/Seguro Saúde:... Peso à internação: kg Comprimento à internação: cm Pré-Natal e Informações Maternas: Idade materna: anos Primípara: sim não N o gestações prévias: Hipertensão arterial (HAS): sim não Tipo: [ ] HAS crônica [ ] HAS induzida ou agravada pela gravidez Caso a HAS seja induzida pela gravidez, qual a gravidade: [ ] Sem complicações [ ] Pré-eclampsia [ ] Eclampsia Diabetes mellitus (DM): sim não Tipo: [ ] DM crônico [ ] DM induzido ou agravado pela gravidez Tabagismo: sim não ignorado Etilismo: sim não ignorado Dependência Química: sim não ignorado Acompanhamento pré-natal adequado sim não ignorado Pesq. Strepto B: sim não ignorado Resultado: [ ] Negativo [ ] Positivo [ ] Ignorado Profilaxia realizada (caso resultado seja positivo): sim não ignorado Uso de esteróides pré-natal: sim não ignorado Infecção urinária durante a gestação: sim não ignorado Tempo de bolsa rota: dias h Corioamnionite: sim não ignorado Uso de antibióticos: sim não ignorado Uso: [ ] Profilático [ ] Terapêutico [ ] Ignorado

2 Informações Relacionadas ao Parto e Pós-Parto Imediato Idade gestacional: semanas... dias Tipo de parto: [ ] Normal [ ] A Fórceps [ ] Cesariana Local do parto: [ ] Neste hospital [ ] Em outro hospital [ ] Outro local APGAR: 1º min: º min: º min: Peso ao nascer: g Comprimento ao nascer: cm Circ. cefálica: cm Suporte e Intervenções na Sala de Parto: Oxigênio: sim não Máscara facial: sim não Vent. AMBU: sim não Int. traqueal: sim não Adrenalina: sim não Massagem cardíaca: sim não Caso o local de parto tenha sido fora deste hospital ou caso o RN não tenha sido internado na UTI Neonatal nas primeiras 12h pósparto, indique o suporte e intervenções realizados no pós-parto imediato (Primeiras 12h): Ventilação mecânica: sim não Uso de surfactante pulmonar: sim não Diagnósticos à Internação: Origem: [ ] Sala de parto / centro obst. [ ] Centro cirúrgico [ ] Berçário / aloj. conjunto [ ] Emergência [ ] Homecare [ ] Outra UTI / UCI do hospital [ ] Transf. outro hospital [ ] Unid. Semi-intensiva [ ] Outra localização Internação planejada (>48h): sim não Tipo de internação e categorias principais de diagnóstico: ( ) Clínica [ ] Cardiopatias Congênitas [ ] Endócrino-metabólicas [ ] Outras complicações não-especificadas [ ] Cardiovasculares (exceto cardiopatias congênitas) [ ] Gastrintestinais [...] Pós-PCR [ ] Choque (exceto sepse) [ ] Hematológicas [ ] Prematuridade [ ] Complicações Relacionadas à Mãe e à Gestação [ ] Hepático [ ] Renais [ ] Complicações perinatais [ ] Infecções [ ] Cardiovasculares [ ] Cuidados Paliativos [ ] Monitoração [ ] Respiratórias [ ] Disfunção de múltiplos órgãos [ ] Ósteo-articular [ ] Sist. Nerv. Central [ ] Doenças alérgicas, auto-imunes e colagenoses [ ] Trauma não-cirúrgico ( ) Cirúrgica [ ] Cabeça e Pescoço [ ] Cirurgia ginecológica / mama [ ] Glândulas endócrinas [ ] Cirurgia do esôfago [ ] Cirurgia torácica outras [ ] Outras Cirurgias [ ] Cir. Estômago / Duodeno [ ] Cirurgias abdominais / retroperitôneo [ ] Pele e Tecidos Moles [ ] Cir. Vasculares [ ] Cir. Cardíacas - Cardiopatias Congênitas [ ] Procedimentos endovasculares [ ] Cirurgia - Pulmão, traqueia e brônquios [ ] Cirurgias oftalmológicas [ ] Procedimentos invasivos cardíacos [ ] Cirurgia de coluna [ ] Correção de hérnias e defeitos da parede abdominais [ ] Sist. Musculoesquelético [ ] Cirurgia do cólon / sigmóide / reto / canal anal [ ] Fígado / Vias biliares / Pâncreas [ ] Sist. Nervoso Central [ ] Cirurgia do intestino delgado [ ] Genito-urinário [ ] Transplantes de órgãos sólidos

3 [ ] Cirurgia Fetal Diagnóstico principal:... Diagnósticos secundários: Malformações congênitas? 0 Não 1 Sim Defeitos do Sistema Nervoso Central: [ ] Anencefalia [ ] Meningomielocele [ ] Hidranencefalia [ ] Hidrocefalia congênita [ ] Holoprosencefalia [ ] Outros defeitos no sistema nervoso central [ ] Craniorachischisis [ ] Iniencefalia [ ] Espinha bífida [ ] Encefalocele [ ] Microcefalia [ ] Outras anomalias especificas do cérebro [ ] Outras anomalias especificas da medula espinal Defeitos Pulmonares: [ ] Malformação adenomatóide cística [ ] traqueal agenesia ou atresia [ ] Outras malformações pulmonares [ ] Atresia coanal [ ] Membrana laríngea Cardiopatias Congênitas: [ ] Truncus arteriosus [ ] Transp. grandes vasos [ ] Tetralogia Fallot [ ] Vent. Único [ ] Dupla saída do VD [ ] Canal AV completo [ ] Atresia pulmonar [ ] Atresia tricúspide [ ] Síndrome do coração esquerdo hipoplásico [ ] Interrup. arco aórtico [ ] Ret. Ven. Pulm. Anômalo [ ] Pentalogia Cantrell [ ] Outros defeitos congênitos do coração [ ] Anomalia Ebstein [ ] defeito de septo Átrio-Ventricular Total/Parcial Defeitos gastro-intestinais: [ ] Lábio leporino/fenda palatina [ ] Fístula traqueo-esofágica [ ] Atresia de esôfago [ ] Atresia duodenal [ ] Atresia jejunal [ ] Atresia ileal [ ] Atresia intestinal [ ] Ânus imperfurado [ ] Onfalocele [ ] Gastrosquise [ ] Atresia biliar [ ] Outros defeitos gastrointestinais [ ] Anomalias de fixação e rotação intestinais Defeitos Genito-Urinários: [ ] Agenesia renal bilateral [ ] Bilateral doença cística [ ] Rim displásico [ ] Uropatia obstrutiva com hidronefrose congênita [ ] Extrofia da bexiga [ ] Outros defeitos do aparelho genito-urinários [ ] Genitália Ambígua Anomalias cromossômicas: [ ] Trissomia 13 [ ] Trissomia 18 [ ] Trissomia 21 [ ] Triploidia [ ] Outras anomalias cromossômicas Defeitos músc-esq: [ ] Displasia esquelética [ ] Distrofia miotônica [ ] Hérnia diafragmática [ ] Outros defeitos músculo-esqueléticos [ ] Malformação de MMSS [ ] Malformação de MMII [ ] Defeitos e anomalias da parede abdominal

4 Outros defeitos congênitos: [ ] Hidropsia fetal com anasarca e derrame [ ] Oligoidrâmnio [ ] Erro inato do metabolismo [ ] Hemoglobina Barts [ ] Gêmeos siameses [ ] Displasia Tanatofórica tipos 1 e 2 Dados Fisiológicos e Laboratoriais à Internação (± 1h) PA (mmhg): x Freq Card (bpm): Freq Resp (irpm): Temp (ºC):......,... Menor ph:..., Menor excesso de base:......,... Escores SNAP II e SNAP-PE II: Menor PAS x PAD (mmhg): x Menor Temp (ºC):......,... Menor ph:..., FiO2 (%): Diurese (12h) (ml): Menor PaO2 (mmhg): Convulsões múltiplas: [ ] sim [ ] não Intervenções e Medidas de Suporte Avançado (Marque todas as opções indicadas): Procedimentos Invasivos: [ ] Dreno pleural [ ] Dreno de mediastino [ ] PIC - Monitorização da Pressão Intracraniana [ ] Cateter Intra-atrial [ ] Derivação ventricular externa [ ] Cateter venoso central [ ] Cateter arterial Suporte respiratório: [ ] Vent. não-invasiva [ ] Oxigênio [ ] Máscara facial [ ] CPAP [ ] Óxido nítrico [ ] Vent. Alta Freq [ ] Uso de surfactante pulmonar (Nas primeiras 12h? [ ]sim [ ] não) [ ] Corticóides para doença pulmonar Suporte Cardiovascular: [ ] Massagem cardíaca [ ] Drogas vasoativas [ ] Prostaglandina [ ] Ibuprofeno [ ] Indometacina Procedimentos de avaliação em pacientes neonatais: [ ] USG / TC / RNM para hemorragia intracerebral ou intraventricular [ ] Teste do pezinho [ ] Pesquisa reflexo vermelho [ ] Teste de triagem auditiva [ ] Teste da oximetria de pulso Outros procedimentos e medidas de suporte: [ ] Hemotransfusão: [ ] Conc. Hemácias [ ] Conc. Plaquetas [ ] Outros hemocomponentes [ ] Exsanguineotransfusão [ ] Plasma [ ] Crioprecipitado [ ] Exsanguineotransfusão [ ] Suporte renal (Hemodiálise) [ ] Nutrição Parenteral [ ] Fototerapia [ ] Diálise Peritoneal [ ] Plasmaferese [ ] Conc. de Fibrinogênio Liofilizado [ ] Hipotermia Terapêutica Procedimento cirúrgico durante a internação na unidade: Não Sim Data: / / Proc.... Data: / / Proc.... Data: / / Proc....

5 Dispositivos Invasivos Dispositivo Tipo / Local Data de inicio Data de término Complicações na Unidade Enterocolite necrosante: Não Sim - Grau:... Retinopatia da prematuridade: Não Sim Grau:... Tratamento Cirúrgico: Não Sim Tratamento com anti-vegf: Não Sim Hemorragia intra-ventricular: Não Sim Grau:... Hemorragia pós-operatória: Não Sim Dados relacionados à infecção: Evento Infeccioso: Data:.../.../... Foco: [ ] Abscesso cerebral [ ] Abcesso Pulmonar [ ] Artrite infecciosa [ ] Corrente sanguínea primária (NÃO associada ao cateter) [ ] Corrente sanguínea primária associada ao cateter [ ] Empiema Pleural [ ] Encefalite [ ] Endocardite [ ] Enterocolite necrosante [ ] Faringite / laringite / epiglotite [ ] Gastroenterite [ ] Impetigo [ ] Indeterminado [ ] Mastoidite / otite [ ] Mediastinite [ ] Meningite [ ] Onfalite [ ] Osteomielite [ ] Outras Infecções [ ]Peritonite [ ] Pele/Subcutâneo (exceto impetigo) [ ] Pneumonia [ ] Pneumonia associada a VM [ ] Relacionada ao acesso vascular (exceto ICS) [ ] Sepse neonatal [ ] Sinusite [ ] Sítio Cirúrgico [ ] Tec. Moles [ ] Traqueobronquite / bronquiolite [ ]Traqueobronquite associada à VM [ ] Urinária (NÃO associada ao cateter) [ ] Urinária associada ao cateter Origem: Fonte Comprovação 1 Comunitária 3 Extra-Institucional 2 Hospitalar 4 Não Especificado / Não Informado 1 Precoce 2 Tardia 1 Clinica Gravidade: 0 Sem sepse 1 Sepse 2 Sepse grave 3 Choque séptico 2 Microbiológica 4 Não Especificado / Não Informado

6 Patógenos:... Germe MR? Não Sim Qual:... Antimicrobianos (datas de início e término): Antibioticoterapia inicial ou empírica adequada: sim não Eventos Adversos Data Tipo de Evento Características Gravidade Gravidade: 1 leve (sem repercussões); 2 moderada; 3 grave; 4 - risco de morte; 5 - morte Evolução à Saída da UTI e do Hospital CID à saída:... Saída da Unidade: [ ] Óbito [ ] Alta Data: / / Hora: : Decisão da alta da Unidade: Data: / / Hora: : Destino após a alta da UTI: [ ] Berçário [ ] Enfermaria / Quarto [ ] Unidade semi-intensiva [ ] Outra UTI/UCI do hospital [ ] Outro Hospital [ ] home-care [ ] Outro/ignorado [ ] Residência Houve decisão para de cuidados paliativos na UTI? sim não Data: / / Indicadores à saída da unidade: Recuperação do peso ao nascimento: Sim Não Alimentação: [ ] Aleit. exclusivo [ ] Aleit. + supl. Oral [ ] Supl. oral exclusivo [ ] Supl. via enteral [ ] Dieta zero / jejum Saída do Hospital: [ ] Óbito [ ] Alta Data: / / Destino após alta hospitalar: 1 Residência 2 home-care 3 Transf. de hospital 4 Óbito 5 Hospice / Casa de Apoio 6 Outro / Ignorado