DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR NA CRIANÇA ricardo simoes Santos Simões Advogados [Escolha a data]
AUTORIA: SBU PARTICIPANTES: Jose Carlos Truzzi, Ricardo Simões, Antonio Silvinato, Wanderley Bernardo Diagramação: Ana Paula Trevisan
DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR NA CRIANÇA Descrição do método de coleta da evidência: A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz foi realizada na base de dados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidências partiu de cenários clínicos reais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes: (Urinary Bladder Disease OR Bladder Disease) AND (Urodynamics OR Ultrassonography*) AND (Biofeedback, Psychology OR Parasympatholytics OR Muscarinic Antagonists OR Adrenergic alpha-antagonists). Os artigos
foram selecionados após avaliação crítica da força de evidência científica, sendo utilizadas para as recomendações as publicações de maior força. As recomendações foram elaboradas a partir de discussão no grupo. Toda a diretriz foi revisada por grupo especializado independente em diretrizes clínicas baseadas em evidências. Grau de recomendação e força da evidência: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos nao controlados). D: Opiniao desprovida de avaliaçao critica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. Objetivo: Fornecer as principais recomendações relacionadas ao diagnóstico e tratamento comportamental e farmacológico da disfunção do trato urinário inferior na criança. Conflito de interesse: Nenhum conflito de interesse declarado.
INTRODUÇÃO A disfunção do trato urinário inferior (DTUI) é termo amplo, caracterizado por alterações na função normal do trato urinário inferior (para a idade da criança) nas fases de enchimento e/ou esvaziamento vesical, e na ausência de infecção urinária, alterações neurológicas ou anormalidades anatômicas envolvendo a bexiga e uretra, o que pode conduzir a perda da capacidade coordenada de armazenamento e eliminação de urina. Estudos têm demonstrado que a DTUI é importante causa de alterações orgânicas como infecção urinária de repetição em crianças, encontrando-se ainda associada a refluxo vesicoureteral (RVU) 1 (B) 2 (C). Além de representar risco para o trato urinário superior, na forma de cicatriz renal, é causa de baixa autoestima, constrangimento emocional aos pais e crianças que resultam em isolamento
social e alterações comportamentais 3 (C). Pode apresentar-se como sintoma isolado ou acompanhada de sintomas do trato urinário inferior como, urgência miccional e urgeincontinência. A prevalência da DTUI é variável, podendo ocorrer entre 2% a 25% das crianças, devendo-se sobretudo às diferenças de metodologia utilizadas nos estudos, além das diferenças culturais dos países 22,23,24 (B). 1. QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR?
A DTUI manifesta-se por vários padrões vesicoesfincterianos, às vezes pouco sintomáticos e muitas vezes superpostos. É condição comum em crianças embora subdiagnosticada. Segundo o Comitê de normatização da Sociedade Internacional de Continência da Criança (ICCS - International Children`s Continence Society), os sintomas foram classificados de acordo com sua relação com a fase de esvaziamento ou armazenamento e/ou função da bexiga. São caracterizados, portanto como: aumento ou diminuição da frequência miccional, incontinência, urgência, noctúria, hesitação, esforço, jato urinário fraco ou intermitente, manobras de contenção, sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento pós-miccional, dor genital ou do trato urinário inferior 4 (D). A urgência miccional, usualmente associada a incontinência urinária diurna e polaciúria identificam a bexiga hiperativa.
Hoje em dia é fundamental a avaliação dos sintomas de constipação, muito associada aos sintomas urinários. Muitas vezes é difícil o diagnóstico clínico da constipação. São características a redução da frequência defecatória (< 2-3 vezes por semana), dor à defecação, esforço exagerado e fezes muito ressecadas. A associação entre sintomas urinários e defecatórios tem sido chamada pela ICCS como BBD ( bladder bowel dysfunction ). Tabela 1. Sintomas distribuídos de acordo com a fase de armazenamento ou enchimento, segundo a Sociedade Internacional de Continência da Criança (2006) 4 (D).
Sintomas de armazenamento Aumento ou diminuição da frequência miccional Incontinência urinária - urgência miccional - incontinência intermitente - incontinência contínua - incontinência urinária diurna - enurese noturna - noctúria Sintomas de esvaziamento Hesitação Esforço Jato fraco Jato intermitente Outros sintomas Manobras de contenção
Sensação de esvaziamento incompleto Gotejamento pós-miccional Dor genital ou do trato urinário inferior Condições diurnas Bexiga hiperativa e urgeincontinência Adiamento da micção Bexiga hipoativa Micção disfuncional Obstrução Incontinência de esforço Refluxo vaginal Incontinência do riso Condições noturnas Enurese ou incontinência noturna
Recomendaçao: Segundo a Sociedade Internacional de Continência da Crianças (ICCS) o termo disfunçao do trato urina rio inferior e utilizado para indicar funçao anormal do trato urinario inferior para a idade da criança. Os sintomas e condiçoes da DTUI sao classificados de acordo com a fase de esvaziamento ou enchimento e/ou a funçao da bexiga, sendo os mais frequentemente relatados a incontinência urinária diurna e a enurese noturna 25,26 (C). 2. QUAL A RELAÇÃO ENTRE DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR E REFLUXO VESICOURETERAL?
A associação entre disfunção do trato urinário inferior (DTUI) e refluxo vesicoureteral (RVU) foi observada há muitos anos, sendo enfatizada, pela primeira vez, a associação de disfunções miccionais e refluxo em 1970 por Lapides e Diokno 7 (C). É frequentemente identificado durante investigação de episódios recorrentes de infecção do trato urinário em crianças 5 (D). Apresenta-se com elevada prevalência nos pacientes com DTUI de causa funcional, sendo identificado em ate 50% das crianças com alteraçoes miccionais 6 (B). Estudo analisando série de crianças (n=143) com diagnóstico de refluxo vesicoureteral primário que, ou se resolveu espontaneamente ou que foram tratadas cirurgicamente, identificou que a DTUI foi observada em 43% das crianças com RVU primário e em 77% daquelas com diagnóstico de ITU 8
(C). Nesta série, foi possível identificar que a presença de padrões compatíveis com disfunção do trato urinário inferior esteve associado a maior tempo para resolução espontânea do refluxo vesicoureteral de baixo grau e tratamento cirúrgico sem sucesso, além de estar relacionado a maior risco de recorrência de ITU 8 (C). Outro estudo, utilizando-se de análise multivariada em pacientes pediátricos, examinou a relação existente entre DTUI, RVU e ITU. Neste estudo, foi possível identificar uma maior frequência de DTUI entre meninas do que aquela observada em meninos (43,7% versus 23,8% respectivamente). Identificou-se ainda que não houve diferença significante na presença de DTUI em pacientes com refluxo vesicoureteral unilateral e bilateral, não se observando associação de RVU ou ITU individualmente com DTUI 9 (B).
Esta análise contraria a crença anterior de que tanto a ITU quanto o RVU estariam associados de forma independente com a disfunção do trato urinário inferior. No entanto, devemos considerar a possibilidade destes dados serem distorcidos uma vez que todos os pacientes foram recrutados a partir de uma população específica (casos referenciados para clínica urológica), não sendo portanto representativa da população pediátrica geral 9 (B). Recomendação: A disfunção do trato urinário inferior pode causar alterações orgânicas como episódios de ITU de repetição em crianças, e se associar ao refluxo vesicoureteral. No entanto, dados originados de estudo onde análise multivariada foi conduzida, diferentemente de estudos retrospectivos, indica
que pacientes que apresentam refluxo vesicoureteral não parecem apresentar maior frequência de DTUI. 3. COMO PROCEDER NO DIAGNÓSTICO DA DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR? Estando a DTUI associada a alterações orgânicas como ITU de repetição, refluxo vesicoureteral além de representar risco para o trato urinário superior, (fator de risco para ocorrência de cicatriz renal), o diagnóstico precoce e adequada instituição de abordagem terapêutica tornam-se essenciais. Anamnese e exame físico
A avaliação de criança com suspeita de DTUI inicia-se com a elaboração de detalhada história médica e obstétrica além de exame físico minucioso. A anamnese deve ser estruturada, uma vez que muitos dos sintomas não são expostos de maneira espontânea pelos pacientes ou familiares. Deve focar na identificação de possíveis causas neurológicas e anatômicas relacionadas aos sintomas. Elementos importantes que devem fazer parte da história clínica remontam às condições médicas maternas durante o período de gestação e parto, aspectos perinatais, desenvolvimento da criança, desempenho escolar, histórico comportamental, episódios de infecção do trato urinário e avaliação do histórico familiar relacionado à disfunção miccional. Detalhes relacionados ao periodo em que a criança fez a transiçao das fraldas para o controle
esfincteriano tambem sao muito importantes, bem como avaliação do hábito intestinal e dietético 11,28 (D). Ao exame físico, deve-se dar especial atenção para o exame da coluna vertebral, principalmente à região lombossacra, bem como identificação de manifestações cutâneas (alteração na coloração da pele) em busca de disrafismo espinhal oculto ou agenesia sacral. Exame neurológico deve ser conduzido, avaliando-se função dos membros inferiores, tônus do esfíncter anal e reflexos neurológicos na região perineal (reflexo bulbo-cavernoso). A genitália externa deve ser cuidadosamente examinada a procura de estenose do meato uretral, aderências labiais, escoriações cutâneas, epispádia, hipospádia e perdas urinárias durante o exame 28 (D).
A elaboração de diario miccional, apresentando informaçoes sobre frequência de micçao, volume, episódios de perda urinária bem como o consumo de liquidos, compoem parte importante da avaliaçao, fornecendo dados fundamentais para o conhecimento da rotina miccional da criança. Exames complementares O exame qualitativo de urina pode identificar a presença de leucocitúria, hematúria ou outras alteraçoes como glicosuria e proteinuria que poderiam anunciar a presença de diabetes ou lesao renal. Exame de urocultura deve ser recomendado quando os sintomas ou análise de urina forem sugestivos de infecção 10 (D).
A urofluxometria avalia o padrao do fluxo urinario e, quando realizada concomitantemente à eletromiografia, permite a avaliação, no momento da micçao, dos musculos do assoalho pelvico, possibilitando a confirmação da incoordenaçao vesicoesfincteriana, presente no espectro mais grave das DTUIs. A curva senoidal sugere uma micção normal. Curvas mais achatadas, irregular (em staccato ), ou interrompida, são características de micção disfuncional, ou bexiga hipoativa. O estudo urodinâmico com avaliação da cistometria e estudo fluxo/pressao, apesar de ser o padrão ouro para avaliar pressao vesical, nao tem sido
indicado na investigaçao inicial da DTUI, sendo reservado para casos selecionados, como falha na terapia conservadora. A uretrocistografia miccional é exame relevante nos casos de infecçao urinaria recorrente e naqueles onde se pondera sobre a presença de refluxo vesicoureteral como na identificação de hidronefrose à ultrassonografia dos rins e vias urinárias. Achado caracteristico de DTUI identificado à uretrocistografia miccional e a uretra em piao, assinalada por alargamento da uretra proximo ao colo vesical e afilamento desta a jusante, na regiao do esfincter externo. Com relação à ultrassonografia dos rins e vias urinárias e ultrassonografia dinâmica da micção, busca-se analisar a dilataçao renal, alterações ureterais,
espessura da parede vesical, volume pré e pos-miccional, identificação de contrações involuntárias e avaliação do comportamento da pelve e ureter durante enchimento e esvaziamento da bexiga 13 (B). Estudo avaliando o desempenho da ultrassonografia dinâmica da micção em comparação ao estudo urodinâmico no diagnóstico da DTUI em crianças com média etária de 7,9 anos (12 meses a 17,4 anos) identificou, para o primeiro teste, sensibilidade de 97,7% e especificidade de 100% para a presença de urina residual clinicamente significativa. Para a detecção de contração involuntária do detrusor, a ultrassonografia dinâmica demonstrou sensibilidade e especificidade de 93% e 88,9%, respectivamente. Já, na análise da contração involuntária do detrusor associada à perda de urina, mostrou sensibilidade de 100% e especificidade de 97,8% 12 (B).
Recomendação: O diagnostico de DTUI pode nao ser feito caso nao exista um grande nivel de suspeiçao durante a consulta medica. Portanto, anamnese minuciosa e dirigida para avaliação dos habitos miccionais, constitui-se em uma das melhores ferramentas para a sua identificação. Para identificação da micção disfuncional (alteração da fase de esvaziamento vesical) são necessárias a urofluxometria (pode ser com eletromiografia) e avaliação do resíduo pósmiccional pela ultrassonografia.
5. COMO SE TRATA A DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR? O tratamento da DTUI deve ser adaptado à forma de apresentação e sintomas do paciente, objetivando melhorar a continência e qualidade de vida. Baseiase inicialmente na aplicação de medidas comportamentais (uroterapia padrão) visando, sobretudo a conscientização da criança e da família quanto ao problema. Na constatação de desconforto à micção ou disúria, esforços devem ser conduzidos com o intuito de se eliminar quaisquer substâncias irritantes presentes na dieta como cafeína, bebidas gaseificadas, chocolate e sucos cítricos. Além disso, cuidado da pele deve ser iniciado em crianças com áreas perineais erodidas ou irritadas em virtude da incontinência urinária. Estas crianças devem ainda ser orientadas a realizar micções programadas,
como urinar a cada 2-3 horas, antes de dormir, evitar retenção urinária com o esvaziamento da bexiga sempre que houver desejo miccional 27 (A). Em pacientes com sintomas de disfunções intestinais, como a obstipação, incentivos à hidratação oral e alimentação rica em fibras devem ser dados como forma de evitar a constipação. O polietilenoglicol é frequentemente utilizado para o tratamento da constipação. Uma postura correta é fundamental para urinar e defecar. Uso de adaptador de vaso sanitário para crianças, que devem sentar com pernas entreabertas e pés apoiados sobre superfície. Biofeedback
O princípio básico do tratamento das crianças que não relaxam a musculatura do assoalho pélvico durante a micção é a re-educação miccional. Esse método está indicado principalmente na micção disfuncional. O biofeedback é uma forma de re-educar a musculatura perineal, isto é, trata-se de uma ferramenta terapêutica que permite, a partir de informações fornecidas por meio da eletromiografia de superfície, por exemplo, modificar a atividade fisiológica. A partir destas informações pode-se orientar a criança, durante a micção, a relaxar a musculatura do assoalho pélvico, permitindo-as adquirir conhecimento sobre sua atividade muscular, do seu relaxamento, da força, do tempo de contração e da coordenação 14 (D). Ensaio clínico analisando o uso do biofeedback por crianças (média etária de 10,3 anos) portadoras de disfunção miccional diagnosticada por meio do estudo urodinâmico, identificou, após
dois meses de seguimento, resolução na queixa de incontinência diurna e noturna em 50,7% e 53,6% dos pacientes respectivamente 15 (B). Terapia medicamentosa Em crianças com diagnóstico de disfunção do trato urinário inferior, existem dois alvos possíveis para atuação da terapia medicamentosa. Estes incluem o corpo da bexiga, isto é, o músculo detrusor, cuja contração é mediada predominantemente pela estimulação colinérgica dos receptores muscarínicos pós-ganglionares, e a saída da bexiga (uretra proximal e colo vesical), local onde encontramos receptores alfa adrenérgicos. Os agentes farmacológicos
que visam a musculatura lisa da bexiga (músculo detrusor) objetivam o tratamento da disfunção da fase de armazenamento vesical baseando-se na eliminação das contrações involuntárias do detrusor e no aumento da capacidade vesical. Dentre estes medicamentos, encontramos os fármacos anticolinérgicos. Já, medicamentos dirigidos à uretra proximal e colo vesical são indicados principalmente para o bloqueio da ativação adrenérgica, o que provoca o relaxamento da musculatura facilitando o esvaziamento vesical 21 (D). Anticolinérgicos
A oxibutinina, principal representante dos fármacos anticolinérgicos, é o medicamento de primeira escolha no tratamento da hiperatividade do detrusor. A taxa de efeitos colaterais não é pequena e inclui principalmente boca seca e constipação o que explica a não adesão ou o abandono precoce do tratamento em considerável parte dos casos. Existem poucos estudos envolvendo a oxibutinina, principalmente em relação aos distúrbios não neurogênicos 16,17 (C). Bloqueador alfa adrenérgico
Resultados positivos, com melhora nos sintomas em crianças com diagnóstico de DTUI, foram observados em séries de casos, não sendo, contudo reproduzidos em ambiente de ensaio clínico randomizado 18,19 (C) 21 (D). Estudo controlado incluindo crianças com disfunção miccional foram randomizadas para tratamento com antagonista alfa adrenérgico (0,5mg de doxazosina bloqueador seletivo dos receptores alfa 1) ou placebo 20 (B). Com seguimento de 30 dias, não foi identificada diferença significante entre os grupos no que diz respeito ao número de dias que permaneceram incontinentes por semana bem como melhora dos sintomas de incontinência 20 (B). Todavia, cautela deve ser tomada na interpretação destes resultados, uma vez que suas conclusões são limitadas por tamanho amostral insuficiente e pelo uso de ferramenta para avaliação dos sintomas não validada. Outra
limitação a ser considerada refere-se à baixa dosagem do bloqueador alfa adrenérgico utilizada 20 (B). Eletroestimulação A desvantagem da terapia medicamentosa antimuscarínica é a ocorrência de efeitos colaterais como boca seca, constipação e intolerância ao calor. A eletroestimulação tem sido utilizada com sucesso para tratamento dos sintomas de bexiga hiperativa. Ela pode ser realizada por via tibial posterior e
por via transcutânea (TENS) na região parassacral. A eficácia desta última tem sido atestada por dois estudos randomizados (A). 29,30 Outros tratamentos Quando os sintomas de bexiga hiperativa persistem, a toxina botulínica pode ser usada (B). 31 Se sintomas persistem, implantes sacrais de neuromoduladores podem ser indicados (B). 32 Recomendação:
Avaliação da disfunção miccional da criança deve primeiro ser conduzida afastando-se a possibilidade de comprometimento neurológico ou anatômico. Ao compreender o padrão específico da disfunção miccional, o tratamento pode ser adaptado de forma adequada. A uroterapia padrão deve ser indicada em todos os casos. Quando há sintomas de armazenamento, anticolinérgicos e/ou TENS podem ser tentados. Biofeedback é o tratamento padrão para as micções disfuncionais e alfabloqueadores podem ser usados. Toxina botulínica e implantes sacrais podem ser usados na falha dos outros tratamentos. Referências:
1. Ural Z, Ulman I, Avanoglu A. Bladder dynamics and vesicoureteral reflux: factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children. J Urol. 2008;179(4):1564-7. PubMed PMID: 18295262. 2. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol. 1998;160(3 Pt 2):1019-22. PubMed PMID: 9719268. 3. von Gontard A, Lettgen B, Olbing H, Heiken-Löwenau C, Gaebel E, Schmitz I. Behavioural problems in children with urge incontinence and voiding postponement: a comparison of a paediatric and child psychiatric sample. Br J Urol. 1998;81 Suppl 3:100-6. PubMed PMID: 9634031.
4. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Walle JV, Yeung CK, Djurhuus JC. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006;176(1):314-24. PubMed PMID: 16753432. 5. Jacobson SH, Hansson S, Jakobsson B. Vesico-ureteric reflux: occurrence and long-term risks. Acta Paediatr Suppl. 1999;88(431):22-30. Review. PubMed PMID: 10588268.
6. Sillén U, Brandström P, Jodal U, Holmdahl G, Sandin A, Sjöberg I, Hansson S. The Swedish reflux trial in children: v. Bladder dysfunction. J Urol. 2010;184(1):298-304. PubMed PMID: 20488486. 7. Lapides J, Diokno AC. Persistence of the infant bladder as a cause for urinary infection in girls. J Urol. 1970;103(2):243-8. PubMed PMID: 5410598. 8. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol. 1998;160(3 Pt 2):1019-22. PubMed PMID: 9719268.
9. Chen JJ, Mao W, Homayoon K, Steinhardt GF. A multivariate analysis of dysfunctional elimination syndrome, and its relationships with gender, urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. J Urol. 2004;171(5):1907-10. PubMed PMID: 15076307. 10. Ballek NK, McKenna PH. Lower urinary tract dysfunction in childhood. Urol Clin North Am. 2010;37(2):215-28. Review. PubMed PMID: 20569800. 11. Franco I. Functional bladder problems in children: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pediatr Clin North Am. 2012;59(4):783-817. Review. PubMed PMID: 22857829.
12. Filgueiras MF, Lima EM, Sanchez TM, Goulart EM, Menezes AC, Pires CR. Bladder dysfunction: diagnosis with dynamic US. Radiology. 2003;227(2):340-4. PubMed PMID: 12676967. 13. Yeung CK, Sreedhar B, Leung YF, Sit KY. Correlation between ultrasonographic bladder measurements and urodynamic findings in children with recurrent urinary tract infection. BJU Int. 2007;99(3):651-5. PMID: 17092286. 14. Koenig JF, McKenna PH. Biofeedback therapy for dysfunctional voiding in children. Curr Urol Rep. 2011;12(2):144-52. Review. PubMed PMID: 21213078.
15. Krzemińska K, Maternik M, Drożyńska-Duklas M, Szcześniak P, Czarniak P, Gołębiewski A, Zurowska A. High efficacy of biofeedback therapy for treatment of dysfunctional voiding in children. Cent European J Urol. 2012;65(4):212-5. PubMed PMID: 24578964. 16. Curran MJ, Kaefer M, Peters C, Logigian E, Bauer SB. The overactive bladder in childhood: long-term results with conservative management. J Urol. 2000;163(2):574-7. PubMed PMID: 10647687. 17. Koff SA, Murtagh DS. The uninhibited bladder in children: effect of treatment on recurrence of urinary infection and on vesicoureteral reflux resolution. J Urol. 1983;130(6):1138-41. PubMed PMID: 6606053.
18. Austin PF, Homsy YL, Masel JL, Cain MP, Casale AJ, Rink RC. alpha- Adrenergic blockade in children with neuropathic and nonneuropathic voiding dysfunction. J Urol. 1999;162(3 Pt 2):1064-7. PubMed PMID: 10458432. 19. Cain MP, Wu SD, Austin PF, Herndon CD, Rink RC. Alpha blocker therapy for children with dysfunctional voiding and urinary retention. J Urol. 2003;170(4 Pt 2):1514-5; discussion 1516-7. PubMed PMID: 14501648. 20. Kramer SA, Rathbun SR, Elkins D, Karnes RJ, Husmann DA. Double-blind placebo controlled study of alpha-adrenergic receptor antagonists (doxazosin) for treatment of voiding dysfunction in the pediatric population. J Urol. 2005;173(6):2121-4; discussion 2124. PubMed PMID: 15879863.
21. Austin P. The role of alpha blockers in children with dysfunctional voiding. Scientific World Journal. 2009;9:880-3. Review. PubMed PMID: 19734961. 22. Kajiwara M, Inoue K, Usui A, Kurihara M, Usui T. The micturition habits and prevalence of daytime urinary incontinence in Japanese primary school children. J Urol. 2004;171(1):403-7. PubMed PMID: 14665943. 23. Kajiwara M, Inoue K, Kato M, Usui A, Kurihara M, Usui T. Nocturnal enuresis and overactive bladder in children: an epidemiological study. Int J Urol. 2006;13(1):36-41. PubMed PMID: 16448430.
24. Chung JM, Lee SD, Kang DI, Kwon DD, Kim KS, Kim SY, Kim HG, Moon du G, Park KH, Park YH, Pai KS, Suh HJ, Lee JW, Cho WY, Ha TS, Han SW; Korean Enuresis Association. An epidemiologic study of voiding and bowel habits in Korean children: a nationwide multicenter study. Urology. 2010;76(1):215-9. PubMed PMID: 20163840. 25. Sureshkumar P, Craig JC, Roy LP, Knight JF. Daytime urinary incontinence in primary school children: a population-based survey. J Pediatr. 2000;137(6):814-8. PubMed PMID: 11113838. 26. Sureshkumar P, Jones M, Cumming R, Craig J. A population based study of 2,856 school-age children with urinary incontinence. J Urol. 2009;181(2):808-15; discussion 815-6. PubMed PMID: 19110268.
27. Caldwell PH, Nankivell G, Sureshkumar P. Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD003637. Review. PubMed PMID: 23881652. 28. Feldman AS, Bauer SB. Diagnosis and management of dysfunctional voiding. Curr Opin Pediatr. 2006;18(2):139-47. Review. PubMed PMID: 16601493. 29. Hagstroem S, Mahler B, Madsen B, Djurhuus JC, Rittig S. Transcutaneous electrical nerve stimulation for refractory daytime urinary urge incontinence. J Urol. 2009 Oct;182(4 Suppl):2072-8. doi: 10.1016/j.juro.2009.05.101. Epub 2009 Aug 20.
30. Lordêlo P, Teles A, Veiga ML, Correia LC, Barroso U Jr. Transcutaneous electrical nerve stimulation in children with overactive bladder: a randomized clinical trial. J Urol. 2010 Aug;184(2):683-9. doi: 10.1016/j.juro.2010.03.053. Epub 2010 Jun 18. 31. Hoebeke P, De Caestecker K, Vande Walle J, Dehoorne J, Raes A, Verleyen P, Van Laecke E. The effect of botulinum-a toxin in incontinent children with therapy resistant overactive detrusor. J Urol. 2006 Jul;176(1):328-30; discussion
330-1. 32. Humphreys MR, Vandersteen DR, Slezak JM, Hollatz P, Smith CA, Smith JE, Reinberg YE. Preliminary results of sacral neuromodulation in 23 children. J Urol. 2006 Nov;176(5):2227-31.