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Bexiga hiperativa A Síndrome da Bexiga Hiperativa (BH), também conhecida como Síndrome de Urgência-frequência, caracteriza-se por urgência miccional, associada ou não à urgeincontinência, geralmente acompanhada de aumento da frequência urinária diurna e noturna (noctúria), na ausência de fatores infecciosos, metabólicos ou locais 1 (Quadro 1). E pidemiologia A prevalência/incidência da BH tem valores muito variáveis, dependendo dos critérios usados para o diagnóstico. Alguns estudos usaram somente a presença de urgeincontinência, enquanto outros valorizaram a ocorrência de pelo menos dois episódios de urgência por semana no último mês. Nos Estados Unidos, o estudo NOBLE verificou que a BH afeta 16,9% das mulheres, sendo que mais da metade associada à incontinência 2. Em mulheres com mais de 65 anos, a BH é um problema de saúde em mais de 30% das mulheres 3. A BH causa grande impacto na qualidade de vida das pacientes 4. São descritos distúrbios do sono e limitação de atividades sociais e físicas, especialmente quando são incontinentes 5. As pacientes tentam se adaptar ao desconforto da urgência e frequência com mudança de atividades cotidianas, restringindo as atividades externas a locais com fácil acesso a banheiros e restringindo a ingestão hídrica. Aquelas que têm urgeincontinência muitas vezes precisam levar trocas de roupa ao sair, porque comumente as contrações involuntárias do detrusor ocasionam esvaziamento completo da bexiga. Isso causa grande constrangimento e vergonha das pacientes, que acabam se isolando socialmente. Quadro 1 - Sintomas relacionados à Síndrome da Bexiga Hiperativa. Urgência miccional Urgeincontinência ou incontinência urinária de urgência Frequência ou polaciúria Noctúria Desejo súbito e incontrolável de urinar que não pode ser adiado Perda involuntária de urina associada a um forte desejo de urinar (urgência) Aumento da frequência urinária diurna, em média mais de 8x/dia Interrupção do sono por desejo miccional Referência: Haylen BT, de Ridder D, Freeman Rm, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010 Jan;21(1):5-26.
A depressão não é incomum nas pacientes com BH: um estudo detectou sintomas depressivos em 60% das mulheres com essa síndrome, em comparação a 14% daquelas com Incontinência Urinária de Esforço (IUE) 6. A atividade sexual é outra área que costuma ser afetada, levando muitas mulheres a evitar relações sexuais por medo da perda urinária durante o ato. Em idosas, a BH aumenta o risco de quedas e fraturas em mais de 34%, tendo grande morbidade especialmente em mulheres institucionalizadas 7. De uma forma geral, índices de qualidade de vida medidos através de questionários evidenciam valores piores que os das mulheres com IUE 8. F isiopatologia Os sintomas de BH estão associados a contrações involuntárias do detrusor na fase de enchimento vesical. Essas contrações detectadas à cistometria no estudo urodinâmico caracterizam a hiperatividade do detrusor e são mediadas por estímulo de receptores muscarínicos na bexiga. Estímulos físicos, comportamentais ou ambientais podem desencadear episódios de urgência ou urgeincontinência, como água corrente (som, molhar as mãos), tempo frio ou tomar líquidos. Há ocasiões em que as contrações são desencadeadas por esforço físico, sendo erroneamente interpretadas como IUE; nesses casos, é útil perguntar se houve sensação de urgência associada, o que não ocorre na incontinência de esforço. A causa primária da BH é desconhecida na maioria dos casos: 10% são secundários a quadros neurológicos centrais (por exemplo, um acidente vascular cerebral) ou periféricos (neuropatia diabética, entre outros) e os 90% restantes são identificados como idiopáticos. Avaliação da paciente com BH Na anamnese, o primeiro passo é questionar os sintomas de BH: urgência, frequência, urgeincontinência e noctúria e há quanto tempo eles ocorrem o início da síndrome costuma ser gradual. Outros achados relacionados ao trato urinário são úteis para o diagnóstico diferencial e devem incluir disúria, poliúria, dificuldade para iniciar a micção, sensação de esvaziamento vesical incompleto, micção em dois tempos e hematúria. Algumas situações levam à incontinência transitória ou funcional, como produção excessiva de urina relacionada a diabetes mellitus descompensado, diabetes insipidus (por vezes secundário a medicamentos), e reabsorção noturna de edema por retenção líquida (como na insuficiência cardíaca e outras doenças cardiovasculares). Medicamentos podem cursar com urgência miccional, notadamente diuréticos. Estudos epidemiológicos observaram relação entre o consumo de alguns alimentos e bebidas e sintomas de BH. Entre eles, incluem-se bebidas com cafeína (café, chá- -mate, refrigerantes à base de cola), frutas cítricas e alimentos ácidos, bebidas gaseificadas ou alcoólicas - estas, também por meio do efeito diurético do álcool 9. Nos antecedentes pessoais, é necessário questionar a ocorrência de cirurgias pélvicas e procedimentos para incontinência urinária de esforço. O tratamento cirúrgico da IUE pode causar a chamada hiperatividade do detrusor de novo, ou seja, ter BH como consequência. Nesses casos, é importante verificar se não há obstrução infravesical, o que pode ser o mecanismo que desencadeia as contrações involuntárias. No exame ginecológico, os aspectos mais importantes são o trofismo genital, presença de prolapsos (cistocele, prolapso uterino ou de cúpula vaginal, que podem causar obstrução urinária) e verificação de perda urinária aos esforços em posição ortostática. Na avaliação inicial da paciente com BH, os únicos exames laboratoriais essenciais são análise e cultura de urina para excluir infecção urinária, mas glicemia de jejum e dosagem de hemoglobina glicada podem ser usadas para rastreamento e avaliação de controle de diabetes mellitus. Outras avaliações úteis nos casos de BH são a medida de resíduo pós-miccional nos casos suspeitos de distúrbios de esvaziamento e o diário miccional. O diário miccional constitui na anotação da ingestão de líquidos, micções, episódios de perda urinária ou urgência e se houve alguma atividade associada,
e troca de protetores/absorventes. Costuma ser feito por três dias inteiros e é útil tanto no diagnóstico como na avaliação do tratamento, pois mostra de forma mais objetiva a frequência e intensidade dos sintomas. Em um primeiro momento, o estudo urodinâmico não é necessário para o diagnóstico e tratamento da BH: a maioria das pacientes apresenta contrações involuntárias durante o exame, mas a sua ausência não implica em diagnóstico incorreto nem impacta na terapêutica. Porém, nas pacientes sem resposta ao tratamento ou com outras queixas, a urodinâmica auxilia no diagnóstico diferencial 10. Ultrassonografia de rins e vias urinárias também deve ser reservada para casos específicos 11. Tratamento da BH Os objetivos do tratamento são melhorar os sintomas e a qualidade de vida, reduzindo os episódios de urgência, urgeincontinência e noctúria, bem como tornar a frequência urinária com intervalo adequado. Terapia comportamental A terapia comportamental envolve orientação da paciente quanto à patologia e promove mudanças comportamentais para controle dos sintomas de BH. Um dos aspectos fundamentais para o sucesso do tratamento é que a paciente entenda que a BH é uma doença funcional e não orgânica, portanto, com tratamento clínico. As pacientes incontinentes muitas vezes têm expectativa de que uma cirurgia alivie seus sintomas, sendo que em alguns casos podem até piorar. Orientações simples como a exclusão de alimentos e bebidas com efeito irritativo e redução do tabagismo já podem melhorar os sintomas. A contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico, que pode ser melhorada através de fisioterapia, é um auxiliar nos casos de urgeincontinência, permitindo que a paciente consiga alcançar o banheiro quando sentir urgência. Além disso, as pacientes devem ser orientadas a não correr ao banheiro nessa ocasião, pois a atividade física pode favorecer contrações involuntárias do detrusor. O treinamento vesical é um dos tratamentos recomendados de primeira linha, por ser efetivo e não ter custo. Consiste em micção programada, em que a paciente urina em intervalos determinados (geralmente baseados em dados do diário miccional), procurando aumentar gradativamente o intervalo até que seja considerado confortável. A paciente também deve ser desestimulada a ir ao banheiro sem desejo miccional, porque esse hábito reforça o medo de perder urina e dificulta a percepção da real necessidade de urinar. Terapêutica farmacológica Os anticolinérgicos são as drogas de primeira escolha no tratamento farmacológico da BH e hiperatividade do detrusor. A inibição da contração vesical mediada pela acetilcolina durante o enchimento vesical melhora a sensação de urgência e o aumento da frequência urinária. Os anticolinérgicos usados para BH devem ser titulados, ou seja, iniciados em doses baixas e aumentados conforme a resposta da paciente. Essa estratégia é fundamental para aderência ao tratamento, pois os efeitos colaterais mais comuns (boca seca, dificuldade de acomodação visual, obstipação intestinal, tontura e alterações cognitivas) são dose- e droga-dependente. Essas drogas não devem ser usadas se houver retenção urinária ou glaucoma de ângulo fechado, podendo piorar casos de refluxo gastrintestinal. As apresentações e posologia das drogas usadas para BH estão listadas no Quadro 2. Terapêutica estrogênica da BH O trato urinário tem a mesma origem embriológica do trato genital inferior, sendo rico em receptores estrogênicos. Assim, a redução dos níveis de estrogênio na pós-menopausa leva a mudanças fisiológicas, biológicas e clínicas nos tecidos urogenitais. Esse
Quadro 2 - Medicamentos anticolinérgicos usados no tratamento da BH. Medicamento Apresentação Posologia Oxibutinina Cp 5 mg e solução com 1 mg/ml 5 a 20 mg/dia, em doses divididas Tolterodina Cp 1 e 2 mg e cp de liberação prolongada 2 e 4 mg Darifenacina Cp 7,5 e 15 mg 7,5 a 15 mg 1x/dia Solifenacina Cp 5 e 10 mg 5 a 10 mg 1x/dia Imipramina* Cp 10 e 25 mg 10 a 75 mg 1x/dia * Antidepressivo tricíclico com efeito anticolinérgico 1 a 2 mg 2x/dia 2 a 4 mg/dia (cp de liberação prolongada) fato, associado aos efeitos do envelhecimento, é diretamente responsável por sintomas urogenitais em cerca de 50% das mulheres. Os sintomas genitais e urinários, atualmente englobados na chamada Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGM), costumam ser crônicos e progressivos, dificilmente melhorando sem tratamento. A mudança de terminologia de atrofia vaginal ou vaginite atrófica para SGM foi importante por valorizar os sintomas urinários que ocorrem na pós-menopausa. Além dos sintomas relacionados aos problemas genitais como ressecamento vaginal e vulvar, atrofia, prurido, irritação, queimação e dispareunia, são frequentes frequência, urgência, noctúria, disúria e Infecção do Trato Urinário recorrente (ITUr) 12,13. A associação entre atrofia vaginal e outros distúrbios geniturinários foi confirmada em um estudo com mais de 9.000 mulheres americanas na pós-menopausa 14. Sintomas urinários foram mais frequentes do que a própria atrofia em uma coorte de mulheres britânicas com mais de 55 anos, acometendo de 14 a 18% com urgência, frequência e/ou disúria 15. O racional do uso de estrogênios está baseado na observação da piora dos sintomas urinários com a idade e após a menopausa: 70% com incontinência na pós-menopausa relataram que os sintomas começaram na época da parada das menstruações 16. A incontinência urinária de urgência é mais prevalente após a menopausa 17. Em 2001, comprimidos vaginais de 17-beta-estradiol foram comparados a placebo em um grupo de mulheres com frequência, urgência e/ou urgeincontinência. Após 12 semanas de estudo, observou-se que o grupo em tratamento teve melhora na urgência miccional 18. Outro estudo clínico randomizado contra placebo já tinha observado melhora da urgência, frequência, urgeincontinência e incontinência de esforço com estradiol vaginal 19. Em ambos os casos, o resultado positivo parecia estar mais relacionado à melhora da atrofia vaginal do que a um efeito direto sobre a bexiga. Estudo clínico multicêntrico, randomizado e controlado comparou duas formulações de estrogênio tópico em mulheres com sintomas urinários na pós- -menopausa. Durante 24 semanas, as pacientes receberam óvulos vaginais de 0,5 mg de estriol em dias alternados ou usaram um anel vaginal de estradiol. Ao final do estudo, ambos os grupos tiveram melhora de urgência (56% x 51%), urgeincontinência (58% em ambos), IUE (59% x 53%) e noctúria (54% x 51%) 20. Para avaliar a eficácia de estrogenioterapia tópica frente a anticolinérgicos sistêmicos, um estudo clínico randomizado comparou um anel vaginal de estradiol com duas doses diárias de 5 mg de oxibutinina em mulheres na pós-menopausa com BH 21. Após 12 semanas, não se observou diferença significativa entre os grupos em relação à diminuição do número de micções (- 4,5 x - 3,0) ou da melhora na qualidade de vida. Apesar dos resultados equivalentes, o anel foi melhor aceito em comparação à oxibutinina (85% x 59% de continuidade; p=0,035). A associação de estrogênio vaginal pode potencializar o tratamento com antimuscarínicos. Tseng e colaboradores randomizaram pacientes com BH e idade entre 58 e 73 anos para receber tolterodina 2 mg 2x/dia associada ou não a creme vaginal de estrogênios conju-
gados 0,625 mg 2x/semana por 12 semanas 22. Nos dois grupos houve melhora da urgência, urgeincontinência e noctúria; no grupo que usou estrogênio vaginal, observou-se maior diminuição da frequência urinária e aumento do volume miccional em relação ao que somente usou o anticolinérgico. Revisões e guidelines Revisão conduzida por Nappi e Davis sobre estrogenioterapia no climatério concluiu que o tratamento tópico pode ser indicado nos casos de BH, urgeincontinência e ITUr 23. Metanálise da Colaboração Cochrane publicada em 2012 avaliou o efeito de estrogênios no tratamento da incontinência urinária feminina 24. Estratificando os resultados por via de administração e esquema utilizado, os autores concluíram que os estrogênios tópicos podem melhorar a incontinência urinária (RR 0,74, IC 95% 0,64-0,86), bem como reduzir a urgência e a frequência urinária. A diretriz britânica sobre incontinência urinária na mulher recomenda que sejam oferecidos estrogênios vaginais para o tratamento de sintomas de BH em mulheres na pós-menopausa com atrofia vaginal 25. Em 2014, revisão sistemática de estudos utilizando estrogênio vaginal em mulheres com a Síndrome Geniturinária da Menopausa concluiu que todos os estrogênios comercialmente disponíveis aliviam as queixas associadas à atrofia genital e têm utilidade adicional para pacientes com ITUr, urgência miccional, frequência, noctúria, IUE e incontinência urinária de urgência 26. C onclusões A bexiga hiperativa, síndrome com urgência miccional, frequência associada ou não à incontinência de urgência, é um problema comum na pós- -menopausa e causa grande impacto na qualidade de vida. O diagnóstico é clínico e deve ser firmado após exclusão de infecção urinária por meio de urocultura. Junto à terapia comportamental e aos anticolinérgicos, os estrogênios tópicos podem ser usados em mulheres com BH na pós-menopausa para melhora da atrofia genital e dos sintomas de BH. Referência 1. Haylen BT, de Ridder D, Freeman Rm, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010 Jan;21(1):5-26. 2. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol. 2003 May;20(6):327-36. 3. Stewart WF, Corey R, Herzog AR, et al. Prevalence of overactive bladder in women: results from the NOBLE program. Int Urogynecol J. 2001;12(Suppl 3):S66. 4. Abrams P, Kelleher CJ, Kerr LA, Rogers RG. Overactive bladder significantly affects quality of life. Am J Manag Care. 2000 Jul;6(11 Suppl):S580-90. 5. Samuelsson E, Victor A, Tibblin G. 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