Uma Perspectiva Atual 2º Simpósio de Segurança de Voo do GEEV CTA - São José dos Campos SP 31 de Julho de 2009 Fernando Moraes Ribeiro Consultor do CCTA
Compreender a importância de saber diferenciar erros de violações. Compreender o que é Cultura Justa e como ela contribui para Segurança. Conhecer estratégias para lidar com erros e violações, consolidando a Cultura Justa. 3
Defesas Organizacionais incluem tudo que é feito no intuito de garantir os resultados desejados em um processo. Falhas latentes enfraquecem as defesas organizacionais que deveriam proteger o sistema no caso de falhas ativas. 4
Falhas Ativas Cometidas por indivíduos em contato direto com o sistema Seus efeitos são imediatamente percebidos Falhas Latentes Podem permanecer adormecidas por muito tempo, sem resultarem em acidentes Seus efeitos só se manifestam após a ocorrência de falhas ativas. 5
Prof. James Reason, HFG Conference 2003 - Error Management Achievements and Challenges: A falibilidade é parte da condição humana. Não vamos mudar a condição humana, mas as podemos mudar as condições sob as quais as pessoas trabalham. 6
A assimilação do conceito de Acidente Organizacional resultou em uma maior ênfase na investigação dos fatores organizacionais. Relatório de Investigação do Acidente do Ônibus Espacial Columbia (2003): Estamos convencidos que as práticas de gestão supervisionando o Programa do Ônibus Espacial foram causa do acidente tanto quanto a espuma que atingiu a asa esquerda. Muito bem! 7
No mesmo relatório também há exemplos de uma ênfase exagerada nos aspectos conjunturais e organizacionais: As causas na raiz deste acidente podem ser atribuídas, em parte, à turbulenta política pós Guerra Fria, na qual a NASA funcionou a maior parte do tempo entre a destruição do Challengere a perda do Columbia. E daí? 8
Acadêmico Valeri Legasov sobre o desastre nuclear em Chernobyl (gravação antes de suicidar-se em 1988): Depois de estar em Chernobyl, cheguei à conclusão inequívoca que o acidente foi... o ápice de toda a condução incorreta da economia, que vinha ocorrendo no nosso país por muitos anos. E daí? 9
Fonte: Prof. James Reason Error Management Achievements and Challenges HFG Conference, 2003 10
Prof. James Reason, ErroreUmano2007 - Egineeringa Just Culture: Normalmente as melhores pessoas cometem os erros mais graves, porque são mais exigidas. 90 % de todos os erros são isentos de culpa... mas algumas pessoas conscientemente criam condições propícias para os seus próprios erros. Onde marcar a linha divisória? 11
ATOS INSEGUROS Erros Violações Erros de Percepção Erros de Desempenho Erros de Decisão Infrações Excepcionais Corrigir a Organização Corrigir o Indivíduo Identificação incorreta de uma Desvios isolados das normas Falhas de Atenção: olhar emergência, sem Desvios habituais de normas levando a cumprir o Não são habituais ver, atuação inadvertida Estimar procedimento em um mal distância, ou regulamentos. incorreto. Conhecimento prévio de que controle ou comando, perceber altitude Desempenho o ou velocidade Não ocorreriam sem algum comprometido diante não seriam toleradas pela perigo só no último instante. Desorientação espacial grau de tolerância ou pressão de Ilusões imprevistos visuais para os quais há Administração por parte da Administração. Falhas de Memória: pular procedimentos um definidos. item do checklist ou etapa Falta de de experiência limitando as procedimento. opções diante de uma situação nova. 12
Conjunto de valores, crenças e atitudes que molda e influencia a percepção e o comportamento dos indivíduos em uma organização. Cultura é a convicção individual de que aqui é assim, formada a partir do que esse indivíduo percebe no seu dia-a-dia. Aqui é assim e não Isso sempre foi assim. Orgulho profissional Resignção 13
Slogan na parede não garante a percepçãoda mensagem pelo indivíduo. A Cultura é o que faz o papel colado na parede ecoar uma mensagem. Só se forma uma Cultura quando se premia ou se reprime o processo, e não os resultados. 14
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Não se limita a uma abordagem não-punitiva. Responsibility x Accountability : Responsabilidade x ser responsabilizado. Responsabilidade sugere uma expectativa, em relação a um indivíduo ou grupo. Ser responsabilizado se refere a uma obrigação individual. 16
Normas devem explicitar a diferença entre expectativas e obrigações. Compreensão influencia a reação do indivíduo diante de pressões informais. Exemplo: rubricas nas O/S de MNT na Aviação Naval. A redação da Norma reforçou o vínculo do profissional de MNT com o documento. 17
Não há Cultura de Comunicação, nem de Aprendizado, sem a Cultura Justa. A excelência de desempenho é uma decisão individual, nunca obtida por meio de ameaças ou punições. Nenhuma organização é obrigada a tolerar violações intencionais das suas normas. A fronteira entre o aceitável e o inaceitável não depende totalmente de punições. 18
Indivíduos capazes e motivados também erram. A punição não previne o erro, mas as defesas contra o erro normalmente não funcionam contra a violação. Em algumas violações, o erro foi subestimar a probabilidade de ser descoberto. Esse erro é inaceitável. Ênfase no processo, independentemente dos resultados. 19
Fases da evolução da Cultura Justa: Liberou geral Indignação, com fé nos princípios Distinção entre Erro e Violação Disciplina não é tabu nem solução 20
Overtorque durante tentativa de A/R completa: Não houve briefing. A/R completa não prevista para aquele tipo de vôo. A/R com recuperação e perda de motor em vôo librado deveriam preceder a A/R completa. 1P não informou sua intenção ao 2P. Vento < 5 nós, inferior ao mínimo previsto. Recomendações: Exigir o cumprimento das normas. Enfatizar a importância do briefing. Indignação, com fé nos princípios. Liberou geral. 21
Indignação, com fé nos princípios. Colisão do helicóptero no solo com o trator que o rebocava Distinção entre erro e violação. 22
Ênfase no método, e não nos resultados. 23
Disciplina não é tabu nem solução 24
Distinção entre erro e violação. Ênfase no método, e não nos resultados. 25
A complacência está no hardware do ser humano. Disciplina e ênfase no método são o software. Atenuação da percepção do risco resulta do mesmo processo que a atenuação da satisfação. Acidente do Vôo 3054: Imediatamente após: Uma tragédia anunciada, esperando acontecer! Antes: Quero pousar em Congonhas!
Em 2007: Colisão de pá com porta parcialmente aberta do hangar. Quantas vezes a manobra ocorreu assim, sem qualquer intervenção da supervisão, só porque não houve conseqüências? A ênfase nos resultados levou à complacência! 27
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Start Start Was the job understood? Was the job understood? Yes No* No* Was the Yes action as No Was the intended? action as No intended? Yes Yes Were the results as No Were the intended? results as No intended? Yes Yes Sabotage or Malevolent Sabotage or Malevolent Act Act Knowingly violated procedures? Knowingly violated No* procedures? Yes Are the Yesprocedures Are the procedures clear? clear? Yes No* Yes Reckless Violation Reckless Violation No* Pass substitution test? Yes* Pass substitution test? No No Defective training or No* Defective selection training experience? or selection experience? Yes* No No Negligent Error Negligent Error Yes* History of violating procedures? History of violating No procedures? Yes* Yes* Yes* No Blame Error No Blame Error Repeated Incident With Repeated Incident Similar With Root Cause Similar Root Cause First written Documented for the First warning; written warning; Documented for the purpose of purpose accident of accident Coaching Coaching / Increased / Increased prevention awareness Final warning and prevention awareness Final warning and Supervision until behavior and training will negative performance Supervision until behavior and training will negative performance is corrected. suffice. appraisal is corrected. suffice. appraisal Severe Sanctions Severe Sanctions * Indicates a System induced error. Manager/supervisor must evaluate what part of the system failed and what corrective * Indicates and preventative a System induced action is error. required. Manager/supervisor Corrective and preventative must evaluate action shall what be part documented of the system for failed and what management corrective review. and preventative action is required. Corrective and preventative action shall be documented for management review. Increasing Individual Culpability / Diminishing Individual Culpability Increasing Individual Culpability / Diminishing Individual Culpability Fonte: IHST SMS Toolkit Edition 1 Joint Helicopter Safety Implementation Team No
(From the Shell Hearts and Minds Project, 2004)
EMA 137 Mod.1 Manual de Liderança da Marinha: Liderança é influenciar pessoas no sentido de que ajam, voluntariamente, em prol dos objetivos da Instituição. Então... se essa ação voluntária não ocorreu, a liderança não foi eficaz. Não basta dar o exemplo, é preciso ser o exemplo. É impossível obter, por ordem a excelência de desempenho (atividades especiais: voluntariado). Comprometimento: é impossível impor e pedir pouco adianta.
Sem liderança, não se forma a Cultura Justa. Decisões difíceis, sem autopromoção, ajudam. Somos como queríamos que fosse quem nos lidera? Empatia do Líder é o seu atributo mais importante para a segurança. As pessoas percebem o que você quer pelo seu comportamento, não pelo que você diz em discursos. (Patrick Hudson)
Erros e violações afetam a segurança de vôo. Por isso deve haver defesas específicas contra ambos. Em uma Cultura Justa, a verdadeira motivação para tratar violações de forma diferenciada tem que ser a de elevar a segurança, e não a de poder punir sem comprometer a segurança. A ênfase no processo independentemente dos resultadosé vital para formar e manter uma Cultura Justa, mas é um colossal desafio para as lideranças. 34
Compreender a importância de saber diferenciar erros de violações. Compreender o que é Cultura Justa e como ela contribui para Segurança. Conhecer estratégias para lidar com erros e violações, consolidando a Cultura Justa. 35
A prevenção de acidentes requer a mobilização geral (NSCA 3-3) 36
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