Tratamento da classe II, com aparelho de herbst modificado relato de caso clínico

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Class II malocclusion treatment with modified Herbst appliance A Case Report Resumo O objetivo deste artigo é apresentar o uso do aparelho de Herbst modificado com bandas no arco superior e splint em acrílico no arco inferior. Foi apresentado um caso clínico de uma paciente de 7 anos de idade, perfil levemente convexo, mordida profunda e dentadura mista com os molares em relação de Classe II. As alterações dentárias e esqueléticas foram demonstradas cefalométrica e clinicamente durante os 6 anos de acompanhamento e tratamento. Os efeitos do tratamento foram similares aos efeitos proporcionados pelo aparelho Herbst convencional. Palavras-chave: Má oclusão Classe II. Ortopedia facial. Terapia funcional. Crescimento crânio-facial. caso clínico Tratamento da classe II, com aparelho de herbst modificado relato de caso clínico Fernanda de Oliveira e Silva* Milena L. Moura* Adriano Marotta Araujo** Weber Ursi*** Eduardo Cesar Werneck**** Abstract The purpose of this paper is to show the modified Splint Herbst appliance with acrylic splint used in the lower jaw. General factors of this appliance was presented as demonstrated in a female, 7 years old, deep bite, hyperdivergent and final dental mixed dentition phase with Class II Keywords: Class II malocclusion. Dentofacial orthopedics. Craniofacial growth. * Estagiária na disciplina de ortodontia - unesp São José dos Campos. ** Professor Doutor na disciplina de Ortodontia - unesp São José dos Campos, iepc/cruzeiro, SP e unisa/sp. Pós-graduação unesp Araraquara e Baylor College of Dentistry - Dallas, eua. *** Professor livre-docente na disciplina de Ortodontia - unesp São José dos Campos e pós-graduação na Universidade de Michigan - Ann Arbor, eua. **** Coordenador do curso de Especialização em Ortodontia iepc/cruzeiro, SP. Angle malocclusion case. Skeletal and dental changes were highlighted and cephalometrics and clinics observation were detailed step by step during a period of 6 years. Similar regular Herbst device treatment effects was found. 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 58 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 jun-jul;9(3):51-6

Silva FO, Araujo AM, Moura M, Ursi W, Werneck EC 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 Introdução A má oclusão Classe II constitui um dos problemas ortodônticos mais freqüentes, com estimativa de que um terço de todos os pacientes apresentam essa condição 3. Dentre os diversos tipos de dispositivos ortopédicos e funcionais para o tratamento desse tipo de má oclusão, o Herbst é conhecido por ser um eficiente aparelho. As vantagens do Herbst em relação aos outros aparelhos removíveis para projeção mandibular são o uso contínuo por 24h, a não dependência da cooperação do paciente para o sucesso do tratamento 1,14,16,18,20, o impacto estético imediato no perfil facial do paciente e um tempo de tratamento reduzido (aproximadamente 8 a 12 meses) 17,18. Esse mecanismo telescópico produz uma força em direção posterior nos dentes póstero-superiores e uma força em direção anterior nos dentes ântero-inferiores, promovendo distalização dos dentes póstero-superiores, mesialização dos dentes ântero-inferiores 1,4,9,11,13,16,17,18,23, inibição e redirecionamento do crescimento maxilar, redirecionamento do crescimento mandibular com melhora na relação sagital maxilo-mandibular e no perfil esquelético 3 transformando uma má oclusão Classe II em Classe I 17. O paciente ideal para o tratamento com o aparelho de Herbst deve apresentar uma má oclusão Classe II com mandíbula retruída, ângulo do plano mandibular diminuído ou normal, indicando direção de crescimento anterior da mandíbula, altura facial normal ou reduzida, Classe II com sobressaliência aumentada e sobremordida acentuada ou normal, dentes superiores e inferiores alinhados e paciente em crescimento 18. Considerando-se a idade óssea do paciente, a época de tratamento com o aparelho de Herbst pode ser instituída na dentadura mista precoce, estágio pré-surto de crescimento puberal para os casos de grandes discrepâncias esqueléticas 22 ou no estágio de dentadura permanente no pico de crescimento puberal 16,17. Quando o tratamento é realizado na dentadura mista é necessário contenção até que os dentes permanentes erupcionem e a oclusão seja estabilizada 18. Alguns estudos demonstraram uma remodelação da articulação temporomandibular (ATM) atribuída à mecanoterapia de avanço mandibular com o aparelho de Herbst 9,13,16,18,23. Esse efeito na ATM envolve uma readaptação do crescimento condilar (principalmente na região pósterosuperior da cabeça da mandíbula) e uma remodelação da fossa articular localizada principalmente na porção anterior da espinha pós-glenóide 19. Tendo como um dos motivos a fragilidade estrutural nos locais de solda e pontos de constante quebra, a estrutura metálica soldada 17 também tem sido substituída pelo splint de acrílico cobrindo toda a extensão dos arcos dentários 21. O splint pode ser colado somente no arco dentário inferior 6 ou em ambos os arcos dentários 7,8, ser removível inferior 24 ou removível em ambos os arcos 12,23. Esse aparelho de Herbst modificado com o splint de acrílico é especialmente efetivo para casos que o terço inferior da altura facial é normal ou excessivo 12. Entretanto, o uso do splint acrílico deve ser contra-indicado em pacientes que possuem dimensão facial vertical reduzida já que esse splint limita o crescimento vertical normal do terço inferior da face 23. O objetivo deste trabalho é apresentar as alterações dentárias e esqueléticas ocorridas em um paciente Classe II, divisão 1 mediante o uso do aparelho de Herbst modificado com o um splint em acrílico no arco inferior. RELATO DO CASO CLÍNICO Paciente do gênero feminino, 7 anos de idade, perfil levemente convexo, no estágio de dentadura mista com os molares em relação de Classe II e mordida profunda. Na análise facial verificou-se simetria facial, terço inferior da face normal, padrão favorável de crescimento, ângulo naso-labial normal e ângulo mento-labial agudo. O arco inferior apresentava-se bem alinhado com os incisivos inferiores bem posicionados. Já o superior apresentava pequena discrepância de modelos negativa na região anterior. Inicialmente optou-se pela utilização de aparelho removível Bionator de Balters. A paciente não foi colaboradora e a mesma ficou sem tratamento por 24 meses. Devido à falta de colaboração na primeira fase do tratamento, optamos pelo aparelho de Herbst modificado com um splint acrílico cimentado ao arco inferior e bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares superiores unidos pelo sistema pistão-tubo, com a função de projetar a mandíbula para frente. Após 6 meses de uso do Herbst, obteve-se o relacionamento de molares e pré-molares em Classe I e houve uma melhora na discrepância de modelos observada nos dentes anteriores superiores e no perfil facial. Após essa etapa, utilizou-se aparelho fixo com bráquetes pré-ajustados canaleta 22 durante 18 meses para refinamento da oclusão. A sequência do tratamento pode ser observado nas figuras 1 a 6. Os valores cefalométricos estão apresentados na tabela 1 e as superposições realizados pelo Software Nemotec na figura 7. Após avaliação da cefalometria, pode-se notar que houve manutenção dos valores em grande parte dos fatores, 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 jun-jul;9(3):51-6 59

Caso Clínico Tratamento da classe II, com aparelho de Herbst modificado relato de caso clínico 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 A D Figura 1 Fotografias intra-bucal na primeira fase do tratamento com o aparelho Bionator de Balters, no qual a paciente não foi colaboradora. Tabela 1 Grandezas cefalométricas Grandezas Valor medido 2004 Valor medido 2007 F.NP 88.48 89.01 NAP 7.84 4.93 SNA 83.36 82.98 SNB 78.64 79.96 ANB 4.72 3.03 SND 74.48 76.23 NS.Gn 66.36 66.13 NS.PlO 13.09 10.59 NS.GoGn 29.88 29.68 GoGn.PlO 15.7 18.12 1/./1 128.58 123.52 1/.NS 99.87 104 1/.NA 16.51 21.02 1/-NA 3.7 mm 5.32 mm /1.NB 30.19 32.44 /1-NB 5.89 mm 6.4 mm /1-NP 4.71 mm 5.49 mm 1/-órbita -1.74 mm 3.62 mm /1-linha I -2.77 mm -4.21 mm H.NB 10.31 8 H-nariz 0.97 mm 5.51 mm P-NB 1.73 mm 1.31 mm Eminência Mentoniana 5.17 mm 5.54 mm FMA 20.92 21.27 FMIA 57.41 55.93 IMPA 101.67 102.8 B E sofrendo somente alterações normais do crescimento. Houve uma melhora no posicionamento da mandíbula em relação à base do crânio e em relaçao à maxila. O plano mandibular também não foi alterado pelo tratamento mostrando que não houve a rotação mandibular no sentido horário o que é comum nas terapias ortopédicas com aparelhos propulsores de mandíbula. Os incisivos inferiores apresentaram leve protrusão e inclinação vestibular, efeito esse esperado e comum nos aparelhos ortopédicos para a correção da Classe II. DISCUSSÃO C F O aparelho Herbst é capaz de causar uma redução significativa no ângulo ANB, trespasse horizontal e um aumento no comprimento mandibular 16. A literatura tem mostra que eis meses de tratamento resultou em relação molar de Classe I, sobressaliência e sobremordida normais. O efeito do Herbst restringiu o crescimento maxilar e estimulou o crescimento mandibular. O comprimento mandibular aumentou em aproximadamente 3 vezes mais no Herbst do que no grupo controle. Realmente grande parte das alterações reportadas acima foram observados no caso em questão. Sabe-se hoje que o termo estimular o crescimento da mandíbula é um conceito duvidoso já que a terapia ortopédica não faz a mandíbula crescer mais que os pacientes não tratados, ela somente redireciona o crescimento condilar para posterior, evidenciado no aumento do comprimento mandibular 2. O diferencial do caso clínico apresentado está na confecção do aparelho em que as bandas inferiores foram substituídas por um splint de acrílico. 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 60 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 jun-jul;9(3):51-6

Silva FO, Araujo AM, Moura M, Ursi W, Werneck EC 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 A B C D E F G H I 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 jun-jul;9(3):51-6 61

Caso Clínico Tratamento da classe II, com aparelho de Herbst modificado relato de caso clínico 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 J K L M N O Figura 2 Fotografias extra-bucai comparativas em ordem cronologica: A - C) inícial. D - F) Aparelho bionator em posição. G - I) Intermediária após insucesso com o aparelho Bionator. J - L) Aparelho Herbst Modificado em posição. (M - O) Final do tratamento. A B C D Figura 3 Fotografias do sorriso comparativas em ordem cronologica: A) inícial B) ntermediária após insucesso com o aparelho Bionator C) parelho Herbst Modificado em posição D) Final do tratamento. 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 62 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 jun-jul;9(3):51-6

Silva FO, Araujo AM, Moura M, Ursi W, Werneck EC 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 A D G J M B E H K N Figura 4 Fotografias intra-bucal: A - C) pré-tratamento. D - F) aparelho Herbst Modificado. G - I) após remoção do aparelho Herbst J - L) tratamento corretivo. M - O) final do tratamento. C F I L O 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 jun-jul;9(3):51-6 63

Caso Clínico Tratamento da classe II, com aparelho de Herbst modificado relato de caso clínico 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 A C E G I Figura 5 Fotografias oclusais supeior e inferior: A - B) inícial. C - D) Antes do aparelho Herbst. E - F) Aparelho Herbst Modificado. G - H) Após remoção do aparelho Herbst. I - J) Final do tratamento. B D F H J 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 64 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 jun-jul;9(3):51-6

Silva FO, Araujo AM, Moura M, Ursi W, Werneck EC 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 Figura 6 Fotografias da sobressaliência: A) inícial B) Aparelho Herbst Modificado em posição C) Após remoção do Herbst D) Final do tratamento. Figura 7 Telerradiografias em norma lateral antes e depois do tratamento, assim como superposição do perfil e dos cefalogramas da paciente com a evolução do tratamento (Sobreposição por Software Nemotec, 2007). A C A C B D B D 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 jun-jul;9(3):51-6 65

Caso Clínico Tratamento da classe II, com aparelho de Herbst modificado relato de caso clínico 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 O aparelho de Herbst com splint acrílico e FR-2 de Frankel produzem efeitos esqueléticos e dento-alveolares no complexo crânio-facial 13. Nenhum dos dois dispositivos produziram efeito significativo no crescimento do complexo maxilar. Ambos os aparelhos propiciaram aumento do comprimento mandibular. Maiores efeitos foram observados com o Herbst do que com Frankel como maior crescimento mandibular e maior efeito na região de incisivos inferiores. Comparando os efeitos do Herbst com spint acrílico e do Herbst tradicional bandado 23, observou que o primeiro, por possuir recobrimento oclusal, promoveu melhor controle sobre mudanças verticais sendo indicado para pacientes dolicofaciais. Além disso, o recobrimento oclusal removeu interferências na intercuspidação facilitando o movimento anterior da mandíbula. Tanto o aparelho Herbst de aço inox quanto o Herbst com a placa de acrílico melhoraram o trespasse horizontal e a vestibularização dos incisivos superiores, comparado com o aparelho pendulum 3. O dispositivo pendular corrigiu a Classe II mais por movimento dentário do que por alteração real no crescimento, enquanto que o Herbst corrigiu a má oclusão com respostas esqueléticas e dentárias de maneira equivalente. Verificou-se também que o Herbst tradicional e o modificado com a placa de acrílico produzem mudanças esqueléticas horizontais e verticais semelhantes. Em resumo, os efeitos do aparelho modificado ficaram muito próximo do aparelho de Herbst convencional bandado, talvez pela presença do splint de acrílico somente no arco inferior, perdendo a característica de bite-block do aparelho. Se o paciente em questão apresentasse um padrão vertical acentuado, o splint de acrílico poderia ser usado em ambos os arcos, assim os efeitos verticais do aparelhos seriam mais evidentes. Outro fator interessante e peculiar nesse tipo de aparelho modificado foi a existência da liberdade mandibular causada pela superfície oclusal do aparelho, não causando nenhuma interferência no movimento protrusivo e lateral da mandíbula, o que supostamente acelerou a correção da má oclusão (o tempo total do aparelho cimentado foi somente de 6 meses). CONCLUSÃO O tratamento apresentado permitiu-nos concluir que o uso do aparelho de Herbst modificado com splint de acrílico no arco inferior se mostrou eficiente na correção dentoalveolar da má oclusão Classe II Da mesma maneira que o aparelho Herbst convencional, este é um aparelho fixo de ação contínua, o que colabora para a redução do tempo total de tratamento. 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 66 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 jun-jul;9(3):51-6

Silva FO, Araujo AM, Moura M, Ursi W, Werneck EC 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 Referências 1. ALMEIDA, M.R. et al. Efeitos dentoesqueléticos produzidos pelo aparelho Herbst na dentadura mista. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n. 5, p.21-34, set./out. 2006. 2. ARAUJO, A. M.; BUSCHANG, P.; MELO, A. C. M. Adaptive condylar growth and mandibular remodelling changes with bionator therapy- An implant study. Eur J Orthod, Oxford, v.26, n.2, p.515-522, 2004. 3. BURKHARDT, D.R.; MCNAMARA J.A.; BACCETTI, T. Maxillary molar distalization or mandibular enhancement: a cephalometric comparison of comprehensive orthodontic treatment including the pendulum and the Herbst appliances. Am J Orthod Dentof Orthop, St Louis, v. 123, n. 2, p. 108-16, feb. 2003. 4. FRANCHI, L.; BACCETTI, T.; MCNAMARA, J.A. 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Endereço para correspondência Adriano Marotta Araujo Rua Marcondes Salgado 64-12.243-820 - São José dos Campos/SP E-mail: dradriano@orthoi.com.br 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 jun-jul;9(3):51-6 67