Avaliação Comparativa entre as Características da Má Oclusão Cl II Div. 1 a obtidas pela Cefalometria e Análise Facial Subjetiva*

Transcrição

1 Artigo Inédito Avaliação Comparativa entre as Características da Má Oclusão Cl II Div. 1 a obtidas pela Cefalometria e Análise Facial Subjetiva* A Comparison between the Characteristics of the Class II-1 Malocclusion obtained by the Lateral Cephalogram and by the Subjective Facial Analysis Adriana Maria Bueno Brandão Resumo O presente estudo objetivou avaliar as características cefalométricas do complexo crânio facial de indivíduos Cl II div.1 a obtidas pelas análises de McNamara Jr. e Padrão USP, e compará-las com as características morfológicas da face obtidas por meio da análise facial subjetiva, em um grupo de 30 indivíduos masculinos e femininos, leucodermas, com idades entre 12 e 16 anos. Cefalometricamente a amostra analisada demonstrou perfis esqueléticos convexos; maxilas bem posicionadas e mandíbulas s em relação à base do crânio; incisivos superiores e inferiores inclinados e protruídos em suas bases ósseas; acentuadas sobressaliências e leves sobremordidas. O exame facial subjetivo demostrou a participação da maxila em 3 casos (10%); mandíbula isolada em 13 casos (43,3%); maxila e mandíbula associadas em 13 casos (43,3%); e maxila e mandíbula consideradas bem posicionadas em apenas 1caso (3,3%). A avaliação subjetiva testada em termos de concordância com os achados da cefalometria para a posição de maxila e mandíbula demonstrou ausência de significância estatística, apesar da razoável coerência entre os exames. INTRODUÇÃO Os indivíduos em suas várias más oclusões, apresentam geometrias faciais próprias e arcabouço esquelético específicos, portanto características tegumentares capazes de definir, na maioria das vezes, o componente patológico envolvido. Entretanto em função da imensa variedade individual, torna-se necessária a integração de métodos de diagnóstico convencionais já descritos na literatura aos métodos ainda pouco difundidos e absolutamente possíveis de serem realizados tais como a avaliação subjetiva da morfologia facial. A avaliação subjetiva da face, deveria ser considerada ideal (BITTNER e PANCHERZ 4 ) pois eliminaria os números, e estaria apoiada somente na morfologia facial. Porém, deve haver uma variação considerável no diagnóstico emitido por profissionais com diferentes tipos de treinamento, dependendo da experiência dos mesmos e do nível de sua crença na análise facial. Esta competência para viabilizar o exame subjetivo exige a utilização de métodos que geralmente se apoiam em parâmetros numéricos de idade. Isto facilitaria o processo de aprendizado do que é desejá- * Parte da Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) para obtenção do título de Mestre em Odontologia-área de Ortodontia Adriana Maria Bueno Brandão** Gladys Cristina Domínguez-Rodríguez*** Leopoldino Capelozza Filho**** Palavras-chave: Má oclusão Classe II div.1 a ; Perfil; Análise Cefalométrica. ** Mestre em Odontologia, Área de concentração Ortodontia, pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP). *** Professora Doutora do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP). **** Professor Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP) e Responsável pelo setor de Ortodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC USP), Bauru-SP. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

2 vel em termos de morfologia facial. Especificamente neste trabalho, a análise facial subjetiva foi desenvolvida com o objetivo de determinar somente a posição sagital da maxila e mandíbula, através da visão de um neófito na área e confrontar sua impressão clínica com a avaliação cefalométrica. REVISÃO DE LITERATURA Características da má oclusão Cl II div.1 a definidas cefalometricamente As posições e dimensões mandibulares das más oclusões Cl I e Cl II div. 1 a foram estudadas por VIGORITO 22, que verificou para a Cl II div.1 a mandíbulas s em relação à base do crânio; com ramo e corpo mandibulares comparativamente menores que as más oclusões Cl I, e sínfises mandibulares com acentuada inclinação lingual. Mc- NAMARA JR. 15 constatou que os componentes da má oclusão Cl II em crianças dos 8 aos 10 anos de idade, pode resultar de numerosas combinações dos componentes esqueléticos e dentários, com pequena porcentagem de maxilas s e grande parte de bem posicionadas a s associadas a mandíbulas s com grande variação no desenvolvimento vertical, freqüentemente excessivo. A má oclusão Cl II div. 1 a, em adolescentes leucodermas de origem mediterrânea dos 9 aos 15 anos, foi estudada por VALE e MARTINS 21 que observaram maxilas com discreta tendência ao prognatismo e mandíbulas de a retrognata, com acentuada tendência ao desenvolvimento vertical excessivo do complexo craniofacial associado ao aumento da altura facial anterior inferior com incisivos superiores excessivamente protrusivos e inferiores retrusivos. O crescimento e desenvolvimento craniofacial em adolescentes com más o- clusões Cl I e Cl II div. 1 a não tratados ortodonticamente estudados por BISHARA et al. 2, demostraram tendências essencialmente similares em ambos os grupos, exceto a protrusão de lábio superior e a convexidade de tecido mole com tendência à retrusão mandibular que foram maiores para a Cl II div.1 a. URSI e McNAMARA Jr. 20 verificaram grande semelhança de crescimento entre os grupos Cl II e oclusão no período pré-adolescente dos 10 aos 12 anos de idade e atribuíram as diferenças à primeira década de vida. Cefalometricamente o grupo Cl II apresentou bases cranianas mais alongadas com maxilas bem posicionadas sagitalmente e mandíbulas mais retrognatas, embora com dimensões semelhantes comparadas à oclusão. Incisivos e molares superiores mais extruídos e incisivos inferiores protruídos e extruídos além de alturas faciais ântero-inferiores aumentadas como conseqüência do padrão vertical de crescimento craniofacial. No campo étnico, MAIA et al. 17 verificaram a ausência de características cefalométricas específicas, capazes de diferenciar a Classe II div. 1 a em pacientes leucodermas da região nordeste brasileira, a qual apresentou nítida dominância convexa do perfil facial com maxilas de bem posicionadas a s e mandíbulas com definidas tendên-cias retrusivas, incisivos superiores e inferiores protruídos e inclinados para vestibular, sobressaliências aumentadas e predomínio vertical de crescimento craniofacial. A evolução de crescimento e desenvolvimento esquelético em pacientes com más oclusões Cl I e Cl II div.1 a foram também avaliados por BUSCHANG e MARTINS 5 que relacionaram as alterações na relação ântero-posterior entre os maxilares ao crescimento diferencial da mandíbula, oposto ao crescimento maxilar. Verificaram que o potencial de crescimento horizontal foi menor na infância do que na adolescência e a relação vertical aumentou na maioria dos indivíduos analisados, provavelmente associado ao menor movimento inferior de gônio e maior movimento inferior de pogônio. BISHARA 3 constatou como característica comum aos pacientes Cl II div. 1 a grandes discrepâncias ânteroposteriores entre os maxilares, freqüentemente associada a sobressaliências e sobremordidas excessivas, com similaridade de crescimento facial em relação à oclusão mas com magnitudes aumentadas quanto à convexidade esqueletal e à retrusão mandibular. Cefalometria voltada para o diagnóstico ortodôntico McNAMARA JR. 16 avaliou a relação de maxila e mandíbula com outras estruturas cranianas e verificou que a protrusão dento alveolar ou esquelética da base maxilar estavam associados a ângulos nasolabiais diminuídos, enquanto que a retrusão maxilar demonstrou freqüentemente ângulos nasolabiais aumentados. Sugeriu portanto, a utilização do ângulo nasolabial proposto por Sheideman em 1980 como guia principal na definição da posição sagital da maxila. WYLIE et al. 24 avaliaram a efetividade das análises cefalométricas de McNamara; Epker & Fish; Burstone; Di Paolo e Bütow utilizadas no diagnóstico das deformidades dentofaciais. Concluíram que a cefalometria não deve ser considerada instrumento principal de diagnóstico principalmente para as más oclusões com envolvimento esquelético. Planos de tratamento mais adequados devem incluir a avaliação facial, queixa do paciente, avaliação dos modelos de estudo, possibilitando intervenções mais adequadas envolvendo estética, função e estabilidade. LEHMAN 14 salientou que, se o tratamento ortodôntico for dirigido apenas para o resultado oclusal, as mudanças no tecido mole podem não produzir o resultado estético final desejado, uma vez que nem sempre o padrão esqueletal indesejável implica em estética facial indesejável, e vice-versa, pois o último compensador das relações do contorno facial é o tecido mole. CAPELOZZA et al. 8 testaram a validade da análise de McNa- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

3 mara e observaram altas correlações entre as correções cirúrgicas, principalmente quando o ângulo nasolabial foi considerado diretriz principal na avaliação da posição maxilar, mas apresentou uma forte tendência em aumentar os valores da discrepância mais do que aqueles que seriam inferidos pelo cirurgião, exceto para o avanço mandibular nos casos de Cl II com retrusão mandibular. Verificaram também, que os casos de discrepâncias dento-esqueléticas necessitam de avaliação facial, além da análise cefalométrica convencional. A avaliação baseada nos ângulos SNA, SNB e ANB não é confiável quando há alteração na altura do 1/3 inferior da face, e apesar da avaliação de Wits apresentar boa capacidade de leitura, deve ser complementada por análises adicionais, exatamente por não localizar a origem exata das deformidades. BÜTOW et al. 7 com o objetivo de suprir as deficiências encontradas em inúmeras análises cefalométricas, por levarem em consideração apenas o tecido duro durante a avaliação das deformidades dentofaciais, propuseram uma análise denominada perfil cefalométrica, obtida pela combinação entre as análises craniofaciais e a arquitetura estrutural, exatamente por abranger parcialmente tecido duro e tecido mole. A aplicação de parâmetros de diagnóstico empregados em adultos jovens não é adequada para crianças pré-adolescentes, assim afirmam os achados de CZARNECKI et al. 11, os quais oportunamente ressaltaram a importância da individualização facial como prioritária, ao invés da obediência rígida de padrões esqueléticos e dentários. MICHIELS e SATHER 18 testaram a validade e a confiabilidade da avaliação do perfil facial por meio de radiografias cefalométricas e de fotografias laterais. Os resultados indicaram perfis faciais mais verticais no cefalograma do que na avaliação fotográfica. A avaliação fotográfica demonstrou pouca tendência em classificar os indivíduos como sendo Cl II quando comparada à avaliação cefalométrica. ANDREWS 1 afirmou que ainda não existe correlação entre os referentes da cefalometria convencional e o que é esteticamente único para cada paciente. Dessa forma a abordagem dos seis elementos é melhor para o diagnóstico do que a utilização das médias desenvolvidas a partir de normas computadorizadas, porque utiliza novos pontos de referência, que resultarão em tratamentos ântero-posteriores individualizados para cada paciente. Para o autor, a superioridade da abordagem dos seis elementos é óbvia. A cefalometria tradicional só não será obsoleta para a avaliação dos resultados do tratamento através das sobreposições, pois nesse caso os referentes são únicos para cada indivíduo. PROPOSIÇÃO Determinar as características dento-esquelético-faciais por meio de radiografias laterais de crânio; verificar as características tegumentares por meio da análise facial subjetiva e analisar comparativamente os eventos. MATERIAL Para este estudo foram selecionados no setor de triagem do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), os primeiros 30 indivíduos Cl II div. 1 a, voluntários, femininos e/ou masculinos, leucodermas, com idades entre 12 e 16 anos, os quais foram devidamente fotografados e radiografados em norma lateral. MÉTODO Método Radiográfico As telerradiografias da cabeça em norma lateral foram obtidas de acordo com a técnica já conhecida e descrita na Literatura por Broadbent, em um aparelho de telerradiografia e panorâmica ROTOGRAPH 230 (Fiad, S.P.A., Ltda.). Após a obtenção das radiografias, foram realizados o desenho anatômico, seguido da demarcação de pontos, linhas e planos para a realização cefalométrica parcial das análises de McNAMARA JR. 16 e Padrão USP (VIGORITO 23 ) conforme mostram as figuras 1-4. FIGURA 1 - Radiografia lateral de crânio e traçado anatômico Método Fotográfico Com uma câmara fotográfica associada a um flash circular e a uma lente macro 100mm, realizaram-se as fotografias extrabucais de frente e de perfil a partir da seguinte padronização: - os indivíduos a serem fotografados foram instruídos a sentarem-se confortavelmente em uma cadeira giratória com regulagem de altura, deixando os ombros relaxados, braços esticados e olhando para a frente. A distância indivíduo/câmera utilizada foi fixada em 2,5 metros, estando afastados 1,5 metros da parede, para evitar possíveis ocorrências de sombras. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

4 Sela Násio esquelético Násio tecido mole Condílio Espinha Nasal anterior Subnasal Ponto A Ponto B Pogônio esquelético Pogônio tecido mole Gnátio Mentoniano V II I IV III FIGURA 2 - Pontos cefalométricos. FIGURA 3 - Grandezas angulares SNA (I); SNB (II); NAP (III); 1.NA (IV); 1.NB (V). I III IV II V VI FIGURA 4 - Grandezas lineares utilizadas: Co-A (I); Co-Gn (II); N-Ena (III); n -Sn (IV); Ena-Me (V); Sn -Me (VI). FIGURA 5 - Fotografias faciais padronizadas de frente e de perfil. - para visões frontais, o quadro fotográfico abrangeu a coroa da cabeça e a clavícula. Durante o enquadramento procurou-se observar a linha interpupilar, que devia estar paralela ao plano horizontal, mantendo a mesma distância do canto mais externo do olho à linha do cabelo, bem como do canto mais externo do olho ao ponto superior da orelha. Ambas as linhas foram utilizadas com o propósito de estabelecer o paralelismo consistente entre os olhos e o plano horizontal, prevenindo inclinações e rotações indesejáveis de cabeça. - para as visões de perfil, o quadro fotográfico abrangeu também a coroa da cabeça até a clavícula, e a linha do canto externo do olho direito até o ponto mais superior da orelha manteve-se paralela ao plano horizontal. Somente os aspectos externos do olho direito ficaram visíveis, e o olhar voltado para o horizonte, nem para cima nem para baixo, evitando com isso prováveis distorções, como aparências prognáticas devido à inclinação da cabeça para trás, e ilusões retrognáticas devido à inclinação da cabeça para a frente (CLAMAN et al. 10 ). FIGURA 6 - Molduras redondas de papel com orifício central, sobre as fotografias faciais de frente e de perfil. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

5 Apreciação Fotográfica Após a obtenção das fotografias extrabucais de frente e de perfil (fig. 5), utilizamos molduras de papel cartão de cor preta com orifício central, que foram colocadas sobre as fotos com a finalidade de eliminar possíveis influências quanto à posição natural da cabeça induzido pelo recorte retangular das fotografias sobre a apreciação pessoal, como foi proposto por BITTNER e PANCHERZ 4 (fig.6). Esta avaliação foi denominada tegumentar subjetiva, para a qual estabelecemos algumas variáveis: posição sagital da maxila (mesiognática, prognática ou retrognática), e posição sagital da mandíbula (mesiognática, prognática ou retrognática). RESULTADOS A validade da apreciação pessoal sobre fotografias faciais extrabucais de perfis com respeito às posições sagitais maxilares e mandibulares é mostrada na tabela 1, e o resultado do teste Qui Quadrado na tabela 2. Houve participação da maxila em 3 casos (10%); da mandíbula isolada em 13 casos (43,3%); de maxila e mandíbula associadas em 13 casos (43,3%); de maxila e mandíbula consideradas bem posicionadas em apenas 1 caso (3,3%), conforme ilustra o gráfico 1. DISCUSSÃO A limitação dos métodos cefalométricos convencionais para o diagnóstico em ortodontia é fato inconteste e reconhecido (HOLDAWAY 12 ; LEHMAN 14 ; BÜTOW et al. 7 ; JACOBSON 13 ). Isto é particularmente grave quando a má oclusão apresenta componente esquelético (WYLIE et al. 24 ; CAPELOZZA et al. 8 ; BÜTOW et al. 7 ; JACOBSON 13 ; ANDREWS 1 ). Nes- TABELA 2 Resultado do teste Qui-Quadrado calculado a 5% = 0,913 n.s Concordância Total Maxila Mandíbula Total Sim Não tes casos, geralmente nem análises específicas para o exame de pacientes cirúrgicos são capazes de conduzir a TABELA 1 Avaliação fotográfica subjetiva e cefalométrica da maxila e da mandíbula quanto ao índice de concordância nº Maxila Mandíbula Subjetiva Prognata Prognata Cefalométrica Subjetiva Cefalométrica 15 concordâncias 20 concordâncias um bom diagnóstico, necessitando de complemento por análise facial (WYLIE et al. 24 ; CAPELOZZA et al. 8 ). Maxila Isolada 10% Mandíbula isolada 43,3% Maxila e Mandíbula associadas 43,3% Maxila e Mandíbula bem posicionadas 3,3% GRÁFICO 1 - Distribuição dos componentes participantes da má oclusão Cl II div.1 a R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

6 FIGURA 7 - AFAI cefalométrica e AFAI na face. 1) Pré correção; 2) Após avanço; 3) As distâncias A e B são iguais. Conclusão: A Afai aumenta clinicamente e não cefalometricamente. FIGURA 8 - Avaliação facial = Maxila / Avaliação cefalométrica = Maxila. A caracterização cefalométrica dessa amostra demonstrou valores similares àqueles descritos na literatura para a representação da má oclusão Classe II div. 1 a (VIGORITO 22 ; McNAMARA JR. 15 ; VALE e MARTINS 87 ; MAIA et al. 17 ; BISHARA 3 ). A maxila apresentou-se em média bem posicionada em relação à base do crânio (SNA: 82,4 + 4,4), e a mandíbula mostrou-se em média em relação à base do crânio (SNB: 77,2 + 4,3), contribuindo para a deficiência de relação entre os maxilares (ANB: 5,3 + 2,1). Os perfis esqueléticos mostraram-se em média convexos (NAP: 8,4 o + 4,1) construindo, portanto, um conjunto de características comuns para a má oclusão Classe II div. 1 a (VIGORITO 22, McNAMARA JR. 15 ; BUSCHANG et al. 6 ; CARTER 9 ; MICHIELS e SATHER 18 ; URSI e McNAMARA JR. 20 ; MAIA et al. 17 ; BISHARA 3 ). Na arcada dentária, os incisivos superiores apresentaram-se em média acentuadamente inclinados para vestibular (1.NA: 31 o + 6,3), e protruídos em suas bases ósseas (1-NA: 10,2mm + 2,7), e os incisivos inferiores inclinados para vestibular (1.NB: 27,7 o + 6,5) e protruídos em suas bases ósseas (1- NB: 7mm + 2,5), acompanhados de uma leve sobremordida (3,5mm + 2) e uma acentuada sobressaliência (9,1 mm + 2,2). Novamente características comuns para a má oclusão Cl II div.1 a (VALE e MARTINS 21 ; URSI e McNAMARA JR. 20 ; MAIA et al. 17 ; BISHARA 3 ). Cefalometricamente, poderíamos então concluir que a protrusão dentária superior e a retrusão mandibular foram os fatores causais mais freqüentes para a relação de Classe II div. 1 a da amostra analisada. Dimensionalmente, o método de avaliação aqui utilizado (McNAMARA JR. 16 ) exige, para sua interpretação, a aceitação ou não do bom posicionamento da maxila. Pelo exposto no comentário sobre a relação das bases apicais, parece razoável aceitar como desejável a média obtida para o comprimento de maxila, CO-A: 95,1mm + 6. Isto posto, poderíamos dizer que a mandíbula apresentou comprimento deficiente, CO-Gn: 119,5 mm + 4,8, quando comparado ao comprimento de CO-Gn ideal: mm. Há, portanto, concordância desta interpretação com aquela extraída do SNB (77,2 o + 4,3), que indicou a retrusão mandibular como o agente esqueletal principal da determinação da má oclusão Classe II div. 1 a. Admitindo novamente a aceitação da maxila como, a altura facial anterior inferior ENA-Me com 70,8mm + 4,8, estaria em média moderadamente aumentada em relação ao ideal de 65-67mm. Aceitar este excesso é complicado porque, convencionalmente na Classe II div. 1 a, se existe participação mandibular, como foi enfatizado pelo SNB (retrusão) e CO-Gn (deficiência), o esperado seria uma altura facial anterior inferior diminuída, como conseqüência de um crescimento deficitário de mandíbula. Provavelmente este fato esteja ligado à variação geométrica por retroposição que o ponto Me criaria em relação ao ponto ENA. Durante a leitura da altura facial anterior inferior, o fato de o ponto Me estar afastado do ponto ENA criaria um aumento na leitura da altura facial anterior inferior, sem que isto necessariamente signifique na face o aumento da altura facial anterior inferior. Adicionalmente, do ponto de vista vertical, foi efetuada uma avaliação linear, com interesse proporcional, do 1/3 médio e do 1/3 inferior da face, dos componentes dessa amostra. Esta avaliação foi efetuada no tecido mole da imagem radiográfica e mostrou equilíbrio entre o 1/3 médio N -Sn (57,8 + 4,1 ou 44,3%) e o 1/3 inferior Sn - Me (72,5 + 4,8 ou 55,6%), de acordo com as proporções para a distância N -Sn (43%) e para a distância Sn-Me (57%), que foram estabelecidas para indivíduos Cl I agradáveis esteticamente (POWELL e HUMPHREYS 19 ). Novamente é preciso considerar que parece difícil admitirmos que o 1/3 inferior da face dos pacientes desta amostra esteja aumentado. Isto se deve ao erro do método de medição, que é influenciado pelo deslocamento posterior do ponto Me, e não necessariamente pelo deslocamento vertical (fig. 7). Provavelmente estamos diante de uma conclusão cefalométrica, que não pode ser usada como base de planejamento e de conduta clínica na correção da Classe II div. 1 a com deficiência mandibular esquelética. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

7 O tratamento de eleição seria a protrusão mandibular que, uma vez efetuada, aumenta obrigatoriamente a altura facial inferior. Do ponto de vista morfológico aumentaríamos somente a AFAI clínica, o que é geralmente desejável, e não aumentaríamos necessariamente a cefalométrica (fig. 7). Portanto, do ponto de vista clínico e de diagnóstico, o método cefalométrico, quando utilizado dessa forma, clássica nos Cl II div. 1 a mandibulares, demostra uma deficiência nítida. Isto exige e exemplifica a necessidade da individualização, ou a adoção de metodologias diferentes para esta avaliação cefalométrica. O método de avaliação subjetiva, utilizado nesta pesquisa, já foi anteriormente descrito na literatura por BITTNER e PANCHERZ 4. Parece ser apropriado por evitar erros de postura (fig. 6) e facilitar a interpretação adequada da face pela posição natural da cabeça, permitindo que todos os avaliadores examinem a morfologia da mesma maneira. Os resultados obtidos por meio da análise facial subjetiva, mostraram o componente esquelético da má oclusão Classe II div. 1 a, que foi a participação da maxila em 3 casos (10%) da amostra; da mandíbula isolada em 13 casos (43,3%) da amostra; de maxila e mandíbula associadas em 13 casos (43,3%) da amostra; e de maxila e mandíbula consideradas bem posicionadas em apenas 1 caso (3,3%) da amostra. A posição sagital da maxila foi avaliada com maior dificuldade ou menor precisão devido à influência dentária, protrusão e inclinação dos incisivos sobre o ângulo nasolabial, que é o principal parâmetro morfológico para definição da protrusão maxilar. Na mandíbula, o ponto forte da avaliação são a linha e o ângulo queixo-pescoço, que não sofrem influência dentária, o que torna sua avaliação mais fácil e precisa. Pelo exposto até agora, podemos observar que há razoável coerência entre os exames. Isto já era previsível e oferece suporte ao principal objetivo deste trabalho, que é justamente verificar o quanto e quando essas análises guardam correlações. Com esse propósito, a avaliação subjetiva foi testada, em termos de concordância, com os achados da cefalometria para a posição de maxila e para a posição de mandíbula, e os resultados, em termos de estatística, mostraram ausência de significância, o que era mais ou menos esperado. É difícil acreditar, do ponto de vista clínico, que indivíduos que tenham Classe II div. 1 a com um SNA médio de 82,4 o + 4,4 nesta amostra apresentem, em muitos casos, maxila inferida numericamente como. O exame subjetivo desenvolvido nesta pesquisa foi realizado por uma profissional da área de ortodontia, que não considerou nenhuma das maxilas retrognatas e considerou 14 maxilas s e 16 s. Isto significa clinicamente que a observadora está automaticamente negando a hipótese de que o tratamento para a má oclusão dos pacientes analisados necessita de uma terapia de avanço maxilar (fig. 8). Portanto, a ausência de um nível significativo de concordância entre o exame facial e o exame cefalométrico para posição de maxila, parece positiva para a análise facial subjetiva do ponto de vista de diagnóstico. Isto se considerarmos diagnóstico, um conjunto de sinais e sintomas que servirão para o embasamento terapêutico ou, em outras palavras, para definir onde e como o tratamento será considerado. Pensando cefalometricamente, ficaria aberta a hipótese de tratar a maxila como um componente esquelético retruído, que precisaria ser colocada para a frente ou tracionada. Em uma má oclusão Classe II div.1 a é um absurdo, não praticado clinicamente. Na avaliação subjetiva da mandíbula, embora não tenha havido significância estatística em termos de correlação, não há disparidade evidente entre as conclusões subjetivas e cefalométricas. Em outras palavras, subjetivamente 43,3% das mandíbulas foram consideradas retrognatas e a cefalometria indica isto, pois a tendência do SNB diminuído indica retrusão mandibular. Obviamente, o plano de tratamento adota instrumentos corretivos mais coerentes e fica estabelecido o prognóstico de um tratamento melhor equilibrado. Uma vantagem adicional é a possibilidade de extinguir e corrigir erros ou mitos cefalométricos introduzidos geometricamente. A AFAI é um exemplo claro disto. Sua avaliação por meio dos pontos ENA e Me sem considerar o seu deslocamento ântero-posterior, típico da má oclusão Cl II div.1 a, leva a erros de interpretação de diagnóstico e de prognóstico. Isto é facilmente corrigido se olharmos a face e nos permitirmos interpretar morfologicamente se realmente a altura facial anterior inferior está diminuída. Talvez o melhor exame para diagnóstico em ortodontia seja a análise facial subjetiva. Porém, para isto precisamos de prática e tempo. Prática com análises cefalométrica e facial, usadas em conjunto e com conhecimentos de suas correlações em cada tipo de má oclusão em que são aplicadas. Este é exatamente o objetivo do trabalho. Tempo para obter experiência no processo de análise, suas conclusões diagnósticas e os resultados obtidos ao final dos tratamentos. Esta é nossa obrigação como clínicos. A ortodontia como ciência tem cumprido sua parte como atestam os trabalhos que questionam as metodologias clássicas e evidenciam bons resultados clínicos baseados em novos métodos de diagnóstico. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

8 Abstract The aim of this study is to evaluate the cephalometric characteristics of the craniofacial complex of class II/1 patients using Mcnamara Jr. and University of São Paulo s analysis and to compare them with morphological characteristics obtained by means of the subjective face analysis. Thirty white patients of both sexes and whose age was between 12 and 16 were evaluated. Cephalometry showed a) that the overall bony profile of the individuals was convex; b) good maxilary position and retrusive mandibulas position when compared to the base of the skull; c) tipped and protruded upper and lower incisors; d) overall moderate overjet and light overbite. The subjective face analysis attributed modification of the profile because of the maxilla in 3 cases (10%), because of the mandible in 13 cases (43,3%). Maxilla and mandible were considered in good position only in 1 case (3,3%). The results of subjective face analysis to evaluate jaw s position didn t show a statistical significance when compared with cephalometric analysis, nevertheless both analyses revealed a good coherence. Key-words: Class II/1 malocclusion; Profile; Cephalometric analysis. REFERÊNCIAS 1 - ANDREWS, L.F. Entrevista. Rev Dental Press Ortod Ortop Max, Maringá, v.2, n.5, p.6-7, set./out BISHARA, S.E.; JAKOBSEN, J.R.; VORHIES, B.; BAYATI, P. Changes in dentofacial structures in untreated Class II division 1 and subjects: a longitudinal study. Angle Orthod, Appleton, v.67, no.1, p , BISHARA, S. E. Mandibular changes in persons with untreated and treated Class II division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.113, no.6, p , June BITTNER, C.; PANCHERZ, H. Facial morphology and malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.97, no.4, p , Apr BUSCHANG, P. H.; MARTINS, J. Childhood and adolescent changes of skeletal relationships. Angle Orthod, Appleton, v.68, no.3, p , BUSCHANG, P.H.; TANGUAY, R.; TURKEWICZ, J.; DEMIRJIAN, A.; LA PALME, L. A polynomial approach to craniofacial growth: Description and comparison of adolescent males with occlusion and those with untreated Class II maloclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.90, no.5, p , Nov BÜTOW, K-W. et al.profilocefalometric analysis : a combination of the cephalophotometric and the architectural - structural craniofacial analyses, Int J Adult Orthod Orthognath Surg, Illinois, v.4, no.2, p , CAPELOZZA, L.F.; ALMEIDA, G.A.; MAZZOTTINI, R.; NETO, J.C. Maxillomandibular relationships in patients with dentofacial deformities diagnostic criteria utilizing three cephalometrics analysis. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, Illinois, v.4, no.1, p.13-26, CARTER, N.E. Dentofacial changes in untreated class II division 1 subjects. Br J Orthod, London, v.14, no.4, p , Nov CLAMAN, L. et al. Standardized portrait photography for dental patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.98, no.3, p , Sept CZARNECKI, S.T. et al. Perceptions of a balanced facial profile. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.104, no.2, p , Aug HOLDAWAY, R.A. A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning. Part I. Am J Orthod, St. Louis, v.84, no.1, p.1-28, July JACOBSON, A. Planning for orthognathic surgery - art or science? Int J Adult Orthod Orthognath Surg, Illinois, v.5, no.4, p , LEHMAN, J.A. Soft-tissue manifestations of Aesthetic Defects of the jaws: Diagnosis and Treatment. Clin Plast Surg, v.14, no.4, p , Oct McNAMARA JR, J.A. Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod, Appleton, v.51, no.3, p , July McNAMARA JR., J.A. A method of cefhalometric evaluation. Am J Orthod, St. Louis, v.86, no.6, p , Dec MAIA, F.A. et al. Estudo cefalométrico das características da má oclusão de classe II div.1 a, em fase de dentadura mista (Parte I). Ortodontia, São Paulo, v.31, n.2, p.53-68, maio/ago MICHIELS, G.; SATHER, A.H. Validity and reliability of facial profile evaluation in vertical and horizontal dimensions from lateral cephalograms and lateral photographs. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, Illinois, v.9, no.1, p.43-54, POWELL, N; HUMPHREYS, B. Proportions of the aesthetic face. New York: Thieme-Stratton, p.5-7, URSI, W.; McNAMARA JR., J.A. Crescimento crânio facial em pacientes apresentando maloclusões de Cl II e oclusão entre os 10 e 12 anos de idade. R Dental Press Ortod Ortop Max, Maringá, v.2, n.5, p.49-59, set./out VALE, D.M.V; MARTINS, R.D.Avaliação cefalométrica das estruturas dento-esqueléticas em jovens portadores de Cl II, divisão 1, brasileiros, leucodermas e de origem mediterrânea. Ortodontia, São Paulo, v.20, n.1, p.5-17, dez./jan VIGORITO, J.W. Estudo Comparativo de algumas características mandibulares em maloclusões de Classe I e Classe II, divisão 1, de Angle. Ortodontia, São Paulo, v.8, n.2, p , maio/ago Ortodontia clínica preventiva. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, p WYLIE, G.A. et al. Cephalometrics: a comparison of five analyses currently used in the diagnosis of dentofacial deformities. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, Illinois, v.2, no.1, p.15-36, Endereço para correspondência Adriana M.B.Brandão Av. General Mello 1380 Cuiabá-MT - Cep: unifaces@zaz.com.br R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr