AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DO PONTO CEFALOMÉTRICO NÁSIO EM PACIENTES PADRÃO III COM DEFICIÊNCIA HORIZONTAL DA MAXILA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE Higo Keynes Brito AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DO PONTO CEFALOMÉTRICO NÁSIO EM PACIENTES PADRÃO III COM DEFICIÊNCIA HORIZONTAL DA MAXILA Salvador (BA) 2011

2 Higo Keynes Brito AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DO PONTO CEFALOMÉTRICO NÁSIO EM PACIENTES PADRÃO III COM DEFICIÊNCIA HORIZONTAL DA MAXILA Monografia apresentada ao Curso de especialização em Ortodontia do Instituto Agenor Paiva de Pós-Graduação em áreas médicas (IAPPEM), como parte dos pré-requisitos para obtenção do título de especialista em Ortodontia ORIENTADOR: Prof. Ms. Jorge Luís de O. Ribeiro Salvador (BA) 2011

3 AGRADECIMENTOS Aos amigos, parentes, orientador e colegas do Curso de Especialização em Ortodontia do IAPPEM.

4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, irmãos e amigos que sempre estiveram próximos me ensinando valores e princípios que levarei para o resto da vida.

5 SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO METODOLOGIA COMPOSIÇÃO DA AMOSTRA MÉTODO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO 51 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53

6 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS N Ponto cefalométrico Násio Ar Ponto cefalométrico Articular S Ponto cefalométrico Sela S-Ar Plano formado pela ligação dos ponto cefalométricos Sela e Articular S-N Plano formado pelas ligações dos pontos cefalométricos Sela e Násio Go Ponto cefalométrico Gônio Gn Ponto cefalométrico Gnátio A Ponto cefalométrico A B Ponto cefalométrico B SNA Ângulo formado pelos pontos cefalométricos Sela, Násio e A SNB Ângulo formado pelos pontos cefalométricos Sela, Násio e B Pog Ponto cefalométrico Pogônio NPerp Linha Násio perpendicular

7 ANB Ângulo formado pelos pontos cefalométricos A, Násio e B 1-NA Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior, Násio e A 1-NB Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior, Násio e B A-NPerp Distância do ponto A a linha Násio perpendicular Pog-NPerp Distância do ponto Pogônio e a linha Násio perpendicular CC Ponto cefalométrico centro do crânio Ba Ponto cefalométrico Básio Pt Ponto cefalométrico Pterigóideo N-Ba Plano formado pela ligação dos pontos Násio e Básio Pt-Gn Plano formado pela ligação dos pontos Pterigóideo e Gnátio ± Símbolo indicativo do desvio padrão mm milímetros et al. e colaboradores

8 % Porcentagem Ba.SN Ângulo formado pelos pontos Básio, Sela e Násio AO Plano formado pela ligação do ponto A ao plano oclusal funcional BO Plano formado pela ligação do ponto B ao plano oclusal funcional AO-BO Distância entre os pontos A e B medidos sobre o plano oclusal funcional Co Ponto cefalométrico Côndilo

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1- Imagem da análise cefalométrica de Bjork-Jarabak 24 Figura 2- Pontos e linhas cefalométricas traçadas para realização do estudo 35 Figura 3- Análise cefalométrica de Wits 36 Figura 4- Análise Cefalométrica de Bjork-Jarabak 37

10 LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS Tabela 1- Distribuição da amostra 39 Tabela 2- Frequência simples e absoluta da classificação da amostra segundo a norma de Bjork-Jarabak 40 Tabela 3- Média e o desvio padrão da medida S-N em milímetros nas amostras 41 Gráfico 1- Dispersão da correlação entre os valores de S-N e a norma de Bjork-Jarabak 42

11 RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a confiabilidade do ponto cefalométrico Násio em pacientes portadores da maloclusão esquelética de Classe III, com deficiência horizontal da maxila. Foram utilizadas, no trabalho, 30 telerradiografias de perfil de pacientes adultos, sendo 10 pertencentes ao Grupo Experimental e 20 pertencentes ao Grupo Controle. O Grupo Experimental foi constituído por pacientes portadores de maloclusão dentoesquelética de Classe III (Padrão III), deficiência maxilar, e o Grupo Controle por pacientes portadores de maloclusão dento-esquelética de Classe I, Padrão I, sem queixa facial. Utilizou-se a análise cefalométrica de Bjork-Jarabak, para mensurar o comprimento craniano anterior (distância entre o ponto cefalométrico Sela e o Násio, S-N). Os resultados demonstraram que a medida cefalométrica S-N é passível de alterações em pacientes que apresentam maloclusão esquelética de Classe III, com deficiência sagital da maxila e, portanto, o ponto Násio não se apresentou como um referencial anatômico confiável, para fins de avaliação cefalométrica, nesse tipo de deformidade. Diante disso, concluiu-se que os diagnósticos e planos de tratamentos dos pacientes portadores desse tipo de maloclusão devem ser fundamentados em outros pontos cefalométricos e, principalmente, na análise facial subjetiva. Palavras-chave: Cefalometria, Ortodontia, Maloclusão Classe III de Angle

12 ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the reliability of cephalometric point Nasion in patients with skeletal Class III malocclusion with maxillary deficiency horizontal. Were used in the study lateral cephalograms of 30 adult patients, 10 belonging to the experimental group and 20 in the control group. The experimental group consisted of patients with malocclusion dental-skeletal Class III (Standard III), with maxillary deficiency and the control group of patients with malocclusion dental-skeletal Class I, Standard I, without facial abuse and normal occlusion. We used the cephalometric analysis of Bjork- Jarabak to measure the length of anterior skull base (distance between the Nasion and cephalometric Sela, NS). The results showed that the cephalometric measurements SN is susceptible to changes in patients with skeletal Class III malocclusion with sagittal maxillary deficiency and, therefore, the Nasion point is not presented as a reliable anatomical reference in this type of deformity. Given this, it was concluded that the diagnoses and treatment plans of patients with this type of malocclusion should be based on other cephalometric points, especially in the subjective facial analysis. Keywords: Cephalometry; Orthodontics; Class III malocclusion Angle

13 1- INTRODUÇÃO A cefalometria foi criada, em 1931, por Broadbent e Hofrath e constitui-se na ciência que estuda as dimensões das estruturas do crânio e da face, além de ser utilizada, frequentemente, em diagnósticos, planejamentos e acompanhamento das modificações das dimensões dessas estruturas. O advento da cefalometria marcou o fim de uma era e o início de outra, haja vista que possibilitou conhecer e mensurar um grande número de variáveis que permaneciam ocultas até então. A cefalometria é um estudo preconizado por diferentes autores com o intuito de evidenciar as anomalias dento-faciais e, ao longo do tempo, tornou-se um importante método de diagnóstico complementar no tratamento ortodôntico, sendo comumente associada a diversas análises cefalométricas. Dentre elas, pode-se citar as análises de Tweed, Steiner, McNamara, Ricketts, Downs e de Bjork-Jarabak. Na elaboração das análises cefalométricas, os seus respectivos autores utilizaram pontos anatômicos fixos e/ou móveis. Dentre esses pontos, tem-se o ponto cefalométrico Násio (N), localizado na região anterior da face e na porção superior do osso nasal (FREITAS, 1983). Pela sua posição anatômica importante, o ponto Násio é um dos principais pontos da cefalometria de perfil, servindo como parâmetro para observação de características da base do crânio, avaliação do grau de protrusão ou retrusão da maxila e mandíbula, bem como a posição e inclinação dos dentes, sobretudo, os incisivos superiores e inferiores. Alguns pesquisadores apontam o ponto cefalométrico Násio como imutável (FREITAS, 1983). Por outro lado, vários estudos correlacionam alterações importantes na posição deste ponto com o padrão de crescimento facial, sobretudo, no que diz

14 respeito à proporcionalidade e equivalência de crescimento com a parte média da face. Partindo-se desses pressupostos, para a confiabilidade de estudo cefalométrico, faz-se necessário confirmar se os pontos de referência, sobretudo, os pontos esqueléticos, com destaque para o ponto Násio, encontram-se bem posicionados e, por conseguinte, se serão bons parâmetros para a determinação da localização e posicionamento de outras estruturas, dentárias e/ou esqueléticas, para fins de diagnóstico e planejamento de tratamento. Assim, o presente trabalho objetiva avaliar o posicionamento do ponto Násio em pacientes com deficiência horizontal da maxila e determinar o nível de confiabilidade dos estudos cefalométricos em pacientes com esse tipo de deformidade, haja vista, a proporcionalidade de crescimento que existe entre essas estruturas. 2- REVISÃO DE LITERATURA

15 Estudos da cabeça com fins antropológicos para a determinação de características étnicas, do sexo e da idade foram iniciadas por Peter Camper em 1768 que, provavelmente, foi o primeiro a empregar ângulos para medir a face. Camper descreveu a utilidade do ângulo formado pela interseção da linha traçada da base do nariz ao conduto acústico externo (Plano de Camper) com uma linha tangente ao perfil facial (MAGRO, 1986). Em 1872, Von Hering introduziu um plano que passava pela margem superior dos dois condutos acústicos externos (direito e esquerdo) e pelo ponto mais inferior da órbita esquerda. Este plano foi oficialmente reconhecido como plano padrão de orientação, em 1884, por ocasião do Congresso de Antropologia realizado na cidade de Frankfurt, Alemanha, ficando definido como Plano Horizontal de Frankfurt (MAGRO, 1986). Com a descoberta dos Raios X, em 1895, por Wilhem Roentgen, os estudos antropológicos realizados sobre o crânio puderam ser aprofundados, surgindo respostas para várias questões impossíveis de serem esclarecidas pelas técnicas até então empregadas (MAGRO, 1986). Pacini, em 1921, estabeleceu as bases científicas para o uso da radiografia como meio de avaliação antropométrica, o que muito contribuiu para estudos da evolução e desenvolvimento humanos, sua classificação e anomalias (MAGRO, 1986). As primeiras tentativas de se empregar radiografias com fins ortodônticos devem ser atribuídos a Carrea (1924), que usava fios de chumbo para delineamento do perfil tegumentar (MAGRO, 1986).

16 Hellman, em 1927, adaptou técnicas de antropologia física para pesquisas ortodônticas quando estudou a face e a oclusão de dentes no homem. Ao adaptar uma série de medidas, originalmente designadas para crânios secos, às cabeças e faces de indivíduos vivos, transformou uma técnica estática em vivo e dinâmica (MAGRO, 1986). Para os propósitos clínicos da prática ortodôntica, a análise cefalométrica deve ser considerada como uma interação das análises esquelética, dentária e de perfil, analisadas juntamente com outros meios de diagnóstico, tais como história médica geral, exame clínico, história dental, radiografias intra-orais, modelos de gesso, fotografias, avaliação da maturação sexual e óssea (SCANAVINI, 2001). A radiografia cefalométrica pode oferecer as seguintes informações: relacionamento dimensional dos componentes crânio-faciais; classificação de anormalidades esqueléticas e dentárias em relação à base do crânio, ao perfil de tecido mole, ao relacionamento inter e intra maxilares e à dentição; planejamento do tratamento, avaliação da eficácia de diferentes condutas de tratamento; análise de alterações nos tecidos moles por terapia ortodôntica, crescimento e predicção do tratamento orto-cirúrgico (OLIVEIRA JR. et al., 2007). A cefalometria tem como objetivo determinar pontos, planos e ângulos a partir de reparos ósseos pré-estabelecidos, com a finalidade de medí-los para estudar as modificações do crescimento e desenvolvimento normal do indíviduo ou a magnitude das anomalias a tratar (NOBUYASU et al., 2007).

17 Tenti (1977) observa que somente com o exame telerradiográfico é possível individualizar a discrepância esquelética logo ao seu aparecimento e, desta forma, empregar a terapia mais adequada: ortodôntica, ortopédica ou cirúrgica. Durante o desenvolvimento da base do crânio, observa-se que a mesma é quase plana na vida intra-uterina, mas nos primeiros anos da infância, gradualmente, ocorre um aumento de sua angulação, acentuando-se até os dez anos, quando o cérebro atinge praticamente seu volume final. A partir desta idade, embora possam existir pequenas alterações, a base do crânio pode ser considerada estável (BRODIE, 1955; BJORK, 1955). Moore e Lavelle (1974) afirmam ser a base do crânio estável, diferente do esqueleto facial, após o período pós-natal, atingindo 90% do seu tamanho final entre 4 e 5 anos de idade. Visto o pico de crescimento crânio-facial acontecer após o pico máximo de crescimento geral, concluímos que existe uma diferença de 6 a 8 anos entre o rápido crescimento da base do crânio e o da face. Desta forma, se anatômica ou dimensionalmente houver alguma alteração na região da base do crânio, podemos identificá-la precocemente (SILVA, 1997). Nakata (1967), ao estudar o padrão crânio facial infantil em gêmeos, afirma ser a base anterior do crânio responsável por um forte controle genético da morfologia facial. Já Dietrich (1970) relata que o prognatismo mandibular deve-se, principalmente, ao desvio posicional da mandíbula em relação à base

18 do crânio, enquanto o retrognatismo é causado, essencialmente, pela falta de comprimento da base maxilar. Estudando a base do crânio em uma amostra de 264 pacientes divididos quanto ao tipo facial, Bhat e Enlow (1955) constataram que a abertura do ângulo da base do crânio possui um efeito retrusivo para a mandíbula e o fechamento um efeito protrusivo. Os dolicofaciais apresentaram tendência para um ângulo mais aberto da base do crânio. Bjork (1955) afirmou que o valor predictivo do crescimento mandibular à custa da flexão entre a base anterior e posterior do crânio é bastante determinante, pois os tratamentos ortopédico e ortodôntico não influenciam este ângulo, representado em radiografias cefalométricas em norma lateral e formado pelos pontos Articular, Sela e Násio. Um ângulo mais aberto indica uma posição mais horizontal da base do crânio posterior (S-Ar), provocando uma retroposicão mandibular. Já um ângulo Sela (representado pelo ângulo formado pelas linhas S-N e S-Ar) mais fechado indica uma posição mais vertical da base posterior do crânio, favorecendo uma projeção anterior da mandíbula, mesmo que esta tenha um tamanho normal. A distância S-Ar pode contribuir para uma diminuição ou um aumento da altura facial posterior. Um dos trabalhos mais interessantes sobre a relação entre as duas regiões (base do crânio anterior e posterior) em discussão foi apresentado por Enlow (1982), quando citou os limites para o crescimento e desenvolvimento pré-estabelecidos pela base do crânio, relação esta chamada de equivalentes de crescimento. Muitas patologias são citadas como tendo crescimento e

19 desenvolvimento alterado na região da base do crânio e reflexo no complexo facial: mongolismo, hipotireoidismo, fissurados lábios-palatais, condrodistrofia e Classe III de Angle. Em um trabalho realizado por Freitas (1983), foram utilizadas 68 telerradiografias de pacientes classificados de acordo com padrões faciais, determinados pelo índice Vert de Ricketts, com a intenção de verificar a forma e as dimensões da base craniana e o tamanho da mandíbula. Os resultados mostraram que a forma e as dimensões da base craniana, quando expressada pelo ângulo S-N.Ar, não é diferente entre os grupos; ao passo que os comprimentos das bases cranianas anterior (S-N) e posterior (Ar-S) foram os menores no grupo dolicofacial, assim como o comprimento mandibular. Com o objetivo de estudar a influência da divergência facial, da deflexão e do comprimento da base anterior e posterior do crânio sobre o posicionamento das bases apicais e dos dentes, Carreiro e colaboradores (1996) avaliaram 52 telerradiografias laterais de leucodermas brasileiros com oclusão normal. A divergência facial (SN.GoGn) e o comprimento da base anterior do crânio (S-N) tiveram leituras significativamente diferentes para algumas medidas do posicionamento das bases apicais, demonstrando que devemos ficar atentos quando ocorrer variação destas grandezas. A telerradiografia em norma lateral deve ser avaliada morfologicamente. Os números cefalométricos devem ser considerados com certa cautela, porque pacientes Classe III, frequentemente, apresentam a base do crânio encurtada (OLTRAMARI et al., 2005).

20 O comprimento craniano anterior (S-N) é a distância entre o ponto cefalométrico sela e násio. É medido em algumas análises cefalométricas, a exemplo da análise cefalométrica de Ricketts e na análise cefalométrica de Bjork-Jarabak. Eles tentam provar que esse plano anatômico apresenta-se alterado quando medido em pacientes Classe III esquelética, assim, as análises que utilizam o ponto Násio como referência nos diversos fatores das análises estariam obtendo uma interpretação errada e conseqüentemente, um diagnóstico errôneo (KLOCKE, NANDA e KAHL- NIEKE, 2002). Um fator importante, que pode influenciar os valores de algumas grandezas cefalométricas, é a posição do ponto Násio já que, em adultos com maloclusão de Classe III esquelética, o comprimento da base anterior do crânio (S-N), geralmente, é mais curto (ELLIS E MCNAMARA JR., 1984). Milczewski (2001) ressalta que o tamanho da base anterior do crânio pode influenciar na obtenção de algumas grandezas cefalométricas como SNA, SNB, ANB, 1-NA, 1-NB, A-NPerp e Pog-NPerp devido à possibilidade de alteração no posicionamento do ponto Násio (N) que, assim, perde o caráter de posicionamento imutável. Milczewski (2001) estudou a influência da dimensão e da posição espacial da base anterior do crânio sobre os valores de SNA, SNB e ANB nas maloclusões de Classe I, II, e III de Angle. Foram analisadas telerradiografias laterais de 90 pacientes, com idades entre 10 e 18 anos, e comparadas com os padrões de normalidade. Os resultados indicaram, principalmente, diferenças

21 dimensionais do plano SN entre as más oclusões, podendo, assim, influenciar os valores de SNA, SNB e, consequentemente, o ANB. A grandeza ANB usa como referência um plano craniano, o qual está vulnerável a sofrer variações anatômicas onde o ponto N pode ou não estar localizado mais anteriormente, dando, assim, algumas vezes, leituras aumentadas ou diminuídas do ângulo ANB. As rotações no sentido anti-horário dos maxilares, assim como a rotação da linha SN ou, ainda, a localização da sela mais inferior ou superior, podem influenciar na leitura do ângulo ANB (OLIVEIRA JR. et al., 2007). Dentre as diversas análises cefalométricas, existem algumas que podem ser usadas para avaliar a posição do ponto Násio (N), com destaque para as análises cefalométricas de Ricketts e de Bjork-Jarabak. Na análise cefalométrica de Ricketts, o comprimento craniano anterior é determinada a partir da distância do ponto cefalométrico CC (centro do crânio), formado pela interseção dos pontos Násio-Básio (N-Ba) e Pterigóideo-Gnátio (Pt-Gn), ao ponto cefalométrico Násio. Seu valor de normalidade, segundo o autor, seria 55,0mm ± 2,5mm, aos 8,5 anos, aumentando 0,8mm por ano até o final do surto de crescimento. Portanto, valores compreendidos nessa faixa de normalidade indicam comprimento craniano anterior adequado e, por conseguinte, um bom posicionamento do ponto Násio em relação à base do crânio (SILVA, 1997). Já a análise cefalométrica de Bjork-Jarabak apresenta um método extremamente simples para avaliar o comprimento craniano anterior e, por

22 conseguinte, o posicionamento do ponto Násio, a partir do comprimento do plano que une o ponto cefalométrico Sela (S), situado no centro da sela turca, ao ponto cefalométrico Násio (N). Esse plano (S-N) é chamado de base anterior do crânio e, em condições de normalidade, apresenta um comprimento de 71,0 ± 3,0mm, aos 11 anos, com um índice anual de crescimento de 1,0mm para homens e 0,7mm para mulheres (Figura 1)(GREGORET, 1999). FIGURA 1: imagem da análise cefalométrica de Bjork-Jarabak Na maioria dos casos, o comprimento craniano anterior encontra-se alterado em pacientes que têm uma maloclusão de Classe III esquelética. É um

23 tipo de maloclusão que é considerada das mais complexas no que se refere ao diagnóstico, planejamento e tratamento (MOUAKEH, 2001). A maloclusão de Classe III, originalmente definida por Angle como uma relação mesializada de molares e caninos inferiores, está, na realidade, vinculada à inúmeras características faciais, com diferentes combinações esqueléticas e dentárias que resultam num desarmonioso aspecto facial (MOUAKEH, 2001). A maloclusão de Classe III é considerada uma das mais complexas e difíceis de tratar e diagnosticar. Vários estudos têm sido mostrados a respeito desta e descobriram que não é simples diagnosticar, pois esta maloclusão tem diversas combinações dento-alveolar e/ou esquelética (SANBORN, 1955). As alterações dento-alveolares apresentam características que geralmente são: Classe III de Angle, mordida aberta anterior, overjet negativo, overbite nulo ou negativo, mordida cruzada posterior, incisivos superiores protruídos acentuadamente, assim como os incisivos inferiores retraídos acentuadamente (CAPELOZZA FILHO et al., 2005). As alterações esqueléticas da Classe III apresentam características que envolvem bastante a face, como: mandíbula maior que a maxila (podendo apresentar uma maxila retruída e uma mandíbula normal, maxila normal e mandíbula protruída ou mandíbula protruída e maxila retruída), perfil côncavo, maxila atrésica, depressão infraorbitária e plano nasal reto (CAPELOZZA FILHO et al., 2005).

24 A maloclusão de Classe III agrava-se ao longo do crescimento, principalmente, a partir da adolescência. Desse modo, na criança, está maloclusão não se apresenta totalmente definida e as características faciais e oclusais, ainda sutis, podem dificultar o diagnóstico (OLTRAMARI et al., 2005). A identificação precoce desta discrepância esquelética depende da observação minuciosa de uma série de características faciais, oclusais e cefalométricas que revelam forte tendência à Classe III. A ausência da proeminência zigomática ou malar constitui o sinal facial que traduz o retrognatismo maxilar (OLTRAMARI et al., 2005). Mesmo diante da relação de canino de Classe I, podemos classificar a maloclusão como Classe III, baseando-se, sobretudo no padrão facial, na relação interarcos e, secundariamente, nas características cefalométricas (OLTRAMARI et al., 2005). Sanborn (1955) utilizou uma amostra de 42 indivíduos adultos com maloclusão de Classe III, comparando com o grupo controle (Classe I) composto por 35 indivíduos. Um dos resultados encontrados na pesquisa foi o valor estatisticamente menor para S-N no grupo com maloclusão de Classe III. Ellis e McNamara Jr. (1984) analisaram uma amostra de pacientes adultos com maloclusão de Classe III que foram selecionados com base na relação de molar. Seus resultados indicaram que cerca de um terço da amostra teve uma combinação de retrusão maxilar esquelética e protrusão mandibular esquelética. Retrusão maxilar e protrusão mandibular separadamente foram encontrados em 19,5% e 19,2%, respectivamente, da amostra dos pacientes.

25 Willians e Andersen (1995) fizeram um estudo linear que mostrou que o desenvolvimento da maxila, tanto em tamanho como em posição, pode ser um fator etiológico na maloclusão de Classe III. Guyer e colaboradores (1986) investigaram uma amostra de pacientes Classe III que estavam com idade entre 5 e 15 anos e selecionaram, com base na relação molar, determinados pacientes a partir da cefalometria lateral. Os autores dividiram a amostra em quatro grupos etários e compararam os pacientes com maloclusão de Classe III com o grupo controle de pacientes Classe I. Os resultados confirmam que a maioria das características de pacientes adultos Classe III já estavam presentes em uma idade precoce. A análise dos componentes esqueléticos mostrou que 25% dos pacientes tinham uma maloclusão Classe III causada por retrusão maxilar e 20% dos pacientes por prognatismo mandibular. A combinação de retrusão maxilar e prognatismo mandibular foi encontrada em cerca de 22% dos pacientes. Campbell (1983) alerta para uma criteriosa avaliação cefalométrica, pois mesmo com o padrão esquelético sendo de Classe I pode haver tendência para a Classe III com manifestação durante os picos mais ativos de crescimento. Turpin (1981) cita que o tratamento precoce para os casos de Classe III de Angle sempre é interessante por reduzir a severidade do caso e problemas psico-sociais, porém, mesmo assim, a possibilidade cirúrgica não deve ser descartada.

26 Existe correlação estatisticamente significante entre a inclinação da base do crânio e as maloclusões de Classe I, II e III, sendo que, na maloclusão de Classe III, o ângulo Ba.SN é mais fechado (FREITAS, 1983). Para identificar as relações esqueléticas e dentárias de adultos com maloclusão de Classe III, Ellis e McNamara Jr. (1984) utilizaram cefalogramas laterais de 302 indivíduos. Em 15% da amostra encontraram protrusão da maxila e mandíbula, podendo ser explicada pelo menor tamanho da base anterior do crânio, levando à uma leitura errada do envolvimento da maxila e mandíbula na maloclusão. Magro (1986) comparou 68 crianças portadoras de maloclusão de Classe III com um grupo controle de crianças portadoras de oclusão normal, leucodermas e nos estágios de dentição decídua e mista. Uma de suas conclusões foi a ausência de alteração sagital da maxila, definida pelas grandezas SNA e Nperp-A, causada pelo encurtamento da base anterior do crânio, provocando uma interpretação incorreta do envolvimento da maxila na maloclusão de Classe III. Guyer e colaboradores (1986) selecionaram 144 pacientes de 5 a 15 anos com maloclusão de Classe III e utilizaram telerradiografias cefalométricas em norma lateral. Comparando com um grupo controle com relação oclusal de Classe I, encontraram um menor comprimento da base do crânio para os indivíduos com maloclusão de Classe III. McNamara Jr. (1984), em um estudo sobre os componentes da Classe III em juvenis e adolescentes, observaram que o ângulo ANB não é confiável

27 para avaliação de tais pacientes, provavelmente porque estes indivíduos apresentam uma diminuição no sentido sagital da fossa anterior do crânio. Marquez (1993) utilizou telerradiografias da cabeça em norma lateral de 30 pacientes, com maloclusão de Classe III e prognatismo mandibular e comparou-os com um grupo controle de indivíduos normais, com o objetivo de definir, cefalometricamente, características craniofaciais. Um dos resultados obtidos foi que a porção anterior da base do crânio e o ângulo da base do crânio são menores em pacientes prognatas. Mouakeh (2001) estudou as características morfológicas do complexo craniofacial de crianças sírias com maloclusão de Classe III. Telerradiografias cefalométricas laterais de 69 pacientes foram selecionadas e comparadas com um grupo controle. Os resultados mostraram base anterior e posterior do crânio significativamente menores que o normal no grupo de Classe III e o ângulo da base do crânio pouco menor do que o normal. 3- PROPOSIÇÃO O objetivo desse trabalho é determinar o nível de confiabilidade do posicionamento do ponto cefalométrico Násio (N), para fins de avaliação

28 cefalométrica, em pacientes adultos, portadores de maloclusão esquelética Classe III e deficiência horizontal da maxila. 4- METODOLOGIA 4.1- COMPOSIÇÃO DA AMOSTRA

29 Foram selecionados, em centros de referência em Ortodontia e/ou em Cirurgia Buco-maxilo-facial (cursos de especialização) do município de Salvador, Bahia, 30 telerradiografias de perfil de pacientes adultos (maiores de 18 anos), pré-tratamento, para a composição do Grupo Controle e Experimental do presente estudo. Para o Grupo Experimental foram selecionados 10 telerradiografias de pacientes portadores de maloclusão dento-esquelética de Classe III (análise de Wits: AO-BO < -1) em que seus respectivos planos de tratamentos definiram a necessidade de realização de cirurgia ortognática, cuja manobra cirúrgica de eleição foi ou será, exclusivamente, avanço de maxila. Para o Grupo Controle, foram selecionadas 20 telerradiografias de pacientes Padrão I, sem queixa facial, oclusão normal ou maloclusão de Classe I. As radiografias utilizadas nesse estudo foram de pacientes que, por ocasião das suas admissões nos referidos cursos, autorizaram, através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a utilização desse material em pesquisas científicas. 4.2 MÉTODO A partir das 30 telerradiografias de perfil selecionadas, foram realizados traçados cefalométricos. O material utilizado foi uma lapiseira grafite 0,5 mm, borracha branca macia, papel acetato (TP Orthodontics R ), fita durex, negatoscópio, par de esquadros, transferidor e régua milimetrada. De posse de todo esse material, foi iniciada a etapa de realização dos traçados cefalométricos. Foram copiadas em papel acetato, a partir das

30 radiografias selecionadas, as seguintes estruturas anatômicas: sela turca, contorno anterior do osso frontal, ossos nasais, sutura fronto-nasal, contorno anterior da pré-maxila, contorno anterior da sínfise e dentes (primeiros molares, caninos e/ou pré-molares), conforme Figura 2. Em seguida, foram marcados os seguintes pontos e planos cefalométricos, conforme Figura 2: - Ponto S (Sela): ponto localizado no centro geométrico de sela turca, posteriormente às grandes asas do esfenóide, na região hipofisária; - Ponto N (Násio): ponto mais anterior da sutura fronto-nasal; - Plano S-N: linha de união dos pontos S e N; - Ponto A: ponto mais profundo do contorno anterior da pré-maxila; mandibular; - Ponto B: ponto mais profundo do contorno do processo alveolar da - Plano oclusal funcional: linha que passa pelo ponto de contato interoclusal dos primeiros molares, caninos e/ou pré-molares; - Plano A-O: linha perpendicular ao plano oclusal funcional que une o ponto A ao próprio plano oclusal funcional; - Plano B-O: linha perpendicular ao plano oclusal funcional que une o ponto B ao próprio plano oclusal funcional.

31 FIGURA 2: Pontos e linhas cefalométricas traçadas para realização do estudo. Os traçados cefalométricos foram realizados por um único examinador, devidamente treinado e calibrado. A calibração consistiu na realização dos traçados cefalométricos e respectivas medições em 50% da amostra, escolhida aleatoriamente, e repetição num intervalo de 10 dias, cujos resultados foram submetidos ao teste estatístico Kappa. Obtida a aprovação no referido teste, o avaliador foi considerado apto a realizar os respectivos registros e medidas em toda a amostra. 4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Inicialmente, foi realizada a análise cefalométrica de Wits (Figura 3), a fim de confirmar o pré-requisito cefalométrico para participação neste estudo:

32 Classe III esquelética para o Grupo Experimental (AO-BO < -1) e Classe I esquelética para o Grupo Controle (-1 < AO-BO 0). FIGURA 3: Análise cefalométrica de Wits Cumprindo o pré-requisito acima, foi realizada a medição linear do plano S-N (base craniana anterior), conforme preconizado pela análise cefalométrica de Bjork-Jarabak (Figura 4). Os valores referenciais de normalidade, para pacientes adultos, já considerados os ajustes decorrentes do índice anual de crescimento previsto para essa avaliação cefalométrica, é de 76 ± 3 mm para o sexo masculino e 74 ± 3 mm para o sexo feminino.

33 Portanto, os valores obtidos na análise das radiografias que compõem a amostra do estudo (Grupo Controle e Experimental) foram comparados com a norma proposta pela análise cefalométrica Bjork-Jarabak que, por sua vez, teve valor de referencial de normalidade. Em seguida, os resultados foram submetidos a tratamento estatístico. FIGURA 4: Análise cefalométrica de Bjork-Jarabak. 5- RESULTADOS A amostra deste estudo, constituída por 30 telerradiografias de perfil, foi distribuída em dois grupos (Grupo Controle e Grupo Experimental) e submetida ao teste estatístico Qui-quadrado de Pearson (Tabela 1), com p > 0,05 (p =

34 0,89), demonstrando não haver diferença estatísticamente significante na distribuição dessa amostra, possibilitando uma análise comparativa entre os grupos em estudo. TABELA 1 Distribuição da Amostra GÊNERO CLASSE I CLASSE III pvalor* TOTAL Masculino ,89 Feminino Total *Qui- quadrado de Pearson Como citado anteriormente, a análise de escolha para a realização do estudo foi a análise cefalométrica de Bjork-Jarabak. Então, os valores referenciais de normalidade, para pacientes adultos, são para o gênero masculino 76 ± 3 mm e para o gênero feminino 74 ± 3 mm. No Grupo Controle, todas as 20 telerradiografias de perfil estavam dentro da norma proposta pela análise cefalométrica de Bjork-Jarabak. Já no Grupo Experimental, 7 pacientes ficaram abaixo dos valores de normalidade (comprimento craniano anterior diminuído) e 3 dentro dos valores de normalidade, com p < 0,05 (Tabela 2).

35 TABELA 2- Frequência simples e absoluta da classificação da amostra segunda a norma de Bjork-Jarabak. Padrão Facial NORMA (BJORK-JARABAK) pvalor Sim Não N(%) N (%) Padrão I 20 (100) - (-) Padrão III, deficiência maxilar 3 (30) 7 (70) 0,00 Através da análise estatística descritiva e do teste Qui- quadrado de Pearson, com nível de significância de 95%, percebeu-se que setenta por cento da amostra do Grupo Experimental (Padrão III) está abaixo da norma e trinta por cento está dentro da norma proposta pela análise cefalométrica de Bjork- Jarabak, com diferença estatisticamente significativa entre os grupos. De um total de três pacientes do gênero masculino do Grupo Experimental (Padrão III, deficiência maxilar), 2 pacientes estavam abaixo da norma e 1 paciente estava dentro da norma proposta pela análise cefalométrica de Bjork-Jarabak. De um total de 7 pacientes do gênero feminino do grupo Experimental (Padrão III, deficiência maxilar), 71,43% estavam abaixo da norma e 28,57% estavam dentro da norma proposta por Bjork-Jarabak. Comparando-se esses achados com o Grupo Controle, também distribuído por sexo, constatou-se, através do Teste T student (Tabela 3), não haver diferença estatisticamente significante entre os pacientes do sexo masculino (p > 0,05) e

36 que a diferença estatisticamente significante ficou restrito ao sexo feminino (p < 0,05) e, também, à amostra como um todo (p = 0,03), sem distribuição por sexo. TABELA 3- Média e desvio padrão da medida S-N em milímetros nas amostras. Padrão Facial S-N pvalor* média DP Sexo masculino Padrão I 75,57 1,99 0,60 Padrão III (deficiência maxilar) 74,00 4,36 Sexo feminino Padrão I 73,38 2,18 0,00 Padrão III (deficiência maxilar) 70,71 1,50 Geral Padrão I 74,15 2,32 0,03 Padrão III(deficiência maxilar 71,10 2,83 *Teste T de Student Quando comparada a confiabilidade das duas análises a partir da análise de correlação, destaca-se, como esperado, que quanto mais baixos os valores do S-N, mais concreta é a classificação da norma como uma alteração

37 S-N importante, e isso ocorreu de forma estatisticamente significante (Correlação de Pearson- R 2 = - 0,60; pvalor = 0,00) GRÁFICO 1: Dispersão da correlação entre os valores de S-N e norma de Bjork-Jarabak S-N X Bjork-Jarabak ,0 0,2 0,4 0,6 Bjork-Jarabak 0,8 1,0

38 6- DISCUSSÃO O presente estudo foi realizado com uma amostra de 30 telerradiografias de perfil de pacientes adultos (maiores de 18 anos) já que, a partir dessa idade, não há mais crescimento ósseo significativo na região crânio-facial e demais partes do corpo. Portanto, teve-se a oportunidade de realizar medições em pacientes cujo crescimento craniano anterior já estava completamente estabelecido. Para constituição do grupo experimental, foram selecionadas telerradiografias de perfil de pacientes adultos, padrão III, com deficiência maxilar, candidatos a cirurgia ortognática e/ou pacientes já operados em que a manobra cirúrgica planejada ou realizada foi exclusivamente de avanço maxilar. Assim, teve-se a certeza de que o paciente ora selecionado era portador de deficiência sagital da maxila. No grupo controle, foram selecionados pacientes padrão I, sem queixa facial, oclusão normal ou maloclusão de Classe I, pois, via de regra, são indivíduos que apresentam harmonia facial e, portanto, bom desenvolvimento maxilar. Foi realizada a análise cefalométrica de Wits em toda amostra sendo que, para a inclusão do paciente no grupo experimental, o valor obtido teve que ser negativo (AO-BO -1) e, assim, obteve-se uma confirmação cefalométrica de que se tratava de pacientes portadores da maloclusão de Classe III

39 esquelética. Já para inclusão no grupo controle, o paciente teve que apresentar Wits variando entre -1 e 0 (-1 < AO-BO 0), confirmando tratar-se de pacientes com equilíbrio maxilo-mandibular e, portanto, sugestivo de portadores da maloclusão de Classe I esquelética. A análise cefalométrica de Bjork-Jarabak foi utilizada nesse estudo para avaliar o comprimento craniano anterior, pois é uma análise simples, de fácil execução e compreensão, já que os pontos cefalométricos Násio e Sela são relativamente fáceis de ser localizados na telerradiografia de perfil. Outra opção para se mensurar o comprimento craniano anterior seria através da análise cefalométrica de Ricketts, porém, nessa análise, a medição é feita a partir da interseção das linhas que ligam os pontos cefalométricos Básio-Násio (Ba-Na) e Pterigóideo-Gnátio (Pt-Gn) ao ponto cefalométrico Násio. Como essa medida da análise de Ricketts envolve muitos planos e pontos, inclusive com pontos considerados de difícil localização, estar-se-ia aumentando o risco de incorporar erros ao estudo, daí justifica-se a opção pela medida do estudo cefalométrico de Bjork-Jarabak. Através da tabela 1, Teste Estatístico Qui-quadrado de Pearson, podese afirmar que, embora o quantitativo de pacientes de cada grupo seja diferente, essa diferença não foi estatísticamente significante (p > 0,05), possibilitando a realização de estudos comparativos entre os dois grupos em questão (Controle e Experimental). Comparando-se os achados dos dois grupos com os valores de normalidade propostos por Bjork-Jarabak (Tabela 2), constatou-se que 100%

40 dos indivíduos do Grupo Controle apresentaram medidas compatíveis com a normalidade, indicando-se tratar de pacientes com um bom desenvolvimento do comprimento craniano anterior. Por outro lado, 70% dos integrantes do grupo Experimental (Padrão III com deficiência maxilar) apresentam valores abaixo da normalidade, indicando tratar-se de pacientes com diminuição no comprimento craniano anterior e, portanto, indicativos de que, nesses pacientes, o posicionamento do ponto Násio estaria alterado, não sendo um ponto de referência confiável para eventuais estudos cefalométricos. Apenas 30% dos integrantes do Grupo Experimental apresentaram comprimento craniano anterior compatível com a normalidade. Esses achados foram submetidos ao Teste Qui-quadrado de Pearson que, por sua vez, confirmou que essas diferenças entre os dois grupos em estudo foram estatísticamente significante. Sabe-se que, no estudo de Bjork-Jarabak, os valores propostos de normalidade para o comprimento craniano anterior (S-N), em pacientes adultos, são 76 ± 3 mm para o sexo masculino e 74 ± 3 mm para o sexo feminino. Dividindo-se a amostra do presente estudo por gênero (Tabela 3), constatou-se que, no sexo masculino, os pacientes apresentaram como média de comprimento craniano anterior 75,57 mm para o grupo Controle e 74,0 mm para o grupo Experimental indicando que o mesmo encontra-se diminuído nos pacientes Padrão III com deficiência maxilar. Entretanto, segundo o Teste T de Student, esses valores não representaram diferença estatísticamente significante (p > 0,05).

41 Por outro lado, os pacientes do sexo feminino também apresentaram médias diminuídas no comprimento craniano anterior para o grupo Experimental, porém, quando comparadas ao grupo Controle e submetidos ao Teste T Student, confirmou-se que essa diferença era estatísticamente significante, diferente do que foi observado no sexo masculino, indicando que, no sexo feminino, os pacientes Padrão III com deficiência maxilar apresentam comprimento craniano anterior diminuído, reforçando a tese de que, nesses pacientes, o ponto Násio encontra-se com a posição alterada e, portanto, esse ponto cefalométrico não seria um referencial confiável para a realização de estudos cefalométricos. Quando reuniu-se toda a amostra, sem distinção de gênero, observou-se que ela apresentou um comportamento similar ao gênero feminino, ou seja, o Grupo Experimental apresentou comprimento craniano anterior diminuído com diferença estatísticamente significante quando comparada ao grupo Controle. Através do Estudo de Correlação de Pearson (Gráfico 1), comparou-se a norma proposta por Bjork-Jarabak com os valores obtidos no comprimento S-N no presente estudo e constatou-se que as medidas são confiáveis, pois, como previamente esperado, quanto menores os valores da medida S-N, maiores são as alterações encontradas em relação a norma e essas alterações foram estatísticamente significante (p = 0). Portanto, pode-se afirmar que quanto menor o comprimento S-N, menor o comprimento craniano anterior, maior a alteração da norma Bjork-Jarabak, maior a deficiência do terço médio da face, maior a deficiência maxilar, mais severa será a participação da maxila no

42 estabelecimento do Padrão III, assim como, maior será a alteração no posicionamento do ponto Násio. De acordo com os resultados apresentados, sugere-se que o ponto Násio não é uma referência confiável para ser usado nas análises cefalométricas em pacientes Classe III que apresentam uma deficiência horizontal maxilar, principalmente no sexo feminino. Ele se encontra numa posição mais posterior em relação à face e, portanto, alterando o valor das diversas grandezas cefalométricas como: SNA, SNB, ANB, NPerp, 1-NA, 1-NB, enfim, todas as grandezas que usam o ponto N para as devidas medições. Essas afirmações são confirmadas por diversos autores, inclusive, Oltramari e colaboradores (2005), que afirmam que com o ponto N localizado mais posteriormente, obtém-se leituras errôneas das medidas cefalométricas que utilizam a base do crânio como referência (SNA, NPerp-A, SNB, NPerp-P). Assim como Milczewski (2001) que ressalta que o tamanho da base anterior do crânio pode influenciar na obtenção de algumas grandezas cefalométricas como SNA, SNB, ANB, 1-NA, 1-NB, A-NPerp e Pog-NPerp devido à possibilidade de alteração no posicionamento do ponto Násio (N) que, assim, perde o caráter de posicionamento imutável. O ponto Násio é uma importante estrutura anatômica, localizada numa área estratégica e que ajuda a diagnosticar diversas anomalias e maloclusões, porém deve-se ter cuidado nos pacientes que apresentam deficiência na parte média da face, pois, nesses casos, sua leitura poderá ser interpretada de maneira incorreta.

43 Com isso, Ellis e Mcnamara Jr (1984), afirmam que um fator importante, que pode influenciar os valores de algumas grandezas cefalométricas, é a posição do ponto Násio, já que, em adultos com má oclusão de Classe III esquelética, o comprimento da base anterior do crânio (S-N) geralmente é mais curto. Oltramari e colaboradores (2005) afirmam que a telerradiografia em norma lateral deve ser avaliada morfologicamente. Os números cefalométricos devem ser considerados com certa cautela, porque pacientes Classe III, frequentemente, apresentam a base do crânio encurtada. Pode-se salientar a relevância deste estudo, no que tange a análise cefalométrica, principalmente, aquelas onde se utilizam o ponto cefalométrico Násio. As análises cefalométrica de Tweed e Steiner são exemplos de análises que passam a não ser completamente confiáveis quando utilizadas em pacientes que têm maloclusão padrão III, com deficiência maxilar, apesar de ser umas das mais usadas pelos ortodontistas, sobretudo pela sua simplicidade de execução e interpretação. Pacientes que apresentam esse tipo de maloclusão (Classe III esquelética) devem ser estudados com outros tipos de medidas cefalométricas que não utilizem o ponto Násio como referência. A conduta mais coerente para estes pacientes é a utilização de medidas que comparam o comprimento efetivo da maxila (Co-A) e da mandíbula (Co- Gn) com os valores dados no Atlas de Crescimento Cranio-facial (OLTRAMARI et al, 2005). Além disso, acredita-se que, principalmente nesses pacientes

44 (Padrão III com deficiência maxilar) deva-se supervalorizar a análise facial e associar uma avaliação subjetiva das telerradiografias de perfil, sem o compromisso de ficar atrelado a valores numéricos oriundos de medições provenientes de estruturas referenciais, sobretudo, esqueléticas, que podem estar comprometidos e/ou verdadeiramente contaminados pela alteração esquelética em questão que, via de regra, costuma acometer a face do paciente como um todo, já que o crescimento é comandado por princípios genéticos. Apesar das medidas de referência-padrão, a análise cefalométrica deve ser individualizada. Portanto, quando se avalia determinado paciente quanto à sua estética facial, não é adequado usar valores normativos para uma determinada raça com o objetivo de diagnóstico e tratamento de deformidades faciais em outras raças. O ortodontista e/ou o cirurgião devem preservar as características étnicas e raciais, de modo que não se altere a harmonia facial, mantendo-se, conseqüentemente, o sujeito coerente com seu padrão fenotípico. Em cada uma dessas análises objetiva-se, sobretudo, através de estruturas anatômicas cranianas, estabelecer referenciais que possam ser cada vez mais fidedignos e eficientes na fundamentação do diagnóstico e elaboração do plano de tratamento e, assim, reduzir a possibilidade de equívocos no tratamento dos pacientes. 6- DISCUSSÃO

45 O presente estudo foi realizado com uma amostra de 30 telerradiografias de perfil de pacientes adultos (maiores de 18 anos) já que, a partir dessa idade, geralmente, não há mais crescimento ósseo significativo na região crânio-facial e demais partes do corpo. Portanto, teve-se a oportunidade de realizar medições em pacientes cujo crescimento craniano anterior já estava completamente estabelecido. Para constituição do Grupo Experimental, foram selecionadas telerradiografias de perfil de pacientes adultos, Padrão III, com deficiência maxilar, candidatos a cirurgia ortognática e/ou pacientes já operados em que a manobra cirúrgica planejada ou realizada foi, exclusivamente, de avanço maxilar. Assim, teve-se a certeza de que o paciente ora selecionado era portador de deficiência sagital da maxila. No grupo controle, foram selecionados pacientes Padrão I, sem queixa facial, oclusão normal ou maloclusão de Classe I, pois, via de regra, são indivíduos que apresentam harmonia facial e, portanto, bom desenvolvimento maxilar. Foi realizada a análise cefalométrica de Wits em toda amostra, sendo que, para a inclusão do paciente no Grupo Experimental, o valor obtido teve que ser negativo (AO-BO < -1) e, assim, obteve-se uma confirmação cefalométrica de que se tratava de pacientes portadores da maloclusão Classe III esquelética. Já para inclusão no Grupo Controle, o paciente teve que apresentar Wits variando entre -1 e 0 (-1 AO-BO 0), confirmando tratar-se

46 de pacientes com equilíbrio maxilo-mandibular e, portanto, sugestivo de portadores da maloclusão de Classe I esquelética. A análise cefalométrica de Bjork-Jarabak foi utilizada nesse estudo para avaliar o comprimento craniano anterior, pois é uma análise simples, de fácil execução e compreensão, já que os pontos cefalométricos Násio e Sela são relativamente fáceis de ser localizados na telerradiografia de perfil. Outra opção para se mensurar o comprimento craniano anterior seria através da análise cefalométrica de Ricketts, porém, nessa análise, a medição é feita a partir da interseção das linhas que ligam os pontos cefalométricos Básio-Násio (Ba-Na) e Pterigóideo-Gnátio (Pt-Gn) ao ponto cefalométrico Násio. Como essa medida da análise de Ricketts envolve muitos planos e pontos, inclusive com pontos considerados de difícil localização, estar-se-ia aumentando o risco de incorporar erros ao estudo, daí justifica-se a opção pela medida do estudo cefalométrico de Bjork-Jarabak. Através da Tabela 1, teste estatístico Qui-quadrado de Pearson, pode-se afirmar que, embora o quantitativo de pacientes de cada grupo seja diferente, essa diferença não foi estatisticamente significante (p > 0,05), possibilitando a realização de estudos comparativos entre os dois grupos em questão (Controle e Experimental). Comparando-se os achados dos dois grupos com os valores de normalidade propostos por Bjork-Jarabak (Tabela 2), constatou-se que 100% dos indivíduos do Grupo Controle apresentaram medidas compatíveis com a normalidade, indicando-se tratar de pacientes com um bom desenvolvimento

47 do comprimento craniano anterior. Por outro lado, 70% dos integrantes do Grupo Experimental (Padrão III com deficiência maxilar) apresentam valores abaixo da normalidade, indicando tratar-se de pacientes com diminuição no comprimento craniano anterior e, portanto, indicativos de que, nesses pacientes, o posicionamento do ponto Násio estaria alterado, não sendo um ponto de referência confiável para eventuais estudos cefalométricos. Apenas 30% dos integrantes do Grupo Experimental apresentaram comprimento craniano anterior compatível com a normalidade. Esses achados foram submetidos ao teste Qui-quadrado de Pearson que, por sua vez, confirmou que essas diferenças entre os dois grupos em estudo foram estatisticamente significante. Sabe-se que, no estudo de Bjork-Jarabak, os valores propostos de normalidade para o comprimento craniano anterior (S-N) em pacientes adultos são 76 ± 3 mm para o sexo masculino e 74 ± 3 mm para o sexo feminino. Dividindo-se a amostra do presente estudo por gênero (Tabela 3), constatou-se que, no sexo masculino, os pacientes apresentaram como média de comprimento craniano anterior 75,57 mm para o Grupo Controle e 74,0 mm para o Grupo Experimental, indicando que o mesmo encontra-se diminuído nos pacientes Padrão III com deficiência maxilar. Entretanto, segundo o teste T de Student, esses valores não representaram diferença estatisticamente significante (p > 0,05). Por outro lado, os pacientes do sexo feminino também apresentaram médias diminuídas no comprimento craniano anterior para o Grupo Experimental; Porém, quando comparado ao Grupo Controle e submetidos ao