Seguimento Pós-Tratamentos Oncoplásticos

Seguimento Pós-Tratamentos Oncoplásticos Segurança oncológica e a satisfação estética é o objetivo da moderna cirurgia no câncer de mama Piper M et Al. Gland Surgery 2015;4(2):154-163 Cirurgia conservadora (ressecção completa do tumor com margens livres - no ink on tumor) seguida pela radioterapia Tratamento conservador é o padrão ouro para a maioria dos cânceres de mama no estádio I e II EVOLUÇÃO CIRURGIAS RADICAIS PARA CONSERVADORAS Manteve a segurança oncológica Sobrevida equivalente Taxa de recorrência aceitável Melhorou a satisfação estética e a qualidade de vida Reduziu a morbidade Schwartz GF et al. Cancer 2006; 107: 242-250 Moran MS et at. J Clin Oncol 2014; 32:1507-1515 Buchholz TA et al. J Clin Oncol 2014; 32:1502-1506 Piper M et Al. Gland Surgery 2015;4(2):154-163 1

Cirurgia Conservadora Equilíbrio CONTROLE LOCAL Mandatório obter margens livres Fator de risco de recorrência local RESULTADO COSMÉTICO Balanço pode ser difícil Lesões grandes Mamas pequenas DEFINIÇÃO Combinam princípios das cirurgias oncológica e plástica Remover quantidades maiores de tecido com margens livres Obter resultado estético adequado Franceschini G et Al. G Chir 2015; 36(4):145-152 Franceschini G et Al. G Chir 2015; 36(4):145-152 TIPOS TIPOS Definido de acordo com a topografia do tecido mobilizado para correção do Transferência ou rearranjo de tecido local (volume displacement): Retalhos glandulares e dermoglandulares Mamoplastia redutora oncoplástica defeito cirúrgico Rainsbury RM.: Nat Clin Pract Oncol 2007 4: 657 664 2

Caso cedido pelo Dr. Alexandre M. Munhoz Caso cedido pelo Dr. Alexandre M. Munhoz TIPOS OBJETIVOS Transferência de tecido extra-mamário (volume replacement): Retalhos livres ou pediculados Retalho do músculo grande dorsal é comum Ressecção completa do tumor com margens livres Reconstrução do defeito cirúrgico Simetrização da mama contralateral se necessário Rainsbury RM.: Nat Clin Pract Oncol 2007 4: 657 664 Piper M et Al. Gland Surgery 2015;4(2):154-163 3

ESCOLHA BENEFÍCIOS Multifatorial e os fatores mais importantes incluem: Localização e tamanho do tumor Tamanho da mama e grau de ptose Relação tamanho tumor mama Desejo da paciente Ampliar as indicações de cirurgia conservadora: Técnicas oncoplásticas permitem a remoção de tumores maiores Estender a opção de conservação das mamas para mulheres que tradicionalmente iriam requerer a mastectomia Melhor controle das margens tumorais Redução das taxas de margem positiva Redução na taxa de recorrência Melhor resultado estético e satisfação da paciente Piper M et Al. Gland Surgery 2015;4(2):154-163 Piper M et Al. Gland Surgery 2015;4(2):154-163 BENEFÍCIOS metanálise VARIÁVEIS CIRURGIA CONSERVADORA ISOLADA TAMANHO TUMORAL 2,7 cm 1,2 cm PESO DO ESPÉCIME 4 VEZES MAIOR 4 VEZES MENOR MARGEM POSITIVA 12% 21% RE-EXCISÃO 4% 14,6% EVOLUÇÃO MASTECTOMIA 14,6% 4% RECORRÊNCIA TUMORAL 4% (F/UP MÉDIO 37 meses) 7% (F/UP MÉDIO 64 meses) SATISFAÇÃO ESTÉTICA 89,5% 82,9% SEGUIMENTO PÓS-CIRÚRGICO RISCO DE RECIDIVA Maior risco de desenvolver um segundo câncer 5,4 e 6,6 casos / 1,000 mulheres ano Risco cumulativo em 20 anos: 9% a 14% na mama tratada 12% na mama contralateral * Diferenças foram estatisticamente significativas Losken A et al. Ann Plast Surg 2014;72: 145-149 Houssami N et al. Ann Oncol 2009; 20:1505 1510 4

SEGUIMENTO PÓS-CIRÚRGICO RISCO DE RECIDIVA Detecção precoce melhora o prognóstico Sobrevida a um 2º câncer assintomático é maior do que a um sintomático. Recomenda-se o rastreamento anual em mulheres com AP de câncer de mama após o diagnóstico PREOCUPAÇÕES Rearranjo / transposição tecidual e realocação do leito cirúrgico Interferir com a detecção de recidivas locais Aumentar a taxa de falso-positivos Limitar cirurgias por margem positiva Dificultar localização do leito cirúrgico para o boost Houssami N et al. Ann Oncol 2009; 20:1505 1510 Piper M et Al. Gland Surgery 2015; 4(2):154-163 Schaverien MV et Al. Eur J Surg Oncol. 2013; 39(11):1179-85. Recomendações de Rastreamento póscirurgia conservadora MODIFICAM O SEGUIMENTO RADIOLÓGICO DESSAS MULHERES? 5

SINAIS DE RECIDIVA MAMOGRAFIA MAMOGRAFIA Primeira mamografia: Não antes de 6 meses após o término da radioterapia Mamografias subsequentes: Cada 6 a 12 meses para vigilância de anormalidades Anualmente após se obter a estabilidade dos achados mamográficos Nódulos Calcificações Aumento da distorção arquitetural Khatcheressian JL et al. J Clin Oncol 2012; 31:961-965. Aumento da densidade mamária Giess et al. Radiology 1999 (212): 829 Pinsky et al. AJR 2007 (189): 140 Günhan-Bilgen, Oktay. Acta Radiol 2007 (4): 390 DESEMPENHO MAMOGRAFIA Rastreamento mamográfico em mulheres com AP de câncer de mama inicial (único fator de risco) versus sem AP. FRAQUEZAS MAMOGRAFIA VARIÁVEIS COM ANTECEDENTE PESSOAL SEM ANTECEDENTE PESSOAL SENSIBILIDADE GERAL 65,4% 76,5% SENSIBILIDADE CARCINOMA INVASIVO 61,0% 76,0% Desempenho geral inferior ao da população geral Maior número de cânceres de intervalo Devido à menor sensibilidade para detecção do carcinoma invasivo: SENSIBILIDADE CDIS 80,0% 80,0% Modificações terapêuticas prejudicam a identificação de FENOTIPO TUMORAL Maioria CDIS ou Carcinoma Invasivo Estádio I CÂNCER DE INTERVALO 35% 23% CÂNCER DE INTERVALO * Diferenças foram estatisticamente significativas 2,6 vezes mais comuns nas mulheres com AP n/a n/a recidivas nodulares (maioria dos carcinomas invasivos). Maior número: Incidências adicionais e indicações de US Biópsias e cirurgias. Houssami N et al JAMA. 2011; 305: 790 799 Houssami N et al JAMA. 2011; 305: 790 799 6

FORÇAS MAMOGRAFIA RECOMENDAÇÃO MAMOGRAFIA Desempenho para CDIS igual ao da população geral Eficiente em detectar recidivas em estádio precoce: Maioria das recidivas detectadas na MG são CDIS ou carcinoma invasivo estádio I Realizar o rastreamento mamográfico anual em mulheres com AP de câncer de mama a partir do diagnóstico da doença inicial Houssami N et al JAMA. 2011; 305: 790 799 DESEMPENHO MAMOGRAFIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ATUALIZAÇÃO Maior risco de desenvolver um segundo câncer Menor sensibilidade mamográfica Maior número de casos de cânceres de intervalo Principal método de diagnóstico por imagem suplementar estudado American Cancer Society, em 2007: Considerou os dados científicos disponíveis insuficientes para recomendar a favor ou contra a RM no rastreio suplementar sugeriu que o uso deveria ser individualizado. Estimulado o interesse no uso de métodos de imagem complementares no rastreamento dessas mulheres Desde então, novos estudos foram publicados e a quantidade de dados científicos disponíveis aumentou. Saslow et al. CA Cancer J Clin 2007; 57: 75-89 7

GWEON et al GIESS et al BRENNAN et al AP+ (único fator de risco), AP+ (único fator de risco) AP+ (único fator de risco) CRITÉRIO DE INCLUSÃO US-, MG-, 1º RM pós PARTICIPANTES 607 691 144 TUMORES DETECTADOS PELA RM 11 12 17 TUMORES DETECTADOS APENAS PELA RM 11 10 10 TAXA RELATIVA DE DETECÇÃO PELA RM 1,8% 1,7% 12% RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ATUALIZAÇÃO Compararam o desempenho da RM em mulheres com AP com aquelas com risco genético / familiar TAXA ABSOLUTA DE DETECÇÃO PELA RM 18/1,000 mulheres 10/1,000 mulheres n/a FALSO-NEGATIVO 1 CDI (0,8 cm) n/a n/a SENSIBILIDADE 92% 100% n/a ESPECIFICIDADE 82% 90% n/a VPP DAS BIÓPSIAS INDICADAS PELA RM 43% 18% 39% Sensibilidade e a taxa de deteccção similares Taxa de falso-positivo menor e a especificidade maior nas mulheres com AP FENÓTIPO CDIS/Carcinoma invasivo T1 n/a 59% CDIS/Carcinoma com linfonodos axilares - invasivo <1 cm com linfonodos axilares - Gweon HM et al Radiology 2014; 272:366 373 Giess CS et al. Acad Radiol 2015;1 7. Brennan S et al. AJR 2010; 195:510 516 Lehman CD et al. J Natl Cancer Inst. 2016: 7;108(3). ATUALIZAÇÃO ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA Pode detectar recidivas nodulares ocultas na MG Propensa a falso positivos Muito utilizada na prática clínica Não é abordada nas orientações RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Não é recomendada para vigilância de rotina Poucos estudos clínicos Khatcheressian JL et al. J Clin Oncol 2012; 31:961-965. 8

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CONTROVÉRSIAS Não há evidências se o uso da RM, melhore ou não os desfechos clínicos mais importantes, Mamografia anual da mamografia a partir do diagnóstico, Não há consenso em relação ao seu uso no rastreamento de Ressonância magnética anual a partir do diagnóstico, mas mulheres com AP não antes dos 30 anos. Sugerem seu uso em mulheres com maior risco de recidiva, Se, por quaisquer razão, não for utilizada, muitos câncer de intervalo e/ou com fatores que se associam a um sugerem considerar o uso da US suplementar. desempenho ruim da mamografia. Urban LABD et al. Radiol Bras 2012, vol.45, n.6, pp. 334-339 Houssami N et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev; 2013; 22(5); 946 61 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA GRUPOS DE RISCO Mulheres cujo tumor inicial foi tratado com cirurgia conservadora, sem radioterapia Efeitos radiológicos das cirurgias oncoplásticas Mulheres com menos de 40 50 anos de idade no diagnóstico do primeiro câncer Mulheres com mamas densas. Houssami N et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev; 2013; 22(5); 946 61 9

CIRURGIA CONSERVADORA CONVENCIONAL MODIFICAÇÕES RADIOLÓGICAS Cirurgia Conservadora 4 ANOS Distorção arquitetural cicatricial no local da ressecção cirúrgica Marcadores teciduais para orientar radioterapia Espessamento e retração cutânea local Espessamento cutâneo e trabecular difuso actínico (radioterapia) Necrose gordurosa Calcificações distróficas, necrose gordurosa e fios de sutura Neal CH et al AJR 2014; 202:262 272 Cirurgia Conservadora 2 ANOS Cirurgia Conservadora 6 ANOS 10

Cirurgia Conservadora 4 ANOS Cirurgia Conservadora 1 ANO MAMOPLASTIA REDUTORA MODIFICAÇÕES RADIOLÓGICAS Redistribuição do Parênquima Mamário Redistribuição do parênquima mamário Incisões cutâneas Reposicionamento do complexo areolo-papilar Margolis NE et al. RadioGraphics 2014; 34:642 660 Muir TM et al. Clin Radiol 2010; 65: 198 205 Ocorre em 90% dos casos Fácil reconhecimento Excessode tecido pode ser removido de qualquerdireção Modificações em qualquer parte da mama Redistribuição para regiões inferiores da mama é comum Distribuição assimétrica do tecido mamário 11

Necrose Gordurosa Frequente Ocorrer em qualquer local Mais comuns nos QQII Incisões Cutâneas Reposicionamento do CAP Espessamento e calcificações cutâneas (incluindo periareolares) Elevação do CAP Bandas Fibrosas estendendo-se para o CAP Sinais de desconexão ducto - papilar Focos de artefato na pele e no parênquima mamário CIRURGIA CONSERVADORA ONCOPLÁSTICA MODIFICAÇÕES RADIOLÓGICAS Retalhos Locais Depende da técnica cirúrgica Monticciolo et al. AJR 1996 (167): 385 Munhoz et al. Plast. Reconstr. Surg. 2005 (116): 741 Munhoz et al. Plast. Reconstr. Surg. 2006 (117): 1091 Aspecto similar ao da cirurgia conservadora convencional Distorção arquitetural cicatricial pode ser mais acentuada 12

Retalhos Livres / Pediculados Modificam o aspecto usual do leito cirúrgico e devem ser reconhecidos Mamoplastia Redutora Oncoplástica Similar ao da mamoplastia redutora estética Mamoplastia Redutora Oncoplástica Similar ao da mamoplastia redutora estética Impacto na detecção do câncer de mama 13

Como previamente explicado o desempenho da mamografia após a cirurgia conservadora da mama é inferior do que nas mulheres sem cirurgia conservadora Teoriza-se que o rearranjo arquitetural e as modificações cicatriciais secundárias à mamoplastia redutora podem dificultar a interpretação da mamografia e interferir na detecção do câncer de mama e aumentar número de falso positivos Houssami N et al JAMA. 2011; 305: 790 799 MAMOPLASTIA REDUTORA ESTÉTICA MAMOPLASTIA REDUTORA ESTÉTICA COM MAMOPLASTIA SEM MAMOPLASTIA COM MAMOPLASTIA SEM MAMOPLASTIA MULHERES RASTREADAS 4,743 239,404 MAMOGRAFIA ALTERADA BIRADS 0,3,4 ou 5 26% 27% EPISÓDIOS DE RASTREIO 12,422 723,797 IMAGEM ADICIONAL 23% 27% TAXA DE RECONVOCAÇÃO 46,1 / 1,000 rastreios 50,7 / 1,000 rastreios SEGUIMENTO EM 6 MESES 2,3% 0% TAXA DE DETECÇÃO DE CÂNCER 4,28 / 1,000 rastreios 5,99 / 1,000 rastreios TAXA DE BIÓPSIA 1,1% 0% TAXA DE DETECÇÃO DE CÂNCER DE INTERVALO 0,24 / 1,000 rastreios 0,53 / 1,000 rastreios * Nenhuma diferença foi estatisticamente significativa Muir TM et al. Clin Radiol 2010; 65: 198 205 Roberts JM e al Am J Surg 2011; 201: 611 614 14

MAMOPLASTIA REDUTORA ESTÉTICA Modificações são previsíveis Não interfere com a detecção do câncer de mama Reduz o risco relativo de câncer de mama Menor número de câncer de intervalo Não aumenta o número de falso-positivos, taxa de reconvocações, seguimentos ou biópsias MAMOPLASTIA REDUTORA ESTÉTICA Mamografia permanece um técnica efetiva em mulheres com mamoplastia redutora Roberts et al: esses resultados poderiam ser estendidos para mamoplastia redutora oncoplástica Muir TM et al. Clin Radiol 2010; 65: 198 205 Roberts JM e al Am J Surg 2011; 201: 611 614 Roberts JM e al Am J Surg 2011; 201: 611 614 CIRURGIA CONSERVADORA ONCOPLÁSTICA CIRURGIA CONSERVADORA ONCOPLÁSTICA Compararam: ONCOPLÁSTICA CONVENCIONAL Mulheres submetidas à cirurgia conservadora oncoplástica (técnica de deslocamento tecidual local ou substituição por retalhos) com as submetidas à cirurgia conservadora usual TOTAL DE EXAMES POR PACIENTE ** 2,19 2,15 TOTAL DE MG POR PACIENTE ** 2,0 1,91 TOTAL DE US POR PACIENTE * 0,39 0,21 Métrica: TOTAL DE RM POR PACIENTE** 0,03 0,07 número de exames de imagem ou biópsias solicitadas INDICAÇÃO DE BIÓPSIA * 12,7% 2,6% TODAS AS BIÓPSIAS RESULTARAM NO DIAGNÓSTICO DE NECROSE GORDUROSA estatisticamente significativa ** estatisticamente não significativa Dolan R et al. Breast Care 2015;10:325 329 Dolan R et al. Breast Care 2015;10:325 329 15

CIRURGIA CONSERVADORA ONCOPLÁSTICA CIRURGIA CONSERVADORA ONCOPLÁSTICA Concluíram que a cirurgia conservadora oncoplástica se associou: Maior número de US e de biópsias US foi indicada para avaliar nódulos ou coleções e as biópsias resultaram em diagnóstico benigno Mamoplastia redutora oncoplástica: maior incidência de necrose gordurosa e nódulos que requereram estudo adicional com imagem e biópsia Taxa de necrose gordurosa na cirurgia conservadora oncoplástica variou de 7% a 13% de acordo com a técnica Dolan R et al. Breast Care 2015;10:325 329 Dolan R et al. Breast Care 2015;10:325 329 MAMOPLASTIA REDUTORA ONCOPLÁSTICA Compararam: Mulheres submetidas à mamoplastia redutora oncoplástica com as submetidas à cirurgia conservadora usual Métrica: Taxa de alterações e o risco de biópsia Piper M et al. Ann Surg Oncol 2016; 23:65 71 Piper M et al. Ann Surg Oncol 2016; 23:65 71 16

MAMOPLASTIA REDUTORA ONCOPLÁSTICA MINIMIZANDO RISCOS CIRURGIA ONCOPLÁSTICA ONCOPLÁSTICA CONVENCIONAL Atenção especial ao quadrante da cirurgia, utilizando-se incidências TOTAL BIÓPSIA EM 5 ANOS* 24,5% 18,4% VPP 42% 33% * estatisticamente não significativa Concluíram que a mamoplastia redutora oncoplástica na parece afetar negativamente o rastreamento mamográfico ou aumentar o número de biópsias desnecessárias com compressão e magnificação localizadas Comparar com exames anteriores Conhecer o aspecto das recidivas tumores e das modificações cirúrgicas incluindo a necrose gordurosa e sua evolução nos métodos de imagem RM pode ser útil em casos duvidoso Piper M et al. Ann Surg Oncol 2016; 23:65 71 Recidiva interpretada como fibrose pós cirúrgica em 2005 2005 2006 CONCLUSÃO SEGUIMENTO PÓS CIRURGIA ONCOPLÁSTICA Não parece ter impacto na detecção do câncer de mama ou aumentar significativamente o número de falsopositivos 17

CONCLUSÃO SEGUIMENTO PÓS CIRURGIA ONCOPLÁSTICA No momento, o seguimento deve ser similar ao realizado após cirurgias conservadoras sem técnicas oncoplásticas 18