Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica - 12 /03 / 2012 Auditório Honor de Lemos Sobral/ Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador(a): Prof. Ricardo Vasconcelos Relator(a): Drª Nayara Campos Gomes (R2) Debatedor: Drª Fernanda Mendonça Moares (R1)
Identificação: M.A.A.S, sexo feminino, 69 anos, branca, casada, do lar, natural e residente em Campos dos Goytacazes, RJ. Queixa principal: Dor torácica HDA: Paciente admitida na emergência do HFM com história de dor precordial de início súbito, há cerca de 2 horas da admissão, em repouso, com irradiação para o MSE, acompanhada de tosse seca e discreto desconforto respiratório, seguida de melhora espontânea. Familiares decidiram levá-la ao hospital, onde chegou assintomática. Avaliação inicial inconclusiva. Encaminhada ao HEAA para investigação diagnóstica.
HPP: doenças comuns da infância, HAS diagnosticada há 20 anos, em uso regular de atenolol 50 mg/dia. Nega DM. Sem história de internações ou cirurgias anteriores. H. Familiar: Pai e mãe hipertensos. H. Fisiológica: G3/P3/A0, menopausa aos 50 anos. Exames preventivos regulares. H.Social: Boas condições de moradia, higiene e alimentação. Nega etilismo e tabagismo. Revisão dos sistemas: n.d.n
EXAME FÍSICO Bom estado geral, fácies e postura atípicas, LOTE, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica. ACV: RCR2T, BNF, sem sopros. AR: MV bilateralmente audível, sem RA. Abdome: flácido, indolor à palpação superficial e profunda, traube livre, peristalse presente. MMIIs: sem edema, panturrilhas livres. Sem alterações neurológicas.
EXAMES INICIAIS Hemograma, bioquímica, marcadores de injúria miocárdica(ck,ckmb,troponina) e gasometria arterial normais. Radiografia de tórax: normal. ECG: ritmo sinusal, sem alterações sugestivas de isquemia recente. FC: 70 bpm Discutir principais hipóteses diagnósticas e condutas terapêuticas.
Discussão Drª Fernanda Mendonça Moraes(R1 )
Caso clínico (resumo) Sexo feminino, 69 anos, branca, do lar. Queixa principal: Dor torácica HDA: Dor precordial de início súbito, há cerca de 2 horas da admissão, em repouso, com irradiação para o MSE, acompanhada de tosse seca e discreto desconforto respiratório, seguida de melhora espontânea.chegou ao hospital assintomática. (Qual a intensidade da dor?quanto to de duração da dor?fez uspaciente relata estresse emocional?já apresentou episódio semelhante?) HPP: HAS diagnosticada há 20 anos, em uso regular de atenolol 50 mg/dia. Nega DM. H. Familiar: Pai e mãe hipertensos. H. Fisiológica: Menopausa aos 50 anos. H.Social: Nega etilismo e tabagismo. AME FÍSICO Bom estado geral, fácies e postura atípicas, LOTE, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica. ACV: RCR2T, BNF, sem sopros. AR: MV bilateralmente audível, sem RA. Abdome: flácido, indolor à palpação superficial e profunda, traube livre, peristalse presente. MMIIs: sem edema, panturrilhas livres. Sem alterações neurológicas.
EXAMES INICIAIS Hemograma, bioquímica, marcadores de injúria miocárdica(ck,ckmb,troponina) e gasometria arterial normais. Radiografia de tórax: normal. ECG: ritmo sinusal, sem alterações sugestivas de isquemia recente. FC: 70 bpm
Dor Torácica A dor torácica é um dos problemas mais comuns na clínica médica e uma das causas mais prevalentes de internação.grande importância social e econômica. Segundo estatísticas americanas, 5-10% dos atendimentos na emergência são devido à dor torácica. (EUA:5-8milhões/ano). Destes, 20-35% têm uma SCA (Síndrome Coronariana Aguda). Somente 10-15% dos pacientes com dor no peito tem IAM. 2 a 5% dos pacientes com dor torácica e IAM são liberados erroneamente para casa sem diagnóstico. Esse grupo apresenta elevadas taxa de óbito: 25%.
Diagnóstico Diferencial de Dor torácica Cardiovascular Doença Coronária (com /sem aterosclerose)) Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência) Cardiomiopatia hipertrófica dilatada Pericardite Dissecção e aneurisma Prolapso da valva mitral Neuromusculoesquelética Costocondrite (Síndorme de Tietze) Dor de parede de tórax Radiculite torácica ou cervical Artropatia de ombro Torácica Pneumotórax Mediastinite Pleurite Câncer em tórax Tromboembolismo pulmonar Hipertensão Pulmonar Gastrointestinal Esofagite, espasmo esofágico, hérnia hiato Úlcera péptica Gastrite Colecistite Psicogênica Transtorno do pânico Transtornos da ansiedade generalizada Depressão
Avaliação do tipo de dor torácica. Tipo e características da dor TIPO A=Definitivamente anginosa : Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, podendo-se irradiar para ombro, mandíbula ou face interna do braço; precipitada pelo esforço físico ou estresse emocional; duração de alguns minutos; aliviada pelo repouso ou nitrato TIPO B=Provavelmente anginosa :Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa TIPO C=Provavelmente não anginosa: Tem poucas características da dor definitivamente anginosa TIPO D=Definitivamente não anginosa:nenhuma característica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnóstico não cardiológico
FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE HAS Tabagismo DM Dislipidemia Obesidade visceral Idade > 45 anos para homem e > 55 anos para mulher História familiar positiva para coronariopatia- Pai, mãe ou irmãos (homem < 55anos e mulher < 65 anos) Sedentarismo
Doença Coronariana Aguda Angina estável: Breve isquemia Angina típica durando entre 2 e 15min Dor induzida por esforço ou estresse emocional Dor que remite com o repouso ou o uso de nitratos Equivalentes anginosos: cansaço, dispnéia ECG e marcadores de necrose normais Síndromes Coronarianas Agudas Sem Supra de ST Angina instável Isquemia prolongada sem necrose Angina típica ou mudança das características da angina em paciente com angina estável,> 20 min ECG normal ou com alterações isquêmicas Marcadores de necrose normais IAM sem supra: Necrose subendocárdica Semelhante a angina instável porém com elevação de marcadores de necrose IAM com Supra de ST Necrose transmural Clinicamente semelhante a angina instável e IAM sem supra. Casos mais graves podem abrir o quadro com EAP ou choque cardiogênico. ECG com supra ST Elevação dos marcadores de necrose
Pacientes com desconforto isquêmico podem se apresentar com ou sem elevação do segmento-st ao ECG. A maioria dos pacientes com elevação do segmento-st finalmente desenvolve ondas-q de IAM, enquanto uma minoria evolui com um IAM sem ondas-q. Dentre os pacientes que se apresentam sem elevação do segmento-st, a maioria é finalmente diagnosticada como apresentando ou angina instável ou IAM sem ondas-q com base na presença de elevação dos marcadores de necrose miocárdica.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: Angina instável IAM sem supra CONDUTA INVESTIGATIVA: ELETROCARDIOGRAMA MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (MNM) troponina T e I, CK-MB,CK total TESTE ERGOMÉTRICO (TE) CINTILOGRAFIA DE ESFORÇO E REPOUSO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Espasmo Esofagiano Difuso CONDUTA INVESTIGATIVA: Demonstração endoscópica, radiográfica e manométrica de hiperperistalse não-propulsiva; o esfíncter esofágico inferior relaxa normalmente
BIBLIOGRAFIA: HARRISON, et al. Harrison Medicina Interna. 16 ª edição. Rio de Janeiro : Mc Graw Hill, 2006. BASSAN, R., et al. Dor Torácica na Sala de Emergência. A Importância de uma abordagem Sistematizada. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. n.1, p. 13-21, janeiro, 2000. BASSAN, R., et al. A Sociedade Brasileira de Cardiologia: I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 79, Ssuplemento II, p. 01-22, ago. 2002. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). I Diretriz de dor torácica na sala de emergência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 79,Suplemento II, 2002. VOLSCHAN, André et al. I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, 2012. Pesaro AEP. Corrêa TD. Forlenza L. Bastos JF. Knobel M. Knobel E. Síndromes coronarianas agudas: como fazer um diagnóstico correto na sala de emergência. Einstein. 2007;
Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131. Junqueira LL, Ribeiro AL, Mafra AA, Magalhães AC, Nascimento BR, Caldeira EM, Silva GC, Sette JB, Brant LC, Castro LR, Barbosa MP, Alencar MC, Maximo MP, Ferreira NP, Fargnoli RT. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Protocolo Clínico sobre Síndrome Coronariana Aguda. Belo Horizonte 2011. 49 p. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with unstable angina an non-st-myocardial infarction. Duarte ER. Pimentel Filho P. Stein A. Dor torácica na emergência de um hospital geral. Revista da AMRIGS. Porto Alegre. 2007; 51 (4): 248-54. Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131. Piegas LS, Feitosa-Filho GS, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras.Cardiol. 93(6 supl.2), e179-e264. 2009
Caso clínico Diagnóstico Provável : - Angina Instável - IAM sem supra
Caso clínico Evolução e Exames Realizados Discussão Drª Nayara Campos Gomes
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA Assintomática. Exame físico sem alterações. Exames laboratoriais seriados e curva enzimática normais. ECG (23/02/2012): ritmo sinusal, relação P/QRS 1:1, presença de Onda Q em DII, DIII e avf. Alteração primária da repolarização ventricular em V3 V6/ DII, DIII e avf.
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA Ecocardiograma: FE: 67% VE com dimensões normais e função contrátil preservada, apesar de hipocinesia posterior- basal. Área do jato regurgitante mitral compatível com IM moderada.
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA Medicações : Atenolol, AAS, Clopidogrel, Sinvastatina. Discussão do caso com a Cardiologia - Indicação de cateterismo cardíaco.
CATETERISMO CARDÍACO
DIAGNÓSTICO FINAL Doença Arterial Coronariana Síndrome Coronariana Aguda (SCA) Angina instável.
CONSIDERAÇÕES FINAIS Dra. Nayara Campos Gomes
SCA
ANGINA INSTÁVEL Início recente(<2 meses), aumento na frequencia, ou que ocorre em repouso(duração <20min). SINDROME CORONARIANA AGUDA APRESENTAÇÃO ANGINA INSTÁVEL IAM SEM SSST IAM COM SSST DESCONFORTO TORÁCICO + + + MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA ALTERAÇÕES NO ECG _ + + IOT E,OU DEPRESSÃO DE ST IOT E,OU DEPRESSÃO DE ST ELEVAÇÃO ST FISIOPATOLOGIA OCLUSÃO TROMBÓTICA/ PARCIAL TRANSITÓRIA OCLUSÃO TROMBÓTIC/P ARCIAL TRANSITÓRIA OCLUSÃO TROMBÓTICA COMPLETA IOT, INVERSÃO DE ONDA T; SST, SUPRA DE SEGMENTO ST.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Angina estável; dissecção de aorta; TEP. Síndrome de Tietze. Radiculopatia cervical ou torácica; Zóster (fase pré-eruptiva). Espasmo esofageano ou DRGE. Pericardite; miocardite; cardiomiopatia de Takotsubo. Pneumonia, pneumotórax.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Angina Instável
Estratégia Invasiva precoce x Conservadora (AAS ESTATINA CLOPIDOGREL BB IECA) (4 48h)
EVOLUÇÃO TERAPIA MEDICAMENTOSA AAS CLOPIDOGREL ESTATINA BETA-BLOQUEADORBLOQUEADOR
BIBLIOGRAFIA FERRI S CLINICAL ADVISOR, 2012 CURRENT ESSENTIALS OF MEDICINE, 4 ed, 2011.
OBRIGADA!!