Protocolo de Insuficiência Cardíaca I. CONSIDERAÇÕES GERAIS E DADOS EPIDEMIOLÓGICOS O envelhecimento da população e o aumento da incidência das doenças cardiovasculares (principalmente a doença aterosclerótica coronariana) têm causado aparecimento de pacientes atendidos com insuficiência cardíaca aguda ou descompensada nas emergências hospitalares. Faz-se necessária uma padronização e treinamento de pessoal médico para melhora no diagnóstico e na terapêutica. Insuficiência Cardíaca Aguda Cerca de 5% das hospitalizações ocorrem por insuficiência cardíaca aguda, ocasionando altos custos para a saúde pública. Estes pacientes têm um prognóstico ruim (9,6% de mortalidade em 60 dias), que deve ser melhorado com protocolos específicos de atendimento. II. CAUSAS Síndromes coronarianas agudas. Crise hipertensiva. Arritmias (TV, FV, Flutter e fibrilação atrial, TSV). Regurgitação valvar, endocardite, ruptura de cordoalha tendínea, piora de valvulopatia. Estenose aórtica grave. Miocardite. Tamponamento cardíaco. Dissecção aórtica. Cardiomiopatia periparto. Causas não-cardíacas (sobrecarga de volume, não-aderência à medicação, infecções, lesão cerebral grave, asma, drogas, álcool, feocromocitoma). Causas com débito cardíaco elevado: septicemia, shunts, crise tireotóxica, shunt. III. OBJETIVOS NO ATENDIMENTO
O atendimento ao paciente com insuficiência cardíaca aguda deve ter por principal objetivo a melhora da pré e pós-carga, melhora na contratilidade miocárdica e, conseqüentemente, melhora do débito cardíaco (melhorando, por conseqüência, a oxigenação dos tecidos e a diurese). Principais objetivos: 1. Oxigenação adequada; 2. Melhora da hemodinâmica melhora do débito cardíaco; 3. Tratar congestão pulmonar e sistêmica; 4. Administrar, quando possível, medidas para diminuir a mortalidade (IECA, betabloqueadores, espironolactona). IV.EXAME FÍSICO E CLASSIFICAÇÃO Exame Físico Dispnéia Cianose Palidez Má Perfusão Periférica Pulso (filiforme e de baixa amplitude) e PA (nos estágios mais avançados tende à hipotensão) Estase de jugular, hepatomegalia e edema em MMII Ausculta Pulmonar (sibilos, roncos, crepitações difusas ou localizadas, derrame pleural, pneumotórax) Ausculta Cardíaca (sopros, atritos, abafamento de bulhas, B 3 e B 4 ) Classificação clínica da insuficiência cardíaca (Forrester adaptada) Congestão em Repouso Não Sim Má perfusão em repouso Não Quente e Seco (A) Quente e Úmido (B) Sim Frio e Seco (D) Frio e Úmido (C) A classificação da insuficiência cardíaca aguda, facilmente obtida através de dados do exame físico, é importante, pois orienta de forma clara a abordagem inicial ao paciente.
V. EXAMES O diagnóstico da insuficiência cardíaca aguda é eminentemente clínico à solicitação de exames, confirma o diagnóstico, auxilia no acompanhamento e no ajuste de drogas, estabelecendo também prognóstico. Na chegada do paciente à unidade de emergência deve ser solicitado um ECG para avaliação de possíveis arritmias e da existência de sobrecargas de câmaras cardíacas. A radiografia de tórax também deve ser solicitada buscando principalmente cardiomegalia e/ou congestão pulmonar. Exames como hemograma, plaquetas, hemogasometria, glicemia, eletrólitos, função renal e marcadores de necrose miocárdica são importantes para determinar a etiologia e a gravidade do quadro clínico. Estes exames devem ser SEMPRE pedidos pelo menos à admissão hospitalar. A dosagem de BNP ajuda no diagnóstico diferencial com patologias pulmonares, já que tem um elevado valor preditivo negativo para insuficiência cardíaca. Seu uso ainda não é rotina em muitos serviços no Brasil. Outros exames, como D-Dímero, devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica. O Ecocardiograma é essencial para o diagnóstico, terapêutica e prognóstico. Dados estruturais e funcionais desse exame, como fração de ejeção, além de diagnósticos são também prognósticos. Alterações valvulares, alterações cinéticas em determindas paredes dos ventrículos podem dar pistas do diagnóstico etiológico da insuficiência. O pericárdio também pode ser avaliado de forma satisfatória. Pode-se também estimar a pressão na artéria pulmonar monitorando a pré-carga do ventrículo esquerdo. A solicitação de outros exames como angiografia de coronárias, angiografia pulmonar, TC de tórax, cintilografia RNM cardíaca dependem da suspeição etiológica do quadro clínico. VI. ABORDAGEM INICIAL 1. Aporte extra de oxigênio, preferencialmente por máscara facial (Ventilação não invasiva: casos graves e paciente colaborativo). 2. Suspender todos os medicamentos depressores miocárdicos que possam estar associados à depressão miocárdica (Betabloqueadores devem ser encorajados a
serem MANTIDOS; se o paciente já fizer uso, a dose deve ser ajustada, evitando sua suspensão). 3. Uso de diuréticos (paciente úmido ). 4. Acompanhamento de eletrólitos e função renal. 5. Para síndromes de baixo débito cardíaco (náusea, vômito, hipoperfusão tecidual SEM hipotensão significativa (PAS > 90mmHg), usar dobutamina (2 a 20mg/Kg/min) associada ou não a vasodilatadores (doses baixas). 6. Uso de vasodilatadores se PAS > 100mmHg. Nitroprussiato se hipertensão (0,1 a 5mcg/kg/min) ou Nitroglicerina (5mcg/min) se congestão pulmonar. 7. Para síndromes de baixo débito cardíaco com hipotensão significativa (PAS < 90mmHg), começar com norepinefrina (0,01 µg/kg.min-1) ou dopamina (10 a 20 µg/kg.min-1) associada ou não com dobutamina (5 a 10 µg/kg.min-1). 8. Iniciar medidas para melhora de sobrevida (IECA, espironolactona, betabloqueador)
Referências 1. Nieminem MS, Bohn M, Cowie MR et al. Guidelines on the diagnosis and treatment on the acute heart failure full text. The task force on the acute heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 1-36.
Insuficiência Cardíaca Descompensada Avaliação Clínica do Paciente com IC Descompensada Todo paciente que se apresente com IC e história de piora do quadro clínico deverá ser avaliado, buscando através da anamnese e do exame físico os dados descritos na tabela a seguir. História Clínica Sugestiva Dispnéia, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna Duração dos sintomas Grau de limitação funcional* Comorbidades associadas (Doenças pulmonares, HAS, câncer, doenças cerebrovasculares, DAC, Insuficiência renal, cirrose, doenças tireoidianas etc) Medicações em uso (Questionar a aderência) Hábitos (etilismo, tabagismo, uso de drogas) * CF segundo a NYHA Exame Físico Sinais preditivos Dispnéia Cianose Palidez Má Perfusão Periférica Pulso (filiforme e de baixa amplitude) e PA (nos estágios mais avançados tende a hipotensão) Estase de jugular, hepatomegalia e edema em MMII Ausculta Pulmonar (sibilos, roncos, crepitações difusas ou localizadas, derrame pleural, pneumotórax) Ausculta Cardíaca (sopros, atritos, abafamento de bulhas, B 3 e B 4 ) Vários são os fatores que levam à descompensação da IC. Deve-se buscar sistematicamente essas causas, pois a correção das mesmas tem influência na melhora clínica e no prognóstico. Na tabela a seguir podemos observar fatores cardiovasculares relacionados ao hábito do paciente e alterações sistêmicas e socioeconômicas. Cardiovasculares Fatores relacionados ao doente Isquemia ou Infarto Não aderência ao Tratamento HAS não controlada Consumo de álcool ou abuso de drogas Valvulopatias primárias não tratadas Uso de AINEs Piora da insuficiência mitral (secundária) Tabagismo FA aguda ou não controlada Arritmias TEP Fatores Sistêmicos Outros Fatores Medicações Inapropriadas Falta de acompanhamento médico Infecções Falta de acesso a medicações Anemia Tratamento inadequado DM descompensado Doença tireoidiana Distúrbios hidroeletrolíticos
Gravidez A classificação funcional dos pacientes com IC, apesar de antiga, ainda permanece de grande valia para determinação da gravidade e prognóstico dos pacientes. A classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) proporciona um meio simples de classificar a extensão da insufuciência cardíaca congestiva (ICC). CF I CF II CF III CF IV Sem sintomas e nenhuma limitação em atividades rotineiras. Leves sintomas e limitações em atividades rotineiras. Confortáveis no repouso. Com limitação importante na atividade física; atividades menores que as rotineiras produzem sintomas. Confortáveis somente no repouso. Severas limitações. Sintomas presentes mesmo em repouso. A abordagem inicial dos pacientes com IC descondensada deve ser feita avaliando-se dados hemodinâmicos, facilmente determinados na beira do leito. Classifica-se o quadro dos pacientes, avaliando especificamente a perfusão periférica e sinais de congestão sistêmica e/ou pulmonar. Na tabela abaixo podemos observar o perfil dos pacientes e a conduta terapêutica mais adequada. Classificação clínica da insuficiência cardíaca (Forrester adaptada) Congestão em Repouso Não Sim Má perfusão em repouso Não Quente e Seco (A) Quente e Úmido (B) Sim Frio e Seco (D) Frio e Úmido (C) Perfil do Doente Terapêutica Proposta Perfil A (quente e seco) Ajuste de medicações por via oral para objetivos de redução de mortalidade Perfil B (quente e Há necessidade de introdução ou aumento das úmido) doses de diuréticos, assumindo-se que já estejam usando IECA. Em casos mais complexos, a associação de vasodilatadores parenterais (nitroglicerina) e/ou nesiritide. Inotrópicos não são geralmente necessários, podendo ser deletérios. Observação curta no OS ou internação nos casos mais graves. Perfil C (frio e úmido) Geralmente é necessário a suspensão/ajuste de IECAs e betabloqueadores, particularmente naqueles com hipotensão sintomática. Muitas vezes vasodilatadores parenterais são
Perfil D (frio e seco) suficientes, pela elevada resistência vascular periférica presente em tais doentes. Inotrópicos parenterais podem ser necessários por curto período para estabilização, embora estejam associados com taquiarritmias, hipotensão, isquemia e até aumento da mortalidade no longo prazo. Esse subgrupo de doentes pode se apresentar com poucos sintomas, apesar de difícil manuseio clínico. Pode ser possível o uso de vasodilatadores associados a inotrópicos para melhora clínica. Reposição volêmica pode ser necessária. Em geral associado a mau prognóstico. Classicamente, utiliza-se a terapêutica dos pacientes com IC, avaliando-se a classe funcional. Os objetivos principais são a diminuição da progressão ou estabilização da doença (terapêutica anti-remodelamento ) e diminuição da mortalidade (influencia no prognóstico). Assintomático CF I CFII CF III CF IV Etiologia Isquêmica Nitrato + Hidralazina Digital (principalmente se FA) Antagonistas da Aldosterona Betabloqueadores Transplante Diuréticos Inibidores ECA/ARA II * Restrição sódica e hídrica + Educação através da adaptação da atividade física ao grau de disfunção ventricular
Fluxograma de Atendimento ao Paciente com IC Descompensada IC descompensada Edema (+) Extremidades quentes PAS >105 mm Hg IC descompensada Edema (+) Extremidades quentes PAS 80<105 mm Hg IC descompensada Edema (+) ou (-) Extremidades frias PAS 80<105 mm Hg IC descompensada Edema (+) ou (-) Extremidades frias PAS < 80 mm Hg Volume? Vasodilatadores I.V. + Otimização terapêutica Diuréticos I.V. (50% dose oral) Ajuste IECA/ vasodilatadores orais Dobutamina ou Milrinone (+ otimização) Dobutamina e/ou Dopamina e/ou Noradrenalina Resposta inadequada: Piora da função renal Congestão persistente Dispnéia persistente Se necessário, adicionar levosimendan (para desmame de dobutamina) Referencias: 1. Nieminem MS, Bohn M, Cowie MR et al. Guidelines on the diagnosis and treatment on the acute heart failure full text. The task force on the acute heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 1-36. 2. Bocchi EA, Vilas-Boas F, Perrone S, et al. I Diretriz Latino-Americana para Avaliação e Conduta na Insuficiência Cardíaca Grave. Arq Bras Cardiol 2005; 85: S1-S48.