TIPOS ESPECIAIS DE FRATURAS Fratura em galho-verde Ocorre em ossos longos de crianças, sendo sempre uma fratura incompleta, pois parte da cortical óssea é sempre mantida (semelhante a um galho verde quebrado). Esse tipo de fratura sempre produz grande deformidade e é muito freqüente nos ossos do antebraço. Obs: Os ossos das crianças são mais maleáveis, pois possuem uma maior quantidade de colágeno. Fratura impactada Ocorre quando um fragmento ósseo penetra, parcialmente, no fragmento adjacente. É geralmente uma fratura de bom prognóstico, devido a sua grande estabilidade. É mais freqüente no colo cirúrgico do úmero e colo do fêmur.
Fratura por avulsão Ocorre quando um músculo traciona a saliência óssea onde é fixado. Também conhecida como fratura por arrancamento. Ex: Fratura do tubérculo maior e fratura da base do 5º metatarso. Fratura por fadiga ou estresse Ocorre por micro traumas repetitivos típicos de excesso de treinamento. Fraturas típicas de atletas profissionais. Ossos mais afetados: metatarsos e tíbia. Fratura patológica Fratura que ocorre por uma fragilidade óssea gerada por uma doença. É provocada por traumas banais ou mesmo de forma espontânea. Exemplos de doenças ósseas: osteoporose, osteogênese imperfeita e raquitismo. FASES DO PROCESSO DE CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS 1) Fase hemorrágica Se inicia com a ruptura da rede vascular e com acumulo de sangue ao redor do foco de fratura, formando o chamado hematoma (o sangue pode ou não estar contido pelo periósteo). Ocorre necrose osteomedular na região fraturada. 2) Fase inflamatória Caracteriza-se pela presença de exsudato serofibroso. Ocorre a infiltração de leucócitos, monócitos, macrófagos e mastócitos; com objetivo de remoção do coágulo e dos restos celulares. Ao mesmo tempo os osteoclastos iniciam a absorção do osso necrótico. 3) Fase do calo fibroso ou mole Ocorre intensa atividade dos osteoblastos e condroblastos. Os osteoblastos depositam componente orgânico não mineralizado (tecido osteóide) no foco da fratura. Ao mesmo tempo há formação de tecido cartilaginoso que se prolifera. 4) Fase do calo ósseo ou duro Ocorre a mineralização do tecido osteóide. O tecido ósseo já formado ainda é imaturo, a disposição das fibras conjuntivas é irregular e aleatória. 5) Fase de remodelagem Substituição do tecido ósseo imaturo por tecido ósseo maduro. Neste estágio, ocorre regularidade na distribuição das fibras da matriz, seguindo as orientações das linhas de força. Caracteriza-se pela intensa atividade osteoblástica e osteoclástica. Esta fase respeita a lei de Wolff que diz que o osso de remodela depositando osso onde for necessário e reabsorvendo-o onde desnecessário. TRATAMENTO DAS FRATURAS Após uma fratura, há necessidade da estabilização dos fragmentos ósseos. A estabilização é necessária para que a consolidação ocorra.
Existem, basicamente, duas maneiras de se estabilizar uma fratura, são elas: 1) Tratamento incruento ou conservador Realizado através de imobilizações. 2) Tratamento cruento ou cirúrgico Realizado através do uso de osteossínteses, que são dispositivos metálicos utilizados para estabilizar os fragmentos ósseos. 2.1) Tipos de osteossínteses A) placa e parafuso Permanente, estabilidade média e grande incisão cirúrgica. B) parafuso Permanente, estabilidade média e incisão cirúrgica média.
C) fio de kirschner Provisório, estabilidade baixa e pequena incisão cirúrgica. D) haste intramedular Permanente, estabilidade alta e média incisão cirúrgica. E) fixador externo Provisório, estabilidade média (uni e bipolar) ou alta (Ilizarov) e pequena incisão cirúrgica.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS Osteomielite (infecção no osso) Pode ocorrer em fraturas expostas ou tratadas cirurgicamente. Nas fraturas expostas quanto maior o tempo de exposição do foco de fratura maior o risco de osteomielite. Retardo de consolidação ocorre quando uma fratura demora um tempo maior que o esperado para consolidar. Pode ser provocada por vários fatores como: interposição de partes moles, infecções, desvios excessivos, má nutrição e até mesmo por causa desconhecida. Pseudoartrose (não consolidação) Os fatores causadores da pseudoartrose geralmente são os mesmos que provocam o retardo de consolidação. A pseudoartrose ocorre quando o calo ósseo não evolui em um período de 3 meses ou quando a fratura não consolida após 9 meses. Existem dois tipos de pseudoartrose: atrófica e hipertrófica. Na pseudoartrose atrófica há diminuição do volume ósseo no local da fratura, sendo geralmente provocada por infecções. Já na pseudoartrose hipertrófica há aumento do volume ósseo no local da fratura, sendo geralmente provocada por desvios excessivos ou interposição de partes moles. Pseudoartrose hipertrófica Pseudoartrose atrófica Consolidação viciosa ocorre quando o osso consolida de forma errada.
Consolidação Viciosa Necrose avascular ocorre quando parte de um osso necrosa por rupturas de vasos. Este tipo de complicação é mais comum na cabeça do fêmur, escafóide e tálus. Necrose da cabeça do fêmur E. (fase crônica) com deformidade Necrose da cabeça do fêmur (fase aguda) sem deformidade. Aderências intra e periarticulares é provocada por excesso de tecido fibroso nas regiões articulares, ocorre em fraturas intrarticulares ou próximas das articulações. Distrofia simpática reflexa (atrofia de Sudek) ë uma disfunção do sistema simpático de causa desconhecida. O seu quadro clínico quase sempre é caracterizado por: dor intensa, edema, hiperemia e hiperestesia. A DSR é mais freqüente em mulheres, e o tipo de personalidade do paciente parece ter uma forte influência na instalação dos sintomas. Estes pacientes com freqüência são inseguros, instáveis, hiperqueixosos e desconfiados. Esta disfunção acomete predominantemente a extremidade dos membros superiores, principalmente fraturas distais de rádio. Muitas vezes a radiografia mostra um osteopenia.
Síndrome compartimental ocorre quando fluidos intra ou extracelulares (geralmente sangue) se acumulam em compartimentos fechados musculofasciais. O maior risco da síndrome compartimental é a compressão vascular e nervosa. Síndrome Compartimental Lesão vascular ocorre quando um fragmento ósseo lesiona uma artéria ou veia importante. Lesão tendinosa ocorre quando um fragmento ósseo lesiona um tendão. Lesão nervosa Pode ser de 3 tipos: 1) Neuropraxia lesão microscópica sem importância clínica, geralmente ocorre uma diminuição da condução nervosa transitória. 2) Axoniotmese é uma secção parcial do nervo. 3) Neurotmese- é uma secção total do nervo. Neste tipo de lesão o procedimento cirúrgico de neurorrafia é indispensável. Artrose precoce é um processo degenerativo da cartilagem articular (artrose ver apostila de reumatologia) que ocorre precocemente. Na maioria das vezes é decorrente de fraturas intrarticulares graves.
TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES FRATURA PROXIMAL DO ÚMERO - São as fraturas do úmero mais comuns nos idosos e normalmente (80%) não apresentam desvios. - Mecanismo traumático: Queda sobre o ombro (+ comum) Queda com mão espalmada - As fraturas proximais do úmero são consideradas com desvio quando o afastamento entra os fragmentos for igual ou maior que 1 cm ou angulado mais de 45 º do outro fragmento. - Classificação de Neer: Duas partes: a) Colo anatômico fratura rara geralmente de mau prognóstico, tem alto risco de necrose quando existe desvio. b) Colo cirúrgico é a mais comum e normalmente tem bom prognóstico. c) Tubérculo maior prognóstico reservado, risco de necrose. d) Tubérculo menor bom prognóstico. Três partes: (são muito instáveis) a) Com fratura do tubérculo maior (pior prognóstico). b) Com fratura do tubérculo menor. Quatro partes: (normalmente evolui pra necrose da cabeça, sendo o tratamento geralmente a prótese). Fratura luxação a) Fratura 2 partes + luxação gleno-umeral. b) Fratura 3 partes + luxação gleno-umeral c) Fratura 4 partes + luxação gleno-umeral Fratura da superfície articular
a) Comprometimento menor que 20% da superfície (tto conservador) b) Comprometimento de 20 a 45% da superfície (tto com osteossíntese) c) Comprometimento maior que 45% da superfície (tto com prótese) - Tratamento conservador (fraturas sem desvio) Imobilização em posição de Velpeau com coxim axilar por 2 à 4 semanas. - Tratamento cirúrgico: Placa e parafuso (placa PFS) Parafuso Prótese (Fratura 4 partes, colo anatômico com desvio e em casos de necrose) - Complicações: Rigidez articular Pseudoartrose Necrose avascular (fratura 4 partes, colo anatômico e tubérculo maior) Lesão da artéria axilar Lesão do nervo axilar FRATURA PROXIMAL DO ÚMERO: Fig. 1 Fratura proximal do úmero 2 partes. Fig. 2 Tratamento com placa e parafuso. Fig. 3 Fratura proximal do úmero 3 partes. FRATURA DE HILL- SACHS E LUXAÇÃO GLENO-UMERAL:
FRATURA DIAFISÁRIA DO ÚMERO - É uma fratura mais comum em jovens e geralmente produz grande deformidade. - Mecanismo traumático: Trauma direto (+ comum) Trauma indireto (queda com a mão espalmada) - No exame físico é imprescindível uma analise minuciosa das funções do nervo radial. - Tratamento conservador (realizado em 90% dos casos) Imobilização com calha em U (pinça de confeiteiro) por aproximadamente 4 semanas + tipóia. - Tratamento cirúrgico: Haste intramedular. Placa e parafuso Fixador externo - Complicações: Lesão do nervo radial (muito comum) Pseudoartrose Lesão da vascular Consolidação viciosa. FRATURA DIAFISÁRIA DO ÚMERO: Fig. 1 Fratura diafisário do terço médio do úmero Fig. 2 Calo ósseo de uma fratura tratada conservadoramente. Fig. 3 Tratamento com placa e parafuso.. Fig. 4 Tratamento com haste intramedular
FRATURAS DISTAIS DO ÚMERO - Existem muitas classificações para as fraturas distais do úmero, sendo que na pratica, assim como na classificação AO elas são divididas em três grupos: Fratura supracondílea (grupo A) muito comum em crianças e raras em adultos Fratura unicondilar ou condilar (grupo B) são fraturas muito raras 3 à 4% das fraturas distais do úmero. Fratura supraintercondílea (grupo C) São as mais comuns, chegando a 60% das fraturas distais do úmero. - Mecanismo traumático: Trauma direto sobre a face posterior do cotovelo mais comum nas fraturas supraintercondíleas Trauma indireto normalmente queda com a mão espalmada, mais comum nas fraturas supracondíleas. - Tratamento conservador (+ utilizado nas fraturas supracondíleas e condíleas sem desvio) Imobilização axilopalmar com cotovelo fletido a 90 graus, a mão pode estar em posição neutra (supracondilar), pronada (côndilo medial) ou supinada (côndilo lateral) por 6 à 8 semanas. - Tratamento cirúrgico: Parafuso.
Fio de Kirschner. Placa e parafuso. - Complicações: Contratura isquêmica de Volkman (típica da supracondílea) Rigidez articular. Síndrome compartimental Lesão do nervo ulnar (fratura condilar medial) Cotovelo valgo ou varo. Miosite ossificante (Comum em crianças) FRATURA DISTAL DO ÚMERO: Fig. 1 Fratura supracondiliana AP. Fig. 2 Fratura supracondiliana perfil. Fig. 3 Fratura condilar medial AP. Fig. 4 tratamento com placas e parafusos. FRATURA DO OLÉCRANO - É a fratura do cotovelo mais comum no adulto. Geralmente é classificada de acordo com o traço.
- Mecanismo traumático: Trauma direto geralmente cominutiva Trauma indireto queda com a mão espalmada ou avulsão do tríceps. - Tratamento conservador (fraturas sem desvio) Imobilização axilopalmar com cotovelo fletito à 90 graus por aproximadamente 6 semanas. - Tratamento cirúrgico: Placa e parafuso. Parafuso Banda de tensão. - Complicações: Rigidez articular. Lesão do nervo ulnar. Artrose precoce. FRATURA DO OLÉCRANO: Fig. 1 Fratura do olecrano. Fig. 2 Fratura do olecrano tratada com banda de tensão (perfil) Fig. 3 - Fratura do olecrano tratada com banda de tensão (AP) LUXAÇÃO DO COTOVELO - É a segunda luxação mais comum do corpo. - Mecanismo traumático: Trauma indireto a maioria das luxações ocorrem por queda com a mão espalmada e pela combinação de forças em valgo, em supinação e forças axiais.
- A luxação do cotovelo pode ser: Simples sem fratura associada. Complexas com fraturas associadas (mais comum cabeça do rádio) OBS: Se a luxação do cotovelo ocorrer associada à fratura da cabeça do rádio e do processo coronóide, é caracterizada a tríade terrível do cotovelo, que evolui com instabilidade crônica do cotovelo. - Classificação: Luxação posterior (mais comum). Luxação anterior. Luxação lateral. Luxação medial Luxação divergente (ulna p/ um lado e rádio p/ outro) - Tratamento conservador (luxação simples é sempre tratada conservadoramente) Redução + tipóia ou imobilização com cotovelo fletido por uma semana. - Complicações: Luxação simples dificilmente complica. LUXAÇÃO DO COTOVELO E FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO: Fig. 1 Luxação posterior do cotovelo isolada. Fig. 2 Luxação posterior do cotovelo associada à fratura da cabeça do rádio. Fig. 3 Luxação lateral do cotovelo isolada.
FRATURA DE DIAFISÁRIA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO. - As fraturas diafisária do antebraço correspondem a 10 14% das fraturas do corpo. Esta fratura pode ocorrer isolada, geralmente da ulna, ou combinada (fratura da ulna e rádio), nos dois casos a manutenção do movimento de pron-supinaçaõ é o principal objetivo do tratamento. - A fratura isolada da ulna é conhecida como fratura do cacetete. - Mecanismo traumático: Trauma direto é o mais comum, principalmente nos casos de fratura isolada da ulna. Trauma indireto geralmente ocorre por queda com a mão espalmada, sendo os dois ossos geralmente fraturados. - Nas fraturas diafisária do antebraço são aceitáveis pequenos desvios. Desvios angulares menores que 10 º são aceitáveis. No caso da fratura isolada da ulna desvios em qualquer plano menor que 50% é aceitável. - Tratamento conservador (pouco utilizado): Imobilização axilopalmar com cotovelo fletido a 90 graus por aproximadamente 8 semanas. - Tratamento cirúrgico: Placa e parafuso (permite mobilidade precoce) - Complicações (raras): Pseudoartrose. Lesão nervosa. Lesão vascular Síndrome compartimental.
Consolidação viciosa. FRATURA ISOLADA E COMBINADA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO: Fig. 1 Fratura combinada do rádio e ulna. Fig. 2 Tratamento com placa e parafusos. Fig. 3 Fratura isolada do terço inferior da ulna (fratura do cassetete). FRATURA-LUXAÇÃO DE MONTEGGIA. - É uma fratura da ulna associada a luxação da cabeça do rádio. - A fratura da ulna pode ser metafisária ou diafisária. - Mecanismo traumático: Trauma direto é o mais freqüente. - Tratamento conservador (normalmente feito em crianças): Imobilização axilopalmar com cotovelo fletido e mão neutra por aproximadamente 6 semanas. - Tratamento cirúrgico: Fixação com placa e parafuso + imobilização igual anterior. - Complicações:
Pseudoartrose. Reluxação da cabeça do rádio. Perda de redução FRATURA-LUXAÇÃO DE MONTEGGIA: Fig. 1 Fratura-luxação de Monteggia. Fig. 2 Tratamento com placa e parafusos. FRATURA-LUXAÇÃO DE GALEAZZI. - É a fratura do rádio associada à luxação da articulação rádio-ulnar distal - Mecanismo traumático: Trauma direto sobre a face dorsolateral do punho. Trauma indireto queda com a mão espalmada. - Tratamento cirúrgico (o tratamento é sempre cirúrgico): Placa e parafuso + imobilização por 6 semanas. - Complicações: Subluxação permanente da articulação rádio-ulnar distal. Pseudoartrose. Consolidação viciosa FRATURA-LUXAÇÃO DE GALEAZZI: Fig. 1 Fratura-luxação de Galeazzi.
Fig. 2 Fratura-luxação de Galeazzi (em prono). Fig. 3 Tratamento com placa e parafusos. FRATURAS DISTAIS DO RÁDIO. - Estão entre as fraturas mais freqüentes do corpo e são seis vezes mais comuns em mulheres e normalmente decorrem de traumas de baixa energia. - São muitas as classificações utilizadas nas fraturas distais do rádio, mas normalmente são descritos 4 tipos mais importantes: Fratura de Colles fratura distal do rádio com desvio dorsal. Fratura de Smith fratura distal do rádio com desvio anterior. Fratura de Chofer fratura da apófise estilóide. Fratura-luxação de Barton fratura distal do rádio intra-articular com luxação do punho. - Mecanismo traumático: Trauma indireto normalmente queda com a mão espalmada. - Tratamento conservador (fraturas sem desvio): Imobilização axilopalmar com cotovelo fletido a 90 graus e mão em leve pronação e desvio ulnar por aproximadamente 3 semanas + luva gessada por mais aproximadamente 3 semanas. - Tratamento cirúrgico: Fixação com fio de Kirschner. Placa e parafuso (Barton) Fixador externo (fraturas cominutivas) - Complicações: Distrofia simpática reflexa (típica desta fratura).
Consolidação viciosa (+ comum). Rigidez articular. Artrose precoce. FRATURA DISTAL DO RÁDIO: Fig. 1 TC 3D de uma fratura distal do rádio cominutiva (AP) Fig. 2 TC 3D de uma fratura distal do rádio cominutiva (perfil) FRATURA DE COLLES: Fig. 1 Fratura de Colles (AP) Fig. 2 Fratura de Colles (perfil), repare o desvio dorsal. FRATURA DE SMITH: Fig. 1 Fratura de Smith (perfil). Fig. 2 Fratura de Smith (perfil). Fig. 3 Fratura de Smith (AP)
FRATURA-LUXAÇÃO DE BARTON: Fig. 1 Fratura-luxação de Barton (AP) Fig. 2 Fratura-luxação de Barton (perfil) Fig. 3 Fratura-luxação de Barton (perfil aproximado), repare a luxação antero-proximal. Fig. 4 tratamento com placa em T. FRATURA DO ESCAFÓIDE. - Ocorre mais freqüentemente em adultos jovens. Em geral são fraturas que produzem poucos sinais clínicos, assim sendo, é comum sua negligencia. - Mecanismo traumático: Queda com a mão espalmada. - Diagnostico Radiológico: Alem dos raros sinais clínicos específicos a fratura do escafóide também é de difícil diagnostico radiológico, sendo necessário pelo menos 4 incidências para sua confirmação. As incidências necessárias são: ântero-posterior com leve extensão, perfil, obliqua com 30 graus de pronação e obliqua com 30 graus de supinação. Muitas vezes inicialmente a
radiografia não mostra a fratura, nesta situação a repetição da radiografia é indicada após 2 semanas ou uma cintilografia óssea pode ser solicitada para sua confirmação. - Classificação (nível anatômico): Fratura do terço proximal (pior prognostico). Fratura do terço médio. Fratura do terço distal. - Tratamento conservador (sem desvio) Imobilização axilopalmar com cotovelo fletido a 90 graus e mão em posição de segurar copo por 3 meses (após 5 semanas o cotovelo pode ser liberado). - Tratamento cirúrgico: Fixação com fio de Kirschner ou parafuso. - Complicações: Necrose avascular. Consolidação viciosa. Pseudoartrose. Rigidez articular. Artrose precoce. FRATURA DO ESCAFÓIDE: Fig.1 Fratura do escafóide. Fig.2 Fratura do escafóide. Fig.3 Fratura do escafóide tratada com parafuso.
FRATURA DOS METACARPOS E FALANGES. - As fraturas dos metacarpos e das falanges correspondem a 10% das fraturas dos membros superiores e a 80% das fraturas da mão, apresentando maior incidência do primeiro e quinto raio. - Mecanismo traumático: Trauma direto (mais comum) - acidentes de trabalho, pratica de esporte e quedas - Classificação (não há classificação especifica, normalmente se descreve o ponto anatômico fraturado) Cabeça. Colo. Corpo (diáfise). Base. - Tipos especiais de fraturas dos metacarpos: Fratura luxação de Bennett fratura intra-articular da base do primeiro metacarpo + luxação do polegar. Fratura de Rolando fratura cominutiva da base do primeiro metacarpo. Fratura de Boxer Fratura do colo do quinto e/ou quarto metacarpo. - Tratamento conservador (mais comum): Normalmente é feito com imobilização de todos os dedos em posição intrínseca plus (metacarpo-falangiana fletida a cerca de 70 graus e interfalangiana em extensão ou 10 graus de flexão) por cerca de 4 semanas. - Tratamento cirúrgico: Fio de Kirschner. Parafuso. Placa e parafuso (fraturas diafisária) - Complicações: Rigidez Consolidação viciosa.
Artrose precoce (nas intra-articulares) FRATURA-LUXAÇÃO DE BENNETT: Fig. 1 Fratura-luxação de Bennett. Fig. 2 Tratamento com fio de Kirschner. FRATURA DE ROLANDO: Fig. 1 Fratura de Rolando. FRATURA DE BOXER: Fig. 1 Fratura de Boxer em um adolescente (quinto meta). Fig. 2 Fratura de Boxer (quinto meta). Fig. 3 Fratura de Boxer fixada com fio de Kirschner.
FRATURA DOS METACARPOS E FALANGES: Fig. 1 Fratura da diáfise do segundo metacarpo. Fig. 2 Fratura da cabeça das metacarpos. Fig. 3 Fratura por avulsão da base da falange média.
TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES FRATURAS DO ACETÁBULO. - Há basicamente dois grupos de pacientes com fraturas do acetábulo. O primeiro composto de idosos com ossos osteoporóticos, associada a traumatismo de baixa energia. O outro é formado por jovens, vítimas de acidentes de alta energia, geralmente politraumatizados. Essas fraturas estão freqüentemente associadas a lesões de partes moles. -Classificação: Fratura anterior fratura muita rara e de bom prognóstico, pois não afeta a área de carga do acetábulo. Fratura posterior comum a associação a luxação do quadril. Fratura transversa normalmente é estável. Fratura complexa mais comum e normalmente de mau prognóstico. -Tratamento conservador (raramente é realizado. Só é utilizado nas fraturas sem desvio): Repouso com restrição de carga. - Tratamento cirúrgico: Placa e parafuso. Artroplastia do quadril (fraturas complexas em indivíduos idosos) - Complicações: Tromboembolismo. Lesão vascular. Lesão nervosa. Calcificação heterotópica. Artrose pós-traumática. ARTROPLASTIA DO QUADRIL Definição É a substituição cirúrgica das superfícies articulares (acetábulo e cabeça do fêmur) por elementos sintéticos.
Indicações Artrose, artrite, necrose da cabeça do fêmur, fraturas e doenças ósseas. - Tipos de artroplastia Artroplastia total Substituição dos dois componentes, acetabular e femural. Artroplastia parcial Substituição de apenas um componente, acetabular ou femural. - Componentes Componente Acetabular Pode ser metálico ( ou de polietileno. Titânio Polietileno Componente femoral Composto por uma haste intramedular e uma cabeça. Componente femural de titânio - Modos de fixação Artroplastia cimentada Os componentes são fixados com cimento ósseo (metilmetacrilato). Esse tipo de material seca em torno de 8 horas, permitindo a sustentação de peso geralmente no dia seguinte. Utilizada em individuos com má qualidade óssea. Artroplastia não cimentada Os componentes são fixados na pressão. A estabilidade só é atingida quando o tecido ósseo crescer e aderir aos componentes protéticos, isso leva em média 6 a 8 semanas. Utilizada em individuos com boa qualidade óssea. Artroplastia híbrida Um componente é fixado com cimento e o outro não. - Radiografia
Artroplastia total do quadril Precauções (as precauções devem ser mantidas por 4 a 6 semanas) 1- Não realizar adução do quadril além da linha mediana. 2- Uso obrigatório de travesseiro em tronco de pirâmide. 3- Não realizar flexão do quadril acima de 90. 4- Não sentar em lugares baixos e macios. 5- Não inclinar-se sobre o lado da prótese. 6- Uso de adaptador de cadeira higiênica. 7- Não deitar-se sobre o lado da prótese. 8- Não realizar movimento de rotação interna. FRATURA TRANSTROCANTÉRICA. - É uma fratura típica das mulheres da terceira idade e é descrita como a fratura proximal do fêmur mais comum. - Pode ser simples ou associada à fratura dos trocânter maior ou menor. - Mecanismo Traumático: Normalmente é provocada por uma queda da própria altura sobre a face lateral da coxa.
- Tratamento cirúrgico (é sempre tratada cirurgicamente) Placa DHS. (a carga é liberada precocemente) - Complicações (são raras): T.V.P. Perda de redução Consolidação viciosa Fraatura de colo de fêmur fixada com 3 parafusos (1), fratura transtrocantérica(2), placa D.H.S. (Dynamic Hip Screw) e haste P.F.N. (Proximal Femural Nail). EPIFISIÓLISE DA CABEÇA DO FÊMUR (COXA VARA DO ADOLESCENTE). - É o deslocamento da epífise superior do fêmur em relação ao colo, em ossos imaturos. - Ocorre pouco antes da puberdade (12 anos meninas e 15 anos meninos) e pode estar relacionada com distúrbios endócrinos ou obesidade. - Causa incerta, mas pode está relacionada com trauma. - A incidência é maior em meninos. - Tipos: Crônica (mais comum) Tem inicio insidioso Aguda Tem inicio súbito, geralmente após um trauma Crônica agudizada Tem inicio insidioso e subitamente os sintomas pioram, geralmente após um trauma.
- Quadro clinico: Claudicação Coxa rodada externamente. Dor na região inguinal. Rotação interna diminuída. Abdução diminuída. - Classificação de Wilson: Grau 0 alargamento da fise. Grau I deslizamento de até 1/3 da largura do colo. Grau II deslizamento de 1/3 a 1/2 da largura do colo. Grau III deslizamento maior que ½ da largura do colo. - Tratamento cirúrgico. Fixação com parafusos ou fio de Kirschner. - Complicações: Varismo de coxa. Necrose da cabeça. Artrose Bilateral (15 a 30%) Epifisiólise (1) e tratamento com parafuso na epifisiólise (2). FRATURA DIAFISÁRIA DO FÊMUR - É uma fratura que freqüentemente lesa o quadríceps e acomete mais indivíduos adultos jovens. Seu tratamento é essencialmente cirúrgico. No passado o tratamento conservador com tração
transesquelética até a consolidação da fratura era freqüentemente realizado e produzia muitas complicações. - Mecanismo Traumático: Normalmente é provocada por traumas de alta energia direto ou indireto, muito comum em acidentes automobilísticos e atropelamentos. - Clinicamente é de fácil diagnostico, isso porque quase sempre produz deformidade. - Tratamento Conservador: Não é mais realizado por causa das complicações. - Tratamento cirúrgico: Haste intramedular (carga liberada de acordo com a tolerância do paciente) Placa e parafuso. Fixador externo. - Complicações: Pseudo-artrose Retardo de consolidação Consolidação viciosa. Fratura diafisária de fêmur e tratamento com haste (1 e 2).
Tração transesquelética. FRATURA DISTAL DO FÊMUR. - São fraturas mais comuns em jovens e normalmente com grande potencial de desvio. Clinicamente produz deformidade e edema no joelho. - Mecanismo traumático: Trauma indireto é o mais comum. - Pode ser extra-articular (melhor prognostico) ou intra-articular. - Tratamento conservador (fraturas sem desvio): Imobilização com tubo gessado com joelho fletido a 20 graus por aproximadamente 10 semanas. - Tratamento cirúrgico: Placa e parafuso. Parafuso. - OBS: No pós-operatório pode ser indicado o uso do aparelho de CPM no período hospitalar. Aparelho de movimento contínuo (CPM)
- Complicações: Artrose precoce. Rigidez. Pseudo-artrose. Fratura distal de fêmur e tratamento com placa e parafuso de compressão dinâmica. FRATURA DA PATELA. - Representam 1% de todas as fraturas do corpo e acometem mais homens de meia idade. - Mecanismo Traumático: Trauma direto com joelho fletido. - Classificação: Sem desvio. Com desvio (desvio maior que 3mm) - Classificação quanto ao traço: Transversa. Vertical. Polar superior. Polar inferior. Cominutiva. - Tratamento conservador (fraturas incompletas): Tubo gessado com joelho em extensão por 6 semanas aproximadamente.
- Tratamento cirúrgico: Banda de tensão. Fio de Kirschner. Patelectomia total e parcial. - Complicações: Refratura. Pseudoartrose. Artrose precoce. Tendinite patelar. Ruptura do tendão patelar. Fratura transversa (1), fixação em banda de tensão (2 e 3) e fio de proteção dinâmica. FRATURA DO PLATÔ TIBIAL - São fraturas mais comuns em indivíduos idosos (8%) do que no resto da população (1%). - Mecanismo Traumático: Trauma direto mais comum do côndilo lateral. Trauma indireto traumas axiais. - A fratura do côndilo lateral por trauma direto é conhecida por fratura do pára-choque. - Tratamento conservador (fratura sem desvio): Tubo gessado com joelho fletido a 20 graus por aproximadamente 10 semanas. - Tratamento cirúrgico: Placa e parafuso (placa em contraforte).
Parafuso. - OBS: No pós-operatório pode ser indicado o uso do aparelho de CPM no período hospitalar. - Complicações: Artrose precoce. Rigidez Pseudo-artrose. Fratura do platô tibial (1) e fixação com placa em contraforte e parafusos (2 e 3) ARTROPLASTIA DO JOELHO - Definição É a substituição cirúrgica das superfícies articulares (côndilos femorais, côndilos tibiais e face articular patelar) por elementos sintéticos. Indicações Artrose, artrite, fraturas e doenças ósseas. - Tipos de artroplastia Artroplastia total Substituição de todos os componentes; femural, tibial e patelar. Artroplastia parcial Substituição de apenas um componente ou um condilo. - Componentes Componente Femora l Geralmente metálico. Componente tibial Pode ser metálico e de polietileno. Componente patelar Pode ser metálico ou de polietileno.
- Modos de fixação Os componentes são fixados com cimento ósseo (metilmatacrilato). Radiografia Artroplastia total do joelho. Complicações Infecções. Edema residual. FRATURA DIAFISÁRIA DA TÍBIA E FÍBULA. - São as fraturas dos ossos longos mais freqüentes e pode ocorrer de forma isolada ou combinada. - A fratura da diáfise da tíbia é a fratura exposta mais comum. - Mecanismo traumático: Trauma direto atropelamento. Trauma indireto geralmente associado a força de torção.
- A classificação das fraturas da tíbia levam em consideração os seguintes aspectos: Aberta ou fechada. Traço. Instável e estável. - Tratamento conservador da tíbia: Imobilização inguinopodálica por 4-6 semanas + suropodélica por mais 4 6 semanas. - Tratamento cirúrgico da tíbia: Haste intramedular (carga de acordo com tolerância do paciente). Fixador externo. Placa e parafusos (pouco comum) - OBS: As fraturas dos 2/3 superiores da fíbula deve ser negligenciada. - Complicações: Lesão nervosa. Lesão vascular. Consolidação viciosa. Pseudo-artrose. Síndrome compartimental. Fratura diafisária e tratamento com haste intramedular (1 e 2); fixador ext. circular e linear (3 e 4).
FRATURAS MALEOLARES. - São fraturas muito freqüentes e podem ocorrer no maléolo lateral, medial ou bimaleolar. - Mecanismo traumático: Quase sempre provocada por uma entorse do tornozelo. - Estão freqüentemente associadas à lesão ligamentares. - Classificação de Weber e Danis (maléolo fibular): Infrasindesmal provocada por inversão é uma fratura por avulsão dos ligamentos laterais (pode estar associada à fratura do maléolo tibial). Transindesmal provocada por eversão (pode estar associada à lesão da sindesmose, subluxação do tálus e fratura do maléolo tibial). Suprasindesmal provocada por eversão (pode estar associada à lesão do lig. deltóide, subluxação do tálus e fratura do maléolo tibial. A sindesmose está sempre lesada). - Tratamento conservador (fratura sem desvio, infra ou transindesmal): Imobilização suropodálica por 6 semanas aproximadamente. - Tratamento cirúrgico (sempre na suprasindesmal): Placa e parafuso. Fio de Kirschner (maléolo medial) Parafuso (maléolo medial). - Complicações: Pseudoartrose. Rigidez. Artrose precoce. Edema residual.
Fratura bímaleolar suprasindesmal (1 e 2) e fratura bímaleolar transindesmal (3 e 4) FRATURA-LUXAÇÃO DE LISFRANC - É a fratura da base do segundo metatarso (95% das vezes) + luxação da articulação tarsometatarso (art. de Lisfranc). - É uma lesão rara. - Mecanismo traumático: Trauma direto queda de objeto sobre o pé. Trauma indireto trauma sobre o antepé com plantiflexão do pé. - Tratamento é sempre cirúrgico: Fio de Kirschner ou parafuso + imobilização suropodálica por 4 6 semanas. - Complicações: Consolidação viciosa. Síndrome compartimental. OBS: Uma outra fratura-luxação do pé é a de Chopart definida como: Fratura do navicular + luxação calcâneo-cubóide e talo-navicular.
Fratura-luxação de Lisfranc em incidência AP e oblíqua (1 e 2). FRATURA DE JONES - É a fratura por avulsão da base do quinto metatarso. - É a fratura metatarsal mais comum e acomete predominantemente mulheres. - Mecanismo traumático: Avulsão pelo fibular curto. - Tratamento conservado (mais comum) Imobilização suropodálica por 4-6 semanas. - Tratamento cirúrgico (com desvio): Fio de Kirschner + imobilização. - Essa fratura raramente complica. Fratura de Jones
LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA As fraturas vertebrais são fraturas potencialmente graves em virtude do risco de lesão medular, este risco se torna ainda maior quando as estruturas ligamentares são, também, lesionadas. A integridade das estruturas ligamentares do complexo posterior da coluna é importante para que a medula possa estar preservada. Basicamente as fraturas vertebrais são classificadas como estáveis (ligamentos preservados) e instáveis (ligamentos lesionados). Mecanismo traumático As lesões traumáticas da coluna podem ocorrer em série de diferentes mecanismos traumáticos, desde pequenas quedas de altura até grandes acidentes de trânsito com traumas de alta energia. Segundo a SBOT as causas mais freqüentes das lesões vertebrais são acidentes de trânsito, quedas e mergulho em lugares rasos. Principais lesões traumáticas da coluna: 1) Lesões cervicais a) Fratura do Atlas (fratura de Jefferson) b) Fratura do dente do áxis. c) Fratura do enforcado (fratura do pedículo de C2) d) Fratura luxação das vértebras cervicais baixas. 2) Lesões toracolombares a) Fratura por compressão. b) Fratura por distração. c) Fratura por flexão/rotação. 1) LESÕES CERVICAIS Fratura do Atlas Uma compressão axial (vertical) do crânio sobre o Atlas força-o sobre o áxis, determinando sua ruptura nos pontos mais fracos, que são os arcos anterior e posterior, o que constitui a fratura de Jefferson.
Nas fraturas de Jefferson, é fundamental para o prognóstico saber se houve ou não ruptura do ligamento transverso. O tratamento indicado na fratura de Jefferson é a redução por tração craniana e imobilização por três a quatro meses. Nos casos em que houve ruptura do ligamento transverso será necessário a artrodese occipitocervical. Fratura de Jefferson Fraturas luxações das vértebras cervicais baixas Basicamente as lesões podem ser divididas em 6 tipos: compressão-flexão, compressão vertical, distração-flexão, compressão-extensão, distração-extensão e flexão lateral. Muitas vezes a radiografia não permite a identificação das vértebras cervicas baixas, tornando-se necessárias TC ou RNM. As lesões traumáticas da coluna cervical exigem tratamento de urgência porque podem ser determinantes de lesão medular ou podem causá-las posteriormente, o que pode resultar em gravíssimas e definitivas incapacidades para o paciente. Se houver sinais de compressão medular, devem imediatamente ser tomadas medidas visando o seu tratamento. A administração de drogas de controle do edema medular (Metilprednisolona) é de grande utilidade. O tratamento é quase sempre cirúrgico, sendo precedido de tração para redução. Os procedimentos cirúrgicos podem variar, desde amarrilhos sublaminares até artrodeses. O tratamento conservador pode gerar muitas complicações, pois os pacientes permanecem imóveis na tração transesquelética por um período de aproximadamente 4 semanas. OBS 1: Normalmente utiliza-se de 4 a 8 Kg nas trações, dependendo do peso do paciente. OBS 2: As figuras a baixo se referem ao tratamento conservados das fraturas das vértebras cervicais. Tração cervical Colar de polietileno Colar Halocorpóreo
2) LESÕES TORACOLOMBARES Fratura por compressão È o mecanismo mais comum. As forças de compressão axial associada ou não a flexão produzem fraturas do corpo vertebral, em geral, sem luxação ou fraturas dos elementos posteriores. Este tipo de fratura é geralmente estável, não sendo em geral acompanhada de lesão medular. Este tipo de fratura é comum nos indivíduos com osteoporose. Fratura por compressão Fratura por distração Este mecanismo pode ou não estar associado a uma força de cisalhamento. Neste tipo de fratura é frequente o comprometimento dos elementos anteriores e posteriores da vértebra. O trauma méis frequente ocorre quando o paciente é submetido a uma desaceleração rápida com o cinto de segurança preso no abdômen e o tronco em flexão, causando uma força de tração nos elementos posteriores da vértebra. Essa fratura é conhecida como fratura de Chance e ocorre, em geral, de L1 a L4. Fratura por flexão/rotação É o mecanismo mais freqüente de luxação ou fratura luxação nesta região. Esta fratura é instável, isto porque normalmente os processos articulares e/ou o complexo ligamentar posterior está lesado. Em cerca de 70% dos casos, o paciente apresenta lesão neurológica associada.
Fratura por flexão/rotação Desenho esquemático de fraturas por flexão/rotação Tratamento conservador. Só é realizado quando: a) Integridade do complexo ligamentar posterior. b) Diminuição da altura do corpo vertebral menor que 50%. c) Cifose menor que 30 no nível da fratura. O tratamento consiste em repouso no leito por 2 a 3 semanas nos casos mais brandos e colete de Boston (OTLS) por 3 a 4 meses nos outros casos. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico é normalmente a artrodese da região comprometida. Procedimento utilizado nas cifoses acima de 30. Artrodese em uma fratura por flexõa/rotação.