Principais Afecções das Vias Aéreas Superiores Uso racional de ATB em afecções de VAS Relatos de médicos (EUA) Cenário: Lactente, 1 meses, com 2 dias resfriado e um dia de coriza verde purulenta, com temperatura de 38,2 graus % giving immediate antibiotics 8 6 4 2 Pediatricians Family Physicians Rinite Alteração inflamatória da mucosa de revestimento da cavidade nasal manifestada por obstrução nasal espirros prurido rinorreia Schwartz, PIDJ 1997;16:185 Obstrução nasal Rinossinusite infecciosa aguda Síndrome do Resfriado Comum Tipo mais comum de rinite stuffy nose do recém-nascido Mais de 2 tipos de vírus: * Rhinovirus Coronavirus Parainfluenza virus Virus sincicial respiratório Coxsackievirus Adenovirus...
Resfriado comum Resfriado comum Apresentação clínica Meses chuvosos e frios Alta prevalência familiar Disseminação parte de crianças (maior quantidade e maior tempo dos vírus em VAS) Crianças maiores: sintomas nasais + tosse + irritação faríngea + mal estar Crianças menores: sintomas nasais + tosse + irritabilidade + febre + vômitos/diarreia Mito 1 do resfriado comum Mito 2 do resfriado comum Rinorreia mucopurulenta Febre Rinorreia persistente Corpo estranho nasal Rinorreias purulentas prolongadas (>1d): sinusopatia estreptococose corpo estranho nasal (principalmente se unilateral e de odor fétido) Até que se prove o contrário, em crianças com obstrução nasal unilateral e rinorreia fétida, o diagnóstico é corpo estranho
Resfriado comum Bases terapêuticas aspecto de uva espremida Pólipos nasais Hidratação Fluidificação Drenagem e remoção de secreções Tumores pedunculados benignos formados pela mucosa nasal cronicamente inflamada Fibrose Cística é a causa infantil mais comum de polipose nasal (até 25% dos casos) Sinusite Aguda Novas recomendações,5 a 5% das IVAS complicam com sinusites a terrível e questionada epidemia de sinusites... novos critérios diagnósticos nova estratégia terapêutica A infecção viral do trato respiratório superior é a apresentação clínica mais comum da rinossinusite e a maioria dos casos resolve-se espontaneamente Etmoidal anterior Frontal Estase de secreções nas cavidades paranasais obstrução do complexo ostio-meatal Maxilar
Fatores predisponentes Etiologia Edema de mucosa IVAS Rinite alérgica Mucoviscidose Imotilidade ciliar Trauma facial Natação Obstrução mecânica Atresia coanal Desvio de septo Corpo estranho Hipertrofia de adenoide Pólipos nasais Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Disfunção mucociliar na IVAS 1 dias Diagnóstico Essencialmente clínico 3 possíveis cenários: doença persistente sem melhora... piora após melhora inicial... doença grave... Diagnóstico 1.Rinorreia purulenta persistente e/ou tosse prolongada (1d) 2.IVAS que se perpetua ou que piora após período de certa melhora (double-sickening) 3.Febre alta de aparecimento súbito (39 graus) com descarga nasal purulenta por mais de 3 dias consecutivos (cenário menos comum) Obstrução e congestão nasal; febre (metade dos casos) e comprometimento estado geral AAP. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics213 AAP. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics213 Imagem Não há recomendação para exames de imagem em crianças com sinusite bacteriana aguda sem complicações (pela impossibilidade do diferencial SA versus IVAS) Em complicações (orbitais ou de SNC) = realizar TC Considerações terapêuticas cenário 1 Opção tratar imediatamente ou observar 3 dias Primeira escolha: amoxicilina (1 dias ou melhora+7) Não havendo resposta clínica: amoxicilina + clavulanato Não esquecer: antitérmico + soro fisiológico nasal
Amigdalite Aguda Faringoamigdalites Problema: uso não criterioso de ATB Medo: complicações supurativas e não supurativas da infecção estreptocócica (FR e GNPE) Apenas 1 a 2 % das faringotonsilites são causadas pelo Streptococcus beta hemolítico do grupo A Grande maioria: viral (rinovirus, adenovirus, coxsackie, parainfluenza, EBV,...) Classificação das Anginas Classificação das Anginas Angina eritematosa mucosa congesta, hiperemiada e edemaciada Angina eritemato-pultácea semelhante à anterior + exsudato purulento Herpangina CoxsackieA e B Edema com erupções vesiculares e posterior rompimento com ulcerações em palato, úvula, tonsilas e retrofaringe. Síndrome Boca-Mão-Pé (lesões pápulo-vesiculares em palmas de mãos e plantas de pé) Faringotonsilite estreptocócica Complicações: Abscesso peritonsilar Escarlatina Quadros sistêmicos invasivos (fasciite necrosante) Febre reumática Glomerulonefrite Herpangina
Faringotonsilite estreptocócica Altamente transmissível (taxa transmissão ~ 35%) Após 24 horas do tratamento com penicilina, culturas subsequentes são negativas em 8%. Snellman LW. Duration of positive throat cultures for group A streptococci after initiation of antibiotic therapy. Pediatrics 1993; 91: 1166 Em pacientes não tratados, o estreptococo persiste no trato respiratório em 5% dos casos após um mês da infecção aguda Brink WR. Effect in penicillin on the natural course of streptococcal tonsillitis and pharyngitis. Am J Med 1951; 1:3 Portadores assintomáticos Faringotonsilite estreptocócica Criança maior de dois anos (<2a: 4% - 5-8a: 5%) Início abrupto, febre elevada, dor de garganta, com hiperemia, exsudato e petéquias em palato (duração 2 a 5 dias) Linfonodoscervicais anteriores aumentados e doloridos Ausência de sinais/sintomas de IVAS Freqüentemente náuseas, vômitos e dor abdominal Faringotonsilite estreptocócica Padrão-ouro: cultura (considerar portador assintomático) Testes rápidos muito específicos Faringotonsilite estreptocócica Objetivos do tratamento Melhora clínica, com redução dos sinais/sintomas duração auto-limitada (2-5 dias) há momento certo para introdução do antimicrobiano? Pichichero ME. Adverse and beneficial effects of immediate tratment of group A streptococcal pharyngitis with penicilin. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 635 Reduzir complicações supurativas locais Reduzir incidência das complicações não supurativas das cepas reumatogênicas em indivíduos geneticamente predispostos Diminuição do contágio Faringotonsilite estreptocócica Considerações terapêuticas Otite Média Aguda Escolha do antibiótico: Penicilinas (não há resistência descrita), cefalosporinas, macrolídeos e clindamicina Não usar sulfonamidas!!! penicilina IM ou VO (1 dias) Principal causa de prescrição de ATB em lactentes e pré-escolares 8% das crianças terão um episódio de OMA até 3 anos de idade 4% terão 6 ou mais episódios até os 7 anos VergisonA. Otitismedia and its consequences: beyondthe earache. Lancet InfDis 21
Otite Média Aguda Novas recomendações Otite Média Fatores Predisponentes Infecção de vias aéreas superiores Frequência em creches Características da tuba infantil Curta duração do aleitamento Tabagismo passivo Anormalidades craniofaciais e palatinas Hábitos alimentares e posição da mamada (?) novo critério diagnóstico nova estratégia terapêutica Otite Média Aguda (OMA) Definição/DiagnósticoDiagnóstico Presença de fluido (efusão) na orelha média, com início recente (geralmente súbito) acompanhado por sinais/sintomas de infecção/inflamação aguda abaulamento de MT ou otorreia (não OE) AAP. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 213 Otite Média Aguda (OMA) Definição Os médicos devem diagnosticar otite média aguda (OMA) em crianças que apresentam moderada a grave abaulamento da membrana timpânica (MT) ou aparecimento de otorreia não devido a otite externa aguda. Os médicos podem diagnosticar OMA em crianças que apresentam pequeno abaulamento da MT, recente (menos de 48 horas) aparecimento de dor de ouvido (segurando, puxando, esfregando da orelha em uma criança não-verbal) ou intenso eritema da TM. Os médicos não devem diagnosticar OMA em crianças que não têm efusão do ouvido médio. AAP. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 213
Otite Média Otite Média Aguda Etiologia OMA:fluido ou secreção na orelha média com sinais ou sintomas de doença aguda local ou sistêmica OME:fluido ou secreção na orelha média com ausência de sinais ou sintomas de doença aguda local ou sistêmica Streptococcuspneumoniae Haemophilus influenzae Moraxellacatarrhalis Mudança no padrão etiológico? Parece que sim... Otite Média Aguda Diagnóstico Otite Média Aguda (OMA) História: otalgia (5%), febre, irritabilidade, vômitos e diarreia nada diferente de um resfriado comum + Efusão na orelha média com achados otoscópicos: hiperemia (vasos na saliência do martelo são normais), opacificação, abaulamento O manejo da OMA requer o manejo da dor (paracetamol ou ibuprofeno) AAP. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 213 Otite Média Considerações terapêuticas Embora seja descrito resolução espontânea (em até 8% dos pacientes), a antibioticoterapia tem mais impacto sobre as complicações Otite Média Considerações terapêuticas adaptadas Idade < 6 meses 6m - 2 anos OMA com otorreia (uni ou bilateral) OMA bilateral sem otorreia OMA unilateral sem otorreia Antibiótico Antibiótico Antibiótico Favorável ao antibiótico > 2 anos Favorável ao antibiótico Favorável ao antibiótico Antibiótico ou observação Antibiótico ou observação Favorável à observação ATB imediato também para: OMA complicada, aparência toxêmica, otalgia persistente por mais de 48h, temp > 39 graus (48h) e dúvidas quanto ao follow-up
Otite Média Embora ocorra a melhora da sintomatologia em 48 a 72 horas, é esperado que a efusão permaneça na orelha média por algumas semanas,, após cada surto (7% até a segunda semana, 4% até a quarta semana, 2% até o segundo mês e 1% até o terceiro mês) Otite Média Recorrente Definição 3 ou mais episódios distintos e bem documentados em 6m ou 4 ou mais em 12 meses Fatores predisponentes irmãos com história de OMR primeiro episódio muito precoce (<6m) não ter sido amamentada frequentar creche exposição ao tabagismo passivo Síndrome do Crupe Síndrome do Crupe Obstrução de vias aéreas superiores em Pediatria: a criança com estridor... Doenças infecciosas: graves e não tão graves... Doenças não-infecciosas: as anormalidades anatômicas... Laringomalácia Laringomalácia Projeção de estruturas supraglóticas para a laringe durante a inspiração Deformidade e/ou flacidez congênitas da epiglote e das estruturas laríngeas Causa mais comum de estridor congênito em lactentes Fácil diagnóstico: estridor inspiratório (respiração ruidosa) de aparecimento nas primeiras semanas de vida (2-4sem), com piora em decúbito dorsal, agitação e nos quadros de IVAS. Auge aos 2 a 4 meses. fluxo turbulento MAIORIA: quadro auto-limitado (12 a 18 meses) Diagnóstico diferencial com outras causas de estridor congênito (menos frequentes) Paralisia de cordas vocais (histórico de cirurgia) Estenoses (histórico de IOT) Malformações vasculares Confirmação s/n: laringoscopia Criança bem, alimentando-se bem, ganhando peso e com estridor intermitente e leve = não necessita intervenção
Laringotraqueobronquite viral Laringotraqueobronquite viral 6m aos 3 anos de vida (pico aos 18 meses) Sexo masculino Causa infecciosa mais comum de estridor em crianças Vírus parainfluenza tipo 1 (5%) Acometimento inflamatório da região subglótica Pode haver comprometimento das vias aéreas inferiores (sibilância associada) Pródromo de IVAS (3-4 dias), evoluindo com tosse de cachorro, rouquidão, estridor Estado geral preservado Apreensão e agitação (piora o quadro respiratório) Laringotraqueobronquite viral Laringotraqueobronquite viral Terapêutica depende do grau de acometimento: domiciliar ou hospitalar Repouso e tranquilização Umidificação do ar Oxigenioterapia Hidratação Nebulização com epinefrina racêmica (vasoconstricção com diminuição do edema) Corticoterapia Escore clínico para avaliar intensidade do estridor Westley Sinal Nível de consciência Estridor Cianose Entrada de ar Retrações Normal Nenhum Ausente Normal Ausente Agitação 4 Agitação 4 Diminuída 1 Leve/Moderada 1/2 <= 2 : leve >= 8 : grave Desorientado 5 Repouso 5 Repouso 5 Muito diminuída 2 Severa 3 Supraglotite = epiglotite Supraglotite = epiglotite Mudança nítida na epidemiologia da doença com a imunização para H. influenzae b Outros agentes: outros H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae e outros estreptococos, S. aureus, Klebsiella, vírus Crianças de 2 a 6 anos de idade: rápido início, desconforto respiratório, febre alta, toxemia, sialorreia, disfagia, abafamento da voz Tosse e rouquidão não são caracteristicamente presentes tudo para diferenciar de crupe viral O exame físico deve ser cuidadoso para não piorar a ansiedade e o desconforto... Mudança de postura e choro podem piorar a situação... Se o quadro for típico: o diagnóstico está feito!!! Cuidado com a oroscopia!!! Radiografias não estão indicadas!!! Laringoscopia direta se disponível... para IOT Risco de laringoespasmo e parada cardiopulmonar... Epiglotite presumida e obstrução = IOT
Laringite estridulosa Crupe espasmódico Criança do sexo masculino, 1 a 3 anos, sem antecedentes de IVAS Início súbito de tosse rouca e estridor Após minutos ou horas o quadro entra em declínio, persistindo pouca tosse Pode haver recorrência