MANUAL DE ORIENTAÇÕES SOBRE RESTRIÇÕES ALIMENTARES

MANUAL DE ORIENTAÇÕES SOBRE RESTRIÇÕES ALIMENTARES PROGRAMA MUNICIPAL DE ALIMENTAÇÃO ESCOLAR CEASA CAMPINAS S.A. DEPARTAMENTO DE ALIMENTAÇÃO ESCOLAR Campinas, 2016 3ª edição

EQUIPE TÉCNICA EMPRESA: CEASA Centrais de Abastecimento de Campinas S/A ENDEREÇO: Rodovia D. Pedro I, SP 065 Km 140,5 Campinas S.P. Pista Norte CEP 13089 500 GERENTE ALIMENTAÇÃO ESCOLAR: Júlia Ramia Bonduki Amorim COORDENAÇÃO DE NUTRIÇÃO: Audicéia de Fátima Januario EQUIPE TÉCNICA: Adriana Regina de Oliveira Adriano Masaaki Nakanichi Alice Lívia de Campos Aline Gonçalves Ana Beatriz Ana Paula Coelho Oswaldo Bruna Poli Camila Roselli Nogueira Porto Carolina Suzuki Corsi Carolyne de Cássia dos Santos Ávila Daniela de Lima Pereira Medeiros Ester de Almeida Ribeiro Roda Fábio S. Leite Hellen Rafacho Jomara Sousa Martins Machado Kátia Meire Prata Souto Luiza Catarina de Oliveira Najla Lopes Medeiros Nayara de Oliveira Sampaio Patrícia Gonçalves Raquel Tafarello Simone Galvão Menezes Thaís Nogueira Milani Vilela Thaís Saran Sartori

SUMÁRIO 1. PROGRAMA DE ALIMENTAÇÃO ESCOLAR... 4 2. INTRODUÇÃO... 5 3. PIRÂMIDE ALIMENTAR... 8 4. ALERGIAS E INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES... 9 4.1. O QUE É INTOLERÂNCIA À LACTOSE?... 11 4.2. O QUE É ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA?... 13 4.3. O QUE É ALERGIA AO CACAU?... 14 4.4. O QUE É ALERGIA AO PEIXE?... 15 4.5. O QUE É ALERGIA A CORANTES E CONSERVANTES?... 15 4.6. O QUE É ALERGIA A SOJA?... 15 4.7. O QUE É ALERGIA A OVOS?... 16 5. O QUE É NUTRIÇÃO ENTERAL?... 16 6. O QUE É DIABETES MELLITUS?... 18 7. O QUE É DOENÇA CELÍACA?... 19 8. O QUE É FENILCETONÚRIA?... 20 9. O QUE É ANEMIA FERROPRIVA?... 21 10. O QUE É CONSTIPAÇÃO INTESTINAL?... 22 11. O QUE É OBESIDADE?... 23 12. O QUE É REFLUXO GASTROESOFÁGICO?... 24 13. O QUE É DIETA HIPOSSÓDICA?... 24 14. O QUE É COLESTEROL ELEVADO?... 25 15. BIBLIOGRAFIA... 26

1. PROGRAMA DE ALIMENTAÇÃO ESCOLAR O Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), implantado em 1955, garante por meio da transferência de recursos financeiros pelo Governo Federal e complementados com recursos das prefeituras e dos governos de estado, a alimentação escolar dos alunos de toda a educação básica (educação infantil, ensino fundamental, ensino médio e educação de jovens e adultos) matriculados em escolas públicas e filantrópicas. Seu objetivo é atender as necessidades nutricionais dos alunos durante sua permanência em sala de aula, contribuindo para o crescimento, o desenvolvimento, a aprendizagem e o rendimento escolar dos estudantes, bem como promover a formação de hábitos alimentares saudáveis através de uma alimentação de qualidade nutricional e com maior controle e garantia higiênico-sanitária. O atendimento aos alunos que necessitem de atenção nutricional individualizada em virtude de estado ou de condição de saúde específica é assegurado pela Lei Federal 12. 982 de 28 de maio de 2014. Com base em recomendações médicas e nutricionais, avaliação nutricional e demandas nutricionais diferenciadas, o cardápio oferecido pelo Programa de Alimentação é adaptado de forma a garantir a qualidade e a segurança nutricional da refeição oferecida e a inclusão do aluno no ambiente escolar. A gestão e a operacionalização do PMAE - Programa Municipal de Alimentação Escolar é realizada pela Prefeitura Municipal através da Secretaria Municipal de Educação em parceria com a CEASA Campinas.

2. INTRODUÇÃO Em todas as idades e fases da vida a alimentação é fator fundamental para o desenvolvimento adequado e sobrevivência do ser humano. A alimentação e a relação do homem com o alimento envolvem aspectos importantes do relacionamento psicossocial. Algumas pessoas necessitam de restrições alimentares e de cuidados especiais no momento da alimentação para que a saúde não seja comprometida. As restrições alimentares são consideradas como uma alimentação especial, na qual a alimentação normal apresenta algumas modificações em suas características para melhor atender as necessidades do indivíduo. Há ainda algumas situações em que a alimentação pela boca é insuficiente ou impossível de ser realizada e as necessidades nutricionais podem ser satisfeitas através da nutrição enteral que ajudará a manter um estado nutricional adequado e uma melhor qualidade de vida. Para garantirmos a atenção à saúde das crianças atendidas pelo Programa Municipal de Alimentação Escolar, se faz necessário adequar o cardápio proposto às necessidades dos indivíduos com restrições alimentares. A padronização estabelecida neste manual não tem a intenção de substituir as avaliações e orientações dos profissionais médicos e/ou nutricionistas que acompanham a criança, mas sim, contribuir para um melhor seguimento destas. Assim, o objetivo deste manual é oferecer um atendimento nutricional seguro, eficiente e de qualidade às crianças com restrições alimentares, através de informações que possam subsidiar os profissionais que preparam e distribuem as refeições a fim de promover a inclusão de todos no ambiente escolar.

PROCEDIMENTO PARA ATENDIMENTO AO ALUNO COM NECESSIDADE DE NUTRIICONAL INDIV ATENÇÃO NUTRICIONAL INDIVIDUALIZADA Para garantirmos um atendimento nutricional seguro e de qualidade devemos seguir algumas recomendações: 1. Solicitação de atestado médico ou nutricional com a descrição clara do diagnóstico e orientação nutricional, devidamente assinado pelo profissional de saúde e com o CID da patologia. As Escolas Estaduais e os Núcleos de Assistência Social devem seguir para o passo 3. 2. Cadastro da restrição alimentar no sistema INTEGRE para as unidades escolares municipais e conveniadas. 3. Apresentação do atestado médico à nutricionista supervisora da unidade escolar, pessoalmente ou via e-mail. 4. Conforme prescrição médica ou nutricional e o cardápio oferecido na unidade escolar no período em que o aluno está matriculado, serão feitas as adaptações necessária no cardápio bem como fornecidas as devidas orientações nutricionais de forma a adequarmos a refeição para atendimento ao aluno com necessidade de atenção nutricional individualizada. Quanto à oferta de alimentos específicos para atendimento a determinadas patologias, o Programa de Alimentação Escolar fornecerá o alimento em questão de acordo com suas possibilidades. Caso seja necessário e conforme a especificidade do produto os responsáveis pelo aluno poderão fornecer o alimento.

PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE ALUNOS COM RESTRIÇÕES ALIMENTARES Para que a solicitação de atendimento a alunos com restrições alimentares seja atendida devem ser seguidas as instruções abaixo: 1º) Solicitar ao responsável pelo aluno atestado médico que deve conter as seguintes informações: Nome completo do aluno; Idade do aluno; Nome do médico com CRM; Patologia (detalhada); CID (Classificação Internacional de Doenças) Conduta a ser seguida (alimentos permitidos, alimentos proibidos, substituições que podem ser feitas); 2º) Cadastrar o aluno e a patologia no sistema INTEGRE (PMC); 3º) Encaminhar via e-mail para a supervisora da unidade escolar uma cópia do atestado médico para que possam ser feitas as orientações às cozinheiras e o envio dos alimentos específicos (conforme disponibilidade no estoque do Programa de Alimentação Escolar); 4º) Aguardar retorno da supervisora via e-mail (agendando uma visita a unidade escolar). Observações: - A cópia do atestado médico deve ser enviada o mais rápido possível para a nutricionista supervisora da unidade, para que as orientações sejam dadas; - Os gêneros enviados serão de acordo com a indicação do médico e conforme disponibilidade no estoque; - As orientações às cozinheiras da unidade serão feitas pela supervisora responsável pela unidade; - No site www.ceasacampinas.com.br encontra-se disponível o Manual de Restrições Alimentares e o receituário com preparações adequadas para cada tipo de patologia; COMO ACESSAR: 1. Entrar no site www.ceasacampinas.com.br 2. No campo (acesso restrito) à esquerda do site escolher a opção: ESCOLA 3. Digitar o mesmo usuário e senha utilizados para acesso ao cardápio 4. Acessar Receituário para restrições Alimentares e Manual de Orientações para Restrições Alimentares

3. PIRÂMIDE ALIMENTAR A pirâmide alimentar é o meio gráfico encontrado para auxiliar o individuo a consumir as quantidades adequadas de cada gênero, para uma alimentação saudável e equilibrada. Em seu planejamento, foram usados três conceitos: a variedade, representada pelos diferentes grupos de alimentos que devem ser consumidos ao longo do dia; a moderação, representada pelo porcionamento dos gêneros, o que garante que o individuo receba o aporte nutricional necessário e a proporcionalidade, representada pelo consumo maior de alguns nutrientes e menor de outros. IMAGEM: DEPARTAMENTO DE NUTROLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

4. ALERGIAS E INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES O que excluir na alergia ao leite de vaca Leite (in natura, condensado, em pó, evaporado, achocolatado, maltado, fermentado); Leite de cabra*; queijo, coalhada, iogurte, creme azedo, creme de leite, chantilly, manteiga, margarina, farinha láctea, chocolate ao leite e salame com leite; aroma ou sabor de queijo, manteiga, leite condensado; caseína, caseinato, lactoalbumina, lactoglobulina, lactulose, lactose, proteínas do soro e soro de leite; sabor caramelo, creme da Bavária, creme de coco. * A proteína do leite de cabra é semelhante à do leite de vaca, portanto não é recomendado o uso de leite de cabra como substituto do leite de vaca. O que excluir na alergia à soja Produtos à base de soja*; Proteína vegetal texturizada, PTS; Shoyo, Missô, Tofu, Natto, Sufu, Tao-cho, Tao-si, Taotjo e Tempeh. * A chance de conter as proteínas da soja na lecitina e no óleo é mínima e o consumo desses alimentos normalmente é bem tolerado por crianças alérgicas à soja. Por essa razão não são rotulados como alérgenos e são liberados na dieta de crianças alérgicas à soja. Mas a decisão de liberar ou não esses alimentos deve ser do médico e do nutricionista da criança. O que excluir na alergia ao ovo Clara de ovo, gema de ovo, ovo em pó, ovo pasteurizado, albumina; Suspiro, marshmallow, molho holandês, merengue, maionese; Ovalbumina, ovoglicoproteína, ovomucina, flavoproteína, globulina e lisozima. O que excluir na alergia ao glúten Farinha, flocos, farelo, germe ou bagos integrais de trigo; Pão, bolo, biscoito, bolacha ou torta com trigo; Farinha de rosca, farinha de pão, pudim de pão; Kibe, macarrão, massas, cuscuz; Semolina.

LISTAS DE SUBSTITUIÇÕES Diante de tantas restrições, vemos a necessidade de selecionar ingredientes que possam substituir os alimentos excluídos em preparações culinárias, colocamos aqui algumas alternativas que podem ser utilizadas em diversas preparações. (Dados obtidos de www.acelbra.org.br) Em substituição ao leite de vaca Usar, na mesma quantidade: Bebida à base de soja (se não for alérgico à soja) ou Suco de frutas e/ou vegetais ou Bebida à base de arroz Substitutos à bebida à base de soja Suco de frutas e/ou vegetais ou Bebida à base de arroz Substitutos do ovo* Para cada ovo utilize um dos substitutos relacionados: 1 colher de chá de levedo dissolvido em ¼ de xícara de água quente 1 ½ colher de sopa de água + 1 ½ colher de chá de óleo + 1 colher de chá de fermento em pó 1 pacote de gelatina comum + 2 colheres de sopa de água quente (não misturar até estar pronta para usar) 1 colher de sopa de farinha de linhaça misturada com 3 colheres de sopa de água (misturar e deixar descansar por 2 minutos antes de adicionar à receita) 1 colher de sopa de vinagre branco * Selecione receitas que levem apenas 1 ou 2 ovos e pelo menos 200 gramas (2 xícaras) de farinha e sempre misture bem os itens molhados de cada receita. Substitutos do trigo Para substituição da farinha de trigo em receitas, prepare uma das seguintes misturas: 1 kg de farinha de arroz + 330 g de fécula de batata + 165 g de araruta 3 xícaras de farinha de arroz + 1 xícara de fécula de batata + ½ xícara de polvilho doce

4.1. O QUE É INTOLERÂNCIA À LACTOSE? Intolerância à lactose é o nome que se dá à incapacidade parcial ou completa de digerir o açúcar existente no leite e seus derivados. Ela ocorre quando o organismo não produz, ou produz em quantidade insuficiente, uma enzima digestiva chamada lactase, que quebra e decompõe a lactose, ou seja, o açúcar do leite. Como consequência, essa substância chega ao intestino grosso inalterada. Ali, ela se acumula e é fermentada por bactérias que fabricam ácido lático e gases, promovem maior retenção de água e o aparecimento de diarreias e cólicas. É importante estabelecer a diferença entre alergia ao leite e intolerância à lactose. A alergia é uma reação imunológica adversa às proteínas do leite, que se manifesta após a ingestão de uma porção, por menor que seja de leite ou derivados. A mais comum é a alergia ao leite de vaca, que pode provocar alterações no intestino, na pele e no sistema respiratório (tosse e bronquite, por exemplo). A intolerância à lactose é um distúrbio digestivo associado à baixa ou nenhuma produção de lactase pelo intestino delgado. Os sintomas variam de acordo com a maior ou menor quantidade de leite e derivados ingeridos. A deficiência primária é a mais comum e decorre da diminuição natural e progressiva na produção de lactase a partir da adolescência e até o fim da vida. Há também a deficiência secundária na qual a produção de lactase é afetada por doenças intestinais, como diarreias, síndrome do intestino irritável, doença de Crohn, doença celíaca, ou alergia à proteína do leite, por exemplo. Nesses casos, a intolerância pode ser temporária e desaparecer com o controle da doença de base. Existe ainda e deficiência congênita ocasionada por um problema genético, a criança nasce sem condições de produzir a enzima lactase, é mais rara, porém mais grave. QUAIS OS PRINCIPAIS SINTOMAS DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE? Os sintomas da intolerância à lactose se concentram no sistema digestório e melhoram com a interrupção do consumo de produtos lácteos. Eles costumam surgir minutos ou horas depois da ingestão de leite in natura, de seus derivados (queijos, manteiga, creme de leite, leite condensado, requeijão, etc.) ou de alimentos que contêm leite em sua composição (sorvetes, cremes, mingaus, pudins, bolos, etc.). Os mais característicos são distensão abdominal, cólicas, diarreia, flatulência (excesso de gases), náuseas, ardor anal e assaduras, estes dois últimos

provocados pela presença de fezes mais ácidas. Crianças pequenas e bebês portadores do distúrbio, em geral, perdem peso e crescem mais lentamente. QUAL O TRATAMENTO PARA A INTOLERÂNCIA À LACTOSE? A intolerância à lactose não é uma doença. É uma carência do organismo que pode ser controlada com dieta e medicamentos. No início, a proposta é suspender a ingestão de leite e derivados da dieta a fim de promover o alívio dos sintomas. Depois, esses alimentos devem ser reintroduzidos aos poucos até identificar a quantidade máxima que o organismo suporta sem manifestar sintomas adversos. Essa conduta terapêutica tem como objetivo manter a oferta de cálcio na alimentação, nutriente que, junto com a vitamina D, é indispensável para a formação de massa óssea saudável. Suplementos com lactase e leites modificados com baixo teor de lactose são úteis para manter o aporte de cálcio, quando a quantidade de leite ingerido for insuficiente. Pessoa que desenvolveu intolerância à lactose pode levar vida absolutamente normal desde que siga a dieta adequada e evite o consumo de leite e derivados além da quantidade tolerada pelo organismo. COMO ORIENTAR A ALIMENTAÇÃO DOS INTOLERANTES À LACTOSE? Ao receber um aluno com diagnóstico de intolerância à lactose, é importante que o atestado médico descreva de maneira clara sobre a intolerância individual para que o cardápio possa ser devidamente adequado de forma a evitar o desenvolvimento dos sintomas e fazer a inclusão social do escolar. Portanto o cardápio para alunos com intolerância à lactose deve ser isento de lactose, devendo-se adequar a ingestão de cálcio. Deve-se substituir as preparações que contenham lactose por outras equivalentes. Produtos à base de soja podem ser utilizados em substituição nas preparações, assim como bolos e tortas podem ter o leite substituído por suco de fruta ou água. Com relação aos produtos industrializados deve-se proceder a leitura do rótulo a fim de identificar a presença da lactose.

4.2. O QUE É ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA? A alergia à proteína do leite de vaca é uma reação adversa do sistema imunológico às proteínas presentes no leite. Grande parte dos casos de alergia ao leite de vaca ocorre no primeiro ano de vida, a tolerância a este alimento é muito variável, depende principalmente da herança genética. É uma das poucas alergias onde pode ocorrer a remissão completa do quadro, e desta forma a maioria dos alérgicos ao leite adquirem tolerância a este alimento e seus derivados. A alergia à proteína do leite de vaca não deve ser confundida com a intolerância ao açúcar presente no leite (lactose), porque são mecanismos bem diferentes. As manifestações da alergia ocorrem geralmente após introdução do leite de vaca, os sintomas na pele representam as principais manifestações, podendo estar associados sintomas gastrointestinais ou respiratórios. No caso da intolerância à lactose ocorre uma diminuição intestinal da enzima que atua sobre o açúcar do leite (lactase). QUAIS OS PRINCIPAIS SINTOMAS DA ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE? Esse processo causa várias reações como reações cutâneas, dificuldades para respirar, vômitos e diarreias, perda de peso, queda brusca da pressão arterial, garganta e língua aumentada e desconforto abdominal. Casos mais graves de reações alérgicas podem até conduzir o individuo a morte. Na alergia ao leite de vaca as manifestações ocorrem mesmo quando a ingestão é em quantidade mínima. QUAL O TRATAMENTO PARA A ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA? O único tratamento é a exclusão da ingestão do leite de vaca e seus derivados, não entrar em contato com nada que foi utilizado ingredientes lácteos (utensílios e equipamentos). COMO ORIENTAR A ALIMENTAÇÃO DOS ALÉRGICOS AO LEITE DE VACA? Ao receber um aluno com diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca, é importante que o atestado médico descreva de maneira clara o diagnóstico da alergia para que o cardápio possa ser devidamente adequado de forma a evitar o desenvolvimento dos sintomas e fazer a inclusão social do escolar.

As crianças menores precisam de um alimento adequado que substitua o leite de vaca e que ofereça quantidades adequadas de nutrientes nesta fase importante do desenvolvimento e do crescimento. Recomenda-se leitura detalhada dos rótulos dos produtos industrializados para identificar ingredientes que podem conter leite de vaca (alfacaseína, betacaseína, caseinato, alfalactoalbumina, hidrolisados, betalactoglobulina, aroma de queijo, lactulose, lactose presente em medicamentos). Portanto o cardápio para alunos com alergia ao leite de vaca deve ser isento de leite e derivados, com atenção em adequar a ingestão de cálcio. Deve-se substituir as preparações que contenham leite por outras equivalentes. Produtos à base de soja podem ser utilizados em substituição nas preparações, assim como bolos e tortas podem ter o leite substituído por suco de fruta ou água. Com relação aos produtos industrializados deve-se proceder a leitura do rótulo a fim de identificar a presença da lactose. Deve-se considerar que em torno de 30% dos alérgicos ao leite de vaca desenvolvem alergia à soja. 4.3. O QUE É ALERGIA AO CACAU? O cacau é um fruto do qual suas sementes, após passarem por processos específicos, são matéria prima de vários produtos como o cacau em pó, manteiga de cacau e o chocolate. O chocolate é o produto mais relacionado ao cacau e está muito associado às alergias alimentares. No entanto deve-se lembrar que este alimento representa, na realidade, uma mistura de vários produtos, como leite, cacau, ovo, corantes, castanhas, soja e produtos químicos que podem desencadear algum tipo de reação alérgica. Vários estudos mostram que a alergia ao cacau é rara, sendo muito mais comum a alergia a leite de vaca, ovo, soja, trigo, amendoim, castanhas, peixe e frutos do mar. Os sintomas da alergia ao chocolate têm muitas semelhanças com a de outro tipo de alergias alimentares como erupção cutânea, falta de ar, dor de cabeça, inquietação e irritabilidade, azia e coceira. O tratamento é a exclusão da dieta de produtos que contenham cacau em sua composição.

4.4. O QUE É ALERGIA AO PEIXE? É uma alergia frequente em crianças e adultos, envolve um mecanismo imunológico e tem apresentação clínica muito variável com sintomas que podem surgir na pele, no sistema gastrointestinal e respiratório. Deve-se ter cuidado até quanto à preparação do peixe próximo a pessoa alérgica, pois a inalação dos vapores que se produzem no cozimento ou fritura do peixe pode causar algum tipo de reação alérgica no indivíduo. O tratamento é a exclusão do peixe e preparações que contenham o alimento. 4.5. O QUE É ALERGIA A CORANTES E CONSERVANTES? Corantes e conservantes são aditivos químicos adicionados aos alimentos para que eles se tornem mais agradáveis ao olhar do consumidor e se mantenham livres de contaminação respectivamente. O corante artificial tartrazina que confere a cor amarela principalmente aos salgadinhos artificiais é um dos mais problemáticos e pode estar cifrado no rótulo do produto sob o código INS102. Dentre os conservantes os sulfitos são um dos principais causadores de alergias levando a sintomas como crises de falta de ar e corpo empelotado. Nas reações alérgicas típicas aos aditivos, observamos inchaço no rosto, placas avermelhadas pelo corpo, acompanhadas de urticária e até reações mais extremas como comprometimento das vias respiratórias, queda da pressão e até desfalecimento. O tratamento consiste em eliminar da dieta todos os alimentos suspeitos e/ou alergênicos, de acordo com prescrição médica e ler atentamente o rótulo dos alimentos industrializados a fim de identificar a presença de aditivos. 4.6. O QUE É ALERGIA A SOJA? A alergia à soja é comum entre bebês e crianças e estudos indicam que a maioria das crianças superará a intolerância até os dez anos. Os sintomas podem ser leves ou graves, se configurando geralmente com vômitos, diarreias, urticária, edema de glote, asma, choque anafilático e até morte. Todos eles podem ser prevenidos com restrições dietéticas.

A soja é muito usada nos alimentos processados, portanto é necessário se atentar às informações do rótulo. Levando-se em consideração também ingredientes como: óleo vegetal, proteína vegetal texturizada ou hidrolizada, lecitina, misso, tofu, goma vegetal, soja, farelo de soja. 4.7. O QUE É ALERGIA A OVOS? A proteína da clara, a albumina, é a causadora das alergias, mas recomenda-se excluir a gema também da alimentação, pois é impossível separá-las completamente. Os sintomas da alergia ao ovo podem variar de edema da língua e garganta, urticária, problemas respiratórios, vômitos e diarreias, desconforto abdominal e em casos graves, morte. Os ovos, enquanto ingredientes são usados em diferentes tipos de preparações e produtos industrializados como maionese, sorvete, bolos, suflês, mousses, empanados, macarrão, panquecas, biscoitos, pão de queijo, entre outros. Nos rótulos deve-se ficar atento a ingredientes como albumina, ovomucóide, ovoalbumina e lisozima. 5. O QUE É NUTRIÇÃO ENTERAL? Quando a alimentação pela boca é insuficiente ou impossível de ser realizada, suas necessidades nutricionais podem ser satisfeitas através da nutrição enteral. A nutrição enteral é uma alternativa para a ingestão de alimentos e pode ser feita através de uma sonda posicionada ou implantada no estômago, no duodeno ou no jejuno. Os produtos de nutrição enteral se apresentam na forma líquida ou em pó e contêm o mesmo valor nutricional (proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais) que uma alimentação normal e equilibrada. A nutrição enteral no domicílio é uma alternativa viável e vantajosa, pois promove o convívio dos indivíduos com familiares, melhorando o conforto e a qualidade de vida. Além disso, contribui para a garantia do direito à alimentação adequada e saudável aos portadores de necessidades alimentares especiais. TIPOS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Caseira: dieta preparada à base de alimentos na sua forma original (in natura), que deverá ser liquidificada, coada e administrada apenas a pacientes que possuam sonda na região do

estômago. Caso seja administrada pela sonda através do nariz direto para o intestino, necessitará de maior diluição para passar pelo tubo fino e assim, alterando o valor nutricional da dieta. Siga a receita fornecida e orientada pelo nutricionista. Industrializada: é uma dieta pronta, completa em nutrientes e balanceada, em que há menores chances de contaminação. Pode ser encontrada nas seguintes formas: Pó: necessita de reconstituição ou diluição com água; Líquidas em Sistema Aberto: prontas para uso devem ser envasadas em um frasco plástico (descartável); Líquidas em Sistema Fechado: prontas para uso basta conectar o equipo diretamente no frasco da dieta. PREPARAÇÃO PARA ADMINISTRAÇÃO DAS DIETAS É muito importante que alguns cuidados com a higiene sejam tomados para que não haja contaminação da sua dieta. Essa contaminação pode ser proveniente dos equipamentos, utensílios e superfícies higienizadas inadequadamente, de ingredientes mal armazenados e utilizados na preparação da dieta, do armazenamento inadequado da dieta enteral e das condições higiênicas dos manipuladores. No caso de dieta em pó: Separe os utensílios necessários (funil, liquidificador, colher, copo graduado). Higienize todo o material com álcool 70% antes de usá-lo e espere secar. Prepare apenas a quantidade de dieta prescrita pelo seu nutricionista. Utilize água filtrada e/ou fervida na quantidade recomendada, em temperatura ambiente. Não se esqueça de verificar a data de validade do produto. Lave sempre as mãos com água e sabão antes de manusear qualquer utensílio. Depois as seque bem com papel-toalha descartável. O local do preparo da dieta deverá ser limpo com álcool 70%. A higiene é fundamental para o preparo da dieta enteral. No caso de uma dieta líquida pronta para uso: embalagens de sistema aberto (necessitam de envase no frasco descartável): verifique a data de validade do produto, higienize a embalagem da dieta com água, sabão e álcool 70% e agite o produto antes do envase; embalagens de sistema fechado (dieta que não necessita de envase): verifique a data de validade e agite o produto antes de usá-lo.

NUNCA UTILIZE PRODUTOS COM DATA DE VALIDADE VENCIDA! Independentemente do tipo de dieta que você vai utilizar, a administração deve ser feita à temperatura ambiente. Se a dieta estiver guardada na geladeira, é preciso retirar o frasco e deixálo em temperatura ambiente por 30 minutos antes de administrá-lo. Agite antes de usar. Anote no frasco a data e o horário em que a dieta começou a ser administrada para que não ultrapasse o prazo de validade que o fabricante recomenda. 6. O QUE É DIABETES MELLITUS? Diabetes mellitus é um grupo variado de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultada de efeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. Insulina é um hormônio produzido no pâncreas responsável pelo transporte da glicose da corrente sanguínea para as células. QUAIS OS TIPOS MAIS FREQUENTES DE DIABETES MELLITUS? Diabetes Mellitus tipo 1: forma presente em 5% a 10% dos casos, é o resultado da destruição de células betapancreáticas com consequente deficiência de insulina. A taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida entre as crianças e de forma lenta e progressiva entre os adultos. Nesse tipo de diabetes como o pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina, os indivíduos com este diagnóstico necessitam de insulina conforme orientação médica. Seus sintomas mais comuns são: perda de peso, vontade frequente de urinar, sede e fome excessiva. Diabetes Mellitus tipo 2: forma presente em 90% a 95% dos casos e caracteriza-se por defeitos na ação e secreção da insulina. A maioria dos pacientes apresenta sobrepeso ou obesidade, pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. Os pacientes não dependem de insulina exógena para sobreviver, porém podem necessitar de tratamento com insulina para obter controle metabólico. O tratamento consiste em adequações no plano alimentar, monitoração, medicamento, educação em diabetes e atividade física. O plano alimentar associado a intervenções no estilo de vida podem aumentar a sensibilidade da insulina, diminuindo a quantidade de glicose no sangue.

A ingestão de arroz, pães e massas deve ser preferencialmente dos integrais, pois são ricos em fibras e digeridos mais lentamente pelo organismo, liberando a glicose em pequenas doses e melhorando a ação da insulina. O consumo de alguns tipos de gorduras deve ser controlado, entre elas, a gordura saturada e o colesterol. É recomendado que o plano alimentar seja fracionado em seis refeições por dia, sendo três refeições principais e três lanches, evitando jejuns prolongados. Os alimentos diet e light podem ser indicados, porém não devem ser utilizados de forma exclusiva e liberado. A ciência tem evidenciado que a terapia nutricional é fundamental na prevenção, tratamento e gerenciamento do diabetes mellitus (DM). Para garantir um bom controle do diabetes o aluno necessita de uma alimentação equilibrada, regular em horário e quantidades e isenta de alimentos ricos em açúcar (doces, bolos, refrigerantes comuns, sucos açucarados, achocolatados, biscoitos doces comuns). Deve-se dar preferência aos alimentos ricos em fibras como pães, cereais e arroz integrais, frutas, verduras, legumes e leguminosas. 7. O QUE É DOENÇA CELÍACA? É uma doença causada pela intolerância ao glúten, proteína presente no trigo, cevada, centeio e aveia, ou seja, alimentos presentes em várias preparações como pães, macarrão, biscoitos, bolos e mingaus. A doença celíaca geralmente se manifesta na infância, entre o 1º e o 3º ano de vida, podendo, entretanto surgir em qualquer idade. Esta intolerância é para a vida toda e acontece, principalmente porque o glúten, nos indivíduos com intolerância, danifica o intestino delgado e com isso prejudica a absorção dos nutrientes dos alimentos. Seu único tratamento é a dieta, que deve ser rigorosa, isenta de glúten. A doença pode ser assintomática ou sintomática tendo como principais sintomas a diarreia crônica, dor abdominal, prisão de ventre, distensão abdominal e anemia. É de extrema importância que os indivíduos com intolerância ao glúten ou, no caso de crianças o responsável, leiam com atenção aos rótulos dos produtos. Os produtos industrializados devem obedecer a Lei nº 10.674/2003 que determina a utilização das expressões Contém ou Não contém Glúten, impressas nas embalagens. Não compre alimentos de composição desconhecida ou ligue para o fabricante para checar dúvidas antes de consumir. Os produtos

classificados como isentos de glúten podem sofrer alterações na sua composição, portanto, sempre leia os rótulos. O cuidado durante a preparação dos alimentos é de extrema importância para os celíacos, pois pode ocorrer contaminação de alimentos que não contém glúten com alimentos que contém. Dessa forma, os alimentos devem ser preparados em horários e locais diferentes, utilizando utensílios limpos, sem resíduos de alimentos com glúten. ATENÇÃO: Cuidados no ambiente escolar A escola é um ambiente de desenvolvimento de ações de melhoria das condições de saúde e do estado nutricional dos escolares. Dessa forma é fundamental que tenha ações que abordem o tema de doença celíaca, como a orientação de leitura de rótulos dos alimentos, informações sobre cuidado no preparo de alimentos e manuseio de utensílios. As crianças e adolescentes celíacos da rede pública ou privada de ensino podem e devem participar de todas as atividades escolares. Porém, é responsabilidade da família comunicar à escola (diretores, professores, orientadores e nutricionistas), através de laudo médico, o cuidado no ambiente escolar. Aula de artes - observe se a massa de modelar, em especial as massinhas caseiras e a tinta para pintura a dedo, utilizadas na escola contém glúten na sua composição. Aula de culinária - as crianças celíacas não podem participar das aulas com receitas que utilizam trigo, aveia, cevada ou centeio, tais como preparo de biscoitos ou bolos. Festa na escola - é importante a criança permanecer entre os amigos sem estar faminta. Algumas preparações podem ser adaptadas. Alimentos que os pais levam na unidade escolar com autorização previa da nutricionista e direção, ler com atenção os rótulos dos alimentos. 8. O QUE É FENILCETONÚRIA? Doença genética provocada pela ausência ou carência de uma enzima ligada ao metabolismo do aminoácido fenilalanina que está presente na maior parte dos alimentos proteicos (em geral carnes, leguminosas, laticínios). Quando não é metabolizado de maneira correta este aminoácido acumula-se no sangue, ficando em uma concentração perigosamente alta.

O acúmulo de fenilalanina no organismo é tóxico podendo levar a gravíssimas lesões no sistema nervoso central com comprometimento no desenvolvimento neurológico da criança sendo irreversível. O portador apresenta atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, deficiência mental, comportamento agitado/agressivo, convulsões por motivos desconhecidos, caso os níveis de fenilalanina não forem controlados. A alimentação deve ser adequada em nutrientes para reduzir os efeitos tóxicos do aumento da concentração de fenilalanina e assim prevenir o retardo mental e deterioração neurológica e as manifestações clínicas ocorrem entre os 03 e 06 meses de vida. Por isso, o diagnóstico precoce é imprescindível e costuma ser feito ainda na maternidade pelo teste do pezinho que deve ser realizado obrigatoriamente tanto na rede pública como privada. Desta maneira é possível o início imediato do tratamento, evitando que a doença se manifeste ocasionando sérios danos cerebrais, garantindo assim, o crescimento e desenvolvimento normais da criança. O tratamento é feito principalmente com base em uma dieta com restrição a alimentos que contenham fenilalanina e monitoramento dos níveis sanguíneos. No entanto, considerando que a fenilalanina é um aminoácido essencial, é importante assegurar um nível sanguíneo adequado, baseando nas recomendações mínimas de acordo com a faixa etária. O cardápio da dieta para fenilcetonuria deve ser personalizado e elaborado por um nutricionista porque é muito específico e tem que ter em consideração a idade do paciente, a quantidade de fenilalanina permitida e a quantidade de proteína necessária para o paciente. No ambiente escolar, além de orientar ações, como a leitura das embalagens rótulos dos alimentos, deve se também assegurar a oferta de nutrientes necessários de acordo com os níveis de fenilalanina e disponibilizar uma dieta específica para o fenilcetonúrico, atentando à preservação de sua inclusão social. 9. O QUE É ANEMIA FERROPRIVA? A anemia ferropriva é uma doença muito prevalente e deve ser prevenida e tratada precocemente devido às suas repercussões em curto e longo prazo na saúde, destacando prejuízo do desenvolvimento motor e intelectual. O ferro é um micromineral ou elemento-traço essencial para o crescimento e desenvolvimento da criança. A deficiência de ferro pode levar, em última instância, ao desenvolvimento da anemia ferropriva que é a carência nutricional mais prevalente no mundo.

Muitos avanços nos últimos anos foram obtidos sobre o entendimento do metabolismo do ferro, mecanismos que regulam a sua absorção intestinal e a sua distribuição corporal. Na alimentação existem alguns alimentos que são fontes de ferro, ou seja, são ricos nesse nutriente. Há dois tipos de ferro nos alimentos: ferro heme (origem animal, sendo mais bem absorvido) e ferro não heme (encontrado nos vegetais). Os alimentos fontes de ferro heme são: carnes vermelhas, carnes de aves, suínos, peixes (sardinha), ovos. Os alimentos fontes de ferro não heme são: hortaliças folhosas verde-escuras e leguminosas, como o feijão e a lentilha. Como o ferro dos vegetais não é bem absorvido, recomenda-se a ingestão de alimentos que ajudam na absorção do ferro, por exemplo, os ricos em vitamina C como laranja, acerola, limão e caju e os ricos em vitamina A como mamão, manga, abóbora e cenoura. É importante que o leite e os derivados (iogurte, queijos e etc.) não sejam ingeridos juntamente com os alimentos fontes de ferro, pois eles interferem na absorção do mesmo. 10. O QUE É CONSTIPAÇÃO INTESTINAL? A constipação intestinal é, usualmente, definida em termos de mudanças na frequência, tamanho, consistência ou facilidade de passagem das fezes. Estima-se que uma de cada dez crianças requeiram atenção médica para constipação, em alguma época da vida. A constipação intestinal pode, assim, ser definida por uma frequência fecal menor que três vezes por semana, mas é melhor definida como a ocorrência de evacuações dolorosas e eliminadas com esforço, comumente acompanhadas por choro, em crianças pequenas ou quando a criança apresenta retenção fecal, com ou sem escape, ainda que o número de evacuações seja maior ou igual a três vezes por semana. Orientação nutricional: Fibras alimentares: Existem dois tipos de fibras as solúveis e as insolúveis. Ambas são importantes no tratamento da constipação. Os alimentos que contém maiores quantidades de fibras solúveis são: os legumes, aveia, maçãs e frutas cítricas, enquanto as fibras insolúveis são encontradas em maiores proporções, no farelo de trigo e nos cereais. Uma dieta equilibrada, composta de cereais, frutas e folhas verdes guarda uma relação fibrainsolúvel: solúvel.

Ingestão Hídrica: o fornecimento de líquidos é muito importante na determinação da consistência fecal. Assim, deve-se fazer uma rigorosa recomendação de ingestão hídrica, em crianças constipadas, de cerca de 1 a 2 l de líquido por dia. 11. O QUE É OBESIDADE? Obesidade e sobrepeso são situações onde existe excesso de tecido gorduroso, sendo que a diferença entre elas está na intensidade desse excesso. É comum os pais pensarem que o excesso de peso da criança decorra de algum problema hormonal. Apesar de possível, essa é uma situação rara. Na maioria das vezes ele resulta de hábitos alimentares inadequados e sedentarismo. Os erros alimentares mais comuns que podem levar ao excesso de peso são: pular refeições, em especial o café da manhã (com excesso compensatório nas refeições seguintes); substituição das frutas por calorias vazias (doces, biscoitos recheados e salgadinhos) nos lanches e sobremesas; poucas verduras e legumes; excesso de massas e frituras nas refeições principais ou substituí-las fast foods. Cerca de 60% das crianças e adolescentes brasileiros tem menos de 3 horas de atividade física por semana. Apesar da genética poder predispor o indivíduo ao excesso de peso, ela só se manifesta se o ambiente permitir, ou seja, se a criança tiver uma dieta inadequada e/ou pouca atividade física. Como tanto as necessidades como o gasto calórico são diferentes de pessoa para pessoa, é fundamental reconhecer os limites individuais de cada criança, para que ela tenha seu ganho de peso e crescimento adequados, o que é feito durante as consultas pediátricas. O excesso de peso é sempre uma questão de saúde. Atualmente, cerca de 80% das crianças e adolescentes obesos se tornam adultos obesos, mas essa previsão pode e precisa ser mudada. A obesidade nessa faixa etária pode causar elevação dos níveis de gordura e de açúcar no sangue (predispondo alguns a um risco maior de diabetes tipo 2), aumento da pressão arterial, dores nas pernas, maior risco de fraturas ósseas, problemas de relacionamento social e até depressão. Para que a criança tenha um adequado ganho de peso são importantes cuidados desde o nascimento: manter o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses; seguir as orientações do pediatra no momento do desmame; pais, responsáveis e escolas devem dar exemplo, reforçar e incentivar hábitos alimentares saudáveis, como não pular refeições, comer frutas e sempre ter verduras e legumes no almoço e jantar; evitar excesso de guloseimas, frituras e fast foods; assim como propiciar regularidade na atividade física. Para garantir a saúde e detectar precocemente um inadequado ganho de peso e evitar a obesidade, todas as crianças e adolescentes devem manter visitas regulares ao pediatra durante toda a fase de crescimento.

12. O QUE É REFLUXO GASTROESOFÁGICO? O refluxo gastroesofágico, definido como o fluxo retrógrado involuntário do conteúdo gástrico para o esôfago, constitui uma das três principais causas de consulta em gastroenterologia pediátrica, sendo responsável por 75% das doenças do esôfago. Pode ser fisiológico ou patológico, dependendo das complicações associadas. É frequente em crianças, na maioria das vezes de evolução benigna e caracterizado pela presença de regurgitações. A maior parte dos casos corresponde ao refluxo fisiológico, resultante da imaturidade dos mecanismos de barreira anti-refluxo. Embora podendo cursar com condições ameaçadoras à vida, como as crises de apnéia, o refluxo fisiológico tem, na maior parte dos casos, evolução satisfatória, sem comprometimento do crescimento e desenvolvimento da criança. Por outro lado, o refluxo patológico apresenta repercussões clínicas como déficit do crescimento, dor abdominal, irritabilidade, hemorragias digestivas, broncoespasmo, pneumonias de repetição ou complicações otorrinolaringológicas As modificações dietéticas propostas para reduzir os episódios devem respeitar as necessidades nutricionais da criança. Entre as medidas recomendadas, o espessamento lácteo é de maior eficácia, sabe-se que o espessamento da dieta reduz o número de episódios de refluxo. Orienta-se evitar os seguintes alimentos: alimentos gordurosos e frituras, frutas cítricas, alimentos ricos em cafeína e alimentos industrializados. 13. O QUE É DIETA HIPOSSÓDICA? A dieta hipossódica, ou seja, com baixo teor de sódio, principal constituinte do sal comum (cloreto de sódio), é indicada geralmente para quem sofre de hipertensão, insuficiência cardíaca e ainda doenças dos rins ou fígado. Assim, é importante ficar atento aos rótulos dos alimentos, visto que as indústrias usam largamente o mineral. Nas embalagens, o sal está na informação nutricional com o nome de sódio. Geralmente, para se seguir uma dieta hipossódica, deve-se reduzir ou suprimir o hábito de adicionar sal às refeições, bem como moderar ou suprimir o consumo de alimentos ricos em sódio: determinadas águas minerais, conservas, queijos, carne e peixe salgados, fumados ou curados, mariscos e produtos elaborados industrialmente. Pode-se proporcionar mais sabor e aroma às refeições recorrendo a condimentos que não contêm sódio: vinagre, limão, azeite, alho, cebola, pimenta, tomilho, louro, noz-moscada, orégano, alecrim, estragão, cominho, açafrão, caril, canela, salsa, entre outros.

14. O QUE É COLESTEROL ELEVADO? As dislipidemias são alterações do metabolismo das gorduras, repercutindo sobre os níveis das lipoproteínas ricas em triglicérides. O colesterol é uma substância necessária ao nosso organismo, mas quando suas taxas no sangue se elevam, pode tornar-se um fator de risco para a saúde. As dislipidemias são fatores determinantes para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, estando classificadas entre os mais importantes fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica, juntamente com a hipertensão arterial, a obesidade e o diabetes mellitus. A herança genética, o sexo e a idade têm grande importância para o desenvolvimento das dislipidemias. Há muito tem sido demonstrado que o aumento do consumo de gordura associa-se à elevação da concentração plasmática de colesterol e à maior incidência de aterosclerose coronária e aórtica. A terapia nutricional deve, portanto, ser adotada na prevenção e no tratamento das dislipidemias, onde o plano alimentar deverá contemplar questões culturais, regionais, sociais e econômicas, devendo ser agradável ao paladar e visualmente atraente. O paciente deverá receber também orientações relacionadas à seleção, quantidade, técnicas de preparo e substituições dos alimentos. Para diminuir os níveis de colesterol no sangue, devem ser priorizados dieta balanceada e exercícios físicos. É preciso estimular o consumo de frutas, verduras, legumes e peixes, reduzir o consumo de óleos, açúcares e gorduras e preferir alimentos integrais.

15. BIBLIOGRAFIA CARREIRO, D M. Alimentação: Problema e Solução para Doenças Crônicas, Editora Referencia LTDA, 2ª ed., São Paulo, SP, 2008. CUPPARI, LILIAN. Guia de Nutrição: Nutrição Clínica no Adulto. Editora Manole, 2. ed. rev. e ampl. Barueri, São Paulo, 2005. FENACELBRA Federação Nacional das Associações de Celíacos do Brasil. Guia Orientador para Celíacos. ISOSAKI, MITSUE; CARDOSO, ELISABETH; OLIVEIRA, APARECIDA. Manual de Dietoterapia e Avaliação Nutricional: serviço de nutrição e dietética do Instituto do Coração HCFMUSP. Editora Atheneu, 2. ed. São Paulo, 2009. MARTINS, CRISTINA; MEYER, L R.; SAVI, FABIANE; MARIMOTO, IVONE M. I. Manual de Dietas Hospitalares Nutroclínica. Editora Metha, Curitiba, Paraná, 2001. VASCONCELOS, F. A. G.; CORSO, A. C. T.; TRINDADE, E. B. S. M.; ZENI, L. A. Z. R.; PINTO, A. R. R.; KAMI, A. A.; WEISS, L. Manual de orientação sobre a alimentação escolar para portadores de diabetes, hipertensão, doença celíaca, fenilcetonuria e intolerância à lactose. 2. ed.:brasília, 2012. VITOLO, MARCIA REGINA. Nutrição: da Gestação ao Envelhecimento. Editora Rúbio, Rio de Janeiro, 2008. PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS, Sistema Integre, acesso online disponível em: http://integre-master.ima.sp.gov.br/integre/acesso.php em 12/06/13 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, acesso online dia 2011/08/14 http://www.diabetes.org.br/para-o-publico/tudo-sobre-diabetes MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia Alimentar Para A População Brasileira. Brasília DF. 2005 <http://dtr2001.saude.gov.br/editora/ produtos/livros/ pdf/05_1109_m.pdf> Acesso online em 27/02/2014 CHILDREN S HEALTH CARE OF ATLANTA. Diet for milk-protein allergy. Patient and Family Education. Nutrition l PFEL 087 / 09.09. Disponível em: <

http://www.choa.org/menus/documents/ wellness/teachingsheets/milkprofree.pdf> Acesso online em 19/02/2014 AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Milk Allergy Nutrition Therapy. Disponível em: <http://www.stjohndoctors.org/documents/48/milkallergy.pdf> Acesso online em 19/02/2014 HEYMAN, M.B. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. PEDIATRICS Volume 118, Number 3, September 2006. AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Lactose Intolerance Nutrition Therapy. Disponível em: < http://www.stjohndoctors.org/documents/48/ lactoseintolerance.pdf> Acesso online em 10/02/2014 FOOD ALLERGY RESEARCH & EDUCATION. Soy Allergy. Disponível em: http://www.foodallergy. org/allergens/soy-allergy> Acesso online em 19/02/2014 LACK, G. Food Allergy. The New England Journal of Medicine 359:1252-1260. Sep. 18, 2008. American Dietetic Association. Egg Allergy Nutrition Therapy. Disponível em: <http://nutritioncaremanual.org/vault/editor/docs/egg%20allergy%20nutrition%20therapy_fina L.pdf> Acesso online em 19/02/2014 AUN, M. V., MAFRA, C., PHILIPPI, J. C., KALIL, J., AGONDI, R. C., MOTTA, A. A. Aditivos em alimentos. Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 34. N 5, Aug. 2011 ACELBRA. A doença celíaca de hoje. Disponível em <http://www.acelbra.org.br/2004/ doencaceliaca.php> Acesso online em 11/03/2014 HU-USP. Pirâmide alimentar. Disponível em <http://www1.hu.usp.br/profissionais/ nutricao/nutricao_piramide02.htm> Acesso online em: 11/03/2014 ASBAI. Alergia Alimentar. Disponível em <www.sbai.org.br/secao.asp?s=81&id=306> Acesso online em 01/03/2014 AMBULATÓRIO DE DOENÇAS METABÓLICAS. Doenças metabólicas hereditárias. Disponível em <http://www.unifesp.br/centros/creim/ambulatorio.html> Acesso online em 12/03/2014