efeito > causa??? Coorte hipotética ou real Casos (doentes) Controles (não - doentes) Expostos Não-expostos Expostos Não-expostos Classificação da exposição
Tabela 2 x 2 caso controle exposto a b? não exposto c d? total a+c b+d Razão de chances exposição Razão de chances exposição b e d são frações, respectivamente, de expostos e não expostos na população que originou os casos. razão de chances exposição = razão chances doença
Casos Definição padronizada Tipo -incidentes -prevalentes (duração da doença; sobreviventes; mudança de exposição) Fontes -Serviços de saúde (ambulatório; hospital; notificação compulsória; registro de doenças) -Grupo populacional definido (escolares; residentes de um área geográfica)
Controles devem representar a distribuição de exposição na população que originou os casos; devem ser exatamente da mesma população que originou os casos ou de uma população com características relevantes similares aos casos; o processo de seleção independe do status de exposição; quantidade (máximo 4 controles para um caso).!!! mesmo quando casos e controles são da mesma população (ou similares) pode ocorrer viés de seleção!!! exs: perdas seletivas de potenciais controles e óbitos
Tipos de Controles populacional :menos suscetível a viés de seleção hospitalar # exposição não seja fator de risco para doença controle # viés de Berkson óbitos # as características relacionadas com o óbito estarão sobre-representadas
Tipos de controles vizinhança Seleção determinística - quando não é possível de definir a população que originou os casos ou quando há necessidade de controles saudáveis - reduz custo no processo de seleção # recusa ou casa vazia # pareamento por condições sócioeconômicas e ambientais (!!!sobrepareamento!!!) parentes* e amigos contribuem mais # hábitos comuns (!!!sobrepareamento!!!) *gêmeos - fatores genéticos
Qual(is) e quantos grupo(s) de controles? Ex1: estudo da doença de Hodgkin em São Paulo 2 grupos de controles: pacientes com câncer não linfático internados nos mesmos hospitais que os casos, pareados por idade e sexo e gêmeos dos casos. Ex2: estudo de anticorpos do virus Epstein-Barr, como várias doenças ou terapias podem alterar os níveis sorológicos selecionaram mais de um grupo controle: controles hospitalares: doadores de sangue; mulheres pós-parto e pacientes do serviço de ortopedia. Ex3: estudo sobre acidentes de trabalho e características individuais e sócioeconômicas em Pelotas 3 grupos controles: populacional, vizinhança e trabalho
Tipo de Controles x ética Doença de interesse: câncer de laringe exposição de interesse: infecção viral mensuração da exposição: biopsia qual o melhor grupo controle? seleção ética de controles : pacientes com lesões benignas de laringe.
Aferição da Exposição questionários (entrevistas; telefone; correios) registros médicos problemas com o respondente (memória/natureza da exposição) problemas com o observador (cegamento) Viés de Informação viés do observador viés do respondente viés de memória ou recall bias
Pareamento: quando? para controlar confundimento (introduz viés de seleção tende a hipótese de não associção - análise pareada) para controlar variáveis de difícil mensuração (estilo de vida; fatores genéticos) quando não se tem a lista de todos os controles elegíveis; Pareamento é vantajoso quando a distribuição da variável de confusão difere entre casos e controles # Pareamento para variáveis que não são confundidoras (variável relacionada somente com a exposição ou uma variável interveniente) compromete a eficiência do estudo
Análise OR (razão de chances de exposição) OR para estudos pareados (OR=b/c) controle exposto controle não exposto caso exposto a b caso não exposto c d OR de Mantel Haenszel para análise estratificada por variável de confudimento; Regressão logística.
Estudos caso-controle (tradicional) Vantagens relativamente baratos e menor tempo; investigar múltiplos fatores de exposição; investigar doenças raras; Limitações mais susceptíveis a viés de seleção e de informação; garantir a temporalidade; inadequado para investigar exposição rara; não estima a incidência da doença.
Estudos caso-controle numa coorte definida Desenhos híbridos ou ambidirecionais * combinam vantagens coorte e caso-controle; * seleção é a partir do status da doença de interesse e ocorre numa coorte bem definida num intervalo de tempo definido Seleção de controles (< risco de viés de seleção) * selecionados da coorte definida no início do período - case-cohort design * selecionados de indivíduos sob risco no momento que um caso ocorre - nested-case-control design
Vantagens OR é uma estimativa não enviesada do risco relativo ou razão de taxas; se excluir os casos do potencial grupo de controles, a estimativa do OR será semelhante ao do caso-controle tradicional. coletar alguma nova informação que não foi coletada para toda a coorte; reduzir o custo de mensurar a exposição