Exenteração pélvica posterior modificada para o câncer de ovário: dez anos de experiência em 17 casos operados

artigo Original Exenteração pélvica posterior modificada para o câncer de ovário: dez anos de experiência em 17 casos operados Modified posterior pelvic exenteration for advanced ovarian cancer: ten-year experience in 17 resectable cases Sergio Renato Pais Costa 1, Renato Arioni Lupinacci 2 RESUMO Objetivo: Avaliar a segurança, eficácia e impacto na sobrevida da exenteração posterior modificada como parte da citorredução ótima para o câncer ovariano avançado. Métodos: Uma avaliação completa dos dados de 17 pacientes que foram submetidos a esse procedimento cirúrgico para o câncer de ovário avançado entre janeiro de 1996 e junho de 2006 foi realizada. A mediana de idade foi de 58 anos (24 a 77). Todas as pacientes apresentavam tumor epitelial. Sete foram submetidas à citorredução primária enquanto dez foram submetidas à citorredução de intervalo. Todas apresentaram uma citorredução ótima (menos que 1 cm de doença residual) e receberam quimioterapia pósoperatória a base de platina. Resultados: A mortalidade pós-operatória foi nula, enquanto a morbidade maior foi de 23,52% (n = 4). A doença residual após citorredução foi menos que 1 cm em quatro pacientes ao passo que foi microscópica em 13 pacientes. A sobrevida global em três anos foi de 76,47% enquanto que a sobrevida mediana foi de 32 meses. Conclusões: Quando necessária, a exenteração pélvica posterior modificada não deve ser considerada um obstáculo contra uma citorredução ótima. A alta morbidade se apresenta alta, porém o índice de mortalidade foi nulo, e a sobrevida a longo prazo pode ser atingida com esse tipo de abordagem. Descritores: Exenteração pélvica; Neoplasias ovarianas; Morbidade; Mortalidade; Resultado de tratamento ABSTRACT Objective: To assess safety, efficacy and impact on survival of low anterior en bloc resection (modified posterior pelvic exenteration) as part of optimal debulking for primary advanced ovarian cancer. Methods: Complete follow-up data were available for 17 patients who underwent this surgical procedure for advanced ovarian cancer between January 1996 and June 2006. The median age was 58 years (24 to 77). All had epithelial cancer. Seven patients underwent primary debulking, and ten patients underwent interval debulking. All patients underwent optimal cytoreduction (less than 1 cm residual disease) and received postoperative platinum-based chemotherapy. Results: The postoperative mortality was 0%, while the overall major morbidity was 23.52% (n = 4). Residual disease after debulking was less than 1 cm in four patients, and was microscopic in 13 patients. The overall threeyear survival rate was 76.47%, and the median survival time was 32 months. Conclusions: When necessary, low anterior en bloc resection (modified posterior pelvic exenteration) should not be an obstacle against optimal surgery. The morbidity rate was high, but the mortality rate was 0%. Long-term survival may ensue from this approach. Keywords: Pelvic exenteration; Ovarian neoplasms; Morbidity; Mortality; Treatment outcome INTRODUÇÃO Aproximadamente 14.300 mulheres evoluíram para o óbito por câncer ovariano nos Estados Unidos, em 2003, o que torna esse tumor a principal causa de morte dentre os cânceres ginecológicos. O câncer ovariano é responsável por 4% de todos os diagnósticos de câncer e por 5% de todos os óbitos por câncer e é frequentemente curável na fase inicial. Entretanto, cerca de 60 a 70% das pacientes apresentam-se com doença avançada ao diagnóstico. Apesar do fato de que inicialmente a maioria das pacientes (em torno de 80%) respondem à quimioterapia, a maioria eventualmente sucumbe à doença. A taxa de sobrevida aos cinco anos para o câncer ovariano avançado é de aproximadamente 10%. Ao se deparar com o câncer ovariano em fase avançada, a meta cirúrgica é o estadiamento adequado e a citorredução cirúrgica agressiva. A citorredução cirúrgica é a remoção do máximo possível de tumor. Para muitos tumores sólidos, a ressecção cirúrgica agressiva somente se justifica quando se conse- Estudo realizado no Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil. 1 Mestre; Cirurgião Oncológico do Serviço de Cirurgia Geral e Cirurgia Oncológica do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil. 2 Doutor; Chefe do Serviço de Cirurgia Geral e Cirurgia Oncológica do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Sergio Renato Pais Costa Avenida Pacaembu, 1.400 Pacaembu CEP 01234-000 São Paulo (SP), Brasil Tel.: 11 3666-2299 e-mail: sergiorenatopais@ig.com.br Data de submissão: 13/2/2008 Data de aceite: 11/8/2008

Exenteração pélvica posterior modificada para o câncer de ovário: dez anos de experiência em 17 casos operados 263 gue remover todo o tumor, tornando o procedimento potencialmente curativo. No entanto, para o câncer ovariano, vários estudos têm demonstrado elevadas taxas de resposta à quimioterapia, intervalos livres de doença prolongados e melhor sobrevida média, quando as pacientes são submetidas à citorredução ótima comparada à subótima (1-4). Em geral, as pacientes com câncer ovariano epitelial estágio IIIC ou IV apresentam um tumor pélvico que engloba os órgãos reprodutores, o peritônio pélvico, o fundo de saco posterior e o colo sigmóide. A citorredução ótima, portanto, deve incluir a ressecção pélvica radical em bloco. Esta abordagem tem morbidade elevada e mortalidade substancial. Quando o retossigmóide encontra-se invadido, deve-se fazer a exenteração posterior para a citorredução ótima (5-9). A quimioterapia neo-adjuvante associada à citorredução de intervalo pode ser usada para reduzir a morbidade da citorredução primária (10-11). O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados precoces e tardios (desfechos, morbidade e mortalidade) da exenteração pélvica posterior como parte da cirurgia de citorredução ótima no tratamento do câncer ovariano avançado. MÉTODOS Trinta e cinco pacientes diagnosticadas com câncer ovariano avançado (FIGO III-C e IV) foram avaliadas no Serviço de Oncologia Cirúrgica do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO), em São Paulo, entre janeiro de 1996 e junho de 2006. A cirurgia de citorredução ótima com exenteração pélvica posterior foi feita em 17 pacientes, que foram incluídas neste estudo. Os critérios de exclusão foram câncer ovariano não epitelial, tumores com baixo potencial de malignização, citorredução secundária, doença recidivante, exenteração pélvica paliativa, doença com citorredução subótima e citorredução em outra unidade. As seguintes informações foram obtidas dos prontuários das pacientes: idade à cirurgia; origem da paciente; doença(s) associada(s); classificação ASA; estágio, grau e tipo histológico do tumor; sintomas pré-operatórios; níveis séricos pré-operatórios de Ca 125; nível pré-operatório de albumina sérica; tipo de cirurgia, tipo de medicação usada; número do ciclo de quimioterapia; resposta à quimioterapia; doença residual após citorredução; perdas intra-operatórias estimadas; duração da cirurgia; morbidade; tempo de internação hospitalar; mortalidade pós-operatória; número de linfonodos removidos; modo de recidiva; tempo para recidiva; duração do intervalo livre de doença; e tempo de sobrevida global e específico. O estadiamento em todas as pacientes foi feito de acordo com o sistema da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (International Federation of Gynecology and Obstetrics System) (12). Adotamos a definição de citorredução ótima feita pelo Grupo de Oncologia Ginecológica (Gynecologic Oncology Group), que define doença residual como sendo aquela com menos do que 1 cm (11). Cinco pacientes foram excluídas devido a condições físicas precárias. Trinta pacientes foram submetidas à cirurgia exploradora para avaliar a possibilidade de ressecção do tumor. Sete pacientes foram submetidas à citorredução primária ótima, deixando doença residual mínima (menos do que 1 cm). Os tumores de 15 pacientes foram considerados irressecáveis. Em oito pacientes, a citorredução ótima era possível, mas a morbidade teria sido muito elevada (necessidade de reconstrução gastrointestinal ou urinária complexa, múltiplas anastomoses gastrointestinais e ressecções mutiladoras); estas pacientes foram encaminhadas para fazer quimioterapia neo-adjuvante. Vinte e três pacientes realizaram quimioterapia neo-adjuvante. Caso uma resposta parcial fosse obtida, estas pacientes eram encaminhadas para a citorredução de intervalo. Os esquemas de quimioterapia foram baseados em platina e ciclofosfamida (n = 5) ou, mais recentemente, em taxanos (n = 18). Todas as pacientes receberam um destes esquemas, que foram dados como tratamento neo-adjuvante ou adjuvante. A resposta à quimioterapia neo-adjuvante foi avaliada após o terceiro ciclo. A resposta clínica foi avaliada através de exame clínico, níveis séricos de Ca 125 e tomografia computadorizada (TC). A resposta do tumor ao tratamento foi classificada de acordo com os critérios da OMS (13). As pacientes que apresentaram resposta clínica parcial foram encaminhadas à equipe cirúrgica para a realização da citorredução ótima. Dezessete pacientes tiveram uma resposta parcial (taxa de resposta de 74%) e foram submetidas à exploração cirúrgica. Foi feita a citorredução ótima com exenteração pélvica em dez pacientes. A citorredução ótima tornou-se possível em duas pacientes (25%) de nove que estavam com doença irressecável antes da quimioterapia. A quimioterapia neo-adjuvante permitiu que dez pacientes fossem submetidas à citorredução ótima (43,4%). Constatou-se na laparotomia exploradora que o tumor não era ressecável em sete pacientes. Consequentemente, 17 pacientes ressecáveis foram submetidas à exenteração pélvica posterior como parte da cirurgia de citorredução primaria ótima (n = 7) ou citorredução ótima de intervalo (n = 10). Após o tratamento, todas as pacientes foram monitoradas em intervalos de três meses (durante os primei-

264 Costa SRP, Lupinacci RA ros dois anos), em intervalos de seis meses (entre dois e cinco anos) e anualmente (após cinco anos). Exame físico completo, medida dos níveis séricos de Ca 125, TC abdominal e pélvica e uma radiografia de tórax foram feitas em cada consulta. A recidiva do tumor foi definida por achados radiológicos compatíveis e confirmação histológica. Descrição da técnica cirúrgica A exenteração pélvica posterior foi realizada de acordo com a técnica de Eisenkop et al. (5) nomeada de exenteração pélvica posterior modificada (Figuras 1 e 2). Além da ressecção pélvica radical, foi feito o estadiamento cirúrgico padrão da FIGO: análise citológica abdominal e pélvica (ou da ascite), omentectomia, e linfadenectomia pélvica e paraórtica (Figuras 3 e 4). A apendicectomia foi feita apenas nas pacientes com adenocarcinoma mucinoso ou quando o apêndice estava acometido. Figura 3. Linfadenectomia paraórtica Figura 1. Aspecto da pelve após exenteração pélvica posterior modificada Figura 4. Linfadenectomia pélvica fossa obturatória Figura 2. Peça cirúrgica. Ressecção ântero-inferior em bloco com histerectomia Foi realizada a anastomose colorretal através da técnica de grampeamento duplo. O retossigmóide foi liberado pela dissecção dos seus pontos de fixação peritoneais à parede pélvica lateral esquerda e seccionado entre 3 a 5 cm acima do tumor por meio do grampeador multifire para anastomoses gastrointestinais (GIA, US Surgical, Norwalk, CT). Foi feita uma anastomose término-terminal circular com grampeador (CEEA, 29 ou 33). Duas pacientes foram submetidas ao procedimento clássico de Hartmann devido à idade avançada e condições físicas precárias.

Exenteração pélvica posterior modificada para o câncer de ovário: dez anos de experiência em 17 casos operados 265 RESULTADOS Os achados clínicos, patológicos e laboratoriais estão apresentados na Tabela 1. A mortalidade geral foi nula e a morbidade geral foi de 23,52%. Quinze pacientes foram submetidas à pelo menos uma operação associada à exenteração pélvica (os procedimentos cirúrgicos e desfechos estão apresentados na Tabela 2). Tabela 1. Características dos pacientes n = 17 Mediana de idade (variação) 54 (24-77) Estadiamento (FIGO, 1989) Grau III-C 15 IV 2 I 7 II 7 III 3 Histologia Seroso 11 Mucinoso 2 Endometrióide 2 Células claras 2 Classificação ASA I 12 II-III 5 Sintomas Massa pélvica palpável 15 Constipação 14 Dispepsia 14 Queixas urinárias 5 Dor pélvica 4 Localização da maior doença metastática Pélvis 13 Abdome (superior) 2 Linfonodos retroperitoneais 2 Mediana de volume da ascite (variação) 1,580 ml (300-5,000) Mediana de albumina no pré-operatório (variação) 3,3 ng/dl (2,3-4,6) Mediana de Ca 125 sérico (variação) 419 ng/dl (37-1.513) A histologia mostrou invasão retal em todas pacientes. A camada serosa estava invadida em cinco pacientes, e a camada muscular estava invadida em dez pacientes. Havia invasão da mucosa retal em duas pacientes. O número de linfonodos retirados variou de 17 a 31 (média de 22 linfonodos). Houve acometimento dos linfonodos em sete pacientes (41,1%). Quatro pacientes apresentaram linfonodos retroperitoneais positivos, e duas pacientes apresentaram linfonodos pélvicos positivos. Uma paciente apresentou linfonodos retroperitoneais e pélvicos simultaneamente positivos. O número de linfonodos acometidos variou de dois a sete (média de três linfonodos). O seguimento médio foi de 36 meses (variação de quatro a 66 meses); o tempo médio de sobrevida foi 32 Tabela 2. Procedimentos cirúrgicos e desfechos Exenteração pélvica posterior n = 17 Procedimento cirúrgico associado Hemicolectomia 5 Enterectomia 4 Cistectomia parcial 3 Esplenectomia 2 Apendicectomia 2 Desnudamento do diafragma 2 Hepatectomia parcial 1 Desfecho da citorredução Visivelmente sem doença 13 1 cm residual 4 Reconstrução do trato digestório-urinário Anastomose colorretal baixa por grampeamento 14 Procedimento de Hartman 3 Ureteroneocistostomia a Boari 2 Estoma protetor Colostomia em alça 5 Ileostomia em alça 3 Nenhum 6 Mediana de tempo cirúrgico (variação) 376 min (230-500) Mediana de perda sanguínea estimada (variação) 1.700 ml (300-4500) Mediana de período de internação (dias) (variação) 14 (7-45) Principais complicações (n = 4 ) Abscesso pélvico devido à fístula anastomótica 1 Abscesso subfrênico 2 Fístula de intestino delgado 1 meses. A taxa geral de sobrevida aos três anos foi de 76,47%; a taxa geral de sobrevida livre de doença aos três anos foi de 47%. Não houve sobrevivente livre de doença aos cinco anos. Entre o grupo em que não foi feita a cirurgia de citorredução ótima (n = 13), a sobrevida variou de um a 18 meses (tempo médio de sobrevida de 13 meses); não houve nenhum sobrevivente aos três anos. Os desfechos em longo prazo estão apresentados na Tabela 3. Tabela 3. Desfechos a longo-prazo n = 17 (grupo de exenteração pélvica com citorredução ótima) Sobrevida geral 3 anos 76,47% 5 anos 0% Sobrevida livre de doença 3 anos 41% 5 anos 0% n= 18 (grupo sem com citorredução ótima) Sobrevida geral 3 anos 0% A recidiva tumoral ocorreu em 11 pacientes (64,7%). O intervalo livre de doença variou de sete a 50 meses (média de 20 meses). Os locais de recidiva foram: peritônio (n = 10), pelve (n = 5), pulmões (n = 1) e abdome superior (n = 1). Em cinco pacientes foram observados dois locais de recidiva. Todas pacientes com

266 Costa SRP, Lupinacci RA linfonodos positivos apresentaram algum tipo de recidiva e eventualmente foram ao óbito por câncer ovariano. Entre as pacientes que apresentaram recidivas, oito foram submetidas à laparotomia exploradora para citorredução secundária. A citorredução secundária ótima foi realizada em duas pacientes. O tempo de sobrevida após o diagnóstico de recidiva variou de dois a 38 meses (média de dez meses). A paciente com o maior tempo de sobrevida (26 meses) havia sido submetida à citorredução secundaria ótima. A taxa de sucesso no controle pós-cirúrgico dos sintomas presentes no pré-operatório foi de 88,23% (n = 15). Todas as pacientes apresentavam sintomas pré-operatórios significativos e baixa qualidade de vida. No questionário sobre qualidade de vida, 15 pacientes responderam que seus sintomas pré-operatórios haviam regredido após a cirurgia, melhorando sua qualidade de vida. Todas retornaram às suas atividades de vida diária. Apenas duas pacientes relataram que os sintomas permaneciam inalterados. Todas as pacientes submetidas à anastomose colorretal por grampeamento duplo (n = 14) apresentaram continência anal após a cirurgia. O tempo médio de ausência de doença e sintomas foi de 20 meses. DISCUSSÃO A porcentagem de pacientes com câncer ovariano em estágios avançados, em que é possível fazer com sucesso a citorredução ótima para doença residual varia amplamente na literatura. Esta variação percentual depende da habilidade do cirurgião, do centro de tratamento (uma unidade de referência terciária) e mesmo do entusiasmo com a cirurgia de citorredução. A citorredução ótima é um dos preditores mais fortes de sobrevida geral e livre de doença nas mulheres com câncer ovariano epitelial em estágios avançados (14). A extensão da doença pélvica para estruturas adjacentes muitas vezes resulta na necessidade de ressecção do retossigmóide ou mesmo da retirada parcial ou total do trato urinário inferior para que se obtenha a citorredução ótima. A ressecção do retossigmóide é feita em 16 a 58% das pacientes com câncer ovariano estágio FIGO III-IV (15-18). Eisenkop et al. (5), usaram uma técnica de exenteração posterior modificada e conseguiram obter a condição macroscópica R0 na pelve em 18 (38,8%) de 47 pacientes com câncer ovariano avançado. Não houve recidivas pélvicas observáveis clinicamente em 15 pacientes (40,5%) operadas por cirurgia primaria após um tempo médio de observação de 13,3 meses. Ampliando suas investigações, Eisenkop et al. (19) avaliaram 163 pacientes e realizaram uma exenteração pélvica modificada com anastomose retal baixa em 85 pacientes (52,1%). Foi obtida a remoção completa de todo o tecido tumoral visível em 139 (85,3%) de 163 pacientes. Benedetti- Panici et al. (20) descreveram uma abordagem retroperitoneal para o tratamento do câncer ovariano em 66 (45%) de 147 pacientes. A ressecção colorretal foi feita em 14 (21%) de 66 pacientes, e foi obtida citorredução macroscópica do tumor para menos do que cinco milímetros em 60 pacientes (91%). Esses estudos demonstraram o importante papel clínico da ressecção do retossigmóide na citorredução ótima para a sobrevida das pacientes com câncer ovariano avançado. Observamos que a exenteração pélvica posterior em 13 (76,5%) de 17 pacientes com câncer ovariano avançado resultou em ausência de doença visível na pelve. Em nossa opinião, esta abordagem extensa somente se justifica quando a doença pélvica e do abdome superior é passível de ressecção completa para atingir menos do que 1 cm de doença residual. No entanto, este procedimento tem elevada morbidade e mortalidade. Existem trabalhos sobre ressecção pélvica multivisceral em bloco, tais como a exenteração pélvica posterior, como parte da cirurgia de citorredução ótima no tratamento do câncer ovariano avançado. Especificamente no nosso país, poucos centros para o tratamento do câncer têm experiência com essa abordagem para o tratamento do câncer ovariano avançado; isso significa que há poucas informações sobre os resultados iniciais e tardios deste procedimento extraordinário. A cirurgia bem realizada traz boa sobrevida e pode melhorar os sintomas pré-operatórios como constipação, tenesmo e dor pélvica, melhorando com isso a qualidade de vida (5-8). Na presente série, todos os esforços foram feitos para obter a cirurgia de citorredução ótima. O índice de citorredução ótima nesta série (56,66%) esteve próximo do relatado por outros autores em estudos recentes. Além disso, as pacientes com câncer ovariano muitas vezes necessitam de cirurgias concomitantes de grande porte, tais como ressecções de múltiplos órgãos. Estas circunstâncias estão associadas com tempos cirúrgicos maiores, aumento das perdas sanguíneas e a necessidade de transfusões de hemoderivados. Quase 90% das pacientes (n = 15) foram submetidas a pelo menos um procedimento associado, desde uma enterectomia até a hepatectomia parcial para a ressecção macroscópica R0. Na presente série, houve elevada morbidade geral na exenteração pélvica posterior (23,52%); entretanto, este resultado é semelhante àqueles relatados em trabalhos anteriores (5-8). Tivemos uma alta taxa de reoperações (23,52%); quatro pacientes necessitaram de uma reoperação enquanto ainda internadas. Apesar da pequena amostra, três destas complicações maiores (75%) ocorreram no grupo de citorredução primária (n = 5). Isso foi observado principalmente nas pacientes que foram submetidas a ressecções associadas, incluindo cinco

Exenteração pélvica posterior modificada para o câncer de ovário: dez anos de experiência em 17 casos operados 267 hemicolectomias, três cistectomias parciais e uma hepatectomia parcial, dentre outros procedimentos cirúrgicos de maior porte. Mohamed et al. (11) encontraram resultados semelhantes, sugerindo que a citorredução de intervalo deve ser realizada quando se planeja um procedimento mutilador. Complicações maiores, como abscessos intra-abdominais por fístulas anastomóticas colorretais ou fístulas no intestino delgado também já foram descritas por outros autores quando da realização de um procedimento citorredutor máximo (6-7). Fístulas anastomóticas podem ocorrer ao fazer uma anastomose colorretal baixa, mesmo quando se cria um estoma protetor, como foi feita na nossa amostra. Na presente série, a incidência de fístulas (7,1%) foi semelhante àquela obtida por outros autores, cujas descrições relatam taxas de fístulas entre 0 e 14% (21-27). Entretanto, uma fístula ocorreu em um caso extremo, em que a paciente havia sido submetida a uma ressecção de múltiplos órgãos (desnudamento do diafragma e esplenectomia); esta paciente tinha ainda o menor nível pré-operatório de albumina e a maior perda sanguínea desta série (4.500 ml). Relatos anteriores mostram que a desnutrição e as transfusões intra-operatórias aumentam o risco de fístulas anastomóticas (6). A drenagem percutânea é o padrão-ouro para a abordagem dos abscessos pélvicos ou abdominais; os três casos de abscessos desta série foram resolvidas por laparotomia. Estas pacientes eram as mais idosas da nossa série, para as quais a drenagem percutânea não teria permitido um acesso adequado. Ao contrário, outros autores já demonstraram que nenhum tipo de procedimento cirúrgico poderia evitar uma reoperação (6,7). Fizemos estomas protetores seletivamente em pacientes irradiadas, quando a anastomose colorretal não foi tecnicamente adequada e quando foi feita uma anastomose coloanal baixa. O nosso número de ostomias protetoras (50%) foi semelhante ao de outras séries publicadas (5,8). Apesar de uma morbidade considerável, a mortalidade geral foi descrita como baixa, variando de 2,1 a 6% (5-28). A nossa taxa de mortalidade foi nula, semelhante àquela publicada em séries recentes, como de Park et al (29). Eisenhauer et al. (30) relataram que quando é feita a cirurgia abdominal extensa associada, a mortalidade pode ser reduzida caso uma única equipe experiente faça todas os procedimentos. Este também foi o caso no presente trabalho. A comparação da taxa geral de sobrevida das pacientes submetidas à citorredução ótima e exenteração pélvica com a de mulheres tratadas apenas por quimioterapia, citorredução subótima ou tratamento paliativo, as primeiras tiveram um número maior de sobreviventes a longo prazo (três anos ou mais) quando comparadas ao segundo grupo (67,1 versus 0%). Ademais, não foram observadas sobreviventes livres de doença cinco anos depois na série de tratamento mais conservador, mesmo nas pacientes onde se obteve citorredução ótima. Buttarelli et al. (6) observaram uma taxa de sobrevida média de 36,6 meses, semelhante aos nossos achados (32 meses). Recentemente, Park et al. (29) identificaram uma taxa de sobrevida média de 30 meses em pacientes que foram submetidas à citorredução ótima (ausência de doença residual visível) com exenteração pélvica para o tratamento do câncer ovariano avançado. Estes autores também observaram uma taxa de sobrevida em três anos de 82,03% neste grupo, e de 66,63% no grupo sem citorredução ótima (p = 0,04). Portanto, estes achados sugerem que a cirurgia pélvica extensa deve ser realizada quando a citorredução ótima é possível. Um questionário sobre qualidade de vida foi aplicado da mesma forma que outros autores fizeram. Observamos uma melhoria pós-operatória na qualidade de vida nas pacientes submetidas à citorredução ótima. Semelhante a Buttarelli et al. (6), a continência anal pós-operatória foi obtida em todas pacientes, o que contribuiu para uma boa qualidade de vida. Todas as pacientes reassumiram suas atividades diárias; os sintomas pré-operatórios foram bem controlados em 88 pacientes, 23% dos quais durante menos de 20 meses em média. CONCLUSÕES Em resumo, quando a exenteração pélvica posterior está indicada para o tratamento do câncer epitelial avançado do ovário esta indicação não deve representar um obstáculo para a cirurgia ótima. O procedimento na nossa série apresentou uma elevada taxa de morbidade, mas uma taxa de mortalidade nula. Pode ser justificada quando a citorredução ótima é possível. Nestas circunstâncias específicas, a sobrevida em longo prazo pode ser observada mesmo quando há elevada recidiva tumoral. A qualidade de vida pode também ter uma melhora temporária. REFERÊNCIAS 1. Karlan BY, Markman MA, Eifel PJ. Gynecologic cancers: ovarian cancer, peritoneal carcinoma, and Fallopian tube carcinoma. In: DeVita VT, Helman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincot & Wilkins; 2005. p. 1240-65. 2. Hensley Ml, Alektiar KM, Chi DS. Ovarian and fallopian-tube cancer. In: Barakat RR, Bevers MW, Gershenson DM, Hoskins WJ, editors. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center & MD Anderson Cancer Center. Handbook of Gynecologic Oncology. London: Martin Dunitz; 2000. p. 243-63. 3. Hoskins WJ, Lawton FG. 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