Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro Sexta Câmara Cível Apelação Cível nº 0070401-41.2008.8.19.0001 Apelante: Sul América Seguro Saúde S/A Advogado: Doutor Jason de Medeiros Silva Apelado: Roberto Justino de Oliveira Cruz Advogado: Doutora Jackeline Pavani Vieira Fernandes Relator: Desembargador Nagib Slaibi ACÓRDÃO Direito da Saúde. Plano de Saúde. Estrabismo desde a infância. Necessidade de cirurgia reparadora. Manutenção do plano de saúde há mais de 12 (doze) anos. Negativa da operadora do plano sob alegação de exclusão expressamente prevista no contrato de cirurgia estética Descabimento. O estrabismo é uma doença, cuja cura não enseja apenas o aspecto estético, mas sim uma vida com saúde e dignidade. Precedente: "Plano de saúde. Cirurgia de estrabismo. Negativa de cobertura, sob argumento de que o prazo de carência para atendimento a serviços médico-hospitalares decorrentes de doença pre existente não foi cumprido. Abusividade reconhecida. Ausência de comprovação da préexistência e de seu conhecimento inequívoco pelo autor. Inexistência de má-fé por parte do segurado. Recusa indevida à cobertura quando da primeira solicitação pelo médico do autor, bem como posteriormente ao cumprimento do prazo, indevido, de carência. Dano moral existente, inclusive tomada sua função dissuasória. Sentença reformada. Recurso provido" (APL 994020126013 São Paulo, Relator(a): Claudio Godoy, Julgamento: 26/10/2010, Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado, Publicação: 09/11/2010). Desprovimento do recurso. A C O R D A M os Desembargadores da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, por unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Relatório constante de fls. 170. Debate-se nesta demanda, a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde autorizar a realização de cirurgia de estrabismo e os danos sofridos em razão da negativa pela mesma. 1
O Código Consumerista aplica-se ao caso e isto é pacífico em sede doutrinária e jurisprudencial, devendo a Operadora do plano seguir os princípios ali elencados, valendo ressaltar que a única hipótese de aplicação da boa-fé no antigo Código Civil de 1916, era justamente nos contratos de seguro. A boa-fé pressupõe o dever de informação, a clareza das cláusulas contratuais, a honestidade entre as partes, que remete a expressão Treu und Glauben, significando a boa-fé e a lealdade como dever de não frustração da confiança alheia. O apelado foi diagnosticado com estrabismo, tendo a doença origem na infância do mesmo, portanto não está se discutindo se a doença é ou não preexistente, pois o prazo de carência já foi cumprido, uma vez que o contrato perdura por mais de doze anos. A operadora não pode negar procedimento por etender ter a cirurgia caráter estético, uma vez que o estrabismo acarreta uma série de problemas como visão dupla, dores de cabeça etc. Sobre o tema, vale transcrever artigo publicado no sítio da internet http://revistavivasaude.uol.com.br/edicoes/9/artigo4711-2.asp, de autoria de Célia Nakanami, coordenadora de Oftalmologia Pediátrica da Unifesp e membro do Centro Brasileiro de Estrabismo. Estrabismo: problema em dobro Além de lutar contra o incômodo de uma visão deficiente ou dupla, os estrábicos (cerca de 4% da população mundial) ainda precisam superar o preconceito POR DANIELA TALAMONI 1 O que é estrabismo? Trata-se da perda do posicionamento normal dos olhos, conhecida popularmente como 'vesguice', que faz com que apenas um olho ou ambos sejam desviados para dentro (esotropia), para fora (exotropia), para cima ou para baixo (hipertropia). Esse desvio pode se apresentar de três formas: constante (permanentemente observado), intermitente (quando os olhos estão a maior parte do tempo alinhados e o desvio se dá eventualmente, em momentos de cansaço ou em locais muito iluminados) e latente (o distúrbio só é mesmo perceptível após a realização de testes específicos). 2
2 O que pode causar esse desvio ocular? Esqueça os mitos, como aquele que diz que uma pessoa é capaz de ficar vesga caso esteja entortando o olho de propósito e for surpreendida por uma rajada de vento. O problema, na maioria dos casos, é hereditário e se manifesta na infância, em decorrência de um desequilíbrio nos músculos que movimentam os olhos provocado por parto prematuro, doenças congênitas, elevado grau de hipermetropia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, entre outros fatores genéticos. Quando o estrabismo é adquirido na fase adulta, porém, as causas mais comuns para essa alteração ocular são traumatismos cranianos, acidente vascular cerebral (derrame), infecções cerebrais (como meningite), diabetes e disfunções da tireóide. 3 Como os estrábicos enxergam? Depende da idade em que o desvio ocular aparece. Numa situação normal, ao fixar-se num objeto, cada olho focaliza na retina uma imagem nítida. Essas duas imagens, idênticas, são transmitidas até uma região do cérebro chamada córtex occipital e daí são fundidas em uma única, de percepção tridimensional. Quando há estrabismo, a mensagem enviada à região cerebral pelo olho desviado não é nítida, ao contrário da emitida pelo globo ocular saudável. Então, duas imagens diferentes são geradas e os olhos passam a interpretá-las das seguintes formas: até os sete anos, o sistema visual das crianças ainda está em desenvolvimento e possui um mecanismo natural de adaptação capaz de eliminar a imagem distorcida. Nesta faixa etária, os portadores do defeito enxergam pouco, embaçado, mas ainda não têm uma visão dupla das coisas. Essa deficiência é conhecida como ambliopia ou 'olho preguiçoso'. É a melhor fase para fazer a correção. Depois dessa idade ou quando a 'vesguice' acontece na fase adulta, não se pode mais contar com esse mecanismo e o cérebro passa a considerar as duas imagens. Ou seja, os estrábicos enxergam tudo em dobro. 4 É verdade que o defeito visual causa dor de cabeça? Sim, se o problema surge após o desenvolvimento normal da visão e gera imagens duplas. O esforço involuntário que os estrábicos fazem para manter os olhos alinhados pode desencadear cefaléias. A maioria também apresenta dores oculares e até torcicolo. Este último sintoma afeta em especial as crianças que, na tentativa de enxergar uma imagem única, giram ou inclinam a cabeça para uma determinada posição. O estrabismo também dificulta o aprendizado na fase escolar e muitas vezes impede que uma pessoa perambule sozinha pelas ruas, por oferecer noção ilusória das distâncias e relevos. O maior de todos os incômodos, no 3
entanto, é o desvio anti-estético. Os pacientes, principalmente adolescentes, revelam grande dificuldade em manter um bom convívio social. 5 Há cura para o problema? Sim, mas dependerá do tipo de estrabismo e da rapidez com que o desvio for diagnosticado e tratado. Cada caso exige um tipo de cuidado, desde o uso de óculos especiais e do método de oclusão (no caso de 'olho preguiçoso', usa-se um tampão aderente à pele ou membrana fosca colada em uma das lentes dos óculos) até a aplicação de toxina botulínica (botox) nos músculos oculares e cirurgia. 6 O tratamento em crianças requer cuidados especiais? O principal deles é a ajuda dos pais. O processo para alinhar os olhos pode ser demorado e as crianças precisam de todo apoio nesta fase. Os adultos podem, por exemplo, deixar a criança participar da escolha da armação dos óculos - que deve ser leve, de tamanho adequado e com lentes anti-risco e resistentes. Para a garotada que necessita de tampão (no caso de 'olho preguiçoso'), os pais devem explicar a importância desse tratamento e decidir por oclusores de borracha ou descartáveis feitos de esparadrapo antialérgico que não irritam a pele e incomodam menos. A família também tem que compreender uma possível queda no nível do rendimento escolar por conta da deficiência visual e pedir a colaboração dos professores para que, entre outros zelos, a criança possa sentar-se próxima à lousa. Também é muito útil redobrar a atenção com as brincadeiras. Algumas crianças não podem usar objetos pontiagudos ou praticar esportes perigosos. 7 Quais são as descobertas mais recentes nesta área? Aumentam as pesquisas envolvendo a aplicação de toxina botulínica. Sabe-se que a substância inibe a liberação de um neurotransmissor que repassa a ordem do cérebro para que o músculo se contraia. Ao administrar a injeção de toxina nos músculos oculares afetados, ela consegue paralisar a contração muscular e, conseqüentemente, fazer o olho relaxar e voltar à posição normal. Outros estudos experimentais ainda envolvem a criação de músculos artificiais que apresentem as mesmas características dos oculares, assim como a utilização de imãs capazes de formar um campo magnético que consiga modificar a posição do olho. Célia Nakanami, coordenadora de Oftalmologia Pediátrica da Unifesp e membro do Centro Brasileiro de Estrabismo 4
Verifica-se, portanto, que a cirurgia pleiteada pelo apelado não tem caráter meramente estético, este pode vir a ser um efeito da correção do problema, tratando-se de uma cirurgia reparadora, não podendo a operadora do plano de saúde se esquivar de sua responsabilidade. Neste sentido a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo: Processo: APL 994020126013 SP Relator(a): Claudio Godoy Julgamento: 26/10/2010 Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado Publicação: 09/11/2010 Ementa: Plano de saúde. Cirurgia de estrabismo. Negativa de cobertura, sob argumento de que o prazo de carência para atendimento a serviços médico-hospitalares decorrentes de doença pre existente não foi cumprido. Abusividade reconhecida. Ausência de comprovação da préexistência e de seu conhecimento inequívoco pelo autor. Inexistência de má-fé por parte do segurado. Recusa indevida à cobertura quando da primeira solicitação pelo médico do autor, bem como posteriormente ao cumprimento do prazo, indevido, de carência. Dano moral existente, inclusive tomada sua função dissuasória. Sentença reformada. Recurso provido. Portanto, por se tratar de questão meramente de direito, correta a sentença, assim como a fixação do dano moral, pois a negativa causou grande transtorno e sofrimento merecendo ser indenizado. A fixação do dano moral em R$5.000,00 (cinco mil reais) fica mantida tendo em vista a ausência de recurso da parte autora. Ante tais considerações, o voto é no sentido de negar provimento ao recurso. Rio de Janeiro, 08 de maio de 2013. Desembargador Nagib Slaibi Relator 5