PNEUMONIA Este termo refere-se à inflamação do parênquima pulmonar associada com enchimento alveolar por exudato. São infecções das vias respiratórias inferiores gerando um processo inflamatório que compromete vários alvéolos, bronquíolos e o espaço intersticial. Adquirem características diferentes conforme: agente etiológico, idade, doença de base, estado nutricional e imunitário. Fatores de risco importantes para infecções Idade avançada Alcoolismo Istitucionalização Tabagismo Nutrição deficiente Co-morbidade Disfunção imune Internações por Pneumonia segundo regiões no Brasil, 2003 Região Internações custo Total Região Norte 69.204 25.802.096,65 Região Nordeste 243.447 88.915.806,25 Região Sudeste 281.032 117.986.126,50 Região Sul 118.864 49.560.576,10 Região Centro-Oeste 70.933 27.416.210,21 Total 783.480 309.680.815,71
Número e Causas de Internações no Brasil Jan a Dez de 2001 900.000 800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 Pneumonia Câncer Asma DPOC Diabetes AVC IAM Principais locais de infecções no trato respiratório adquirido na comunidade Sinusite aguda: Seios frontal e maxilar Amigdalite / Faringite Pneumonia adquirida na comunidade Exacerbações agudas de bronquite crônica
PATOGÊNESE Inalação direta de partículas aerossolizadas Aspiração de secreções infectadas das VAS Via hematogênica: pele, meningite, intestiuno, ITU Reativação de infecção latente: imunodepressão CLASSIFICAÇÃO DA PNEUMONIA SEGMENTAR: A bactéria alcança as vias aéreas periféricas envolvendo um segmento pulmonar. LOBAR: A bactéria alcança as vias aéreas periféricas envolvendo um lobo pulmonar. BRONCOPNEUMONIA (BCP): O infiltrado de PNM aparece em forma de nódulos adjacentes às vias aéreas de pequeno calibre. Costuma ser difuso com comprometimento bilateral. INTERSTICIAL: A principal característica é a ausência de exudato alveolar. O infiltrado é intersticial, explicando a ausência de tosse. CLASSIFICAÇÃO PELO LOCAL DE AQUISIÇÃO PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) PAC é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admissão. É uma infecção aguda do parênquima pulmonar, associada à pelo menos alguns sintomas de infecção aguda, acompanhados pela presença de um infiltrado novo na radiografia do tórax ou achados à ausculta consistentes com pneumonia.
PAC: PRINCIPAIS PATÓGENOS 7% 4% 12% 12% 66% Streptococos pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Outros H. influenzae Legionella spp ESCORE PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO EM PAC
ESTRATIFICAÇÃO POR CLASSES DE RISCO E INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO PNEUMONIA NOSOCOMIAL OU HOSPITALAR São aquelas que acometem pacientes hospitalizados após 48 horas de internação. EPIDEMIOLOGIA 15% das Infecções Hospitalares 27% das infecções em Unidade de Terapia Intensiva 24% das infecções em Unidade Coronariana Mortalidade 20 a 33% o 4% em VM sem antibiótico prévio o 73% PNM por VM causada por Pseudomonas ou Acinetobacter Prolonga permanência em UTI 3 a 4 dias e hospitalização em 4 a 9 dias
FATORES DE RISCO Diagnóstico: Queimado, trauma, doença do SNC Cirurgia tóraco-abdominal Diminuição do nível de consciência Aspiração de grande quantidade de secreção Doença pulmonar crônica Idade superior a 70 anos Administração de antimicroianos Presença de tubos nasogástrico Trauma severo Broncoscopia recente MEDIDAS DE CONTROLE Aspiração de secreções Posição de decúbito Sonda nasoenteral posicionada no duodeno Ventilação mecânica e Intubação Orotraqueal Aspiração de secreção subglótica Ventilação com pressão positiva não invasiva Colonização cruzada pelas mãos Lavagem das mãos Uso de luvas Contaminação de equipamentos Ventiladores mecânicos Monitores Imunomodulação Vacina antipneumocócica Antimicrobianos
QUADRO CLÍNICO DA PNEUMONIA BACTERIANAS Dispnéia Tosse: produtiva Adinamia: fraqueza muscular Perda de peso Dor pleurítica: dor torácica ventilação dependente Febre alta Calafrios Dores musculares Cefaléia VIRAIS Febre baixa Mal estar geral Tosse seca produtiva Dores musculares Sintomas de VAS freqüentes EXAME FÍSICO Anamnese: Histórico do paciente Inspeção: sinais clínicos de PNM Palpação: aumento do frêmito tóraco-vocal Ausculta: Estertores creptantes e/ou sopro tubário
DIAGNÓSTICO História Clínica 1) Sinais e sintomas de pneumonia 2) Fatores predisponentes 3) Exposição a patógenos específicos Exame Físico T > 37,8 FR > 30 FC> 100 RX de tórax Hemograma: leucocitose A contagem de leucócitos varia de 4.000 a 10.000/ml. Uma contagem elevada de leucócitos (leucocitose) com freqüência assinala uma infecção. Gasometria: hipóxia Exames bacteriológicos de escarro Hemoculturas, exames sorológicos e pesquisa de antígenos Obs: em apenas 40% das pneumonias o agente etiológico é definido. O tratamento inicial é empírico. PROBLEMAS AO IDENTIFICAR O AGENTE Precisão de estudos etiológicos é limitada por: o Métodos o Contaminação da amostra o 40% dos pacientes não produzem escarro o Dificuldades para colheita e transporte da amostra (<2 horas) o Falta de experiência dos laboratoristas com o exame o Uso de antibióticoterapia prévia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pneumotórax espontâneo Pericardite Infartos pulmonares Infarto agudo do miocárdio (IAM) COMPLICAÇÕES Abscesso pulmonar Empiema Derrame pleural Sepse TRATAMENTO Antibióticoterapia Analgésicos Antitérmicos Correção de distúrbios hidroeletrolíticos Oxigenioterapia se necessário Boa alimentação Hidratação adequada Manter permeabilidade das vias aéreas Broncodilatadores Fisioterapia respiratória
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA Objetivos: Dar conforto ao paciente Manter vias aéreas livres Melhorar a função pulmonar troca gasosa Técnicas: Fluidificar as secreções se necessário o Inalação, nebulização, orientar a ingestão de líquidos Higiene brônquica o Drenagem postural o Vibrocompressão o Tosse assistida ou espontânea o Fluter / Shaker Expansão pulmonar o Manobra de pressão negativa o Manobras de direcionamento de fluxo o Padrões ventilatórios o Inspirômetros de incentivo o Ventilação mecânica não invasiva (VMNI) RECOMENDAÇÕES Limpeza adequada de equipamento antes de promover desinfecção e esterilização por autoclavação ou pasteurização Não efetuar troca de circuitos periodicamente no mesmo paciente baseada em tempo de uso.
Usar somente fluído para nebulização estéril ou pasteurizado Lavar as mãos com água e sabão ou com produto antisséptico sempre que tiver contato com paciente com tubo endotraqueal ou traqueostomia e com equipamento de assistência ventilatória. Usar apenas tendas de nebulização e reservatórios desinfetados e trocados entre pacientes. Respirômetros, sensores de oxigênio e outros dispositivos devem ser desinfetados a cada paciente. Ambús devem ser desinfetados a cada paciente. Quando antecipar o contato com secreções respiratórias utilize luvas, máscara e avental. Proceder a troca de sistema fechado de aspiração traqueal quando em mau funcionamento ou visivelmente sujo. Proceder a aspiração adequada antes do esvaziamento do cuff e da retirada do tubo endotraqueal. Manter a cabeceira do paciente elevada (30-45). Verificar a correta instalação da sonda de alimentação. Fisioterapia respiratória para pacientes em pós-operatório e/ou de alto risco. Deambulação precoce do paciente no pós-operatório. Não utilizar antibiótico sistêmico para prevenção de Pneumonia Hospitalar. Não reprocesse dispositivos de uso único.