INFECÇÃO POR Staphylococcus aureus Atualmente no HUCFF quase 100% das amostras de MRSA isoladas em infecções hospitalares apresentam o fenótipo de CA-MRSA (S. aureus resistente a oxacilina adquirido na comunidade). No antibiograma, o CA-MRSA apresenta resistência aos beta-lactâmicos como o HA- MRSA (MRSA adquirido no hospital), entretanto, mantém suscetibilidade a múltiplas classes de antibióticos, principalmente o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) enquanto que o HA-MRSA apresenta multirresistência. Segundo recomendações da IDSA - EUA 2011, nas infecções graves por MRSA o nível plasmático da vancomicina deve ficar entre 15 e 20mg/mL. No HUCFF as doses atualizadas para terapia destas infecções estão disponíveis no MEDTRAK através de um nomograma para vancomicina. A posologia foi planejada para se alcançar empiricamente este nível de vancomicina plasmática considerando peso, altura, IMC e depuração de creatinina, entretanto, estas dosagens não substituem a indicação da determinação da vancomicinemia, método ainda não disponível no HUCFF. As recomendações terapêuticas e diferentes posologias para o MSSA e MRSA são apresentadas nas tabelas I, II, III e IV. Referências: 1- Mandell, Douglas, and Bennett s. Principles and practice of infectious diseases. seventh edition. 2010. 2- Michael Z. David and Robert S. Daum. Microbiol. Rev. 23(3):616-687.Staphylococcus aureus: Epidemiology and Clinical Consequences of an Emerging Epidemic 2010.Microbiol. Rev. 23(3):616-687.Consequences of an Emerging Epidemic. 3- Walter Tavares. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos 2ª edição 2000. 4- Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Martin E. Stryjewski1,2 and Henry F. Chambers3 Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S368 77 5- Clinical Practice Guidelines by the InfectiousDiseases Society of America for the Treatment of Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children Liu C et al Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18 e5. 1
Fluxograma 1- Tratamento empírico de infecções de pele e partes moles adquiridas na comunidade com suspeita de S. aureus e sem indicação de admissão hospitalar Infecções de pele e partes moles localizada e sem manifestações sistêmicas (1) Celulite S. aureus ou Streptococcus sp Cefalosporina de 1ª geração por Via Oral por 5 dias Erisipela Streptococcus sp Amoxicilina VO Penicilina procaína IM Em caso de piora da lesão em 48-72h ou falha de resolução ao beta-lactâmico por 5 dias Afastar presença de coleção não drenada e considerar cobertura para CA-MRSA Furunculose sem celulite e abscesso pequeno drenar sem atb (2) caso contrário SMX/TMP VO SMX/TMP Clindamicina (3) Terapia por 5 dias 1. Celulite grave ou doença extensa (ex, acometendo múltiplos sítios) ou com rápida progressão: indicar internação hospitalar. 2. Abscesso pequeno drenado cirurgicamente em indivíduo sem sinais de infecção sistêmica, sem diabetes ou co-morbidade é candidato por drenagem cirúrgica isoladamente sem antibioticoterapia. Optar por antibioticoterapia em pacientes com co-morbidade, imunosupressão, extremos de idade ou quando o abscesso for em local de difícil drenagem (ex. face, mão, genitália) ou quando há falta de resposta à incisão e drenagem isoladamente. 3. Devido à crescente resistência a clindamicina entre os S. aureus (HUCFF de 01/09 a 04/12, n=294 37% de resistência a clindamicina), apenas considerar esta opção terapêutica em caso de suscetibilidade demonstrada por cultura, infecção sem gravidade ou em paciente com história de alergia aos beta-lactâmicos ou SMX/TMP. Em caso de resistência a eritromicina, o laboratório de bacteriologia deve confirmar a suscetibilidade a clindamicina através da realização do teste D. 2
Fluxograma 2- Tratamento empírico de infecção adquirida na comunidade com suspeição de S. aureus como agente etiológico e com indicação de admissão hospitalar Infecção estafilocócica com indicação de internação Coletar 02 hemoculturas, Coletar material do foco de infecção (escarro em caso de pneumonia) p/ bacterioscospia e cultura Infecção de pele e partes moles, ou osteoarticular Sepse, sepse grave ou Infecção grave Broncopneumonia necrosante Oxacilina Sem suspeita clínica de endocardite Com suspeita SMX/TMP +/- de endocardite 3 Oxacilina 1,2 Oxacilina 1,2 + SMX/TMP Vancomicina 4 + oxacilina 1,2 ou Daptomicina 4 Ajustar esquema terapêutico conforme resultado de culturas 1,2 1- Paciente com clcr > 100mL/min considerar oxacilina 12g em infusão contínua. 2- Paciente com peso > 100kg e infecção grave considerar infusão continua 12g/dia e/ou a dose máxima 16g/dia dividido em intervalos de 4h. 3- No paciente com pneumonia hematogênica (foco secundário), a daptomicina pode ser uma opção, entretanto, se a pneumonia for foco primário (broncopneumonia) a daptomicina está contraindicada. 4- Doses de vancomicina e daptomicina checar na tabela 2. 3
Tabela I. Tratamento de infecções causadas por MSSA MSSA Bacteriemia Sepse Endocardite (1) Pneumonia Infecção de pele e partes moles Osteomielite Artrite Oxacilina 150-200mg/kg/ dia 4/4h 200mg/kg/dia 4/4 h ou em infusão contínua (IC): 2g em dose de ataque seguido de 6g em diluído em SF0,9% a cada 12h em IC - dose máx. 12g/dia (2) 100-150mg/ kg/dia 4/4 h 200mg/ kg/dia 4/4 h 150mg/kg/ dia 4/4 h Cefazolina 6g/dia 8/8h dose máx 8g/dia 1-Na endocardite a combinação de gentamicina 1mg/kg de 8/8h por 3 dias é opcional. Para otimização de exposição aos beta-lactâmicos e devido a curta ½ vida da oxacilina, sua posologia pode ser modificada. Além da administração habitual em intervalo terapêutico de 4/4h, ela também pode ser administrada em infusão contínua em 24h. Se houver infra-estrutura disponível, a infusão contínua da oxacilina também é preferível na endocardite. 2-Paciente com peso > 100kg e infecção grave considerar infusão continua 12g/dia ou a dose máxima 16g/dia dividido em intervalos de 4h. Tabela II. Opções de antibióticos por via oral para adultos com infecções por S. aureus. Antibiótico Dose adulto Cefalexina 500mg 500-1000mg VO 6/6h Cefadroxil 500-1000mg SMX//TMP 400/80 mg 500-1000 mg VO 12/12 h 800/160mg a 1600/320mg VO 12/12 h Clindamicina 150-300mg 150-600mg VO 6/6h Linezolida 600mg 600mg 12/12 h 4
Tabela III. Opções de antibióticos para crianças com infecções por S. aureus. Antibiótico Dose infantil Cefazolina 25-100mg/kg/dia IV 6-8h Cefalexina 25-100mg/kg/dia VO 6/6h Cefadroxil 30mg/kg/dia VO 8-12h Cefaclor 20-40mg/kg/dia VO 8/8h Clindamicina 8-25mg/kg/dia VO 6-8h ; 15-40mg/kg/dia IV 6-8h Oxacilina 100-200mg/kg/dia IV 4/4h Amoxicilina/clavulanato 45-90mg/kg/dia VO 8/8h Eritromicina 30-50mg/kg/dia VO 6/6h Azitromicina Sulfametoxazol/trimetoprim 5-12mg/kg/dia VO 1 vez ao dia 10-12mg/kg/dia 1 vez ao dia 6-12mg/kg/dia 6-12h VO ou IV 5
Tabela IV. Tratamento de infecções causadas por MRSA baseados no antibiograma MRSA Bacteremia primária (5) Sepse Endocardite (3) Pneumonia Broncopneumonia c/cavitação Artrite/ Osteomielite Infecção de pele e partes moles Vancomicina (3,6,7,8) Dose máxima 2500mg Dose de ataque: 25mg/kg IV Dose manutenção: Vide medtrack Dose de ataque: 25mg/kg IV Dose manutenção: Vide medtrack Dose de ataque: 25mg/kg IV Dose manutenção: Vide medtrack Infecção sem gravidade dose de ataque não é necessária Dose manutenção: Vide medtrack Teicoplanina (3,6,7,8) Dose máxima 1000mg Opção alternativa 04 doses de ataque: 12mg/kg IV 12/12h Manutenção: 12mg/kg IV a cada 24h (2) 6mg/kg IV Daptomicina (2) 1x /dia Não indicado EI direita 6mg/kg IV 1x/dia EI esquerda 8 a 10mg/kg IV 1x/dia Opção alternativa 04 doses de ataque: 12mg/kg IV 12/12h Manutenção: 12mg/kg IV uma vez ao dia A cada 24h Infecção sem gravidade 04 doses de ataque: 6mg/kg IV 12/12h Manutenção: 6-12mg/kg IV uma vez ao dia a cada 24h Não indicado Terapia alternativa 4mg/kg IV 1x/dia (9) SMX/TMP Não indicado como (1) Não indicado 15mg/kg/dia de trimetoprim 6/6h Tigeciclina Não indicado Não indicado Não indicado Terapia alternativa 8-10mg/kg/dia trimetoprim IV 6/6, 8/8 ou 12/12h Dose de ataque:100mg IV Manutenção: 50mg IV 12/12h Linezolida Não indicado Não indicado (4) 600mg IV ou VO 12/12h Terapia alternativa 600mg IV ou VO 12/12h 6
(1) Paciente com hemocultura positiva, o SMX/TMP não é a primeira opção. Em caso de bacteriemia secundária, após negativação das hemoculturas de controle, o SMX/TMP poderá ser usado. (2) Daptomicina estará principalmente indicada quando: Uso recente de glicopeptídeos, insuficiência renal e/ou uso de drogas nefrotóxicas associadas, MRSA com MIC para vancomicina > 1mcg/mL ou falha terapêutica à vancomicina. (3) Endocardite por MRSA não há recomendação de se associar gentamicina. (4) Linezolida está indicada para pneumonia por MRSA com falha a glicopeptídeo ou com MIC> 1mcg/mL para vancomicina. (5) Bacteriemia primária: relacionada a cateter vascular. (6) No pronthu a posologia dos glicopeptídeos é ajustada para peso e função renal. Dentro do sistema MEDTRAK há um nomograma para vancomicina com 8 faixas de função renal (clcr < 10 a > 80mL/min) e 6 faixas de peso (50 a 100kg). (7) Para pacientes com peso acima de 100kg ou abaixo de 50kg e com clcr > 80mL/min a dose de ataque da vancomicina é de 25mg/kg (tempo médio de infusão p. ex 1g em 1h, 2g em 2h dose Max 2,5g) e a de manutenção é 40mg/kg/dia dividido em 2 a 4 tomadas. Para pacientes com peso fora da faixa acima (<50 ou > 100kg) e com clcr < 80mL/min entrar em contato com a CCIH para planejar a dose. (8) Para pacientes acima do peso (> IMC 24,9 < 30kg/m 2 ) ou obeso (IMC 30-39,9kg/m 2 ) utilizar o peso corporal ajustado para o cálculo das doses de vancomicina e teicoplanina: PCA= PCI + 40% (PCT-PCI). PCA - peso corporal ajustado, PCT- peso corporal total e PCI - peso corporal ideal. (9) Infecção de pele e partes moles com hemoculturas negativas e sem critérios de sepse Daptomicina 4mg/kg/dia. 7