Função pulmonar na diabetes mellitus José R. Jardim Pneumologia Universidade Federal de São Paulo Elasticidade pulmonar anormal em DM Juvenil - 1976 11 diabéticos (24 anos) de início juvenil Dependentes de insulina < CPT que controle (p<0,02) < elasticidade a 50 e 60% da CPT Resultado semelhante à idade alteração funcional da elastina e da matriz do colágeno Schuyler et al A Revv Respir Dis 1976; 113: 37-41 Função pulmonar em DM dependentes de insulina - 1987 40 diabéticos (15 a 60 anos) de início juvenil Dependentes de insulina Não fumantes Volumes e fluxos semelhantes aos controles < difusão de CO (baixo volume sanguíneo capilar pulmonar) < elasticidade pulmonar Alterações aparentemente associadas ao tempo de diabetes Sandler et al A Rev Respir Dis 1987; 135: 223-9 1
Diabetes, glicemia e função pulmonar Copenhagen City Heart Study - 1989 Estudo transversal n = 11.763 pessoas Diabéticos = 280 Em todos os grupos etários dos diabéticos a função pulmonar era pior Diabéticos tratados com insulina tinham pior função que os tratados com hipoglicemiantes orais Os não diabéticos com glicemia alta tinham pior função pulmonar Lange et al Eur Respir J 1989; 2 : 14-19 Diabetes, glicemia e função pulmonar Copenhagen City Heart Study - 1989 Havia redução nos tratados com : CVF VEF1 insulina VO e dieta 334 ml 184 ml 239 ml 117 ml Lange et al Eur Respir J 1989; 2 : 14-19 O pulmão é um orgão alvo para o diabetes? 1990 Evidências histopatológicas: espessamento alvolar e da lâmina basal do capilar Mecânica pulmonar : redução do volume pulmonar e da elasticidade pulmonar? Difusão pulmonar : diminuição do fator de transferência por diminuição de volume capilar Direção futura : 1- Estudos longitudinais 2- Influência da duração e controle glicêmico 3- Relação com a função alterada previamente 4- Disfunção subclínica e deenvolvimnto de doença pulmonar Sandler Arch Int Med 1990; 150:1385-88 2
5 anos de acompanhamento Copenhagen City Heart Study Diminuição da CVF e VEF1 na 1 a espirometria = 8% Redução anual do VEF1 e da CVF Mulheres Homens Normal Diabetes Recém diabetes Normal Diabetes Recém diabetes VEF1 % 26 (1) 23 (10) 54 (14) 35 (2) 42 (12) 57 (12) CVF % 29 (2) 20 (13) 64 (15) 42 (3) 61 (13) 64 (13) Lange et al Eur Respir J 1990; 3: 288-92 Perda da função pulmonar está associada ao tempo de diagnóstico da diabetes 139 diabéticos : função pulmonar do grupo não estava associada com tolerância à glicose Sub-grupo : associação com o tempo de diagnóstico Barrett-Connor et al Diab Care 1996; 12 :1441-44 Diabetes e alteração da função : mesmos determinantes fisiopatológicos Pulmão não ser órgão-alvo? 3
The Fremantle Diabetes Study N=1.294 D2 120 mil pessoas de população de região daa Austrália Estudo prospectivo com diabetes tipo 2 2258 identificados 1294 seguidos Comorbidades : retinopatia, coronariopatia, neuropatia e microalbuminúria 125 pacientes com diabetes tipo 2 realizaram exames anuais de função pulmonar de 1994/94 à 2001 (7 anos) The Fremantle Diabetes Study N=1.294 D2 Espirometria por 7 anos seguidos Houve diminuição da : CVF 66 ml/ano 1,1 % do prev. VEF1 CV PFE 71 ml/ano 84 ml/ano 17 L/ano 1,5 % do prev. 1,6 % do prev. 3,1 % do prev. relação com função basal : 0,28 < r < 0,49 em valores absolutos relação com função basal : 0,40 < r < 0,49 em valores % previsto The Fremantle Diabetes Study N=1.294 D2 CVF (% previsto) Anos relativos ao diagnóstico 4
The Fremantle Diabetes Study N=1.294 D2 Houve uma associação consistente, negativa e significativa da queda dos volumes pulmonares com o nível glicêmico. > 1% na HbA1c = < 4% na CVF %. 9 The Fremantle Diabetes Study N=1.294 D2 Preditores de mortalidade Idade mais velha Sexo masculino Maior duração do diabetes Hipertensão arterial sistólica Neuropatia Micro ou macroalbuminúria Doença cardíaca congestiva Função Pulmonar VEF1 % previsto = 1,13 (IC 95% (1.02-1,26) queda de 10% para todas as causas de mortalidade Copenhagen City Heart Study Estudo prospectivo de 15 anos Amostra = 12.060, com pelo menos duas espirometrias Diabetes auto relatada Normais = 11.345 Diabéticos no primeiro exame = 266 Recém diabéticos = 451 Acompanhamento médio = 11,5 anos Lange et al Eur Respir J 2002; 20: 1406-12 5
Copenhagen City Heart Study Diabéticos eram mais velhos, mais pesados e tinham menos anos de escolaridade Diminuição da CVF e VEF1 na 1 a espirometria = 8% Mulheres Homens Normal Diabetes Recém diabetes Normal Diabetes Recém diabetes VEF1 % 94,1(0,24) 86,9(1,94) 89,0(1,45) 94,6(0,28) 86,1(1,63) 90,6(1,19) CVF % 97,4(0,21) 90,5(1,72) 91,3(1,25) 97,1(0,25) 89,8(1,41) 92,6(1,04) Lange et al Eur Respir J 2002; 20: 1406-12 Copenhagen City Heart Study 15 anos CVF / h 2 Homem ND D Mulher ND D Idade (anos) Lange et al Eur Respir J 2002; 20: 1406-12 Copenhagen City Heart Study 15 anos VEF 1 / h 2 Homem ND D Mulher ND D Idade (anos) Lange et al Eur Respir J 2002; 20: 1406-12 6
Existe algum mecanismo para a alteração da função pulmonar? Alteração histológica? Fibrose nodular no pulmão de diabéticos Necrópsias de 61 pacientes diabéticos e 50 não diabéticos Achados (p<0,05) : doença pulmonar obstrutiva crônica e hemorragias Não havia diferença : espessamento da íntima ou média dos vasos pulmonares ou fibrose das paredes alveolares Achado típico : deposição nodular de colágeno na parede dos alvéolos dos 29 que tinham fibrose Fariña et al Virchows Arch 1995; 427:61-3 Alteração metabólica? Produtos finais de glicação no rim de rato Coloração para RAGE Positiva Negativa Soulis et al Diabetologia 1997; 40: 619-28 7
Produtos de glicação no pulmão de rato Coloração para AGE Coloração para RAGE Interstício Marófagos alveolares Soulis et al Diabetologia 1997; 40: 619-28 Epitélio respiratório Alvéolos Células brônquicas Alteração neurogênica? Responsividade brônquica em pacientes diabéticos tipo 1 46 pacientes diabéticos tipo 1 (7 a 18 anos) Todos dependentes de insulina 60 controles (11 a 18 anos) VEF1 > 80% (mais baixo que controle), sem sintomas respiratórios Responsividade brônquica testada com carbacol Pacientes diabéticos tinham responsividade brônquica menor Menor responsividade pode ser indicação de lesão inicial do sistema nervoso autônomo Villa et al Am J Dis Child 1988; 142:726-29 PFE e risco de mortalidade em DM tipo 1 N = 784 Klein et al Diabetes Care 2001; 24: 1967-71 8
PFE e risco de mortalidade em DM tipo 1 N = 784 Klein et al Diabetes Care 2001; 24: 1967-71 Testes de função pulmonar em Diabetes Tipo 1 Perda anual = 34L) Alteração do VEF 1 (L) em relação ao basal (média ± DP) 0,3 0,2 0,1 0-0,1-0,2-0,3-0,4-0.5 Basal Insulina SC (n=253) 3 6 9 12 15 18 21 24 LOCF Meses Testes de função pulmonar em Diabetes Tipo 2 Perda anual = 0,394L) Alteração do VEF1 (L) em relação ao basal (média ± DP) 0.3 0.2 0.1 0-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5 Basal Fase comparativa Agentes Orais (n=145) Fase de suspensão 24 36 52 65 78 91 104 +6 +12 Semanas Barnett, et al. Submitted for publication/data on file. 9
Conclusões Pulmão pode ser um órgão alvo na diabetes. Nível glicêmico na diabetes é um forte determinante da função pulmonar diminuída no diabetes tipo 2. Não está claro qual é o mecanismo desta alteração. Pesquisas nesta área são altamente bem vindas. Conclusões 10
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