ARTIGO DE REVISÃO 113 Aparelho PLP para tratamento de ronco e apneia obstrutiva do sono PLP appliance for treatment of snoring and obstructive sleep apnea Maria de Lourdes Rabelo Guimarães 1 Jubert Júnior Martins de Oliveira 2 Pedro Guimarães de Azevedo 3 Resumo A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio respiratório do sono que se caracteriza por eventos recorrentes de obstrução das vias aéreas superiores durante o sono, associados aos sinais e sintomas clínicos. Os aparelhos orais são uma opção de tratamento clínico do ronco e da SAOS, que têm sido apontados, cada vez mais, como uma proposta adequada. Os aparelhos podem ter desenhos variados e mantêm a mandíbula posicionada para a anterior durante o sono, sendo os mais utilizados nos tratamentos os que têm uma maior taxa de sucesso. Objetiva-se por meio deste artigo apresentar o aparelho PLP (placas lateroprotrusivas) que consiste em um dispositivo intrabucal que possui características preconizadas para o tratamento da SAOS e do ronco, aliadas ao baixo custo e à facilidade de confecção. Recomenda-se, inicialmente, que o paciente seja avaliado para fins de diagnóstico e indicação do tratamento por médico especialista em Medicina do Sono. Para implementar a terapia com aparelho intrabucal, o profissional deve estar familiarizado com este tipo de abordagem e apresentar conhecimento sobre os aspectos relacionados aos distúrbios respiratórios do sono. A atuação deve ser multidisciplinar, envolvendo a interação da Odontologia com as especialidades da Medicina relacionadas ao problema, buscando o sucesso do tratamento e evitando-se a desvalorização da terapia com aparelhos intrabucais. Descritores: Apneia do sono tipo obstrutiva, ronco, avanço mandibular. Abstract The obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a sleep related breathing disorder characterized by recurrent events of upper airway obstruction during sleep, associated with clinical signs and symptoms. Oral appliances are an option for clinical treatment of snoring and sleep apnea syndrome, and have been pointed, increasingly, as a suitable treatment option. Apparatus jaw positioners may have various designs and maintain the jaw positioned protruded during sleep. These are the most commonly used treatments, and have higher success rate. The present work aims at presenting the PLP (lateroprotrusive splints) an intraoral device with features recommended for treating OSAS and snoring, combining low cost and simple manufacture. We recommend that the patient is primarily diagnosed by a sleep medicine specialist. To implement this therapy, the dentist must be proficient and have knowledge on treatment 1 Especialista em Odontologia do Trabalho CIODONTO, Coordenadora do Curso de Odontologia do Sono da Estação Ensino CIODONTO. 2 Especialista em Próteses Ortodônticas e Ortopedia Funcional dos Maxilares CTO, Técnico em Próteses Dentárias CTO. 3 Mestre em Zoologia de Vertebrados PUC/MG. E-mail do autor: mlourdesrg@gmail.com Recebido para publicação: 27/11/2012 Aprovado para publicação: 21/03/2013 Como citar este artigo: Guimarães MLR, Oliveira JJM, Azevedo PG. Aparelho PLP para tratamento de ronco e apneia obstrutiva do sono. Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29): 113-117.
114 Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29):113-117. and monitoring of sleep related breathing disorders. The approach must be interdisciplinary with dentists and physicians seeking for the success of the treatment and avoiding depreciation of oral appliance therapy. Descriptors: Obstructive sleep apnea, snoring, mandibular advancement. Artigo de revisão / Review article Introdução O sono é essencial na regulação biológica e homeostática do organismo, além de necessário para uma boa saúde mental e emocional. Desde os tempos primitivos ele tem sido objeto de estudos que buscam explicar sua fisiologia 8. Grandes avanços na ciência do sono têm ocorrido ao longo do último meio século desde a descoberta do movimento rápido dos olhos (REM) em 1953. Centros de pesquisa voltados à avaliação e gestão dos distúrbios do sono têm se desenvolvido no último quarto de século 24. Distúrbios do sono são descritos como anormalidades na regulação ou na fisiologia do sono. A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio respiratório do sono que se caracteriza por eventos recorrentes de obstrução das vias aéreas superiores durante o sono, associados aos sinais e sintomas clínicos 6,11. Microdespertares fragmentando o sono e repetitiva hipoxemia, encontrados na SAOS, têm uma variedade de consequências adversas, incluindo sonolência excessiva, prejuízo neurocognitivo, aumento do risco de doença cardiovascular e de colisões de veículos 1,13. O objetivo desta revisão de literatura é descrever os tratamentos para apneia obstrutiva do sono e apresentar o aparelho PLP placas lateroprotrusivas. Métodos O presente estudo trata-se de uma revisão narrativa da literatura científica acerca do tratamento da apneia obstrutiva do sono com aparelhos intraorais e apresentação do aparelho PLP - placas lateroprotrusivas. Esta revisão é uma avaliação, sem sistematização, de publicações, livros e teses que abordam o tema eleito. Foram realizadas buscas de artigos nas bases de dados MEDLINE/PubMed, Lilacs e SciELO, bem como buscas a partir das referências bibliográficas dos artigos localizados. Foram incluídos artigos sem restrição de delineamento de estudos, cujo idioma fosse português, inglês ou espanhol; publicados no período de janeiro de 1980 até julho de 2012. A busca foi realizada utilizando-se os termos a seguir, restringindo-os aos títulos e resumos dos artigos (limites de busca): apnea, snoring, sleepiness, mandibular advancement devices, oral appliance. A análise dos artigos se fundamentou em repetidas leituras de cada um na busca de apreender o conteúdo que atendia ao objetivo deste estudo. Posteriormente, os conteúdos comuns foram identificados em cada artigo e agrupados para formar as temáticas de análise e elaboração de um discurso crítico dos posicionamentos dos autores dos artigos estudados. Discussão A despeito da continuidade do esforço respiratório, na SAOS ocorre a obstrução das vias aéreas superiores que pode ser parcial (hipopneia) ou completa (apneia). Assim, a apneia envolve o colapso total da via aérea superior e é definida como queda da amplitude do registro do termístor sendo menor ou igual a 90% da linha de base com duração mínima de 10 segundos. Hipopneia é a diminuição da excursão do sinal de pressão nasal maior ou igual a 30% do basal, associada à queda maior ou igual a 4% da oxi-hemoglobina, ou queda maior ou igual a 50% do sinal de pressão nasal, associada à queda maior ou igual a 3% da saturação de oxi-hemoglobina ou a despertar 3,6, que pode ser clinicamente mais importante porque a hipopneia pode ser a maioria dos episódios em uma noite 7. O índice de apneia/hipopneia (IAH) mede a frequência de reduções no fluxo aéreo associado com o colapso ou estreitamento de vias aéreas superiores que ocorrem durante o sono. O número de eventos por hora de sono (índice de apneia/hipopneia - IAH) associado aos sintomas e grau de comprometimento da função social determina a severidade da patologia. Considerando-se a ocorrência do número de eventos/hora, classifica-se a SAOS em leve, de 5 até 15; moderada, acima de 15 até 30 e grave, acima de 30 6. Sintomas clínicos associados à SAOS incluem ronco, sonolência diurna, sono agitado e não reparador, cefaleia matinal, noctúria, fadiga, cansaço, alterações comportamentais, impotência sexual, irritabilidade, alterações cognitivas, dificuldade de concentração e diminuição da memória. A SAOS também pode estar relacionada à hipertensão arterial e arritmia cardíaca 6. Além dessas alterações, estudos têm demonstrado um impacto negativo da SAOS sobre a qualidade de vida e aumento do risco de acidentes de trabalho e acidentes em vias públicas 16. O diagnóstico requer a presença de critérios clínicos e de registro de eventos respiratórios com esforço respiratório detectados em um exame denominado polissonografia, que num período mínimo de seis horas de sono, monitora saturação de oxigênio, frequência cardíaca, estágios eletroencefalográficos do sono, fluxo aéreo nasal e oral, tônus muscular, posição corporal,
115 movimentos torácico-abdominais e registro de ronco 6. A fisiopatologia da SAOS inclui fatores relacionados à anatomia das vias aéreas superiores, à resistência e à função dos músculos das vias aéreas superiores 15,25. Muitos estudos sobre a anatomia das vias aéreas de pacientes roncadores e com SAOS têm sido realizados em busca de um achado patognomônico de apneia obstrutiva. Entretanto, isto não foi encontrado, uma vez que os pacientes apnéicos demonstram uma variação muito grande na anatomia das vias aéreas 23. Estudos cefalométricos de pacientes apnéicos têm demonstrado uma diminuição das vias aéreas como decorrência da presença de uma ou mais alterações anatômicas, tais como retro ou micrognatia, deslocamento do osso hioide para posição mais baixa, aumento do comprimento do palato mole, aumento do volume da língua e altura facial aumentada 5,12,14,19,21. Os tratamentos para ronco e apneia obstrutiva do sono são direcionados aos mecanismos envolvidos na obstrução das vias aéreas superiores e podem ser didaticamente divididos em cirúrgico, clínico e comportamental 9. Os tratamentos comportamentais incluem perda de peso, restrição do uso de álcool e sedativos e mudança de posição de dormir 23. Os procedimentos cirúrgicos compreendem diversos tipos, entre eles cirurgias nasais, faríngeas, craniofaciais e traqueostomia 6. Considerado padrão ouro no tratamento de SAOS, o CPAP (Continuous Positive Air Pressure) tem demonstrado menor adesividade, principalmente em pacientes com SAOS leve 4. Os aparelhos orais são uma opção de tratamento clínico que têm sido apontados, cada vez mais, como uma proposta adequada de tratamento para ronco e síndrome da apneia do sono 18. Além disso, podem ser uma alternativa de tratamento atrativa para aqueles pacientes insatisfeitos com outras terapias ou que não aceitam intervenções mais complexas 23. Léger 17 (2002) ressaltou que o objetivo do tratamento da SAOS é não apenas suprimir os eventos respiratórios anormais, mas também restaurar a estrutura normal do sono. Além disso, deve reduzir as alterações cardiovasculares e hipertensão arterial, quando forem decorrentes da SAOS. O tratamento deve ainda buscar suprimir a sonolência diurna excessiva e suas consequências e melhorar a qualidade de vida. Aparelhos orais para tratamento de ronco e apneia obstrutiva do sono Robin 22 (1934) apresentou um aparelho, o monobloco, para tratamento de deficiência mandibular e obstrução de vias aéreas superiores 22. Passados alguns anos, com o crescente interesse nos distúrbios respiratórios do sono, outros desenhos de aparelhos foram desenvolvidos e utilizados 12. Em 1995, uma força-tarefa da American Sleep Disorders Association (ASDA) 2 (1995) avaliou os estudos de tratamento de ronco e apneia do sono com aparelhos intraorais. Baseado nas conclusões a que chegaram, recomendaram que aparelhos orais deveriam ser indicados para pacientes com ronco primário, para pacientes com SAOS leve, moderada e grave, que fossem intolerantes ou se recusassem ao tratamento com CPAP. Os aparelhos podem ser utilizados em combinação com outras terapias, tais como perda de peso, cirurgia, CPAP, e sob a coordenação do médico de sono. Os aparelhos intraorais podem ser de quatro tipos principais: os retentores linguais, os elevadores do palato mole, os aparelhos de pressão oral positiva e os posicionadores mandibulares. Os elevadores de palato mole têm sido pouco utilizados, pois são incômodos e não se mostraram eficazes. Os retentores linguais, usados principalmente em pacientes desdentados, retêm a língua por meio de pressão negativa em um bulbo de plástico leve, mantendo-a posicionada anteriormente na cavidade oral. Aparelhos de pressão oral positiva são dispositivos que permitem a combinação do dispositivo de avanço mandibular com o sistema de pressão positiva contínua em via aérea (CPAP). Os aparelhos posicionadores mandibulares podem ter desenhos variados e mantêm a mandíbula posicionada anteriormente durante o sono. Estes são os mais utilizados nos tratamentos e os que têm uma maior taxa de sucesso 20. Estudos indicam que os aparelhos orais produzem alterações complexas na forma e função das vias aéreas superiores que podem positivamente influenciar a patência da via aérea superior durante o sono, reduzindo a colapsabilidade 10,15. A American Sleep Disordes Association (ASDA) 2 (1995) desenvolveu orientações para uso de aparelhos orais para tratamento de ronco e apneia obstrutiva do sono e enfatizou a necessidade de controle pós-tratamento por meio de polissonografias com o aparelho depois de realizados todos os ajustes. A melhora esperada na síndrome deve incluir não apenas a diminuição do índice de apneia/hipopneia, mas também o aumento da saturação de oxigênio, a melhora da arquitetura do sono e a redução do índice de microdespertar. Visitas de controle regulares a ambos, médico e dentista, também foram sugeridas. Recomendou, ainda, que para a implementação da terapia com aparelho oral, é necessário não somente um profissional dentista treinado e experimente nos cuidados da saúde oral, ATM, oclusão dental e estruturas orais associadas, mas também conhecedor dos distúrbios do sono. PLP Placas lateroprotrusivas para tratamento de ronco, apneia obstrutiva do sono O aparelho PLP placas lateroprotrusivas é um dispositivo intraoral que possui características preconizadas para o tratamento da síndrome de apneia/hipopneia obstrutiva do sono e ronco, aliadas ao baixo custo e à facilidade de confecção. Ele possibilita avanços graduais da mandíbula e movimentos de laterali- Guimarães MLR, Oliveira JJM, Azevedo PG.
116 Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(29):113-117. dade necessários para uma melhor adaptação articular e muscular. Esses movimentos são permitidos devido à configuração dos mecanismos desse aparelho que, além disso, possui um volume reduzido e um aspecto final de fácil adaptação e adesão do paciente ao tratamento. O aparelho é composto por duas placas acrílicas encapsuladas, retidas nas duas arcadas por meio de grampos de retenção, unidas entre si lateroposteriormente por acessórios que permitirão a lateralidade e o avanço progressivo da mandíbula (Figuras 1 A-B). Esses acessórios são compostos de tornos ou parafusos expansores que irão receber barras de orientação da movimentação. Os parafusos estão disponíveis em incrementos de 0,25 mm, abrangendo um total de 11 mm de movimento anteroposterior. As barras de orientação têm formato de baioneta, onde suas pontas serão acrilizadas sobre as placas com o auxílio de tubos telescópicos. Esses tubos permitirão, após a acrilização, que as barras de movimentação fiquem soltas dentro deles, permitindo assim, o movimento de lateralidade. A configuração das barras segue esse formato para que, ao serem ativados os expansores, elas possam tracionar as placas de uma maneira efetiva, permitindo o avanço progressivo da mandíbula. Esse desenho simples, porém eficaz, torna esse dispositivo de fácil construção. As placas possuem pistas acrílicas que permitem avanço progressivo e lateral da mandíbula, realizados num trajeto estável, contínuo, livre de interferências e sem básculas. Tais pistas cumprem somente a função de orientar o movimento, não tendo relação de função com as existentes nos aparelhos ortopédicos. A Figura 1 (A-B) Aparelho PLP - Placas lateroprostusivas. B Artigo de revisão / Review article Sequência de tratamento É recomendável que o paciente tenha realizado exame médico especializado em sono para o estabelecimento do diagnóstico e indicação de tratamento 6,26. A anamnese, o completo exame clínico e odontológico, com especial atenção à articulação temporomandibular e análise de exames complementares (cefalometria), fazem parte da avaliação inicial do paciente na American Sleep Disordes Association (ASDA) 2 (1995). Pacientes com leve desconforto na articulação temporomandibular ou com bruxismo não são contraindicados para o uso do PLP. Pacientes desdentados somente no arco maxilar com dentes no arco inferior pode responder favoravelmente à terapia com o PLP. Para a confecção do aparelho em laboratório é necessário moldagem com alginato e modelos em gesso especial, bem como registro da posição mandibular com George Gauge (Great Lakes Orthodontics). Na consulta de instalação do aparelho deve-se esclarecer o paciente sobre as possíveis limitações e efeitos colaterais dessa terapia; ensinar o paciente a instalar e retirar o aparelho; realizar os ajustes de posição mandibular conforme a necessidade; fazer as recomendações sobre a higienização e cuidados com o aparelho PLP e marcar as consultas de ajuste e acompanhamento. Uma vez obtida a melhora nos sintomas, deve-se reencaminhar o paciente para o médico que o indicou e realizar nova polissonografia para controle terapêutico. Conclusão Recomenda-se, inicialmente, que o paciente seja avaliado para fins de diagnóstico e indicação do tratamento por médico especialista em Medicina do Sono. Para implementar a terapia com aparelho intraoral, o dentista deve ser especializado no tratamento e no acompanhamento dos distúrbios respiratórios do sono. Deve, ainda, interagir com os médicos, participando de forma multidisciplinar, em equipe qualificada em
117 Medicina do Sono, visando ao sucesso do tratamento e evitando a desvalorização da terapia com aparelho intraoral. Referências 1. Alghanim N., Comondore V.R., Fleetham J., Marra C.A., Ayas N.T. The economic impact of obstructive sleep apnea. Lung 2008; 186(1):7-12. 2. American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the treatment of snoring and obstrutive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995; 18(6):511-3. 3. Balk E.M., Moorthy D., Obadan N.O., Patel K., Ip S., Chung M., Bannuru R.R., Kitsios G.D., Sen S., Iovin R.C., Gaylor J.M., D Ambrosio C., Lau J. Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. Comparative effectiveness review No. 32. (Prepared by Tufts Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10055-1). AHRQ Publication No. 11-EHC052-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. July 2011. Available from: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. 4. 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