10 Universidade do Grande Rio Professor José de Souza Herdy UNIGRANRIO Aderbal Coelho da Silva Junior A Influência do Implante Dentário na Qualidade de Vida Estudo Preliminar Duque de Caxias 2014
11 Aderbal Coelho da Silva Junior A Influência do Implante Dentário na Qualidade de Vida Estudo Preliminar Dissertação apresentada à Universidade do Grande Rio Professor José de Souza Herdy como parte dos requisitos parciais para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Implantodontia Orientador: Prof. Rodrigo Granato Duque de Caxias 2014
1 CATALOGAÇÃO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO S586i Silva Junior, Aderbal Coelho da. A influência do implante dentário na qualidade de vida: estudo preliminar / Aderbal Coelho da Silva Junior. - 2014. 26 f. : il. ; 30 cm. Dissertação (mestrado em Odontologia) Universidade do Grande Rio Prof. José de Souza Herdy, Escola de Ciências da Saúde, 2014. Orientador: Prof. Rodrigo Granato. Bibliografia: f. 19. 1. Odontologia. 2. Implantes dentários. 3. Qualidade de vida. 4. Satisfação do paciente. I. Granato, Rodrigo. II. Universidade do Grande Rio Prof. José de Souza Herdy. III. Título. CDD 617.6
2
3 À minha esposa Vanessa. Aos meus filhos Cássio e Nathan.
4 AGRADECIMENTOS Aos meus pais Aderbal e Altinéia pela transmissão de valores, aos meus pais adotivos Cadmo e Nancyr pela sempre presença, aos meus familiares e amigos pelo apoio, incentivo e paciência durante a realização deste trabalho. Aos professores Dr. Rodrigo Granato e Dr. Charles Marin pela amizade, oportunidade, conhecimento compartilhado, e orientação nos estudos e vida profissional, assim como o professor Dr. Estevam Bonfante pela cobrança e exigência do aprimoramento. Aos professores Dr. Vinícius Brigagão, Felipe Miguel Saliba, Henrique de Pina Bernardo, Luis Felipe Diniz, Paulo Travassos Neto e Kilber Thurler pela formação profissional e incentivo à atividade acadêmica.
5 RESUMO Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a influência do implante dentário na qualidade de vida baseado em um questionário de satisfação respondido por pacientes que foram submetidos a reabilitações protéticas convencionais e sobre implantes. Materiais e Métodos: Um questionário de satisfação OHIP 14 (Oral Health Impact Profile) foi aplicado a um total de 40 pacientes atendidos nas clínicas de graduação e pós-graduação da Universidade do Grande Rio, divididos em quatro grupos: 1- pacientes reabilitados por próteses convencionais, 2- pacientes reabilitados por overdentures implanto suportadas, 3- pacientes reabilitados com próteses fixas tipo protocolo 4- pacientes reabilitados por próteses parciais fixas ou unitárias metalocerâmicas sobre implantes. As respostas foram tabuladas e submetidas à análise estatística pelo método de kruskal Wallis. Resultados: Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos, apesar das respostas analisadas em separado apresentarem um desempenho menos satisfatórios para as próteses convencionais seguidas pelas overdentures. O nível de significância para o teste foi P < 0,005. Conclusão: A influência das reabilitações protéticas na qualidade de vida parece estar mais relacionada a fatores subjetivos ligados ao próprio paciente do que pela escolha de uma determinada forma reabilitadora ou instalação de implantes. Um aumento no número de pacientes na amostra e a incorporação de outras formas de análise poderão colaborar para entender os fatores relacionados à satisfação. Palavras chave: Implantes dentários, Qualidade de vida, Satisfação do paciente.
6 ABSTRACT Objective: The aim of this pilot study is the influence of dental implants in patient s quality of life based on a satisfaction questionnaire answered by patients treated with conventional prostheses and implant supported prostheses. Materials and Methods: A satisfaction questionnaire OHIP 14 (Oral Health Impact Profile), answered by a total of 40 patients who underwent to dental rehabilitation at Universidade do Grande Rio, graduate and postgraduate clinic, shared by four groups: 1- patients treated with conventional prostheses, 2- patients treated with implant supported overdentures, 3- patients treated with fixed implant prostheses (protocols), 4- patients treated with metal-ceramic fixed implant prostheses or single implant crowns. The answers were tabulated, and Kruskal Wallis test was used to perform statistical analyses. Results: No statistical significance was found comparing the four groups. Despite a less satisfactory performance awarded by conventional prostheses and followed by overdentures answers. The significance value was P < 0,05. Conclusion: The influence of oral prosthetic rehabilitations in quality of life seems to be related to patient s subjective factors, more than a specific kind of prostheses or implant installation. The increase of a sample number and the incorporation of other kinds of analogue evaluation could enhance the understanding on factors related to patient s satisfaction. Keywords: Dental Implants, Quality of life, Patient satisfaction
7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS OHIP - Oral Health Impact Profile OMS - Organização Mundial da Saúde WHO World Health Organization CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
8 SUMÁRIO 1 Introdução... 9 2 Materiais e Métodos... 11 3 Análise Estatística... 13 4 Resultados... 14 5 Discussão... 15 6 Conclusão... 17 Referências Bibliográficas... 18 Anexos... 20
9 1 INTRODUÇÃO O que define uma pessoa saudável? A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde como o estado de completo bem estar físico, mental e social, e não apenas ausência de doenças ( The determinants of health, 2014). Presume-se que a falta de um destes três elementos caracteriza um indivíduo doente. Dados do Ministério da Saúde apontam, saúde bucal, deficiente no Brasil. Levando em consideração apenas o edentulismo, cerca de 46% da população entre 65 e 74 anos teria indicação para reabiltação ou já é portador de próteses totais (Brasil, 2011). A dificuldade de assistência dos programas que previnem a doença Cárie e a doença Periodontal, atrelado ao aumento da expectativa de vida da população, são fatores que poderão contribuir para que os dados acerca do edentulismo se acentuem. O edentulismo pode ser encarado como uma mutilação corporal, já que parte do sistema estomatognático foi perdido acarretando limitação de suas funções. A ausência de dentes causa dificuldades em tarefas simples do cotidiano como falar ou mastigar determinados alimentos. Deve ser ainda considerarado as deformidades de ordem estética, que podem levar pessoas a um comportamento social de constrangimento, acarretando alterações psicológicas como isolamento e depressão (Hugo et al., 2009). O tratamento para o contingente de pacientes edêntulos através de próteses permite devolver ao indivíduo, não só a função mastigatória, mas também a manutenção da autoestima em uma parcela da população que apesar do avanço da idade permanece ativa em suas atividades sociais, fruto do avanço de uma medicina mais preventiva. As reabiltações protéticas tomaram novas perspectivas com os trabalhos de implantes osseointegráveis apresenteados pelo professor Branemark e equipe. Antes dos implantes osseointegrados, pacientes com edentulismo mandibular eram considerados inválidos orais, tamanha a dificuldade de retenção e estabilidade para próteses totais convencionais devido ao processo de reabsorção óssea após exodontias (Branemark, 1983). O trabalho clássico publicado pelo professor Albrektsson em 1983 demonstrou a sobrevivência e longevidade dos implantes,
10 bem como os critério clínicos que deveriam ser considerados sucesso sob a ótica profissional (Albrektsson, 1983). Porém, poucos são os artigos que enfatizam o que é considerado sucesso sob a ótica do paciente, levando em conta critérios como custo benefício, tempo de tratamento, qualidade de vida, eficiência mastigatória e aspectos psicológicos. Ínfima é a publicação em âmbito nacional que possa nortear os profissionais e em quais condições os pacientes brasileiros avaliam suas reabilitações protéticas e se o tratamento com implantes de fato, altera a qualidade de vida da população. O objetivo deste trabalho, foi avaliar a influência na qualidade de vida de reabilitações protéticas convencionais e sobre implantes de pacientes das clínicas de especialização em Implantodontia e Prótese Dentária da Universidade Unigranrio Campus Duque de Caxias, através do questionário padronizado OHIP. O OHIP é um questionário que foi desenvolvido por Slade e Spencer em 1997, com o objetivo de promover o conhecimento sobre disfunção, desconforto e incapacidade atribuídas as condições orais a partir dos relatos dos próprios pacientes. Em 2001 se tornou um questionário validado utilizado por diversas publicações internacionais(6). Em sua versão original, o Ohip apresenta 43 questões. Os própios autores desenvolveram uma versão curta do questionário para facilitar sua aplicabilidade, sendo referenciado como OHIP 14. A utilização do Ohip 14 está baseada em sua facilidade de entendimento e levantamento das questões mais frequentes apontadas por pacientes. Este questionário aborda sete domínios de impacto: Limitação functional, dor física, desconforto psicológico, inabilidade física, inabilidade psicológica, inabilidade social e incapacidade total. O questionário OHIP 14 é suficientemente sensível para detectar insatisfações relacionadas ao tipo de reabilitação protética (6-8). O questionário médico fornece dados sobre o histórico de saúde do paciente e permite avaliar em que condições o tratamento foi conduzido, e também serve como fonte de dados para futuras pesquisas.
11 2 MATERIAIS E MÉTODOS: A seleção de pacientes para a pesquisa foi baseada nos arquivos dos cursos de graduação e especialização em prótese dentária e implantodontia da Unigranrio Campus Duque de Caxias. No total 40 pacientes foram selecionados e convidados para participar do projeto. A avaliação foi feita através de questionário que compreendia dois aspectos: Questionário Médico Questionário de Avaliação de Satisfação 2.1 Questionário Médico O questionário médico foi realizado por meio de entrevista conduzida pelo examinador ao paciente. Em caso de dúvidas quanto aos termos médicos o paciente era esclarecido quanto ao termo pertinente (Quadro 1). 2.2 Questionário OHIP 14 O mecanismo escolhido para avalição de satisfação dos pacientes foi o questionário Oral Health Impact Profile (OHIP), em sua versão simplificada com 14 questões (Slade, 1997). Esta versão simplificada aborda os itens mais recorrentes e facilita a aceitação por parte dos pacientes em responder ao questionário. Em sua versão original o Ohip apresenta 05 opções de respostas. Em uma abordagem piloto observou-se dificuldades na marcação das respostas. Logo, as opções foram restringidas para três, facilitando o entendimento dos pacientes (Quadro 2).
12 2.3 Coleta de Dados Quatro grupos foram formados, cada um com dez indivíduos: Grupo I: Pacientes reabilitados por próteses totais convencionais e/ou próteses parciais removíveis a grampo. Grupo II: Pacientes que foram submetidos a cirurgia para instalação de implantes e reabilitados com sobredentaduras. Grupo III: Pacientes que foram submetidos a cirurgia para instalação de implantes e reabilitados com próteses fixas tipo Protocolo. Grupo IV: Pacientes com perdas dentárias parciais, submetidos a cirurgia para instalação de implantes e reabilitados com coroas unitárias ou próteses parciais fixas sobre implantes metalocerâmicas. Os pacientes selecionados, deveriam ter o tratamento completo realizado (implantes e próteses), em função por pelo menos 6 meses e não mais do que 5 anos. Os critérios de exclusão foram baseados em não recrutar pacientes com mais de cinco anos em função, pois a possível necessidade de manutenção, poderia ocasionar uma momentânea interpretação incorreta acerca do tratamento. Também foram dispensados os pacientes que não estavam aptos a ler e/ou compreender o questionário. A hipótese nula, que não haveriam diferenças entre os grupos avaliados. As diretrizes éticas foram conduzidas de acordo com o comitê da Universidade Unigranrio. Foi assinado um termo de sigilo por parte dos pesquisadores, para avaliação dos prontuários, além de um termo de anuência que autorizou o acesso aos arquivos da Unigranrio. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento esclarecido para autorizar a publicação dos dados coletados (Quadro 3) e aprovados pelo protocolo CAAE: 31474914.0.0000.5283 da plataforma Brasil.
13 3 ANÁLISE ESTATÍSTICA: O questionário Ohip 14 original apresenta cinco opções de respostas, porém foi realizada uma adaptação para sua utilização na pesquisa. Objetivando o melhor compreensão por parte dos pacientes. Para cada questão foi proposta a possibilidade de três respostas: nunca, as vezes e sempre. Para cada resposta foi atribuído um escore, sendo: RESPOSTA ESCORE Nunca 0 Às vezes 1 Sempre 2 Uma base de dados foi criada com o escore geral de respostas de cada indivíduo e seus valores expressos em 14 tabelas (uma para cada questão). As tabelas foram processadas pelo programa Primer of Biostatistics Versão 4.0, McGraw Hill, no qual o teste Kruskal Wallis foi utilizado com valores calculados para nível de significância diferente de 0,05 (P< 0,05).
14 4 RESULTADOS: No total, 60 pacientes foram contactados, mas apenas 40, compareceram para avaliação e participação no estudo respondendo ao questionário. Analisando apenas o comportamento linear das respostas, foi observado a tendência de um desempenho menos satisfatório das próteses totais convencionais, próteses parciais removíveis e das overdentures, enquanto as próteses fixas sobre implante aparentam um maior nível de satisfação (Quadro 4). Contudo, ao fazer a atribuição do escore e o cálculo estatístico, foi observado que não houve diferença estatisticamente significante entre os quatro grupos (Quadro 5).
15 5 DISCUSSÃO: O tema proposto apresenta grande subjetividade, incorporando não só as experiências vividas pelo indivíduo, mas também as expectativas almejadas. É provável que, os resultados apresentados expressem a satisfação ou insatisfação não com os implantes e, sim com o tipo de prótese utilizada. O paciente pode ser portador de uma prótesese fixa sobre implante e não estar satisfeito, por outro lado outro paciente pode se apresentar extremamente satisfeito com uma prótese removível convencional. Revisando a literatura, observa-se trabalhos cujos resutados expressam aumento da satisfação da qualidade de vida com o emprego de implantes (Awad et al., 2000; Zitzmann e Marinello, 2000; Zembic e Wismeijer, 2014), bem como trabalhos que não obtiveram grandes discrepâncias estatísticas em seus resultados (Brennan et al., 2010; Gjengedal et al., 2013; Montero et al., 2013). Deve-se observar que no estudo proposto não existe um acompanhamento controlado do paciente, ou seja, o indivíduo está respondendo ao questionário OHIP 14 em um momento cuja condição reabilitadora já está determinada, talvez, apresentar um questioário OHIP 14 ao mesmo paciente em dois momentos distintos, antes da reabilitação com implantes e após a reabilitação com implantes poderia impactar os resultados. Afinal, o paciente que apresenta uma prótese convencional, não sabe o que é ter implantes. Quanto mais precária a condição bucal do paciente maior será a diferença de satisfação encontrada neste paciente independente do tipo de reabilitação proposta (10). Em trabalho proposto por Montero e colaboradores, foi avaliado que quanto pior a condição bucal do paciente ao início do tratamento, mais expressivos eram os resultados apresentados pelo questionário OHIP ao final. Awad e colaboradores (6), relatam desempenho melhor das overdentures simples sobre as complexas e, que talvez pacientes que estão edentados há menos tempo apresentem tendência a escolher uma prótese fixa e a escolha por um determinado tipo de prótese pode influenciar no domínio psicológico. Outros aspectos a serem comentados: ao responder o questionário o paciente portador de uma prótese fixa sobre implante, pode nunca ter utilizado uma prótese
16 convencional para comparar as duas, ou seja, no mesmo grupo de prótese sobre implante pode-se ter o indíviduo que utilizava prótese convencional e, agora utiliza uma prótese fixa sobre implantes e os pacientes que perderam seus dentes naturais mas não passaram pela prótese convencional, sendo automaticamente reabilitados com próteses fixas sobre implantes. Apesar de ambos possuírem implantes, a percepção individual se manifesta de forma diferente. Outro fator relacionado aos resultados e que merece ser discutido é o n. O número de pacientes da amostra talvez possa influenciar o resultado. Com 40 pacientes na amostra, foi observado diferença de comportamento entre os grupos, porém a diferença não foi estatísticamente significante. Em uma simulação com o número da amostra triplicado, os grupos apresentaram diferença de satisfação e insatisfação maior em um grupo portador de próteses convencionais quando comparados às próteses sobre implantes, pois com uma amostra mais expressiva aumentam as chances do evento analisado acontecer (7) (Quadro 5). Fatores subjetivos como o profissional que desenvolveu o trabalho junto ao paciente, o procedimento cirúrgico e o tempo de execução do tratamento, também podem influenciar às respostas positiva ou negativamente. Esta amostra de pacientes por exemplo contou com o atendimento de vários profissionais, e de especialidades diferentes, o que dificulta um padrão linear de atendimento (12). Zitzmanz e Marinnello relatam em seu trabalho melhora nos níveis de satisfação da função mastigatoria, bem estar psicológico e autoestima, que independente da utilização de implantes no planejamento reabilitador, todos os tipos de prótese podem melhorar a condição do indivíduo e contribuir para melhor OHIP, mesmo as próteses convencionais (8). Além disso, também não se pode negligenciar nos casos de edentulismo da arcada inferior, baseado no consenso de Mcgill que, uma overdenture simples com dois implantes deve ser a primeira escolha de tratamento na impossibilidade de outro tipo de reconstrução para estes pacientes, devido à dificuldade de estabilidade de retenção e de uma prótese total convencional inferior
17 6 CONCLUSÃO Com todas as limitações deste estudo preliminar, foi possível avaliar que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos entrevistados. Com base nestes resultados, o estudo da influência dos implantes dentários na qualidade de vida é extremamente subjetivo, pois o implante nada mais é do que uma forma de abordar uma reabilitação protética. O grande desafio é saber como o paciente vai interpretar esta reabilitação protética, quais as suas expectativas e perspectivas. Apesar da abordagem com o questionário OHIP 14 neste estudo preliminar, não ter aparentemente mostrado um grau de satisfação maior em pacientes que foram submetidos a tratamentos com implantes dentários, e a revisão de literatura mostrar que é possível alcançar satisfação independente do tipo de reabilitação protética (11), não se pode desconsiderar a abordagem terapêutica com implantes, principalmente em casos de perdas unitárias, baseados segundo Vogel e colaboradores, os implantes apresentam o melhor custo benefício tanto biológico como financeiro (Vogel et al., 2013). O desenvolvimento de um banco de dados mais integrado entre as clínicas de prótese e implantes dos cursos de graduação e pós graduação, o aumento do número de pacientes na amostra, avaliação da função mastigatória por questionário e avaliação da eficiência mastigatória correlacionada ao OHIP, poderão corroborar para uma análise mais precisa da influência dos implantes na qualidade de vida dos pacientes da Unigranrio.
18 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ALBREKTSSON, T. Direct bone anchorage of dental implants. J Prosthet Dent, v. 50, n. 2, p. 255-61, Aug 1983. ISSN 0022-3913 (Print) 0022-3913 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6352912 >. AWAD, M. A. et al. Measuring the effect of intra-oral implant rehabilitation on health-related quality of life in a randomized controlled clinical trial. J Dent Res, v. 79, n. 9, p. 1659-63, Sep 2000. ISSN 0022-0345 (Print) 0022-0345 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11023260 >. BRANEMARK, P. I. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent, v. 50, n. 3, p. 399-410, Sep 1983. ISSN 0022-3913 (Print) 0022-3913 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6352924 >. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde: Departamento de Atenção Básica 2011. BRENNAN, M. et al. Patient satisfaction and oral health-related quality of life outcomes of implant overdentures and fixed complete dentures. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 25, n. 4, p. 791-800, Jul- Aug 2010. ISSN 0882-2786 (Print) 0882-2786 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20657876 >. The determinants of health. Health Impact Assessment, World Health Organization, June 10, 2014 2014. Disponível em: < www.who.int/hia/evidence/doh/en >. Acesso em: June 10. GJENGEDAL, H. et al. The influence of relining or implant retaining existing mandibular dentures on health-related quality of life: a 2-year randomized study of dissatisfied edentulous patients. Int J Prosthodont, v. 26, n. 1, p. 68-78, Jan-Feb 2013. ISSN 0893-2174 (Print) 0893-2174 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23342337 >. HUGO, F. N. et al. Oral status and its association with general quality of life in older independentliving south-brazilians. Community Dent Oral Epidemiol, v. 37, n. 3, p. 231-40, Jun 2009. ISSN 1600-0528 (Electronic) 0301-5661 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19302576 >. MONTERO, J. et al. Self-perceived changes in oral health-related quality of life after receiving different types of conventional prosthetic treatments: a cohort follow-up study. J Dent, v. 41, n. 6, p. 493-503, Jun 2013. ISSN 1879-176X (Electronic)
19 0300-5712 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23353070 >. SLADE, G. D. Derivation and validation of a short-form oral health impact profile. Community Dent Oral Epidemiol, v. 25, n. 4, p. 284-90, Aug 1997. ISSN 0301-5661 (Print) 0301-5661 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9332805 >. VOGEL, R.; SMITH-PALMER, J.; VALENTINE, W. Evaluating the health economic implications and costeffectiveness of dental implants: a literature review. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 28, n. 2, p. 343-56, Mar-Apr 2013. ISSN 1942-4434 (Electronic) 0882-2786 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23527335 >. ZEMBIC, A.; WISMEIJER, D. Patient-reported outcomes of maxillary implant-supported overdentures compared with conventional dentures. Clin Oral Implants Res, v. 25, n. 4, p. 441-50, Apr 2014. ISSN 1600-0501 (Electronic) 0905-7161 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23581398 >. ZITZMANN, N. U.; MARINELLO, C. P. Treatment outcomes of fixed or removable implant-supported prostheses in the edentulous maxilla. Part II: clinical findings. J Prosthet Dent, v. 83, n. 4, p. 434-42, Apr 2000. ISSN 0022-3913 (Print) 0022-3913 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10756293 >.
20 ANEXO A Quadro 1. Questionário Médico
21 ANEXO B Quadro 2. Questinário OHIP 14
22 ANEXO C Quadro 3. Termo de consentimento livre e esclarecido
ANEXO D 23
24
QUADRO 4. Gráficos das respostas do questionário OHIP de 1 a 14. 25
26 ANEXO E QUADRO 5. Análise estatística