Psicologia em Pediatria Implicações do vínculo mãe-criança no adoecimento infantil: revisão de literatura* Implications of the mother-child attachment on children illness: a literature review Carmem Maria Bueno Neme Professora assistente doutora do Departamento de Psicologia. Docente e orientadora do Programa de Mestrado da Faculdade de Ciências da Universidade Estadual Paulista (Unesp) - Campus de Bauru. Cristiane Araújo Dameto Guilherme M. Guedes de Azevedo Mariane da Silva Fonseca Alunos do Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem da Faculdade de Ciências da Universidade Estadual Paulista (Unesp) - Campus de Bauru. Endereço para correspondência: Guilherme Magnoler Guedes de Azevedo Rua: Antonio Xavier de Mendonça 6-51 Vila Santa Tereza CEP 17.012-058 Bauru - SP E-mail: guilhermema@uol.com.br * Pesquisa realizada no Programa de Mestrado em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem - Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - Unesp de Bauru. Av. Eng. Luiz Edmundo Carrijo Coube, 14-01 - CEP 17033-360 - Bauru - SP ** Winnicott denomina preocupação materna primária a capacidade da mãe de identificar o que o bebê necessita ou sente e de se voltar às necessidades dele(5). Recebido para publicação em 11/2007. Aceito em 12/2007. Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs sob nº: S0031-39202008001900007 Unitermos: vínculo mãe-criança, adoecimento infantil, desenvolvimento infantil. Unterms: mother-child attachment, children illness, childhood development. Numeração de páginas na revista impressa: 162 à 166 Resumo O vínculo do bebê com sua mãe nos primeiros anos de vida é considerado, na abordagem psicanalítica, como sendo a relação fundamental para o desenvolvimento e construção das estruturas afetivas da criança. Diversas doenças infantis têm etiologia indefinida e muitas são claramente relacionadas a fatores emocionais. O papel do psiquismo na gênese de diferentes doenças tem sido objeto de interesse e estudo no campo da psicologia e, especialmente, na área da psicossomática psicanalítica. Nesse estudo foi realizada uma revisão de literatura científica sobre o vínculo mãe-bebê na etiologia, manutenção e agravamento de doenças orgânicas. Foram pesquisadas as seguintes bases de
dados: Lilacs, Scielo, Google Acadêmico e Portal das Teses com as palavraschave: mãe-filho, mãe-bebê e mãe-lactente, sendo que cada uma delas foi cruzada com as seguintes palavras: vínculo, interação, relação, doença. Os resultados indicaram escassez de estudos publicados sobre o tema, de acordo com as palavras-chave pesquisadas. Os resultados dos estudos encontrados indicam relações entre o vínculo mãe-bebê e a emergência de algumas doenças infantis pesquisadas. Sugere-se a realização de maior número e diversidade de estudos na área, considerando as transformações sociofamiliares contemporâneas. Introdução O vínculo mãe-bebê nos primeiros meses de vida da criança é considerado por teóricos psicanalíticos como o acontecimento mais importante no desenvolvimento do aparelho psíquico da criança(1-4). Segundo Rivière(1), o vínculo é uma estrutura em movimento, envolvendo sujeito e objeto e pode se desenvolver de forma saudável ou patológica. Um vínculo é saudável quando os envolvidos preservam sua identidade e podem fazer escolhas individuais, e é patológico quando há delimitação pouco precisa entre o eu e o outro. Distúrbios nesse interjogo de dependências geram conseqüências ao desenvolvimento emocional da criança. Melanie Klein(2) considera que as fantasias inconscientes e os sentimentos vividos pelo bebê em seus primeiros anos de vida são cruciais para o bom desenvolvimento da estrutura psíquica. O primeiro contato do bebê com o objeto/mãe se dá pela amamentação, quando a criança introjeta os aspectos positivos e negativos do mundo externo. Sensações de gratificação são construídas quando o bebê recebe alimento e afeto, sendo fundamental um contato carinhoso mãe-criança. Um envolvimento não saudável** mãe-bebê pode gerar traumas emocionais na criança e comprometer seu desenvolvimento. Após o nascimento, mãe e filho vivenciam profunda reorganização, visando restabelecer a simbiose anterior rompida pelo nascimento. O estado simbiótico inicial é normal, e o bom desenvolvimento do vínculo mãe-bebê depende da separação gradual do vínculo inicial(3). Pesquisas realizadas por Bowlby(4), criador da Teoria do Apego, revelaram que a privação materna prolongada pode gerardistúrbios psíquicos graves na criança, comprometendo toda sua vida futura. Diversas doenças agudas ou crônicas podem se manifestar na infância, tais como psoríase e outras dermatoses asma e outros transtornos respiratórios, além de doenças e sintomas sem etiopatogenia claramente elucidada, de caráter multifatorial, com forte associação a fatores psicológicos(6). Relações entre adoecimento infantil e aspectos afetivo-emocionais têm sido discutidas por estudiosos do desenvolvimento humano, da psicossomática e pediatria(7), constituindo-se em tema relevante para a área da saúde. A compreensão das complexas interrelações entre os fenômenos psíquicos e orgânicos pode incrementar o desenvolvimento de abordagens integradoras e incentivar programas de educação para a saúde e de saúde da família, destinados a socializar os conhecimentos já obtidos sobre condições saudáveis do desenvolvimento infantil. O presente estudo visou realizar revisão de literatura científica em quatro bases de dados, a partir de critérios pré-definidos, sobre o tema implicações do vínculo mãe-criança no adoecimento orgânico infantil, identificando resultados de estudos que apontam para possíveis relações entre a natureza do
vínculo mãe-criança e o aparecimento, manutenção e/ou agravamento de doenças na infância. Buscou-se identificar: tipos de estudos população e gênero investigados principais instrumentos utilizados resultados e possibilidades investigativas futuras. Método A coleta de dados constituiu-se de levantamento bibliográfico por meio da busca eletrônica de artigos indexados nas bases de dados Lilacs (Literatura Latino Americana de Ciências de Saúde), Scielo (Scientific Eletronic Library Online), Portal das Teses e Google Acadêmico, a partir das palavras-chave: mãe-filho, mãe-bebê e mãe-lactente, sendo que cada uma foi cruzada com as palavras: vínculo, interação, relação, doença (Anexo A). Os critérios eleitos para a seleção inicial dos trabalhos foram: 1) veículo de publicação: periódicos, teses e dissertações 2) idioma: português e espanhol 3) modalidade de produção científica: trabalhos empíricos, artigos de revisão e teóricos 4) país de publicação: América Latina. Considerando-se a importância de aspectos sócio-culturais na constituição do psíquico, restringiu-se a pesquisa aos países da América Latina por aproximarem-se mais da realidade brasileira. Resultados Foram encontrados 2297 artigos (746 no LILACS em Português 66 no LILACS Espanhol 66 no Scielo 1007 no Portal das Teses-Capes e 412 no Google Acadêmico). Destes, 2.239 foram eliminados por não estarem relacionados ao
tema de investigação. Dos 58 estudos restantes, 18 versavam diretamente sobre implicações do vínculo mãe-criança no adoecimento infantil e 40 tratavam de assuntos relacionados, com foco em outras variáveis. Foram selecionados 18 trabalhos, eliminando-se quatro repetidos em mais de uma base de dados, resultando em 14 trabalhos diferentes. Três desses trabalhos eram teses, não encontradas em tempo pelo sistema EEB (Empréstimo Entre Bibliotecas). Foram então incluídos apenas os 11 trabalhos restantes, subdivididos em artigos teóricos (N=7) e empíricos (N=4), submetidos à análise quantitativa: tipo de trabalho, ano de publicação e natureza da pesquisa além de análise qualitativa, de acordo com Martins e Bicudo(8): a) leitura dos trabalhos pesquisados para configuração inicial de dados b) busca de objetivos e temas abordados c) análise comparativa de convergências e divergências entre as temáticas d) organização dos dados em categorias temáticas, verificando os focos empregados, a forma de tratamento dos dados e resultados e) sumarização das áreas temáticas constituindo um panorama geral dos trabalhos pesquisados. Os artigos teóricos foram publicados entre 1984 e 2005, sendo: 1984 (dois na abordagem psicanalítica, um publicado no Jornal de Pediatria e um na Revista Femina 1994 (um em diferentes abordagens, publicado em Arquivos Brasileiros de Psicologia) 1997 (um na visão Psicossomática, publicado na Revista de Nutrição da PUC-Camp) 2000 (dois artigos, sendo um na abordagem psicanalítica de Winnicott, publicado na Revista Mudanças-Psicologia da Saúde e um na abordagem psicanalítica, publicado na Revista Pediatria Moderna) 2005 (um na abordagem biopsicossocial, publicado na Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul). Objetivos dos estudos teóricos: revisão dos conceitos de Winnicott e sua relação com diferentes doenças infantis avaliação da relação da díade mãecriança e a relação do vínculo com a gênese e manutenção da asma infantil exame do comprometimento do desenvolvimento orgânico e mental em crianças cujas mães tiveram depressão pós-parto implicação das relações mãe, pai e filho no desenvolvimento biopsicossocial da criança estudo das bases psicossomáticas dos distúrbios nutricionais da infância, sendo a nutrição considerada como a base inicial do vínculo mãe-criança percepção e orientação do pediatra em relação ao vínculo mãe-filho e seu papel como puericultor sintomas orgânicos do bebê como expressões de distúrbios no ambiente e na interação mãe-filho. Considerações realizadas pelos autores dos artigos teóricos: a) a doença psicossomática significa dificuldades quanto à flexibilidade e capacidade de fornecer respostas adaptativas saudáveis ao meio externo, como uma manifestação de rigidez interna b) estudos recentes destacam a existência de determinados padrões maternos de interação, com implicações importantes para o estudo da interação mãe-criança asmática. A asma teria relevância para o equilíbrio familiar, consistindo em um desvio de atenção das relações patológicas entre os pais c) a privação ambiental inicial ou estresse no início do desenvolvimento foram revisados em estudos pré-clínicos, demonstrando sua relevância e indicando que privação ou estresse no início do desenvolvimento provocam alterações persistentes em estruturas encefálicas, em secreções neurormonais e na densidade de receptores específicos. Foram também descritos aportes teóricos sobre a importância da relação mãe-bebê, concordantes com os achados experimentais. A depressão pós-parto gera privação e estresse, causando alterações em exames de condições orgânicas na criança d) a figura paterna inaugura, para o bebê, o relacionamento com o
terceiro elemento, estabelecendo relações triangulares, pois é o pai que busca romper a relação simbiótica mãe-filho. Problemas recorrentes da criança, como dor de ouvido, vômitos, diarréias, infecção, anemia, antes do primeiro ano de vida apontam para a possibilidade de uma relação mãe-filho inadequada que, em casos graves, pode resultar em neuroses, psicoses e deficiênca mental e) dificuldades da mãe em responder às necessidades da criança podem resultar em problemas psicossomáticos, caracterizados como sofrimento corporal no lugar da mente f) a integração da personalidade da criança depende essencialmente de experiências de prazer. A perda do processo de continuidade do ser é responsável pelo aparecimento de psicoses o vínculo que se estabelece entre mãe e filho será o paradigma de futuros laços da criança com o mundo externo. O pediatra é agente de prevenção, podendo orientar a mãe desde o início a respeito da importância da formação do vínculo g) o sintoma demonstra a tendência de um bebê em responder como lhe é possível, através da via corporal às circunstâncias, inconstâncias ou oscilações do comportamento materno. As influências consideradas altamente patogênicas na interação mãebebê foram: insuficiência da estimulação do meio excesso de excitação proveniente do ambiente ou da mãe e inconstâncias e oscilações do comportamento materno. As conclusões dos estudos teóricos permitiram o levantamento de possibilidades investigativas futuras: a) necessidade de estudos com observações diretas e aprimoramento metodológico, considerando diferentes abordagens b) necessidade de elaboração de estratégias preventivas para diminuir a morbidade das crianças de mães com depressão pós-parto c) necessidade de pesquisas correlacionando alterações neurológicas, endócrinas e comportamentais em crianças cujas mães tiveram depressão pós-parto e) clarificação do papel do pediatra como agente de prevenção de sintomas f) papel do pediatra como puericultor g) necessidade de programas de ensino que incluam uma classificação fundamentada na natureza das relações mãesbebês. Os artigos empíricos encontrados (N= 4) distribuíram-se da seguinte forma: crianças de 0 a 2 anos de idade com dermatite atópica (1990 Revista Informação Psiquiátrica) crianças com idade média de 8 anos e 8 meses e suas mães (1996 Boletim de Psicologia) crianças de 1 a 2 anos com insônia infantil e os cuidados maternos (1996 Revista Brasileira de Neurologia) e crianças inapetentes, 8 meses a 12 anos de idade e suas mães (2002 Revista de Pediatria) Os principais objetivos e instrumentos utilizados foram: a) realizar avaliação psicológica de crianças asmáticas e suas mães, caracterizando suas manifestações afetivas e suas implicações sobre a doença, por meio do Procedimento de Desenhos-Estórias (D-E), Escala de Maturidade Mental Columbia e Entrevistas semi-estruturadas b) analisar a relação mãe-bebê nos dois primeiros anos de vida, com base na teoria psicanalítica, em criança com dermatite atópica, utilizando avaliação com Escala de Desenvolvimento Infantil de Brunet e Lèzine e entrevistas com a mãe c) verificar as implicações da relação mãe-filho presentes na queixa materna sobre inapetência infantil, com base na teoria psicanalítica, utilizando Anamnese psicológica, observação lúdica e da relação mãe-filho desenho projetivo e questionário de investigação d) observar a interação mãe-bebê em crianças com insônia, utilizando Anamnese e observação. Os resultados obtidos nos estudos empíricos foram descritos como: a) aspectos afetivos envolvidos na interação mãe-criança asmática sugerem a presença de vivências de intensa dependência e ameaça por parte da criança, contrapondo-
se a vivências de insatisfação e ambivalência da mãe frente à sua capacidade de provisão b) eczema e asma manifestadas pelo bebê expressariam dificuldade de separação mãe-bebê, desfazendo o vínculo simbiótico originário, condição necessária ao processo de individualização c) recusa ao alimento pode significar reação da criança a uma condição da psicodinâmica familiar. Mães com queixa de inapetência dos filhos revelaram sentimentos conflitantes e reações emocionais complexas d) maior tendência ao comportamento de birra e impaciência foi encontrada em crianças com insônia e o local de dormir ou a ordem de nascimento não influenciaram os resultados comparativamente a grupo-controle. Discussão A pesquisa realizada resultou em reduzido número de publicações sobre o tema específico. A despeito do discreto aumento no número de publicações sobre o tema após 1990 (nove estudos: cinco teóricos e quatro empíricos), a literatura encontrada pode ser considerada escassa, já que apenas quatro estudos foram publicados a partir do ano 2000 (um empírico e três teóricos). Dentre os 11 estudos selecionados para análise, apenas quatro eram empíricos, indicando a necessidade de mais pesquisas dessa natureza, necessários ao estabelecimento de possíveis relações entre as variáveis consideradas. Quanto à faixa etária pesquisada nos estudos empíricos analisados, encontrouse dois estudos com bebês (de 0 a 2 anos de idade) um com crianças na idade escolar (média de 8 anos e 8 meses) e um estudo com participantes na ampla faixa de 8 meses a 12 anos de idade, constatando-se a ausência, neste estudo, de discussões considerando as diferenças desenvolvimentais entre bebês e crianças na fase escolar ou puberdade. Com relação à especificidade do tema pesquisado, encontrou-se, entre as publicações teóricas, seis dentre sete publicações abordando-o diretamente. Os resultados apontados indicaram a relevância do vínculo mãe-bebê e das relações familiares na gênese de doenças infantis. A doença infantil também foi apontada como possível expressão, pela via corporal, de conflitos emocionais relacionados à patologia do vínculo mãe-criança. Em alguns casos, a doença pode ter uma função de regulação homeostática, embora patológica, de relações familiares perturbadas. A depressão pós-parto da mãe foi relacionada ao estresse infantil, sendo um dos fatores implicados no adoecimento, dadas as perturbações vinculares que promove. A nutrição da criança foi enfocada como um processo que se inicia com a amamentação, sendo a relação mãe-bebê, fator relevante para o desenvolvimento nutricional da criança e problemas nessa área. Dificuldades da mãe em atender as necessidades da criança podem gerar problemas nutricionais e o sofrimento corporal pode tomar lugar do sofrimento mental. Do ponto de vista da teoria de Winnicott(5), a maternagem adequada é fundamental para a saúde da criança, sugerindo que muitos sintomas doentios infantis podem ser vistos como pedidos de socorro ou tentativa de comunicação da criança sobre seus conteúdos emocionais. O pediatra e as equipes de saúde foram apontados como importantes para a observação das relações mãecriança, promovendo orientação preventiva de problemas de saúde infantil. Os estudos empíricos focalizaram avaliações psicológicas, entrevistas, entrevistas de anamnese e observações lúdicas, envolvendo crianças e mães, indicando a presença de vivências de intensa dependência e ameaça por parte da criança, sentimentos maternos ambivalentes, dificuldades da mãe em suprir necessidades afetivas básicas da criança e dificuldades de separação e
diferenciação em vínculos simbióticos mães-bebês, como relacionados ao adoecimento infantil em diferentes doenças ou queixas maternas. Os resultados dos estudos teóricos e empíricos analisados foram concordantes com a literatura sobre o desenvolvimento infantil na perspectiva psicanalítica, enfatizando as relações entre experiências emocionais precoces na gênese de diferentes patologias e a relevância do período inicial de vida da criança para a construção das estruturas afetivo-emocionais(1-4). Considerações finais Foram encontrados poucos estudos referentes ao tema específico pesquisado. Os estudos encontrados foram categorizados em teóricos e empíricos, e seus resultados e considerações foram unânimes em indicar a existência de relações entre a natureza do vínculo mãe-bebê/mãe-criança e o adoecimento infantil. Os estudos analisados não apresentaram discussões sobre possíveis diferenciações ou similaridades entre manifestações patológicas orgânicas e mentais, possivelmente associadas às relações mãe-bebê, indicando uma lacuna na literatura na área. Considerando que a atenção primária em saúde é parte do programa de diretrizes básicas recomendado pelo Ministério da Saúde(9) e corresponde às ações de prevenção, orientação e educação à população em relação à saúde, a realização de investigações que clarifiquem aspectos precoces vistos como fundamentais para o desenvolvimento infantil saudável é relevante e um esforço científico necessário. Tendo em vista as notáveis transformações pelas quais têm passado a organização e as relações familiares na atualidade, bem como o papel da mulher na dinâmica social e da família, os resultados encontrados indicam a importância do esclarecimento das condições e natureza do vínculo mãebebê/mãe-criança na organização psicossomática infantil, dadas as possibilidades preventivas e terapêuticas decorrentes. Bibliografia 1. Rivière E P Teoria do Vínculo. São Paulo: Martins Fontes, 2000. 2. Klein M O Desmame. 1936. p. 330-343. In: KLEIN, M. Amor Culpa e Reparação. Rio de Janeiro: Imago, 1996. 3. Abran J A Linguagem de Winnicott. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. 4. Bowlby J Cuidados Maternos e Saúde Mental. São Paulo: Martins Fontes, 2006. 5. Winnicott DW O Ambiente e os processos de maturação. Porto Alegre: Artes Médicas, 1983. 6. Chiozza LA Os Afetos Ocultos em... psoríase, asma, transtornos respiratórios, diabete, transtornos ósseos, cefaléias e acidentes cerebrovasculares. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1997. 7. Mello A M Psicossomática e pediatria: novas possibilidades de relacionamentos pediatra-paciente-família. 1.ed. Belo Horizonte : Health, 1996. 8. Martins J, Bicudo MAV A pesquisa qualitativa em psicologia: fundamentos e recursos básicos. São Paulo: Moraes 1989. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da família no Brasil: uma análise de indicadores
selecionados 1998-2004. Brasília: MS, 2006. 199 p. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios).