1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ANÁLISE DO SORRISO GENGIVAL E SUAS TÉCNICAS DE TRATAMENTO ELAINE APARECIDA CAMPOS LOURENÇO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do CEREO FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CAMPINAS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADORA: Prof. Ms. Irene Moreira Serafim CO-ORIENTADOR: Prof. Cláudio Rodrigues Azenha Campinas, 2013
2 FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca das Faculdades Unidas do Norte de Minas ICS - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Campinas Lourenço, Elaine A. C. Análise do Sorriso Gengival e suas Técnicas de Tratamento / Elaine Aparecida Campos Lourenço Campinas, 2013. 31f. Orientadora: Irene Moreira Serafim Co-orientador: Cláudio Rodrigues Azenha Monografia (Especialização) ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Campinas. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Bibliografia. 1.Análise do sorriso gengival. 2.Estética do Sorriso. 3.Técnica de tratamento do sorriso gengival. 4. músculo depressor do septo nasal. 5.Tratamento Invasivo e não invasivo do sorriso gengival. Serafim, Irene Moreira. II. Azenha, Cláudio Rodrigues. III. Faculdades Unidas do Norte de Minas. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. IV. Título. CDU:
3 DEDICATÓRIA Este trabalho é dedicado ao meu Esposo Guilherme, e minha filha Ana Cecília. Pela inspiração, força permanente e amor incondicional.
4 AGRADECIMENTOS À Prof. Ms. Irene Serafim, minha orientadora, pela confiança, amizade, e dedicação; Ao Prof. Cláudio Rodrigues Azenha, co-orientador deste trabalho, sempre presente, pelos valiosos conhecimentos transmitidos; Ao Prof. Eduardo Macluf Filho, pela competência e contribuição para uma excelente formação profissional; Ao Prof. Hermenegildo Mancini pela contribuição em meu aprendizado; À Prof. Carmem Lúcia Andrade Marion, pelos ensinamentos transmitidos; À Prof. Shirley, pelos ensinamentos transmitidos; A todos os colegas de turma; Às funcionárias, pela assistência solícita e atenciosa; Aos pacientes pela colaboração no aprendizado.
5 Somos o que repetidamente fazemos. A excelência, portanto, não é um feito, mas um hábito.
6 ARISTÓTELES. SUMÁRIO RESUMO... x ABSTRACT...xi 1 INTRODUÇÃO...8 2 PROPOSIÇÃO...8 3 REVISÃO DE LITERATURA...9 4 DISCUSSÃO...22 5 CONCLUSÃO...25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...26
7 LOURENÇO, E.A.C. Análise do sorriso gengival e suas técnicas de tratamento. 2013,Nº f. Monografia de Especialização (Especialização em Ortodontia) - FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Campinas, Campinas 2013. RESUMO O conhecimento sobre os problemas estéticos do sorriso é fundamental para um diagnóstico correto e preciso, diante das necessidades específicas de cada paciente. As alterações que comprometem a estética do sorriso propõem uma avaliação crítica do sorriso, pois o correto diagnóstico dos problemas estéticos é de suma importância para que os profissionais tenham conhecimento dos fatores etiológicos que comprometem um sorriso e que possam, desta maneira, traçar o melhor plano de tratamento a ser realizado diante das necessidades específicas de cada paciente em especial, levando em consideração aspectos relevantes relacionados à estética bucal, gengival e facial de acordo com os padrões de beleza pré-estabelecidos pela sociedade. PALAVRAS-CHAVE: tratamento sorriso gengival, estética e sorriso gengival.
8 x LOURENÇO, Análise do sorriso gengival e suas técnicas de tratamento. 2013,Nº f. Monografia de Especialização (Especialização em Ortodontia) - FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Campinas, Campinas 2013. ABSTRACT The Knowledge about the problems of aesthetic smile is essential for a correct diagnosis and accurate, given the specific needs of each patient. The changes that compromise the aesthetics of the smile propose a critical evaluation of the smile, because the correct diagnosis of the aesthetic problems is of paramount importance for professionals to have knowledge of the etiological factors that compromise a smile and can, thus, draw the best plan treatment to be performed on the specific needs of each particular patient, taking into account relevant aspects related to oral aesthetics, facial gingival and according to the standards of beauty predetermined by society. KEY WORDS: diagnosis, aesthetics and gummy smile.
9 1 INTRODUÇÃO Xi O sorriso gengival é caracterizado quando a exposição gengival ao sorrir ultrapassa 3mm, sua etiologia pode ser erupção passiva alterada, hiperplasia gengival inflamatória ou medicamentosa, osso maxilar, crescimento vertical em excesso, extrusão dento-alveolar, lábio superior curto, hiperatividade do lábio superior, casos com crescimento vertical do complexo alveolar superior, casos com protrusão do complexo dento-alveolar, casos com protrusão do complexo dento-alveolar superior e extrusão dos dentes posteriores superior. Esta exposição exagerada da gengiva ao sorrir é um dos problemas que afetam negativamente a estética do sorriso. Atualmente, com a valorização e anseio dos pacientes por resultados estéticos, envolvendo os procedimentos estéticos, novos conceitos e técnica cirurgias foram introduzidas para solucionar ou melhorar o resultado final. Freitas et al descreve a liberação do músculo depressor do septo nasal como meio de tratamento, a técnica tem o objetivo de corrigir alterações estética do sorriso. Ele também realizou estudos com mini-implantes para correção do sorriso gengival, A analise do sorriso pode ser baseada em estética facial, estética gengival, microestética e macroestética, estrutura do lábio, comprimento da curva durante a dinâmica do sorriso, linha do sorriso, contorno da gengival, formato dos dentes e formato da estrutura facial. O sorriso é um dos aspectos que causa mais impacto no relacionamento social, logo a exposição demasiada da gengiva durante o sorriso pode causar aspecto desfavorável, devido á desproporção na coroa dental. Este trabalho tem como objetivo apresentar diferentes técnicas de tratamento para o sorriso gengival, adequando cada paciente a sua necessidade.
10 2 PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho é apresentar o método do cirúrgico do músculo depressor do septo nasal como meio auxiliar ao tratamento ortodôntico na obtenção da estética do sorriso.
11 3 REVISÃO DE LITERATURA Santos et al 21 em 2006 avaliaram a importância do sorriso no tratamento e observam que existe grande impacto na vida dos indivíduos, afetando desde o convívio social até mesmo nas relações profissionais. Vários fatores devem ser considerados quando analisamos criticamente um sorriso, dentre estes podemos destacar: a idade do paciente, anomalias de tamanho e forma, formato do rosto, lábios, cor e presença de espaços anteriores. Mas compreender as expectativas relativas ao que é beleza para o paciente torna-se difícil para o cirurgião-dentista, pois a percepção estética é permeada por emoções e valores culturais. Portanto, é imprescindível que certos aspectos objetivos sejam observados ao analisarmos um sorriso criticamente, aspectos estes que devem seguir determinados padrões de acordo com normas pré-estabelecidas, bem como atender as necessidades particulares de cada paciente. Tendo isso em vista, o presente trabalho tem o objetivo de estabelecer critérios objetivos para auxiliar o cirurgião-dentista na avaliação crítica do sorriso, através do conhecimento dos principais problemas relacionados a estética bucal e facial. A linha do sorriso pode ser definida como a linha curva imaginária que acompanha o trajeto das bordas dos quatro dentes ântero-superiores e das pontas das cúspides dos caninos superiores e que deve coincidir ou correr paralelamente com a curvatura da borda interna do lábio inferior, esta é um dos fatores mais importantes para a obtenção de um sorriso agradável. A altura ideal da linha do lábio superior é aquela em que a borda do lábio se situa ao nível da área gengival dos incisivos centrais superiores, sendo este um fator importante para compor um sorriso atraente. De acordo com as linhas do sorriso este pode ser classificado em alto, médio e baixo, encontrados nas seguintes proporções: 10,57%, 68,94% e 20,48% respectivamente. As mulheres apresentam uma percentagem maior de sorriso alto e médio, enquanto os homens apresentam uma percentagem maior de sorriso baixo 14. Algumas observações demonstram que o grau de curvatura da linha incisal é mais pronunciado nas mulheres que nos homens, e uma linha
12 incisal reversa ou uma postura anormal do lábio inferior afetam profundamente o grau de atração de um sorriso. Pascotto e Moreira em 2005 14, apresentaram o uso de toxina botulínica tipo À (botox), no tratamento do sorriso gengival. O botox é uma proteína purificada, com baixo potencial antigênico, que é utilizada na correção de deformidades faciais, e tem como mecanismo de ação o relaxamento de um determinado grupamento muscular onde é injetado. No caso do sorriso gengival o resultado estético será excelente sem o inconveniente do trauma cirúrgico. Suas principais vantagens são: facilidade técnica, alta tolerabilidade, baixo índice de complicações e efeito praticamente imediato e natural. Sua desvantagem é a permanência menor que 6 meses, na maioria dos casos e raras complicações. Zuziki et al 24, por meio de caso clinico, relatam que o aumento de coroa clínica na região anterior para corrigir o sorriso gengival. No planejamento cirúrgico periodontal, foram consideradas variáveis importantes como: sexo, idade, raça, condições musculares e esqueléticas, aspectos comportamentais, também levou em conta aspectos faciais, em especial os lábios. O sorriso gengival pode ser resultado de crescimento gengival excessivo ou então, paciente que apresentam lábios mais curtos e erupção anormal dos dentes superiores, numa avaliação estética verifica-se altura do sorriso, simetria labial, harmonia das margens gengivais tamanho e proporção dos dentes. Após avaliação foi feito o planejamento cirúrgico, neste caso foi realizado a técnica de retalho mucoperiostal de Wildman modificado. A técnica de retalho total convencional de Widman modificado foi eficaz na correção de tecido duro e mole, e seu resultado foi imediato. Pacotto em 2005 14, relata que para um sorriso atraente normalmente apresenta uma coincidência de disposição entre as bordas incisais dos dentes ântero-superiores e curvatura do lábio inferior. Artigo considerado de 1 a 2m de exposição de gengiva normal, acima disso é considerado sorriso gengival. O excesso gengival é uma das queixas principais, que levam pacientes a procurar centro de estética. Conclui-se a analise facial durante o exame clinico do paciente é uma etapa fundamental para diagnostico das alterações da face: (analise frontal, de frente do sorriso, e de perfil, analise lateral, o profissional poderá avaliar a relação dos terços faciais, comprimento dos lábios superior durante o sorriso. Quando o espaço interlabial em repouso é normal em paciente com sorriso gengival, a sua causa é muscular, podendo ser corrigida com recursos da medicina estética e quando em repouso há um aumento do espaço interlabial, a causa é no tecido duro exigindo correção ortodôntico-cirugico.
13 Santos et al 21 em 2006, com base no conceito de transdiciplinaridade, e partindo da verificação clinica da condição de vedamento labial de alguns pacientes que, mesmo com condições musculares e dento-esqueleticas favoráveis apresentam dificuldade em vedar os lábios, utilizam-se a musculatura mentual e ocasiona tensão na região do mento. Há outros fatores etiológicos para a dificuldade de vedamento labial, como a protrusão maxilar, o assentamento over Jet a mordida aberta anterior, o encurtamento do lábio superior, o aumento da altura da face e discrepância ântero posterior, além da presença da respiração oral, eles verificaram a influencia do sorriso gengival no vedamento labial, onde: 18 indivíduos com sorriso gengival e dificuldade no vedamento labial, foram submetidos á avaliação oromiofuncional e eletromiografia, para verificar o esforço do músculo mentual, foi realizado cirurgia periodontal para remover excesso de tecido gengival e volume ósseo da pré-maxila e após 6 meses os pacientes foram, reavaliados durante o vedamento labial. Observou diminuição contração e tensão do músculo mentual, conclui-se que o vedamento labial é influenciado pelo volume ósseo e gengival, e a cirurgia periodontal, contribui para um contato mais suave entre os lábios. Seixas, et al 22 em 2011 apresentaram um checlist dos aspectos estéticos a serem considerados no diagnostico e tratamento do sorriso gengival. A exposição exagerada da gengiva ao sorrir é um dos problemas que afetam negativamente a estética do sorriso, na maioria das vezes esta relacionada à atuação conjunta de alguns fatores etiológicos. O objetivo é apresentar um checklist de características dento labiais e ilustrar como esse método de registro de dados durante o diagnostico ortodôntico pode facilitar a tomada de decisões no tratamento do sorriso gengival. No século passado o planejamento ortodôntico eram realizados com base cefalométrica e por isso, os conceitos estéticos foram definidos primeiramente numa vista de perfil, com isso não se fazia uma analise dinâmica da fala, do sorriso e da avaliação das características morfológicas e funcionais. Como o ato de sorrir é um processo dinâmico, a beleza do sorriso não depende apenas do correto posicionamento dentário e esquelético, mas também da anatomia e funcionamento da musculatura facial, sobre isso a ortodontia tem pouco ou nenhum controle. A utilização do checklist auxilia o diagnóstico e planejamento conduzindo a correção do sorriso gengival dentro do paradigma de tratamento ortodôntico contemporâneo. Pedron et al 15 em 2010 relatatam um caso de uma paciente que apresentou relação desarmônica entre o sorriso gengival, também causado pela presença da linha labial alta e,
14 pela discrepância entre o comprimento curto das coroas clínicas dos dentes ântero-superiores. Foram discutidas as vantagens, desvantagens, benefícios, indicações, contra-indicações, descrição da técnica de gengivectomia e a relação de harmonia entre estética dental e gengival. O desenvolvimento de novas técnicas e materiais odontológicos busca acompanhar esse crescimento. Entretanto, pouca atenção ainda é dada ao periodonto como um dos componentes do sorriso. O sucesso da reabilitação bucal pode ser alcançado considerando-se vários fatores, dentre eles, os princípios biológicos, manutenção e nutrição dos tecidos gengivais saudáveis, mecânicos; e estéticos. A reabilitação bucal não pode gerar agressões ao periodonto. Os preparos devem ser definidos e com margens acessíveis, permitindo ótima adaptação marginal, contornos adequados e fácil acesso à higienização. Entretanto, muitas vezes as situações clínicas são desfavoráveis e os preparos são inadequados, numa posição mais apical em relação à gengiva marginal, com margens subgengivais que invadem o espaço biológico, favorecendo o desenvolvimento e evolução da doença periodontal. Nessas situações as cirurgias gengivais favorecem a adequada realização dos procedimentos restauradores, restabelecendo as características anatômicas e relações ideais entre os dentes e periodonto de proteção. A gengivectomia é uma cirurgia ressectiva estética, que tem por objetivo o restabelecimento fisiológico do espaço biológico, permitindo que procedimentos restauradores sejam compatíveis com saúde periodontal, sendo necessários a existência de larga faixa de gengiva queratinizada, ausência de deformidades ósseas, natureza fibrótica e motivação pelo paciente no controle do biofilme dental. A gengivectomia é uma técnica de fácil execução apresentando resultados favoráveis e satisfatórios quando empregada coadjuvante aos procedimentos restauradores, otimizando a estética dental. Os procedimentos restauradores e saúde gengival estão intimamente relacionados, desempenhando papel significativo na integridade biológica dos tecidos, bem como na manutenção de restaurações com maior longevidade. Pacientes com dentes curtos parecem não gostar do seu sorriso e necessitam de aumento de coroa clínica. Contudo, o sucesso da reabilitação bucal não depende apenas de fatores estéticos localizados. A criação do arranjo dental deve estar em harmonia com a gengiva, lábios e o rosto do paciente; e a formulação de dentes, quando da sua reabilitação, em proporções intrínsecas agradáveis ao paciente e à sociedade Chegou-se a conclusão que a cirurgia ressectiva gengival (gengivectomia) é um procedimento efetivo coadjuvante na adequação gengival em relação à estética dental, visando não apenas o resultado estético satisfatório, como também a manutenção salutar do periodonto.
15 Pires et al 17 em 2010, avaliaram em seu consultório que o sorriso gengival é uma das principais nos consultórios e que, influenciava a vida pessoal, social e profissional do paciente. Foram realizados tratamentos do sorriso gengival, por meio de cirurgia plástica periodontal associado ao peeling gengival. Os pacientes foram observados durante 2 meses após a cirurgia e constatou sucesso pós operatório. A alguns pontos a serem observados para classificar o tipo de sorriso do paciente: a linha que os lábios formam quando uma pessoa sorri pode ser classificada como baixa, onde se expõem cerca de 75% ou menos da altura da coroa clinica dos dentes ântero-superiores. A etiologia mais freqüentes relacionadas ao sorriso gengival são: crescimento gengival, erupção passiva alterada, hiperatividade labial, crescimento vertical em excesso, extrusão dento alveolar e lábio superior curto, que podem atuar de maneira isolada ou associada. Os tratamentos para o sorriso gengival, realizados em odontologia, baseiam em correções cirúrgicas na maiorias das vezes, invasivas, enquanto que outros meios aplicados fora da área de atuação do cirurgião-dentista também são levados em consideração e podem mudar a rotina na Clínica Odontológica (BOTOX e Acupuntura). São procedimentos não tão complexos, porém vantajosos, ou seja, háuma gama de opções de tratamento para a correção desta característica do sorriso, sendo extremamente benéfica a multidisciplinaridade no tratamento (Pascotto & Moreira, 2005 14 ). O correto diagnóstico da causa e a adequada seleção da técnica cirúrgica para a correção do sorriso gengival são de fundamental importância para o sucesso do tratamento. Souza Pinto et al 20 em 2010, avaliaram a síndrome da face longa apresentada sorriso gengival, pode ser esta associada ao terço inferior da face muito longa, base nasal estreita, face adenóide e distancia interlabial aumentada. De acordo com os autores, crescimento excessivo da maxila pode ocasional sorriso gengival e ocorre em pacientes com alturas faciais maiores do que o normal, lábios superiores mais curtos e dentes superiores maiores. O tratamento para síndrome inclui cirurgia ortognatia da maxila e eventualmente cirurgia periodontal. Alguns recursos terapêuticos ortodôntico, como: reposicionamento dentário. Os autores realizaram estudo em cadáveres e constataram características morfológicas do músculo depressor do septo nasal. São três: (medial, intermédial e lateral). Sendo o medial é o principal responsável pelas alterações dinâmicas e estéticas do nariz e lábio superior. Rinoplástia dinâmica esta baseada no tratamento cirúrgico dessa musculatura. Busca reduzir o encurtamento do lábio superior tratar o sorriso gengival e abaixar a linha sorriso superior a uma altura normal e harmônica. A toxina botulínica tem sido utilizada para esta finalidade, causando a paralisia do músculo depressor do septo nasal, porém tem ação limitada, e não
propicia alongamento da mucosa como é obtido com a plástica em Z. Esta cirurgia Z é realizada sob anestesia local e fornece bons resultados estéticos. 16 Feitas et al 6 em 2006, relataram a liberação do músculo depressor do septo nasal como meio de tratamento. Paciente sorriso gengival pode ser tratado com a liberação do músculo depressor, septo nasal. Segundo os autores a técnica de liberação do septo nasal tem objetivo corrigir alterações estéticas do sorriso, realizando, a contenção da elevação do lábio superior e menor exposição gengival ao sorrir. Foram selecionados vinte pacientes com exposição gengival superior. Em todos os pacientes operados, observou-se alongamento do lábio superior na posição em repouso, e redução encurtamento ao sorrir, com isso, notou-se elevação da ponta nasal do repouso e aumento da espessura do vermelhão labial durante o sorriso. Como resultados não foram observados comprometimento com a harmonia do lábio, manteve o perfil labial original dos pacientes, e todos ficaram muitos satisfeitos com os resultados após cirurgia. Conclui-se que é opção terapêutica efetiva, duradoura e de baixo risco para se conseguir um sorriso natural e harmonioso. O nível de satisfação dos pacientes submetidos à rinoplastia nos últimos cinco anos: rinoplastia reducional por via endonasal associada ou não a rinodinâmica. Macedo et al 10 em 2012, descreveram sobre o sorriso gengival e sua forma de tratamento, eles definem o sorriso gengival pela exposição excessiva de gengiva maxilar durante o sorriso. E para o diagnostico são avaliados, saúde periodontal, exposição dentaria durante repouso, análise dimensional e funcional do lábio superior, mensuração da coroa clinica dos incisivos e caninos e harmonia entre os planos oclusais anteriores e posteriores. Um sorriso estético é aquele que apresenta certa correlação harmônica entre forma e cor dos elementos dentários e entre lábio e gengiva. Durante o sorriso, dentes anteriores e superiores devem ser completamente expostos, juntamente com 2 mm de gengiva acima dos incisivos centrais. Estes devem apresentar simetria e alinhamento entre a proximal dos incisivos centrais e linha mediana da face. Sorrisos que apresentam exposição excessiva de dente e gengiva, exposição normal do incisivo durante o repouso, cumprimento normal de coroa clinica, exposição aumentada do incisivo durante o repouso, diferença entre a harmonia do plano oclusal anterior e posterior, plano oclusal harmonioso, extrusão do incisivo, excesso vertical maxilar, hiperplasia gengival, erupção passiva alterada. Nestes casos deve ser feito avaliação a problema do paciente e então eles estabelecem a tratamento que pode ser: com
intrusão ortodôntica, ortodontia e periodontia, terapia periodontal ou restauradora, cirurgia ortognatia com ou sem terapia periodontal ou restauradora. 17 Souza Pinto et al 20 em 2005, avaliaram a síndrome da face longa apresentada sorriso gengival, pode estar associada ao terço inferior da face muito longo, base nasal estreita, face adenóide e distancia interlabial aumentada. O crescimento excessivo da maxila pode ocasionar sorriso gengival e ocorre em pacientes com alturas faciais maiores do que o normal, lábios superiores mais curtos e dentes superior maiores. O tratamento para síndrome inclui cirurgia ortognatia da maxila e eventualmente cirurgia periodontal. Alguns recursos terapêuticos ortodônticos, como: reposicionamento dentário. Foi feito um estudo em cadáver e constatou as características morfológicas do músculo depressor do septo nasal. São três: (medial, intermédio e lateral). Sendo a medial é o principal responsável pelas alterações dinâmicas e estéticas do nariz e lábio superior. Rinoplástia dinâmica esta baseada no tratamento cirúrgico dessa musculatura. Busca reduzir o encurtamento de o lábio superior tratar o sorriso gengial e abaixar a linha sorriso superior a uma altura normal e harmoniaca. A toxina botulínica tem sido utilizada para esta finalidade, causando a paralisia do músculo depressor do septo nasal, porém tem ação limitada, e não propicia alongamento da mucosa como é obtido com a plástica em Z. Esta cirurgia Z é realizada sob anestesia local e fornece bons resultados estéticos. Freitas et al 7 em 2010 fez um estudo com mini-implante ortodôntico para correção do sorriso gengival. Os mini-implantes ortodônticos têm revolucionado a biomecânica, bem como a ancoragem ortodôntica, a qual pode ser conseguida de maneira perfeitamente estável. Na primeira parte desse estudo, o sorriso gengival é definido e classificado de acordo com suas etiologias. Entre eles, o tipo dento alveolar, uma boa indicação para tratamento com mini-implantes foi dividido em três categorias: (1) casos com crescimento vertical do complexo dentoalveolar anterior superior; (2) casos com protrusão do complexo dentoalveolar anterior; e (3) casos com protrusão do complexo dento alveolar ântero-superior e extrusão dos dentes posteriores superiores. Três casos com excessivo crescimento vertical do complexo dentoalveolar ântero-superior são apresentados. Eles foram caracterizados com extrusão e lingualização dos incisivos superiores, sobremordida profunda e sorriso gengival. O objetivo desse artigo é mostrar o uso de mini-implantes na região anterior para intrusão de incisivos e correção do sorriso gengival. Foram utilizados mini-implantes nas regiões anteriores e
18 superiores (1,6 x 6,0mm) e mola fechada de NiTi para intruir e vestibularizar os incisivos extruídos e lingualizados. Os mini-implantes podem ser utilizados com sucesso como ancoragem para intrusão de dentes anteriores. O autor relata a utilização de mecanismos de ancoragem esquelética apresenta incontestáveis vantagens, motivo pelo qual se difundiu tão amplamente na especialidade ortodôntica. Além de reduzir os efeitos recíprocos da aplicação de forças ortodônticas, os mini-implates abriram novas possibilidades terapêuticas, como a implementação dos movimentos de intrusão dentária. Feitas et al 6 em 2006, relataram a liberação do músculo depressor do septo nasal como meio de tratamento. Paciente sorriso gengival pode ser tratado com a liberação do músculo depressor, septo nasal. Segundo os autores a técnica de liberação do septo nasal tem objetivo corrigir alterações estéticas do sorriso, realizando, a contenção da elevação do lábio superior e menor exposição gengival ao sorrir. Foram selecionados vinte pacientes com exposição gengival superior. Em todos os pacientes operados, observou-se alongamento do lábio superior na posição em repouso, e redução encurtamento ao sorrir, com isso, notou-se elevação da ponta nasal do repouso e aumento da espessura do vermelhão labial durante o sorriso. Como resultados não foi comprometimento com a harmonia do lábio, manteve o perfil labial original dos pacientes, e todos ficaram muitos satisfeitos com os resultados após cirurgia. Conclui-se que é opção terapêutica efetiva, duradoura e de baixo risco para se conseguir um sorriso natural e harmonioso. O nível de satisfação dos pacientes submetidos à rinoplastia nos últimos cinco anos: rinoplastia reducional por via endonasal associada ou não a rinodinâmica. Santos et al 21 em 2006, pesquisaram que, anos atrás, vários problemas gengivais eram considerados como anomalias, e que foram tratados com procedimentos radicais, apresentando resultados antiestéticos, sensibilidade dentária, pós operatório insatisfatório, entre outros. Atualmente os procedimentos estéticos direcionam o tratamento e a utilização de técnicas cirúrgicas inovadoras. Ao sorrir, o individuo expõe uma grande faixa de gengiva, ou então o individuo apresenta o chamado dente curto. Os vários fatores que devem ser identificados isoladamente para então ser feito um tratamento diferenciado. Vários autores relatam que até 3 mm de exposição gengival é chamado de estético, porém se tal exposição apresentar maior dimensão é considerado antiestético. Contudo principal objetivo da terapia periodontal é buscar preservação da dentição do paciente e conseqüências estéticas, novas técnicas têm sido utilizadas a fim de melhorar a estética do paciente, como por exemplo, a
19 correção do sorriso gengival. Pinheiro et al 18 em 2011 constatou que há um crescimento cada vez maior de pacientes que buscam resolução de problemas estéticos relacionados ao sorriso. Em seu estudo sobre sorriso gengival caracterizado por uma exposição de gengiva maior que 3 mm, durante o sorriso o aparecimento pode estar relacionado à erupção passiva alterada, hiperplasia gengival causada por placa ou medicamentos, lábios superiores curtos ou hiperativos, excesso vertical de maxila e extrusão dento-alveolar Em seu planejamento cirúrgico periodontal ele avalia a distância da junção amelo-cementária à crista óssea alveolar, bem como distância entre a junção mucogengival à crista alveolar, para serem indicadas ou não a remoção óssea e a reposição apical do retalho. O objetivo de seu trabalho foi relatar um caso clínico de cirurgia plástica periodontal com osteotomia para correção do sorriso gengival causado por erupção passiva alterada. O tratamento estético do sorriso gengival foi bem sucedido, garantindo a satisfação da paciente e mostrando a segurança e eficiência da técnica descrita. Dutra et al, 2 em 2011 realizou um estudo e se propôs a avaliar a influência da quantidade de exposição gengival na estética do sorriso para os sexos feminino e masculino, e se existe diferença de opinião entre ortodontistas, clínicos gerais e pessoas leigas. Foram utilizadas fotografias da face durante o sorriso de um indivíduo do sexo feminino e de um indivíduo do sexo masculino. As fotos foram alteradas digitalmente para produzir cinco diferentes níveis de exposição gengival, que variaram de exposição gengival de 4mm até a cobertura dos incisivos superiores pelo lábio superior em 4mm. As fotografias foram impressas em tamanho real da face, dispostas aleatoriamente em um álbum e foram classificados por 30 ortodontistas, 30 clínicos e 30 leigos, e eles avaliaram como: péssimo, ruim, regular, bom ou ótimo. O sorriso gengival é causado por uma combinação de variáveis, tais como excesso vertical de maxila, maior habilidade muscular para elevar o lábio superior ao sorrir, espaço interlabial aumentado no repouso, sobremordida e sobressaliência aumentadas. Variáveis como o comprimento do lábio superior, altura clínica da coroa do incisivo, ângulos dos planos mandibular e palatal parecem não influenciar no sorriso gengival, porém, lábio superior curto e coroa clínica curta poderiam contribuir para a exposição gengival. O objetivo do trabalho é determinar qual nível de exposição gengival é considerado
20 mais estético para os sexos feminino e masculino, e se existe diferença de opinião entre ortodontistas, clínicos gerais e leigos com relação à exposição gengival na estética do sorriso. Na pesquisa realizada, teve participação de dois indivíduos, Um indivíduo do sexo feminino (ISF), com 21 anos de idade, e um indivíduo do sexo masculino (ISM), com 23 anos de idade - ambos estudantes de Odontologia na Universidade Federal de Santa Catarina -, com sorrisos agradáveis, dentes alinhados e nivelados e proporções faciais equilibradas, foram escolhidos para a pesquisa, mediante autorização por escrito dos mesmos. Foram tomadas fotografias coloridas de rosto inteiro, com sorriso espontâneo em norma frontal, utilizando máquina fotográfica Canon Rebel XT (Japão). A fotografia original de cada um deles foi alterada no programa Adobe Photoshop CS 8.0, de forma que a altura do lábio superior em relação aos incisivos superiores fosse modificada. As alterações forneceram 5 níveis de exposição gengival: cobertura dos incisivos superiores pelo lábio superior em 4mm a partir da margem cervical (-4mm), cobertura dos incisivos superiores pelo lábio superior em 2mm (-2mm), lábio superior na altura da margem cervical dos incisivos superiores (0mm), exposição gengival de 2mm (+2mm) e exposição gengival de 4mm (+4mm). As 10 fotos, cinco do indivíduo do sexo feminino e cinco do indivíduo do sexo masculino, foram impressas em tamanho real da face e dispostas aleatoriamente em um álbum, intercalando-se as fotos de cada um deles. O resultado foi o sorriso mais estético para o indivíduo do sexo feminino, tanto para ortodontistas, clínicos gerais e leigos, foi aquele em que o lábio superior repousa na margem cervical dos incisivos superiores, mostrando toda a coroa dos incisivos (p<0,05). Para o indivíduo do sexo masculino, o sorriso mais estético, para pessoas leigas, foi com o lábio na altura da margem cervical dos incisivos superiores (p<0,05), sendo que ortodontistas e clínicos gerais consideraram tanto o lábio na altura da margem cervical como o lábio superior cobrindo os incisivos superiores em 2mm como os mais estéticos (p<0,05). Chegaram à conclusão que, a estética do sorriso para mulheres e homens foi influenciada pela quantidade de exposição gengival, havendo diferença de opinião entre ortodontistas, clínicos gerais e leigos. Tolentino et al 25 em 2010 realizaram um estudo sobre aumento de coroa clínica com finalidade estética após tratamento ortodôntico. Para um sorriso estético é importante que haja componentes com de o dentes, gengiva e os lábios. A exposição de aproximadamente 2-3mm gengiva marginal é considerada ideal para estética do sorriso. A etiologia do sorriso gengivoso está relacionada a diferentes fatores: erupção passiva alterada, aumento do volume de gengiva devido ao acúmulo de placa bacteriana ou uso de medicamentos e, finalmente
21 excesso vertical maxila. A altura da coroa clínica é definida como a distância mais apical da concavidade gengival marginal á borda incisal ou superfície oclusal do elemento dentário. Observou-se uma extensa área de gengival de forma irregular sobre os dentes, possivelmente estaremos na presença de uma hiperplasia causada devido ao uso excessivo de alguns medicamentos ou por acúmulo placa bacteriana que, na maioria das vezes, é observado ao uso de aparelho ortodôntico. No estudo de Konikoff et al, pacientes que faziam uso de aparelho ortodôntico foram avaliados previamente e após 5 anos da finalização do tratamento, para determinar a diferença do tamanho da coroa clínica em dentes anteriores superiores. Os autores observaram que houve prevalência de uma proporção não ideal entre altura e largura maior do que 65% dos casos; e 61% dos pacientes apresentaram assimetria na arquitetura gengival. Uma opção de tratamento e a realização de uma cirurgia plástica periodontal denominada aumento de coroa clinica, podendo ser efetuada de diferentes maneiras: gengivoplastia, gengivectomia de biser interno, com ou sem resseção óssea, e retalho reposicionado apicalmente, com ou sem ressecção óssea. O objetivo desse trabalho é apresentar três casos clínicos que ilustram a técnica de aumento de coroa clínica com finalidade estética em pacientes que foram previamente submetidos ao tratamento ortodôntico. Pacientes com alterações na linha gengival do sorriso foram submetidos a um rigoroso controle de placa bacteriana e instrução de higiene bucal. Em seguida, optou-se pela realização de aumento de coroa clínica e os pacientes iniciam o processo de manutenção periodontal de controle. Esse trabalho descreve os tipos e as indicações de cirurgia plásticas periodontais e a identificação dos pacientes que necessitam dessas intervenções, visando uma maior harmonia e estética do sorriso, além da satisfação do paciente para o sucesso final do tratamento. O ortodontista, assim como outros profissionais precisam que intervém com a estética, preciso reconhecer e identificar os pacientes que necessitam de tratamento gengival. A decisão entre as opções de tratamento envolve a análise de quatro critérios. Deve-se avaliar a alteração gengival é evidente durante o sorriso; se não correção da margem gengival tornase desnecessária. Se a discrepância é notada no sorriso e a queixa principal do paciente é a alteração gengival, o próximo passo é avaliar a profundidade do sulco gengival do dente em questão, uma possível cirurgia plástica. Com o uso do aparelho ortodôntico, torna-se evidente a dificuldade de higiene bucal do paciente, ocasionando, assim, um maior acúmulo de placa bacteriana e conseqüentes alterações gengivais, que são algumas vezes irreversíveis. O ortodontista precisa reconhecer e determinar os casos clínicos que requerem cirurgia plástica periodontal, tratamento ortodôntico ou combinação de ambos para o sucesso final do tratamento.
22 Ezquerra et al 3 em 1999, realizaram uma abordagem multidisciplinar para o sorriso gengival em seus três componentes. Estes componentes são diâmetro do lábio (repouso ao sorrir) e os dois elementos estáticos da gengiva e da maxila. Após o diagnostico, avaliam então para o tratamento, na maxila com síndrome da face longa e com erupção retardada do da erupção ele realizam a técnica da hiperfunção e dos elevadores de lábio, uma abordagem intra oral com uma incisão ao nível do freio labial superior e dissecção espinhal nasal anterior a fossa maxila anterior, alem de remodelação gengival para reduzir exposição gengival. Fernandes et al 5 em 2005 realizaram uma pesquisa sorriso gengival, sua alteração passiva e alterada, em seus diagnostico realizam exames meticulosos e diagnostico diferencial, para então realizar um tratamento diferenciado, ele descreve como um sorriso gengival que tenham de 1 a 2 mm gengival, saúde periodontal, cor clara, forma e posição adequadas, e margem gengival em harmonia com essas estruturas, seu estudo constatou que é mais freqüente em jovens, e menor em idosos. Em seu trabalho ele diz que compreender a erupção dos dentes em diferentes fases torna-se essencial para o tratamento de distúrbios causados pela sua evolução. Gottileb e Orban teorizaram sobre o conceito de "Erupção contínua" ao definido como o movimento contínuo oclusal. A principal característica da erupção atrasada é a presença de uma coroa clinica curta com algum excesso cobrindo parte coroa anatômica, neste caso é realizado cirurgia, a extensão da cirurgia de aumento coronário depende de razões estéticas e saúde periodontal, quando a alteração de erupção passiva é compatível com manutenção saúde periodontal, mas requer melhora na estética orofacial, geralmente é suficiente para realizar apenas cirurgia vestibular incluindo os pré-molares e sextante anterior, embora algum caso devesse chegar a molares. Martinez et al 11 em 2005 compararam o grau de satisfação quanto ao sorriso de alguns de seus pacientes que apresentavam sorriso gengival, e constatou uma insatisfação tanto dos homens quanto das mulheres, eles realizaram um estudo onde 15 mulheres foram submetidas à cirurgia com idade entre 17 e 38 anos de idade. Em sete deles foram submetidos á rinoplastia mais correção sorriso gengival. O restante foi submetido á correção exclusiva sorriso gengival. Os 15 pacientes submetidos à cirurgia melhoraram sua aparência e autoestima, não houve problemas relacionados á cirurgia. O resultado tem sito permanente médio a longo prazo. A técnica proposta é simples e fácil de reproduzir, o tempo de operação
23 estimado é uma hora e a operação é do tipo ambulatorial. É bem tolerado pelos pacientes e não altera as suas atividades diárias. Eles classificaram as alterações em 3 graus. Grau I (leve) de 2-4mm exposição borda dentogengival; Grau II (moderado) 4-6 mm de exposição; Grau III (grave) 6mm ou mais de exposição. Geron et al 8 em 2005 desenvolveram um estudo para determinar a percepção estética de homens e mulheres às variações de alta e baixa exposição gengival no sorriso e fala e para inclinar plano incisal. Fotografias compostas de sorriso e fala com quantidades variáveis de exposição gengival dos dentes superiores e inferiores e gengiva no sorriso e no discurso e com diferentes graus de inclinação planos incisal foram classificados para a atratividade por dois grupos de leigos. As imagens foram apresentadas como imagens de machos ou fêmeas. Um total de 300 questionários, incluindo imagens de 7500, foram avaliados por 100 indivíduos. Os resultados mostraram que as imagens foram pontuadas como menos atrativo como a quantidade de exposição gengival superior e inferior foi aumentada durante sorriso e discurso. Um dos aspectos mais importantes da estética dentária e facial é o dente display. Julgamento anterior vertical Estética é feito visualizando o paciente de frente em estados dinâmicos como conversação, expressões faciais. Devido à correção eficaz de exposição gengival excessiva não é um tratamento ortodôntico conservadora, mas um tratamento combinado interdisciplinar, 5-7, ou, por vezes, um procedimento cirúrgico invasivo, o fator mais importante a ser considerado é se o GS deve ser tratado ou não. Como Peck e Peck8 alegaram. "Nós ortodontistas tendem a esquecer que a estética facial é um assunto que interessa a todas as pessoas em todos os lugares, e a melhor fonte de valores estéticos devem ser as pessoas e não apenas a nós mesmos."o dilema de se tratar o GS ou não é ainda reforçada pelo efeito do envelhecimento na exposição gengival. O lábio de cobertura dos incisivos superiores tende a aumentar com a idade, sorri 10 e alta, normalmente diminuem com age. Portanto, a GSL pode ser considerada uma característica juvenil. O aumento da cobertura labial dos incisivos superiores com a idade melhora a estética sorriso de indivíduos com GSL enquanto se deteriorando a estética bucal de linhas de sorriso intermediário ou baixo, criando uma menor exposição dos incisivos e uma aparência mais velha. O efeito do envelhecimento sobre o visor da gengiva inferior é o oposto, com o aumento da exposição gengival inferior com age. O objetivo deste estudo é comparar a percepção da estética bucal de homens e mulheres, durante o sorriso ela fala avaliada por homens e mulheres avaliadores leigos, em diferentes situações de exposição gengivais acima incisivos superiores e incisivos inferiores e abaixo em diferentes ângulos de incisivo inclinação do plano. Os avaliadores das imagens femininas
24 eram significativamente mais jovens do que os avaliadores das imagens do sexo masculino (P <0,001), porém, não foi encontrada correlação significativa entre a idade do avaliador e os escores de avaliação. Feu et al 4 em 2011 fez um estudo e analisou 80 profissionais de odontologia e 80 indivíduos leigos, pacientes de consultório particular, quanto a presença de alterações no plano gengival. Na odontologia moderna cada vez mais indivíduos buscam excelência para seus sorrisos, com isso produtos e serviços vêm sendo aperfeiçoados ao longo dos anos. Todavia ressalta que em muitas situações o tratamento ortodôntico pode não atingir resultados não alcançáveis pela odontologia cosmética, principalmente quando o problema está relacionado as margens e alturas gengivais do paciente. O estudo conclui-se que as alterações simétricas iguais ou superiores a 2mm merecem atenção especial por parte do ortodontista em sua clinica diária, já que são identificadas como antiestética pelos pacientes, especialmente no consultório particular ainda que nem sempre esse paciente consiga qualificar o problema. Portanto, as opções para correção ortodôntica dessa diferença na margem gengival devem ser apresentadas cautelosamente, pois a negligencia desses quesitos pode vir a ser interpretada como uma falta de tratamento. Rei em 2008 19 determinou os parâmetros morfológicos, faciais e dentários, que devem ser utilizados como referencias pelo profissional, ortontista e cirurgião, para indicação do tratamento ortodôntico-cirúrgico em pacientes com deformidades dentofaciais do padrão II. Foram selecionados 40 pacientes brasileiros, com crescimento finalizado, 26 do gênero feminino e 14 do masculino, com ângulo de convexidade facial maior que 12, e exposição gengival no sorriso igual ou menor a 3 mm. Foram excluídos os indivíduos xantodermas e melanodermas ou aqueles que já se submeteram a qualquer cirurgia facial. Foram obtidas fotografias extrabucais de frente, de perfil e do sorriso, fotografias intrabucais frontal e laterais direita e esquerda, modelos de gesso e telerradiografias do perfil facial do todos os pacientes. Toda essa documentação foi digitalizada e os arquivos enviados a 30 professores de cursos de pós graduação em ortodontia. Os avaliadores foram solicitados a determinar, em uma lista de fatores relacionados ao diagnostico ortodôntico, os que eles consideravam de extrema, moderada ou pequena, nenhuma importancia na indicação de cirurgia ortognatica. Posteriormente, deveriam avaliar os arquivos com as documentações ortodônticas para classificar a estética facial (agradável; aceitável, desagradável) e a melhor opção de tratamento ortodôntico compensatório; tratamento ortodôntico-cirúrgico.
25 4 DISCUSSÃO Seria muito interessante que todas as áreas da odontologia tivessem a possibilidade de avaliar e reconhecer os requisitos morfológicos que interferem e influenciam a estética dentaria e facial. Conforme observado na literatura neste trabalho, vários fatores dever ser observados, tais como: sexo, raça, sorriso gengival, músculo depressor, idade do paciente, saúde periodontal e técnicas cirúrgicas. Seixas 22 descreve que a exposição exagerada da gengiva ao sorrir é um dos problemas que afetam negativamente a estética do sorriso, e que ao fazer o planejamento do tratamento ortodôntico, deve-se avaliar a vista de perfil, para avaliação das características morfológicas e funcionais, e ele utiliza checkilist para auxiliar o diagnostico e planejamento para correção do sorriso gengival, através a ortodontia. De acordo Pires 17, a presença do sorriso gengival causado por erupção passiva alterada, faz com que o tecido ósseo se conservasse adjacente, em conseqüência de não haver adaptação fisiológica faz com que a gengiva marginal recobrisse grande parte da coroa dentaria, neste caso a técnica adotada foi á realização de um bisel interno, com o objetivo de remover a faixa de tecido gengival queratinizado em excesso. Pedron 15, da preferência a gengivoplastia, por que é técnica segundo ele é de fácil execução, apresentando resultados favoráveis e satisfatórios. Para Peron 15, a gengivectomia é um procedimento efetivo na adequação gengival em relação á estética dental, visando não apenas o resultado estético como também a manutenção do periodonto. Freitas 6 descreve a liberação do músculo depressor do septo nasal como meio de tratamento, a técnica tem o objetivo de corrigir alterações estéticas do sorriso, realizando, a contenção da elevação do lábio superior e menor exposição gengival ao sorrir. Freitas 7 realizou um estudo com mini-implantes para correção do sorriso gengival e dividiu em três categorias, 1º casos com crescimento vertical do complexo dento alveolar anterior superior, 2º casos com protrusão do complexo dento-alveolar e 3º casos com protrusão do complexo dento-alveolar anterior superior e extrusão dos dentes posteriores superior. Assim como o autor Santos 21 descreve, com o passar dos anos a cirurgia plástica periodontal para correção do sorriso, vem se aperfeiçoando com técnicas inovadoras, e vários
26 fatores devem ser identificados para então fazer tratamento diferenciado, seu objetivo é buscar a preservação da dentição do paciente e conseqüências estéticas. Em outro estudo Santos 21, verificou a influencia do sorriso gengival no vedamento labial, e observou o esforço do músculo mentual, realizou cirurgia peridontal para remover excesso de tecido gengival e volume ósseo da pré-maxila. Após 6 meses foram reavaliados e resultou que houve diminuição contração e tensão do músculo mentual, ele conclui que o vedamento labial é influenciado pelo volume ósseo e gengival.. Outra técnica utilizada para correção do sorriso gengival seria a cirurgia ortognatia, de acordo com Reis 19 determinados parâmetros morfológicos, faciais e dentário, devem ser utilizados como referencias pelo profissional, para indicação da cirurgia ortognática. Assim como Macedo 10 eles avaliam o problema do paciente que alem da cirurgia ortognatica, eles também descrevem a intrusão ortodôntica, ortodontia e periodontia, terapia periodontal ou restauradora, cirurgia ortognatica com ou sem terapia periodontal ou restauradora. Feu et al 4 em seu trabalho constatou que alterações simétricas de 2 mm, da percepção da no plano gengival na estética do sorriso, não têm diferença de percepção entre leigos e dentistas. Já Pascotto 14 relata que sorriso atraente normalmente apresenta uma coincidência de disposição entre as bordas incisais dos dentes ântero-superiores e curvatura do lábio inferior, e que 1 a 2 mm de exposição de gengiva é normal, passando disso é sorriso gengival. Fernandes 5 também concorda com o autor em se tratando sobre espessura gengival, ele descreve a erupção tardia e coroa clinica curta, o tratamento geralmente ele faz cirurgia de aumento coronário e manutenção periodontal. Martinez 11 comparou o grau de satisfação de seus pacientes quanto ao sorriso gengival e constatou uma insatisfação tanto dos homens quanto das mulheres, ele propôs então dois tipos de tratamento, a rinoplatia mais correção sorriso gengival, e somente correção do sorriso gengival, os dois grupos ficaram muito satisfeitos com o resultado que foram permanente a médio e longo prazo, sua técnica foi simples e fácil de reproduzir e o tempo de operação estimado foi de uma hora e a operação é do tipo ambulatorial, com pós operatório muito bom. Souza Pinto et al 20 avaliou a síndrome da face longa apresentada sorriso gengival, pode estar associada ao terço inferior da face muito longo, base nasal estreita, face adenóide e distancia interlabial aumentada. Neste caso o tratamento poder ser com uso da toxima botulínica ou a plástica em Z, esta cirurgia me Z é realizada sob anestesia local e fornece bons resultados estéticos.
27 Dutra et al 2 realizaram um estudo e se propôs a avaliar a influencia da quantidade de exposição gengival na estética do sorriso para o sexo feminino e masculino. Ele chegou á conclusão que, a estética do sorriso para mulheres e homens foi influenciada pela quantidade de exposição gengival, havendo diferença de opinião entre ortodontistas, clínicos gerais eleitos. Geron 8 também chegou a esta conclusão, em seu estudo ele fez questionário para 100 pessoas, com 7500 imagens, os resultados mostraram que as imagens foram pontuadas com menos atrativo conforme a quantidade de exposição gengival superior e inferior fosse aumentada durante o sorriso. Segundo Morley & Eubank, 12 a teoria da análise do sorriso pode ser baseada em estética facial, estética gengival, microestética e macroestética. Já de acordo com outros autores, diversos fatores influenciam na análise do sorriso, dentre eles a estrutura dos lábios, o comprimento da curva durante a dinâmica do sorriso, linha do sorriso, contorno da gengival, formato dos dentes e formato da estrutura facial. São eles Freitas 7, Sukekava 23, Araújo 1. Suzuki 24 em seu trabalho descreveu a técnica do de retalho mucoperiostal de Wildman modificado para tratamento do sorriso gengival. Já Pascoto 14 descreveu o Botox para a correção do sorriso gengival, tem como mecanismo a ação de relaxamento muscular, observou as vantagens como não ter trauma de uma cirurgia, facilidades técnicas, alta tolerabilidade, baixo índice de complicações e efeito praticamente imediato e natural, mas apresenta desvantagens como: permanência menor que 6 meses, e raras complicações. Tolentino et al 25 realizaram um estudo sobre aumento de coroa clinica com finalidade estética após tratamento ortodôntico, observou uma extensa área de gengival de forma irregular sobre os dentes, devido á presença de hiperplasia causada devido ao uso excessivo de alguns medicamentos ou por acumulo placa bacteriana, pacientes que faziam uso de aparelho ortodôntico foram avaliados após 5 anos de tratamento, os autores observaram que houve prevalência de uma proporção não ideal entre altura e largura maior que 65% dos pacientes, uma opção de tratamento seria segundo eles, a realização de uma cirurgia plástica periodontal. O ato cirúrgico realizado por Pires 17, por meio de bisturi elétrico apresentou mais vantagens, precisão e nitidez de demarcação além de rapidez, sangramento mínimo, comparado com cirurgia convencional e o pós operatório foi muito satisfatório. No tratamento proposto por Ezquerra 3 ele faz uma abordagem intra oral com uma incisão ao nível do freio labial superior e dissecção espinhal nasal anterior a fossa maxilar anterior, alem de remodelação gengival para reduzir exposição gengival.