EFEITO PROJETADO DA DIETA DE REDUÇÃO DE SAL NA DOENÇA CARDIOVASCULAR FUTURA AP R E S E N TAD O P O R R E N AT O AN T U N E S C AI R E S N A R E U N I Ã O D A U N I D AD E D E H I P E R T E N S Ã O D O H O S P I TAL D AS C L Í N I C AS D A FAC U L D A D E D E M E D I C I N A D A U N I V E R S I D AD E D E S Ã O PAU L O E M 11 D E M AR Ç O D E 2 0 1 0
Renato Antunes Caires São Paulo, 11 de março de 2010 R4, Nefrologia
Sal primeiro uso pelos chineses, há 5000 anos Importância na conservação dos alimentos e de valor econômico grande Ingesta média de 9 a 12g por dia (50x) Claramente relacionado ao aumento da PA e ao risco cardiovascular
Risco cardiovascular: AVC, ICO, ICC, DRC, HVE, progressão da nefropatia Riscos: osteoporose, obesidade, câncer de estômago. Risco mesmo em pré-hipertensos Estudos com animais, genéticos e observacionais (INTERSALT). Estudos de intervenção (50% de redução = 13/6mmHg.
Primeiras meta-análises tecnicamente ruins: tempo de intervenção e magnitude. Critérios de inclusão: randomizados, sem intervenção concomitante, duração mínima de 4 semanas, redução de sódio urinário > 40mmol, exclusão de gravidez. Poucos estudos intention-totreat, mas perda de seguimento baixa (6%).
Apenas 9/17 são duplo-cegos. A PA média foi de 150/93, e a queda média do sódio urinário foi de 78mmol. A PA cai 5/3mmHg em hipertensos e 2/1mmHg em normotensos Redução de AVC em 14% e o risco coronariano em 9% para os pacientes hipertensos.
Desenho do Estudo: multicêntrico, randomizado, cego Exclusão: ICC, DRC, DM/hipertrigli, etilismo, uso de hipotensor. Dieta com 3 níveis diferentes de sódio: alto (150mmol), intermediário (100mmol) e baixo (50mmol) Fase inicial de run-in (2wk): dieta com alta carga de sódio, seguida pela randomização e adoção de DASH /não DASH e perfis de sódio por 30 dias. Controles no run-in e mais 3 intervenções. Desfecho é a medida da PA.
Redução do sódio reduz a PA mesmo sem dieta DASH. A dieta DASH reduz a PA em todos os níveis de sódio. Dos 38 pacientes com PA>170/100, 7 com DASH, 3 com lowna, nenhum com ambos. DASH mais lowna = melhor Efeitos melhores em previamente hipertensos, nos negros, nas mulheres, no DASH.
Redução de ingesta abaixo de 6g reduz o risco de AVC 25% e de coronariopatia em 18%. Efeitos mais proeminentes em negros (SRAA) Efeitos independentes da PA (HVE, AVC, proteinúria) Finlândia: 22% de redução de mortalidade (ao lado) WHO: < 5g/dia, USA: <6g/dia
O TOHP I avaliou a eficácia de medidas não-farmacológicas no controle da PA: redução de sódio, perda de peso, manejo do estresse e nutricional (óleo de peixe, Ca, Mg) TOHP II: efeitos da redução do peso e da ingesta salina na PA por um seguimento de 3 anos. Inclusão: 30 a 54 anos, PAS<140, PAD 83-89, sem medicação, peso de 110 a 165% do aceitável. Redução média de sódio de 33mmol, sem demonstrar benefício.
Seguimento dos pacientes após 10 anos, por 5 anos, com questionário bianual. Desfechos: IAM, AVC, revascularização miocárdica (CABG, ATC) = 8% do total (77% resposta). Informações nutricionais dos que não tiveram desfecho. Subgrupos: idade, sexo, raça e IMC. Resposta em 65% dos casos. Redução do risco de morte cardiovascular de 20%.
AVC: relação entre ingesta salina e AVC é mais forte e não se justifica somente pelo aumento da PA, visto por curvas de sódio urinário versus PA. Hipertrofia ventricular esquerda: relação com excreção de sódio de 24h, sem correlação com PA. Proteinúria: retenção de sal aumenta proteinúria e diminui efeitos do ieca.
Câncer gástrico: ingesta salina excessiva como irritante gástrico, predispõe a infecções por H.pylori. Osteoporose: ingesta salina aumenta a excreção de cálcio urinário. Há um aumento da reabsorção intestinal e também da mobilização óssea. Obesidade: aumenta o consumo de água em 350ml/dia, determinante para a ingesta de açúcar.
Estudo randomizado, duplo-cego, placebocontrolado. Exclusão: uso de hipotensor por 4 semanas, PA>200/110 ou secundária, AVC prévio, ICC/DM/gravidez/hepatopatia, DRC e/ou proteinúria maior que 300mg/d. Dieta habitual por 4 semanas, dieta pobre em sal por 2 semanas, randomização após para 12 tabletes de 10mmol de sódio ou placebo por 4 semanas. Medida da PA e MAPA a cada 4 semanas.
Redução da excreção de sódio de 160mmol para 83mmol. Redução da proteinúria de 93 para 78mg/dia Redução da PA média 7/3mmHg. Não há correlação entre PA e queda de proteinúria, e sim entre esta e o sódio urinário. AASK.
Estudo randomizado duplo-cego com crossover, separação entre etnias, 30 a 75 anos, PAS 140-170/PAD 90-105. Exclusão: hipertensão secundária, AVC, ICO/ICC/DM/gravidez/hepatopatia/câncer Treinamento para dieta pobre em sal por 2 meses. 9 tabletes de 10mmol de sódio por 6 semanas, ou placebo, depois crossover por mais 6 semanas. Medida da PA e MAPA a cada 6 semanas
Redução na excreção de sódio de 55mmol entre placebo e intervenção. Queda de PA=4/2mmHg. Redução de 11% na proteinúria, bem como na velocidade de fluxo carotídeo. A redução da PA é maior em asiáticos e negros, bem como a proteinúria (14% em asiáticos e negros, 9% em brancos). Diminuição da pressão de pulso e da velocidade somente em negros.
Ingesta média do norte-americano: 10,4g Estudo para avaliar a custo-efetividade do tratamento com restrição salina como medida de saúde pública. Medidas de saúde pública: restrição do sódio em alimentos industrializados, estímulo às dietas DASH Comparação com outras intervenções: cessação do tabagismo, tratamento com estatina ou hipotensor (ALLHAT) Restrição salina nos adultos jovens, discriminação entre as etnias e quanto ao sexo
Simulação de computador através de dados epidemiológicos já conhecidos. Método de Monte Carlo: observações da distribuição de probabilidades para obter uma aproximação da função de interesse. Modelos de incidência e prevalência de doença cardiovascular, bem como seus custos em pessoas acima dos 35 anos (coorte de Markov)
Categorias de risco: PAS, uso de medicações, tabagismo, LDL/HDL, DM. Derivada de dados nacionais. Coeficiente beta utilizado para estimar a incidência das diversas doenças (AVC, p.ex) nas diferentes etnias (negros, p.ex) é derivado do estudos de Framingham. Projeta os custos em saúde e os benefícios em QALY (quality-adjusted-living-years) que idealmente é igual a 1US$ per capita por ano.
Uma população com ingesta de 3g tem redução no número de casos de doença coronariana (60 a 120mil), AVC (32 a 66mil), IAM (54 a 99mil). Redução do número de óbitos (44 a 92 mil) Mesmo efeito de reduzir em 50% a exposição ao tabaco, ou em 5% os índices de obesidade. Redução da hipertensão em 16 a 34% Redução dos custos em 10 a 24 bilhões