PROTOCOLO MULTIDISCIPLINAR

de 11 Siglas e Definições POP Procedimento Operacional Padrão CME - Centro de Materiais e Esterilização Abrangência Serão incluídos neste protocolo todos os pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico de Toracotomia e ou atendidos no Hospital Unimed Noroeste/RS. Diretrizes 1. INTRODUÇÃO A cirurgia torácica é a especialidade que trata as afecções dos pulmões, pleuras, brônquios, traqueia, diafragma, parede torácica, esôfago e mediastino. As cirurgias podem ser feitas através de grandes cortes (toracotomias), ou através da cirurgia por vídeo toracoscopia e toracotomia para drenagem pleural. 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Este protocolo tem por objetivo descrever os cuidados com os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico invasivo da cirurgia torácica; 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Descrever os cuidados da equipe multiprofissional envolvida no atendimento ao paciente da cirurgia torácica; Planejar a assistência prestada; Minimizar a dor; Monitorar e tratar as principais complicações; Reabilitação precoce.

de 11 3. ASSISTÊNCIA MÉDICA é a técnica cirúrgica com a introdução de ótica na cavidade pleural. Pode-se usar a videotoracoscopia para visualização (pleuroscopia) e para auxiliar em procedimentos diagnósticos e terapêuticos. A videotoracoscopia é mais comumente referida como cirurgia toracica guiada por vídeo assistida (VATS, videoassisted thoracoscopic surgery). Pode-se realizar a broncoscopia com sedação consciente na sala de endoscopia, ao passo que a VATS exige anestesia geral, ou sedação assistida, sendo habitualmente efetuada no centro cirúrgico. A VATS induz o colabamento pulmonar unilateral para propiciar visão mais clara. Utiliza-se a VATS para avaliar derrames pleuras e diversas lesões pleuras quando os exames menos invasivos forem inconclusivos. A exatidão diagnóstica para doença maligna e tuberculosa da pleura é cerca de 95%. O procedimento também é utilizado para a pleurodese em pacientes com derrames malignos recorrentes e para devalvulação/decorticação de portadores de empiema. A biopsia está contraindicada em pacientes com cânceres altamente vasculares, hipertensão pulmonar grave e pneumopatia bolhosa grave. As contraindicações são, coagulopatias, ausência de status, clinico operatório e a obliteração adesiva pulmonar da cavidade pleural constitui contraindicação absoluta de VATS. 3.1TIPOS DE CIRURGIA As indicações incluem correção de pneumotórax espontâneo, fistulas, bulectomia e cirurgia de redução do volume pulmonar no enfisema, ressecção em cunha, segmentectomias, lobectomia e até pneumonectomia. Indicações menos comuns compreendem excisão de massas mediastinais benignas ou maligmas, biopsia e estadiamento de câncer esofágico, simpatectomia para a hiper-hidrose, reparo de lesões traumáticas do pulmão, da pleura e do diafragma. A cirurgia vídeo assistida, é efetuada por cirurgiões torácicos. Após a cirurgia torácica, habitualmente é necessária a permanência de tubo no tórax por 1 a 7 dias. Toracotomia é qualquer abertura da cavidade torácica visando examinar as estruturas expostas cirurgicamente, tanto para a coleta de material diagnostico laboratorial ou remoção/ correção das partes lesadas e vídeo toracoscopia desde que não tenha alteração.

de 11 3.2 EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS Exames de imagem: rx, tomografia de tórax, ressonância magnética; Avaliação cardiologia; Avaliação pré anestésica; Exames laboratoriais; Função pulmonar (espirimetria, teste de caminhada, difusão monóxido de carbono). 3.3 ANESTESIA A anestesia é o estado de total ausência de dor ou outras sensações durante um procedimento cirúrgico, exame diagnóstico ou curativo, a anestesia pode ser geral, local ou regional. As principais características da anestesia geral são a depressão do sistema nervoso central levando a inconsciência, analgesia e relaxamento muscular. A anestesia dura o tempo necessário para que o cirurgião possa fazer o seu trabalho, podendo oferecer analgesia pós-operatório por tempo variável. Quando o procedimento cirúrgico termina o anestesiologista suspende os anestésicos e inicia-se o processo de despertar, isto pode demorar alguns minutos, dependendo da duração e do tipo de anestesia aplicada. O paciente é encaminhado para a sala de recuperação pós-anestésica dentro do centro cirúrgico, ao atingir o estágio zero "0" de recuperação, permanecendo ate estar completamente desperto ou recuperado, obedecendo a escala internacional de Aldrete Kroulik,que após atingir a escala no nível numérico de 9 ou mais o anestesiologista realizara a liberação do paciente para o leito de internação. Quando o procedimento é ambulatorial o estágio 3 de recuperação pós anestésica deve ser alcançado para que o paciente possa ser encaminhado à sua casa com segurança sempre na presença de um acompanhante. 3.4 COMPLICAÇÕES As principais complicações são febre após o procedimento (16%), rupturas pleurais que causam extravasamento de ar, enfisema subcutâneo, ou ambos, são menos comuns (2% cada).

de 11 Dor, febre, enfisema subcutâneo, fistulas bronco-pleurais, sangramentos, infecções, edema de re-expansão e embolia. 4. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A assistência de enfermagem compreende em oferecer cuidados ao paciente de forma integral e individualizada que garanta a segurança e a continuidade do cuidado no que tange os cuidados relacionados no pré- operatório, trans operatório e pós operatório. 4.1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO Certifica-se da identificação correta do paciente, com o uso de pulseira; Realizar a anamnese do paciente, através da nota de admissão, questionando o mesmo sobre alergias, uso de medicações contínuas, presença de exames de imagem, laboratoriais e eletrocardiograma e avaliação cardiológica e pré-anestésica; Iniciar fisioterapia pré operatória conforme prescrição médica; Certificar-se da marcação da lateralidade; Após a anamnese é realizada a punção venosa com cateter cano curto preferencialmente nº 20 e/ou nº 18. Preparar o paciente para cirurgia, com informações a respeito da rotina da sala de cirúrgica e administrar antibióticos quando prescrito pelo médico cirurgião; Confirmar juntamente com o médico assistente e anestesista a necessidade de realizar tipagem sanguínea, reserva de hemoderivados e reserva de UTI; Quando o paciente apresenta qualquer tipo de alergia é usada pulseira laranja, assim evitando danos ao paciente; Receber o paciente cordialmente, explicando os procedimentos que serão realizados; Encaminhar o paciente para a sala cirúrgica. 4.2 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO TRANSOPERATÓRIO Certifica-se da identificação correta do paciente, com o uso de pulseira; Realizar a monitorização (ECG, oxímetro de pulso e esfignomanômetro);

de 11 Posicionar na mesa cirúrgica conforme solicitação do médico cirurgião, atendando sempre para as restrições que o paciente possa ter (restrição motora, quadril e membros); Dispor de todos os materiais e equipamentos necessários para a realização do procedimento; Instalar meias de compressão e sistema pneumático, conforme POP CC 95- Gerenciamento de riscos; Instalar placa de eletrocautério adequadamente; Atentar-se para as restrições do paciente (restrição motora, quadril e membros); Colocar manta térmica conforme solicitação do anestesista e de acordo com o POP CC 95 Gerenciamento de Riscos; Realizar time out com a equipe cirúrgica. 4.3 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO Acomodar o paciente em cama confortável; Realizar conferência da pulseira de identificação antes de qualquer procedimento com o paciente; Atentar para a presença de dor e realizar administração de medicação conforme prescrição analgésica; Monitorar e tratar as potenciais complicações como infecção, sepse e obstrução de vias aéreas; Observar estado de consciência; Avaliar drenagens e soroterapia; Observar possíveis complicações: enfisema subcutâneo, tosse, hemoptise, cianose, dispneia, agitação, edemas, hemorragias, infeção, deiscência e choque; Trocar selo d água conforme PS-CENF-41 - Troca do selo d'água do fraco do dreno de tórax Realizar troca de curativo na ferida operatória, conforme prescrição médica; Avaliar dreno de tórax: obstrução/desobstrução, funcionalidade, escape aéreo, aspiração selo balanceada.

de 11 5. ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA A intervenção fisioterapêutica aos pacientes em pré ou pós-operatório de toracotomias ou videotoracoscopia é realizado conforme prescrição médica e de acordo com o quadro clínico de cada paciente. A avaliação do quadro clínico do paciente ocorre voltada a condição motora e respiratória conforme descrito na POP-FISIO-002 Avaliação do paciente. Os objetivos da fisioterapia no pós-operatório incluem prevenção de complicações como embolia pulmonar e trombose venosa profunda (TVP), atelectasia e pneumonia, reabilitação e reexpansão bem como tem por objetivos a redução da dor e edema, melhora da função pulmonar, estímulo da mobilidade e deambulação precoce, drenagem de secreções pulmonares, orientações ao paciente e acompanhante, a fim de auxiliar na redução do tempo de internação. Em alguns casos, mediante prescrição médica, a fisioterapia é realizada no préoperatório para avaliação do paciente, e tem por objetivo repassar orientações a fim de otimizar a função respiratória.

de 11 Antes do atendimento fisioterapêutico, a beira do leito realiza-se a ausculta pulmonar, e avalia-se o estado clínico geral do paciente e, após essa avaliação, elege-se as técnicas a serem aplicadas, conforme a necessidade e o quadro de cada paciente. Dentre elas podem ser realizadas: Exercícios Respiratórios de expansão pulmonar: compreendem exercícios diafragmáticos, padrões respiratórios insuflativos, suspiros inspiratórios, inspirações em tempos, inspiração máxima sustentada, expiração abreviada, manobras de compressão e descompressão torácica; Manobra de Redirecionamento de ar; Expiração Lenta Prolongada e freno labial; Manobras associadas ao uso de Ressucitador Manual (quando indicado); Aparelho de incentivo Respiratório; Aparelho de higiene brônquica; Coluna d água; Técnicas de higiene brônquica: que compreendem a vibratoterapia, drenagem postural, compressão torácica, exercícios de fluxo expiratório controlado (EDIC), aumento do fluxo expiratório (AFE), tosse dirigida, tosse assistida e técnica de expiração forçada; Mobilização passiva dos membros: quando o paciente ainda está restrito ao leito e não consegue realizar exercícios de maneira independente; Exercícios Ativos: exercícios realizados de maneira independente, como por exemplo, agachamento, senta e levanta, elevação de calcanhares, abdução de membros inferiores; Exercícios Resistidos: podem ser realizados com faixa elástica, halteres, caneleiras ou resistência manual; Exercícios de Equilíbrio e Coordenação: podem ser realizados com membros superiores e/ou inferiores, visando à funcionalidade do paciente; Alongamentos: de maneira ativa ou passiva, dependendo da necessidade e condição clínica do paciente; Mudança de decúbito e retirada do leito: realizada durante o atendimento e orientada à família e cuidadores;

de 11 Deambulação: orienta-se aos familiares deambular com o paciente sempre que possível, pode ser realizada também durante o atendimento. Quando o paciente estiver em uso de dreno de tórax, disponibiliza-se um suporte para o dreno a fim de facilitar a locomoção e garantir a segurança para evitar tração do dreno ou quebra do frasco de selo água; Tais técnicas estão descritas em POP-FISIO-004 Assistência Fisioterapia Motora e POP- FISIO-003 Assistência Fisioterapia Respiratória. 5.1 CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO DE TORACOTOMIA E VIDEOTORACOSCOPIA Durante o atendimento, é necessário que o fisioterapeuta fique atento ao dreno de tórax e a incisão cirúrgica, assim como, acessos e sondas presentes no paciente. Esse cuidado é orientado a fim de evitar que ocorra tração dos mesmos, observando sangramentos, vazamentos de ar ou líquidos, presença de secreções e enfisema subcutâneo. Notada alguma alteração comunicar a enfermeira responsável pela unidade. Quando o paciente estiver referindo algia no momento do atendimento, pode-se solicitar ao técnico de enfermagem responsável pelo paciente naquele turno para que seja administrada medicação analgésica antes do atendimento, conforme prescrição médica. Nos pacientes que fazem uso de dreno de tórax em selo d água e aspiração contínua, manter o sistema conectado ao vácuo o maior tempo possível, sendo que, conforme orientação médica, pode ser desconectado por curtos períodos para realização de caminhadas, exames, ir ao banheiro e outras atividades. 5.2 ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES, CUIDADORES E FAMILIARES Assim que o paciente estiver em condições e havendo liberação médica deve sentar no leito e, quando possível, sair do leito com auxílio, permanecendo sentado. Deambular com auxílio ou supervisão de acompanhante, utilizando o suporte para dreno. São repassadas orientações para que o paciente se mantenha fora do leito o maior tempo possível, deambule no corredor com acompanhante, realize o aparelho de incentivo respiratório, coluna d água e/ou aparelho de higiene brônquica conforme orientação do fisioterapeuta, assim como os exercícios respiratórios.

de 11 Também se orienta quanto aos cuidados com a tosse: ao tossir o paciente deve colocar as mãos sobre a incisão cirúrgica e comprimir a ferida operatória ou posicionar um travesseiro sobre a incisão e comprimi-lo. Documentos de Referência para Atendimento às Diretrizes PS-CENF-41 - Troca do selo d'água do fraco do dreno de tórax POP CC 95 Gerenciamento de Riscos POP-FISIO-002 Avaliação do paciente POP-FISIO-003 Assistência Fisioterapia Respiratória POP-FISIO-004 Assistência Fisioterapia Motora Indicadores Paciente de protocolo de toracotomia/videotoracoscopia com complicações no pós operatório; Referências Bibliográficas Manual MSD: Toracoscopia e cirurgia toracoscópica guiada por vídeo. Disponível em http://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%c3%barbiospulmonares/procedimentos-diagn%c3%b3sticos-e-terap%c3%aauticospulmonares/toracoscopia-e-cirurgia-toracosc%c3%b3pica-guiada-por-v%c3%addeo. Acesso em fevereiro de 2018.