Paulo Diegues. Direção-Geral da Saúde Divisão de Saúde Ambiental e Ocupacional

RISCOS DE EM SISTEMAS PREDIAIS E SURTOS Paulo Diegues Direção-Geral da Saúde Divisão de Saúde Ambiental e Ocupacional Workshop Prevenção e Controlo de Legionella nos Sistemas de Água IPQ 3 abril de 2019

2 RESERVATÓRIO NATURAL ÁGUA Lagos Rios... FACTORES DE AMPLIFICAÇÃO E DISSEMINAÇÃO RESERVATÓRIO ACIDENTAL HOMEM (PROTOZOÁRIOS) FONTE DE TRANSMISSÃO: AEROSSÓIS

FACTORES DE AMPLIFICAÇÃO E DISSEMINAÇÃO 4 1.Sistemas de abastecimento de água (filtros de areia e reservatórios) 2.Redes prediais de água quente e fria 3.Torres de arrefecimento e condensadores evaporativos 4.Sistemas de ar condicionado (AVAC) 5.Rega por aspersão e fontes ornamentais interiores e exteriores; 6.Humidificadores 7.Equipamentos de Spa (banheiras de hidromassagem, banhos turcos) 8.Nebulizadores e equipamentos usados na terapia respiratória; 9.Piscinas e Jacuzzis 10.Lavagem de automóveis e sistemas de lavagem de gases 11.Zonas de água parada e com défice de circulação hidráulica.

CONDIÇÕES FAVORÁVEIS 5 Presença nas águas doces de algas e protozoários (amoebae); Temperatura entre 25ºC e 45ºC; Zonas de estagnação de água (reservatórios, troços associados a juntas cegas e torneiras e chuveiros com pouca utilização); Possibilidade de formação de biofilmes; Presença de nutrientes e sedimentos na água que suportam o crescimento do microbiota; Presença de materiais porosos e de derivados de silicone nas redes prediais que potenciam o crescimento bacteriano; Humidade relativa superior a 65%; Ocorrência de fenómenos de incrustação e de corrosão dos materiais associados às propriedades físico - químicas da água; Presença de cisteína e sais de ferro;

JACUZIS 6

JACUZIS 7

JACUZIS 8

JACUZIS 9

FONTES ORNAMENTAIS 10

SISTEMAS DE REGA 11

CORROSÃO E INCRUSTAÇÃO 12

RESERVATÓRIOS MAL ISOLADOS 13

FATORES DE RISCO E PONTOS CRÍTICOS 14 Ocorrência de pontos mortos do ponto de vista hidráulico nas redes prediais ( pontos de extremidade, troços de rede pouco utilizados (torneiras e chuveiros); Antiguidade das redes prediais e sua complexidade; Ausência de válvulas de seccionamento para poder isolar troços da rede predial para ações de limpeza e desinfeção das zonas potencialmente contaminadas, falta das fichas de identificação e segurança de todos os produtos químicos usados; Ausência de um cadastro atualizado da rede de água quente sanitária e água fria sanitária, incluindo os depósitos e todos os equipamentos associados, assim como o tipo de materiais existentes; Ocorrência de Legionella na água (espécie, concentração e virulência) e a presença de nutrientes que potenciam o seu desenvolvimentom, numero de pessoas expostas e sua suscetibilidade; Falta de comunicação entre os vários intervenientes na gestão do risco;

FATORES DE RISCO E PONTOS CRÍTICOS 15 Depósitos de água, termoacumuladores, troços da rede associados a juntas cegas; Depósitos de AQS e AFS sem pontos de acessos para as ações de limpeza e desinfeção e sem válvulas de purga que permitam o seu esvaziamento; Má higienização das redes (ausência de purgas regulares e limpeza às redes e depósitos, défice no tratamento da água do ponto de vista da desinfeção e dos fenómenos de corrosão ou de incrustação); Presença de materiais inadequados, como borrachas, plásticos e linho associados aos acessórios da rede, permitindo o desenvolvimento do biofilme; Temperatura da água quente sanitária inferior a 50ºC, principalmente pontos de extremidade da rede e circuito de retorno de água quente; Temperatura da água fria sanitária superior a 20ºC;

FATORES DE RISCO E PONTOS CRÍTICOS 16 Mau isolamento térmico entre a rede de água fria sanitária e água quente sanitária e dos reservatórios de água fria, tendo em conta a localização e o tipo de materiais aplicados e o seu formato; Observação de fenómenos de corrosão e de incrustação na rede, nas torneiras e nos chuveiros; Estratificação térmica do depósito de água quente, ausência de bomba circuladora e má colocação dos termostatos (não sendo a temperatura homogénea) e temperatura inferior aos 60ºC a 65ºC e no retorno < 50 Ausência de um programa de monitorização e controlo da qualidade da água, ( ph, dureza, cloro residual livre, temperatura, alcalinidade e aspectos microbiológicos- Bactérias heterotróficas (germes a 22 e 37ºC )e Legionella spp e Legionella pneumophila); Ausência de purgas regulares nos pontos de menor uso, pelo menos uma vez por semana e nos pontos de extremidade da rede de água quente sanitária e água fria sanitária.

FATORES DE RISCO ASPETOS COMPLEMENTARES 17 Ausência de um programa de manutenção e operação correto para a rede predial e equipamentos associados e de monitorização (ph, condutividade, cloro residual ou dióxido de cloro, temperatura, bactérias heterotróficas ou aeróbias, Legionella spp etc.., tendo em conta os pontos críticos do sistema; Ausência de um plano de prevenção e controlo face à ocorrência da Legionella na água ( definição dos, limites críticos para os diferentes parâmetros, medidas corretivas e ações de emergência a implementar ( protocolos de limpeza e desinfeção), face aos pontos críticos pré determinados no âmbito da avaliação do risco; Falta de procedimentos de comunicação do risco e falta de formação técnica das pessoas responsáveis pela Operação e manutenção dos sistemas;

FATORES DE RISCO E PONTOS CRÍTICOS 18

FATORES DE RISCO E PONTOS CRÍTICOS 19

DESAFIOS /PLANO DE GESTÃO DOS RISCOS 20 O plano de gestão do risco passa pela identificação dos perigos e avaliação do risco, pela definição dos pontos críticos de controlo, parâmetros de controlo, definição dos limites críticos, e medidas corretivas, tendo por base os Planos de Segurança da Água aplicados a redes prediais e ou o HACCP, envolve a elaboração de protocolo de actuação face a situações críticas, protocolo de comunicação do risco entre os vários intervenientes no plano de gestão do risco, referente à presença de resultados adversos de Legionella na água e no biofilme e a sua comunicação às autoridades de saúde.

DESAFIOS/PLANO DE GESTÃO DOS RISCOS INTERVENIENTES 21 Nos grandes edifícios, para o desenvolvimento e implementação de um plano de gestão dos riscos e de Prevenção devem ester envolvidos além da administração, o responsável pela equipa de operação e manutenção dos sistemas equipamentos e instalações, as empresas que prestam serviço nestas áreas, os laboratórios de análise de água, a equipa de saúde e segurança do trabalho, consultores, no caso das Unidades Prestadoras de Cuidados de Saúde a equipa do PPCIRA, devendo existir uma colaboração estreita com as autoridades de saúde.

PLANO DE GESTÃO DOS RISCOS ENVOLVE: 22 Constituir uma equipa multidisciplinar com várias valências e saberes diferentes e conhecedoras do sistema em avaliação para uma análise mais abrangente; Definir os parâmetros a controlar nos pontos críticos e os limites críticos admissíveis; Implementar medidas para controlar e minimizar os riscos (controlar o crescimento desta bactéria, tratar e estabelecer medidas de controlo); Estabelecer esquemas de comunicação simples entre os responsáveis pelo programa de gestão do risco e de prevenção da Legionella a nível da gestão de grandes edifícios, estabelecer periodicamente a sua afinação; Auditar com alguma regularidade os planos de prevenção e gestão do risco associados à Legionella spp, para a sua reformulação, pelo menos de 2 em dois anos e uma vez por ano fazer uma inspeção rigorosa aos sistemas de água fria e quente e sistema de climatização.

DESAFIOS/ PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO 23 Nome da pessoa responsável pelo programa e da respectiva equipa; Existência de um cadastro actualizado das redes prediais e de todos os equipamentos que utilizem água e libertem aerossóis, com a sua respectiva localização; Efectuar Inspeções regulares às instalações, sistemas e equipamentos associados aos edifícios, de modo a identificar pontos críticos e avaliar os riscos; Definir um programa de tratamento da água de modo a acautelar a sua qualidade, quando se justifique (doses, tempo de contacto, concentração residual do biocida, fichas de segurança dos produtos e autorização de colocação no mercado); Definir programa de controlo e monitorização da qualidade da água, no qual conste os pontos preferenciais para a colheita de amostras, procedimentos de amostragem, parâmetros a monitorizar e a sua frequência, para as instalações, sistemas e equipamentos que utilizem água no seu processo produzam aerossóis;

DESAFIOS/ PREVENÇÃO E CONTROLO 24 Implementar protocolos de limpeza e desinfecção e tratamento de choque (produtos a utilizar, doses, periodicidade, fichas de segurança e precauções de utilização, valores residuais na água e compatibilidade dos produtos entre si e destes com os materiais); Elaborar um protocolo que defina as medidas de actuação face a situações críticas de ocorrência de Legionella; Existirem livros de registo sanitário para cada instalação, sistema e equipamento, tendo por base os programas e protocolos anteriores; A cadeia de responsabilidades dos vários intervenientes deve estar bem definida, assim como os procedimentos de comunicação, entre si e com as entidades exteriores.

VALORES DE REFERÊNCIA 25 Contagem de Legionella (ufc/l) >100<1000 Ação proposta (ECDC, 2017) Assegurar que todos os parâmetros de monitorização em tempo real, como temperatura, níveis de biocidas, etc., estão dentro dos limites alvo em todo o sistema. >1000<10000 Se apenas 10-20 % das amostras deram resultados positivos, deve-se efetuar nova amostragem. Se for obtido um resultado semelhante, rever as medidas de controlo e accionar o sistema de gestão do risco, identificar o risco e por em prática medidas operativas e corretivas para a resolução do problema. Se a maioria das amostras deram resultados positivos, o sistema deve estar colonizado, embora a níveis reduzidos, com Legionella. A desinfeção do sistema deve ser equacionada, efetuar uma revisão imediata das medidas de controlo, porém prática os procedimentos para avaliação do risco, identificar fatores e risco e implementar ações necessárias (operativas e corretivas) para a resolução do problema. >10000 Efetuar imediatamente nova amostragem ao sistema, rever de forma imediata todas as medidas de controlo, porém prática os procedimentos para a avaliação do risco e implementar as ações necessárias (operativas e corretivas) para a resolução do problema, como limpeza e desinfeção das redes, depósitos e equipamentos e tratamento por choque químico ou térmico se necessário. Source: ECDC Technical Guidelines for the Investigation, Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease. 2017.

VALORES DE REFERÊNCIA 26 Source: HSE. Legionnaires disease. Part 2: The control of legionella bacteria in hot and cold water systems. 2014 ( para edifícios de Saúde).

VALORES DE REFERÊNCIA 27 Equipamentos de terapia respiratória: ausência ( 0 ufc/l de Legionella spp). Circular Normativa da DGS nº 24/2017, para Estabelecimentos de Saúde

PROPOSTA EUROPEIA DE ALTERAÇÃO DA DIRETIVA 98/83/CE 28 Esta proposta de fevereiro de 2018 introduz conceitos novos como : A avaliação dos Riscos associados aos sistemas grandes e pequenos ao nível doméstico ( redes prediais, materiais aplicados, aborda já a problemática da Legionella. A necessidade de se implementarem medidas para diminuir os surtos da Doenças dos Legionários

LEI Nº 52/2018, DE 20 DE AGOSTO 29 Lei nº 52/2018 de 20 de agosto Estabelece o regime de prevenção e controlo da doença dos legionários e procede à quinta alteração ao Decreto-Lei nº 118/2013. de 20 de agosto. No seu Artigo 1º Objeto, ponto nº1, refere a presente lei estabelece o regime de prevenção e controlo da doença dos legionários, definindo os procedimentos relativos à utilização, e á manutenção de redes, sistemas e equipamentos propícios à proliferação e disseminação da Legionella e estipula as bases e condições para a criação de uma estratégia de prevenção primária e controlo da bactéria Legionella em todos os edifícios e estabelecimentos de acesso ao público, independentemente de terem natureza pública ou privada. No seu Artigo 2º Âmbito de aplicação no seu ponto nº 1, refere que a presente Lei aplica-se, para efeito no disposto no artigo seguinte, em todos os setores de atividade. No ponto 1ª) os equipamentos de transferência de calor associados a sistemas AVAC, desde que possam gerar aerossóis devem ser comtemplados ( Torres de arrefecimento, Condensadores Evaporativos, Sistemas de arrefecimento de água industrial, sistemas de arrefecimento de Cogeração e Humidificadores)

LEI Nº 58/2018, DE 20 DE AGOSTO 1 b) sistemas inseridos em espaços de acesso ao público que utilizem água para fins terapêuticos ou recreativos que possam gerar aerossóis ; 30 1 c) Redes prediais, designadamente água quente sanitaria 1d) Sistemas de rega, ou de arrefecimento por aspersão, fontes ornamentais ou outros geradores de aerssóis de água com temperatura entre 20 e 45 ºC. No ponto 3 deste artigo Excluem-se do âmbito de Apliacção da presente Lei as redes e os sistemas previsto no ponto 1c) e 1d), desde que cumpram as seguintes condições: 3a) ( essencialmente edificios habitacionais em função das áreas e se 50% é área habitacional, exceto se estiverem inseridos em áreas comuns de conjuntos comerciais ou frações autónomas destinadas a comércio e retalho com área de venda > 2000 m 2 ; 3 b) quando inseridos em edíficios predominantemente de escritórios e em que pelos menos 50% da área esteja afeta a este serviços, sendo a exceção igual à anterior; 3c) Inseridos em edificios e espaços que não sejam de acesso e utilização pública.

LEI Nº 52/2018 DE 20 DE AGOSTO Todos os previstos no ponto 1 a) têm que ter um Programa de prevenção e Controlo da Legionella de acordo com a avaliação de risco prévia e serem registados numa plataforma electronica. 31 Os previstos no ponto 1 c) 1 d), que não sejam excluídos pelo Diploma devem ter pelo menos um programa de manutenção e limpeza de forma a prevenir o risco de proliferação e disseminação de Legionella. O conceito de acesso ao público ou espaços de acesso aopúblico não está vertido no Diploma, podendo dar origem a várias interpretações. Contudo alguém que vá a uma empresa, quer fornecedor, quer comprador ou para alguma reunião deve ser considerado como membro do público. Independentemente da exceções do ponto de vista da Lei nº 52/2018, de 20 de Agosto, tendo em conta a Legislação de Saúde e Segurança do trabalho os riscos físicos, químicos e biológicos, associados aos equipamentos, redes e sistemas devem ser equacionados e avaliados, nas instalações laborais, e em função dos mesmos implementarem as medidas para a sua minimização

LEI Nº 52/2018 DE 20 DE AGOSTO 32 A intenção subjacente à inclusão, no âmbito da Lei n.º 52/2018, de 20 de agosto, apenas dos edifícios e estabelecimentos de acesso ao público (n.º 1 do artigo 1.º) e à exclusão, desse âmbito, das redes e dos sistemas Inseridos em edifícios e espaços que não sejam de acesso e utilização pública (alínea c) do n.º 3 do artigo 2.º), foi a de poupar os edifícios que não são normalmente utilizados / frequentados por pessoas às obrigações nele previstas. Importa lembrar sempre que a preocupação subjacente ao diploma é a proteção da saúde humana, não devendo qualquer interpretação da lei ater-se apenas a uma interpretação mais formalista dos seus conceitos, sem cuidar que é este o seu objetivo essencial.

LEI Nº 52/2018 DE 20 DE AGOSTO 33 Face à referida ratio, o critério de inclusão, previsto n.º 1 do artigo 1.º, e o de exclusão, previsto na alínea c) do n.º 3 do artigo 2.º, devem ser interpretados de forma restrita, de modo a que apenas aqueles edifícios e espaços que tenham efetivamente pouca presença humana fiquem excluídos do âmbito de aplicação da lei. Os conceitos de edifícios e estabelecimentos de acesso ao público e de edifícios e espaços que não sejam de acesso e utilização pública não devem, portanto, ser interpretados de modo demasiado formal, devendo considerar-se abrangidos pelo âmbito de aplicação do diploma, não apenas os edifícios e espaços que são, por definição, de acesso ao público (como um edifício ou espaço onde seja, por exemplo, prestado um atendimento ao público, como um centro de saúde, por exemplo), mas também os edifícios e espaços, públicos ou privados e de qualquer setor de atividade, onde permaneçam / circulem / acedam habitualmente pessoas, de dentro ou de fora da própria organização ou empresa (trabalhadores, colaboradores, clientes, prestadores de serviços, consultores, fornecedores, etc.), podendo ficar abrangidos, por exemplo, edifícios ou espaços de escritórios, industriais ou onde são prestados serviços.

LEI Nº 52/2018, DE 20 DE AGOSTO 34 Nomeadamente Decreto-Lei nº 243/86, de 20 de agosto, e posteriores alterações, referentes ao Regulamento Geral de Higiene e Segurança do Trabalho e ao Decreto-Lei nº 102/2009, de 10 de setembro, no âmbito da promoção de segurança e saúde do trabalho, é obrigatório a avaliação de todos os riscos químicos, físicos e biológicos, no qual se enquadra a Legionella, nos locais onde existam equipamentos que produzam aerossóis, como chuveiros, lavagem de automóveis, fontes ornamentais interiores existentes, Torres de arrefecimento etc, No artigo 6º Plano de Prevenção e Controlo, no ponto 3h) Um Programa de Vigilância da Saúde dos trabalhadores com risco de exposição profissional a Legionella, adaptado a cada local de trabalho e face ao risco de exposição ao agente a que cada trabalhador está exposto ( obviamente que não são todos os trabalhadores dentro de uma Unidade fabril, mas predominantemente aqueles que trabalham com equipamentos que produzam aerossóis) Ver perguntas e respostas mais frequentes, site saúde ocupacional ( www.dgs.pt) ( Perguntas frequentes Programa Nacional de Saúde Ocupacional nº 27/2015 e nº 41/2018).

LEI Nº 52/2018, DE 20 DE AGOSTO 35 Independentemente de os trabalhadores estarem diretamente a trabalhar com um equipamento que produza aerossóis e terem um programa de vigilância específico neste caso associado ao seu ponto especifico do local de trabalho ( usando os EPI adequados), não quer dizer que outros trabalhadores que não trabalhando com esses equipamentos não possam indiretamente ter alguns riscos de exposição, esta situação deve ser devidamente acautelada pelas medidas de minimização do risco do ponto de vista de operação e manutenção dos equipamentos e da sua correta gestão. Tem que existir uma estreita colaboração, entre a equipa de operação e manutenção e gestão dos equipamentos, redes e sistemas, a equipa de Serviços de Segurança e Saúde do Trabalho e as empresas que prestem serviços de Outsourcing ( desde de consultoria, laboratórios de análises, etc..), Administração da empresa, no sentido de estabelecer uma correta plataforma de Prevenção e Controlo da Doença dos Legionários.

CONDIÇÕES QUE CONTRUBUEM PARA A OCORRÊNCIA DE SURTOS 36 Ausência de Barreiras sanitárias adequadas ( via química défice de biocida residual, ou por via física temperaturas indadequadas na rede de AQS (25ºC e 45ºC) na rede de AFS (> 20 ºC); Ausência de um programa efetivo de Prevenção e controlo da Doença dos Legionários associados aos sistemas, equipamentos ( escolha de materiais, arquitetura das redes prediais, tipo de tratamento da água, programa de monitorização ( parâmetros, frequência e pontos de amostragem), cadastro, localização dos principais equipamentos de risco, Protocolos de limpeza, desinfeção e comunicação do risco, livros de registos sanitários (via electronica); Inexistência de um Plano de Avaliação e Gestão do risco ( definição de pontos críticos, parâmetros críticos de controlo, limites críticos, medidas corretivas, envolvimentos dos diferentes atores no processo ( Admnistração, Responsável de Operação, Responsável pela Qualidade, Responsável pela Saúde e Segurança do trabalho, laboratórios de analise que prestam apoio, consultotres, interface com as autoridades de saúde para comunicação do risco.

CONDIÇÕES QUE CONTRUBUEM PARA A SUA OCORRÊNCIA 37 Má localização dos equipamentos quer para executar operações de limpeza e manutenção ( Ex Torres de arrefecimento), face à proximidade de pessoas e das UTA ou UTAN e ou de outros equipamentos nas imediações; Condições ambientais favoráveis para o transporte dos aerossóis contaminados, nomeadamente Humidade Relativa > 65%, presença de partículas no ar, velocidade dos ventos e sua direção, condições para ocorrer inversão de temperaturas; As alterações Climáticas, podem potenciar condições para a sua ocorrência, nomedamente aumento das temperaturas e da humidade no ar, alteração dos perfis pluviométricos e alteração das condições de dispersão atmosféricas; Ausência de formação e Informação dos intervenientes aos vários níveis para este problema.

PRINCIPAIS SURTOS NO MUNDO 38 Múrcia 449 casos torre de arrefecimento hospital 2001; Japão Banhos Públicos 295 casos 2008; Holanda 188 casos associados a Piscina/ Spa em 1999 e outro surto associado a um feira de exposição de Flores Quebec Canadá 181 casos em 2012 EUA Fontes Ornamentais Noruega sistema de lavagens de gases industriais

SURTOS NO MUNDO 39

PRINCIAPIS SURTOS EM PORTUGAL 40 2000 Surto na Região Norte com 11 casos ( 6 confirmados e 5 prováveis), festas do Concelho de Vizela ( possível origem fonte ornamental) 2006 - Surto Vila Nova de Gaia 20 casos 2009 Surto com 8 casos ( Póvoa do Varzim- Vila do Conde) 2012 Surto com 25 casos em Fafe 2014 Vila Franca de Xira Torre de arrefecimento Industrial 403 casos com 14 óbitos 2016 Hospital de São Francisco de Xavier com 58 casos e 5 óbitos Torre de arrefecimento 2018 Hospital da CUF Descobertas 15 casos Sistema de AQS

PRINCIAPAIS SURTOS EM PORTUGAL (VFX) 41

PRINCIPAIS SURTOS EM PORTUGAL 44

EVOLUÇÃO DOS CASOS, MEDIA DOS ÚLTIMOS ANOS 190 A 200 CASOS 45 Média dos últimos anos 190 a 200 casos, sem contar com os surtos ( em 2017= 235 casos)

ASPETOS IMPORTANTES A TER EM CONTA EM CASO DE SURTOS 46 Existência de um sistema robusto de Vigilância Integrada da Doença dos Legionário, componente epidemiológica e ambiental ( SINAVE notificação clínica e laboratorial) e de resposta célere; Existirem cartas sanitárias de risco por Região com o levantamento das principais fontes de produção de aerossóis na comunidade, com recursos a georreferenciação e a sistemas SIG ( sistemas de informação geográfica); Constituição de equipas multidisciplinares que permitam uma visão holística dos problemas, nomeadamente Autoridade de Saúde, epidemiologistas, Engenheiros Sanitaristas, Técnicos Superiores de Saúde Ambiental, Laboratórios de Saúde Pública, INSA, biólogos ( toxicologistas); Envolver outras entidades se necessário e em função da escala do Problema, nomeadamente as Entidades gestoras dos sistemas de abastecimento de água, Instituto Português do Mar e da Atmosfera, Agência Portuguesa do Ambiente etc

ASPETOS IMPORTANTES A TER EM CONTA EM CASO DE SURTOS 47 Recolher amostras ambientais o mais rapidamente possível e com base na informação do inquérito epidemiológico, em pontos criteriosos, não excluindo nenhuma das potenciais fontes na área geográfica em causa, de modo a evitar o seu mascaramento com biocidas pelos responsáveis dos sistemas e equipamentos ( estas amostras podem ser recolhidas em duplicado, podendo-se entregar uma ao dono da Instalação e ou equipamento); Recolher amostras biológicas nas pessoas doentes, para poder comparar as estirpes obtidas com as estirpes obtidas nas amostras ambientais ; As Autoridades de Saúde num curto espaço de tempo devem estabelecer Recomendação e ou Determinações para os responsáveis pelos sistemas e equipamento de modo a minimizar a exposição às potenciais fontes de contaminação, e segundo o principio da precaução e face ao risco em causa podem determinar a suspensão do funcionamento das torres de arrefecimento, de fontes ornamentais, do uso de chuveiros e ou em casos extremos ter que fechar uma dada instalação ou equipamento;

ASPETOS IMPORTANTES A TER EM CONTA EM CASO DE SURTOS 48 Fazer uma pesquisa da informação nas redes sociais sobre o assunto, podendo retirar pistas para a investigação; Estabelecer o circuito de informação entre os vários intervenientes assim como a comunicação do risco interna e externa ( através de boletins informativos, comunicados, panfletos explicativos, entrevistas em órgãos de imprensa, etc..), não devendo ser mais que 1 ou duas pessoas a transmitir esta informação; Medidas a serem melhoradas e ou implementadas num futuro próximo : Maior envolvimento dos profissionais de Saúde no diagnóstico precoce desta Doença ( formação/informação); Melhorar o funcionamento do SINAVE ( Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológico) ; Maior envolvimento dos diferentes setores, nomeadamente comércio e serviços, industria, saúde e outros nos aspetos da prevenção, controlo, avaliação do risco incentivando ações de informação/formação

ASPETOS IMPORTANTES A TER EM CONTA EM CASO DE SURTOS 49 Medidas a serem melhoradas e ou implementadas num futuro próximo : Enquadramento Legislativo no sentido de aumentar a cadeia de responsabilização dos agentes associados à gestão dos equipamentos e sistemas que podem disseminar esta bactéria no sentido de implementarem Programas de Prevenção e Controle e de avaliação e gestão do risco; Desenvolver um estratégia nacional de Prevenção e Controlo da Doença dos Legionários que integre estes aspetos.

Paulo Diegues Telefone : 218430593 diegues@dgs.min-saude.pt Obrigado!