PREVENÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DA LEGIONELLA EM PISCINAS E SPAS

Transcrição

1 PREVENÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DA LEGIONELLA EM PISCINAS E SPAS Paulo Diegues Direção-Geral da Saúde Divisão de Saúde Ambiental e Ocupacional CS04 Encontro Legionella Associação Hoteleira do Algarve 16 maio 2014

2 LEGIONELLA RESERVATÓRIO NATURAL ÁGUA Lagos Rios... (PROTOZOÁRIOS) FACTORES DE AMPLIFICAÇÃO E DISSEMINAÇÃO RESERVATÓRIO ACIDENTAL HOMEM FONTE DE TRANSMISSÃO: AEROSSÓIS

3 FACTORES QUE FAVORECEM A MULTIPLICAÇÃO DE LEGIONELLA NO AMBIENTE E EM SISTEMAS ARTIFICIAIS DE ÁGUA Presença nas águas doces de algas e protozoários (amoebae); Temperatura entre 25ºC e 45ºC; Zonas de estagnação de água (reservatórios, troços associados a juntas cegas e torneiras e chuveiros com pouca utilização); Possibilidade de formação de biofilmes; Presença de nutrientes e sedimentos na água que suportam o crescimento do microbiota; Presença de materiais porosos e de derivados de silicone nas redes prediais que potenciam o crescimento bacteriano; Humidade relativa superior a 65%; Ocorrência de fenómenos de incrustação e de corrosão dos materiais associados às propriedades físico - químicas da água; Presença de cisteína e sais de ferro;

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5 FACTORES DE AMPLIFICAÇÃO E DISSEMINAÇÃO Sistemas de abastecimento de água (filtros de areia e reservatórios) Redes prediais de água quente e fria Torres de arrefecimento e condensadores evaporativos Sistemas de ar condicionado Rega por aspersão e fontes ornamentais interiores e exteriores; Humidificadores Equipamentos de Spa (banheiras de hidromassagem, banhos turcos) Nebulizadores e equipamentos usados na terapia respiratória; Piscinas e Jacuzzis Lavagem de automóveis e sistemas de lavagem de gases Zonas de água parada e com défice de circulação hidráulica.

6 EFEITO DA TEMPERATURA SOBRE A LEGIONELA Instalações Temperatura ºC Efeito sobre a Legionela Humidificadores Água de sistemas de aquecimento Água quente Duches, Jacuzis Torres de arrefecimento Condensador evaporativo Rede de água fria, fontes, Humidificadores Fonte: Ministerio de Sanidad Y Consumo Eliminação progressiva Ausência de multiplicação Multiplicação Estado latente

7 EFEITO DA TEMPERATURA SOBRE A LEGIONELA Instalações Temperatura ºC Efeito sobre a Legionela Humidificadores Água de sistemas de aquecimento Água quente Duches, Jacuzis Torres de arrefecimento Condensador evaporativo Rede de água fria, fontes, Humidificadores Eliminação progressiva Ausência de multiplicação Multiplicação Estado latente

8 FACTORES DE RISCO E PONTOS CRÍTICOS Ocorrência de pontos mortos do ponto de vista hidráulico nas redes prediais; Antiguidade das redes prediais e sua complexidade; Ocorrência de Legionella na água (espécie, concentração e virulência) e a presença de nutrientes que potenciam o seu desenvolvimento; Água de má qualidade utilizada nos circuitos das torres de arrefecimento e condensadores evaporativos, com elevada concentração de sólidos em suspensão, aspecto turvo, presença de algas, protozoários e bactérias heterotróficas em concentrações elevadas; Localização dos equipamentos que produzem aerossóis, especialmente torres de arrefecimento próximas de tomadas de ar e da e passagem de pessoas nas imediações.

9 PONTOS CRÍTICOS E FACTORES DE RISCO: REDES PREDIAIS DE ÁGUA Depósitos de água, termoacumuladores, troços da rede associados a juntas cegas; Má higienização das redes (ausência de purgas regulares e limpeza às redes e depósitos, défice no tratamento da água do ponto de vista da desinfecção e dos fenómenos de corrosão ou de incrustação); Presença de materiais inadequados, como borrachas, plásticos e linho associados aos acessórios da rede, permitindo o desenvolvimento do biofilme; Temperatura da água quente sanitária inferior a 50ºC, principalmente pontos de extremidade da rede e circuito de retorno de água quente; Temperatura da água fria sanitária superior a 20ºC; Ausência de um programa de monitorização e controlo da qualidade da água.

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11 Ausência de um programa de operação e manutenção, particularmente do ponto de vista das condições hígio-sanitárias com vista à prevenção da ocorrência de Legionella na água quer nas redes prediais, quer nas torres de arrefecimento e outros equipamentos que utilizem água no seu processo de funcionamento e sejam susceptíveis de produzirem aerossóis; Ausência de livros de registo com todas as acções referentes à operação e à manutenção das redes prediais, equipamentos instalados e torres de arrefecimento; Ausência de programas de controlo e monitorização da qualidade da água usada nas instalações, sistemas e equipamentos;

12 MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DA OCORRÊNCIA DE LEGIONELLA NOS SISTEMAS ARTIFICIAIS DE ÁGUA Critérios gerais: Assegurar uma boa circulação hidráulica da água; Accionar mecanismos de combate aos os fenómenos de corrosão e incrustação através de uma correcta operação e manutenção adaptada à qualidade da água e às características das instalações; Manter um residual de biocida na água de modo a salvaguardar a protecção sanitária dos sistemas. Redes Prediais de água: Manter a temperatura da água quente sanitária acima dos 50 ºC em qualquer ponto do circuito, e nos depósitos de armazenamento acima dos 60ºC; Manter a temperatura da água fria sanitária abaixo dos 20ºC em qualquer ponto da rede;

13 MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DA OCORRÊNCIA DE LEGIONELLA NOS SISTEMAS ARTIFICIAIS DE ÁGUA Efectuar purgas regulares nas redes com uma frequência semanal, abrindo as torneiras e chuveiros durante alguns minutos nos quartos não ocupados por mais de uma semana e nos pontos de extremidade das redes menos utilizados; Determinar a temperatura e o valor do cloro residual livre diariamente na rede de água quente e de água fria em dois ou três pontos representativos; Limpar, desinfectar e desincrustar semestralmente os depósitos de armazenamento e/ou aquecimento de água quente; Crivos das cabeças dos chuveiros e torneiras desinfectados (pelo menos de 6 em 6 meses), com um residual de cloro entre 20 e 30 mg/l (30 minutos);

14 MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DA OCORRÊNCIA DE LEGIONELLA NOS SISTEMAS ARTIFICIAIS DE ÁGUA Limpar e desinfectar anualmente os depósitos de armazenamento de água fria; Desinfectar a rede de água quente antes do início de cada estação (4 vezes ao ano), recorrendo a concentrações de cloro residual livre entre 20 e 50 mg/l, com um tempo de contacto de 2 a 4 horas; Nos jacuzzis, filtrar e desinfectar a água de recirculação e controlar o ph e a concentração de biocida residual. Lavagem diária do filtro de areia em pressão.

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17 AVALIAÇÃO DOS RISCOS NUM JACUZZI ASPECTOS A TER EM ATENÇÃO Presença do agente infeccioso (bactéria Legionella) no Spa; Condições óptimas para o crescimento do agente infeccioso, temperatura (30 a 40ºC), presença de nutrientes (matéria orgânica); Modo de exposição dos trabalhadores e dos utilizadores do Spa, ao agente infeccioso presente no aerossol formado pela agitação da água; Presença de pessoas que podem estar expostas ao agente infeccioso, pessoas que trabalham no Spa ou que passem junto de Spa; Consultar a planta do Spa (rede de águas e rede de ar (sistema de climatização) e decidir quais as zonas que podem estar em risco;

18 AVALIAÇÃO DOS RISCOS NUM JACUZZI ASPECTOS A TER EM ATENÇÃO Saber qual a origem da água e de possíveis fontes alternativas; Avaliar as possíveis fontes de contaminação da água (presença de biofilmes nas tubagens, défice de desinfectante residual, higienização da área envolvente à piscina (presença de terra, folhas, relva, quando o Spa é no exterior etc ); Verificar se são cumpridos os regulamentos de operação e manutenção do Spa; As pessoas que irão trabalhar perto do Spa se usam os EPI (equipamentos de protecção individual) adequados ao trabalho a realizar; Verificar o dimensionamento do Spa, quer quanto à sua capacidade de lotação, dimensões, e capacidade de água e do tanque de compensação ou de balanço; Verificar o tipo de equipamento de dosagem de produtos químicos englobando os sistemas automáticos, controlos automáticos, sistemas de bombagem, tanque de balanço e sistemas de injecção de ar;

19 AVALIAÇÃO DOS RISCOS NUM JACUZZI ASPECTOS A TER EM ATENÇÃO Casas das máquinas e materiais de construção, estação de bombagem; Tipo de sistema de filtração; Fonte de aquecimento da água e temperatura de projecto; Equipamentos de dosagem de produtos químicos, seu armazenamento e equipamentos de protecção individual dos trabalhadores; Tipo de controlo do sistema de tratamento da água (actividade microbiológica, residual de desinfectante etc ); Método usado para controlo do ph (bissulfato de sódio);

20 AVALIAÇÃO DOS RISCOS NUM JACUZZI ASPECTOS A TER EM ATENÇÃO Tipo de regime de limpeza ao equipamento (áreas que são limpas, como e quando); Regime de controlo da qualidade da água tratada (testes microbiológicos e sua frequência, parâmetros operacionais avaliados e acções a requerer quando os mesmos excedem os valores guias); Existência de livro de registo sanitário, com todos os registos do ponto de vista da operação e manutenção do equipamento, incluindo : controlo da qualidade da água (pontos de amostragem, parâmetros analisados), avaliação da eficiência dos equipamentos, ocorrência de avarias e medidas implementadas para a sua resolução; Existência de protocolos específicos para a limpeza, desinfecção, operação e manutenção de todos os equipamentos afectos ao Spa;

21 AVALIAÇÃO DOS RISCOS NUM JACUZZI ASPECTOS A TER EM ATENÇÃO Existência de um programa de prevenção e controlo da Doença dos Legionários, no qual deve estar bem descriminado as funções de cada trabalhador, incluindo o encarregado geral e o Eng.º responsável pela manutenção e operação, assim como o responsável da Administração pela implementação deste programa; As responsabilidades são repartidas pelos: Projectistas, Produtores do equipamento, Importadores, Fornecedores, Instaladores e Equipas de exploração.

22 PREVENÇÃO Correcta desinfecção da água, com manutenção de um residual de desinfectante adequado (2 mg/l de cloro residual); Renovação constante da água dos jacuzzis, pelo menos metade do volume de agua deve ser reposto diariamente; Limpeza e desinfecção diária do espaço envolvente (filtros, grelhas e o canal de descarga de over-flow), usando uma solução de cloro de 5 a 10 mg/l); Pelo menos uma vez por semana, drenar todo o sistema, limpar e desinfectar todos o equipamentos do jacuzzi, (jactos de água zona de desenvolvimento preferencial de biofilmes, tanque de compensação, tubagens ); A água de recirculação deve ser filtrada e desinfectada com biocida oxidante; A lavagem do filtro de areia em pressão em contra corrente deve ser diária; Verificar o funcionamento do sistema AVAC e se a renovação do ar é a mais adequada a este local;

23 VALORES GUIA DO PONTO DE VISTA OPERATIVO, NO ÂMBITO DA DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS N.º ufc/1000 ml <10 2 Sob controlo a 10 3 >10 3 INTERPRETAÇÃO Efectuar nova colheita para análise e manter sob vigilância reforçada. Aconselhar o gestor do jacuzzi a proceder a esvaziamento, limpeza e desinfecção. Rever as medidas de controlo e avaliação de risco; desenvolver as medidas correctivas identificadas. Após enchimento da bacia, efectuar nova análise no dia seguinte e após 2-4 semanas. Encerramento imediato; exclusão do público da área da bacia; Proceder a uma desinfecção de choque com 50mg/L de cloro livre em circulação durante 1 hora; Drenagem, limpeza e desinfecção da bacia; Rever as mediadas de controlo e avaliação de risco; Após enchimento da bacia, efectuar nova análise no dia seguinte e após 2-4 semanas. Manter o encerramento até ausência de detecção das legionelas e a avaliação de risco tenha dado resultados satisfatórios.

24 O plano de gestão do risco envolve também a elaboração de vários protocolos, como protocolo amostragem e monitorização, protocolo de tratamento da água do processo, protocolo de actuação face a situações críticas, protocolo de comunicação do risco entre os vários intervenientes no plano de gestão do risco, referente à presença de resultados adversos de Legionella na água e no biofilme e a sua comunicação às autoridades de saúde. Nos grandes edifícios, para o desenvolvimento e implementação de um plano de gestão do risco devem estar envolvidos além da administração, o responsável pela equipa de operação e manutenção dos equipamentos e instalações, as empresas que prestam serviço nestas áreas, os laboratórios de análise de água, a equipa de saúde ambiental e ocupacional se existir, devendo existir uma colaboração estreita coma autoridade de saúde.

25 PROGRAMA DE CONTROLO E PREVENÇÃO DE LEGIONELLA NOS EDIFÍCIOS Nome da pessoa responsável pelo programa e da respectiva equipa; Existência de um cadastro actualizado das redes prediais e de todos os equipamentos que utilizem água e libertem aerossóis, com a sua respectiva localização; Efectuar Inspecções regulares às instalações, sistemas e equipamentos associados aos edifícios, de modo a identificar pontos críticos e avaliar os riscos; Definir um programa de tratamento da água de modo a acautelar a sua qualidade, quando se justifique (doses, tempo de contacto, concentração residual do biocida, fichas de segurança dos produtos e autorização de colocação no mercado); Definir programa de controlo e monitorização da qualidade da água, no qual conste os pontos preferenciais para a colheita de amostras, procedimentos de amostragem, parâmetros a monitorizar e a sua frequência, para as instalações, sistemas e equipamentos que utilizem água no seu processo produzam aerossóis;

26 PROGRAMA DE CONTROLO E PREVENÇÃO DE LEGIONELLA NOS EDIFÍCIOS Implementar protocolos de limpeza e desinfecção e tratamento de choque (produtos a utilizar, doses, periodicidade, fichas de segurança e precauções de utilização, valores residuais na água e compatibilidade dos produtos entre si e destes com os materiais); Elaborar um protocolo que defina as medidas de actuação face a situações críticas de ocorrência de Legionella; Existirem livros de registo sanitário para cada instalação, sistema e equipamento, tendo por base os programas e protocolos anteriores; É importante distinguir a situação de colonização dos sistemas de água por bactérias do género Legionella, da ocorrência de um caso de doença dos legionários; Não existe um valor guia para a concentração de Legionella na água em unidades formadoras de colónias por litro (ufc/l), superior ao qual ocorre a doença dos legionários e inferior ao qual a probabilidade de ocorrer é quase nula.

27 PROGRAMA DE CONTROLO E PREVENÇÃO DE LEGIONELLA NOS EDIFÍCIOS A existência de uma análise positiva de Legionella na água não quer dizer que ocorra imediatamente a doença dos legionários, assim como uma análise negativa pode levar a uma falsa sensação de estabilidade e de segurança, não garantindo de todo que não possa estar presente no sistema; Rede predial de água: Nível de alerta: >1000 ufc/l Legionella spp.; Sistema sob controlo = 100 ufc/l, Legionella spp., (valores importantes para avaliar a eficácia das medidas de operação e manutenção dos sistemas). Torres de arrefecimento: Nível de alerta: 1000 a ufc/l de Legionella spp. Nível de acção: 105 ufc/l de Legionella spp. Equipamentos de terapia respiratória: 0 ufc/l de Legionella spp.

28 Método Vantagens Desvantagens WHO 2007 Manter temperatura <20 C Simples, eficaz e fácil de monitorizar Pouco significativo a nível do crescimento da Legionella Só aplicável aos sistemas de água para consumo humano Keeping temperature >50 C Simples, eficaz e fácil de monitorizar Não elimina a legionella Requer temperaturas de recirculação próximas dos 60 ºC Dificuldade em manter esta temperature em todo o Requer proteção para evitar queimaduras Purgas periódicas com água quente a temperaturas de 50-60ºC (parte do processo de controlo acima) Simples, eficaz e fácil de monitorizar Não aplicável aos sistemas de água fria Requer proteção para evitar queimaduras Deve ser mantido e inspecionado para garantir a consistência Pode ocorrer recolonização após alguns dias Doseamento com hipoclorito de sódio Técnica de desinfecção eficaz Simples de utilizar Relativamente barato Formação de trihalometanos Necessário utilizar filtros de proteção de carbono no caso de doentes de hemodiálise Tóxico para os peixes Afecta o sabor e o odor Não é estável, particularmente nos sistemas de água quente Aumenta a corrosão do cobre

29 WHO 2007 Doseamento de monocloramina Mais persistente que o cloro Simples de utilizar nas linhas principais de distribuição Penetração no biofilme Necessário utilizar filtros de proteção de carbono no caso de doentes de hemodiálise Tóxico para os peixes Afecta as borrachas Não existem kits comerciais disponíveis para pequenos sistemas de água Doseamento de dióxido de cloro Técnica de desinfecção eficaz Simples de utilizar Formação de cloritos Necessário utilizar filtros de proteção de carbono no caso de doentes de hemodiálise Considerações de segurança (conforme o método de geração) Doseamento de peroxide de hidrogénio Simples de utilizar Desinfectante fraco Suspeição de efeitos mutagénicos Ionização de cobre e prata Eficaz quando são mantidas as concentrações prescritas Necessidade de monitorização frequente do cobre e da prata Necessidade de pré-tratamento (ph, dureza) Aumento da concentração de cobre e prata na água

30 WHO 2007 Oxidação anódica Técnica de desinfecção comprovada Necessidade de pré-tratamento (consoante o efeito do ph e da dureza) Desconhecido o efeito na Legionella no biofilme Desinfecção por UV (ultravioleta) Ultrafiltração à entrada do edifício Utilização de filtros terminais nas torneiras e chuveiros Técnica de desinfecção comprovada Simples de utilizar Barreira física de desinfecção Remoção da biomassa e das partículas Barreira física Fácil de instalar (pode requerer modificação das torneiras) Pode ser usado em sistemas de água quente e fria Bom para sistemas em que existam pacientes de alto risco Eficaz apenas no ponto de aplicação; não deixa residual de biocida na água Não recomendado para águas com turbidez Não tem efeitos na formação do biofilme Não inactiva a legionella a jusante após a filtração no sistema Efeito desconhecido na formação de biofilms e sedimentos Só é aplicável nos pontos de uso Exigem uma substituição regular Partículas na água podem reduzir o fluxo e a vida útil Caros

31 WHO 2007 Aquecimento de pasteurização com descargas Barreira de desinfecção Útil como medida de curto-prazo Fácil de aplicar nas instalações de água quente Efeito temporário na Legionella Não limita a formação de biofilme Risco de queimaduras Biocidas não-oxidantes Técnica comprovada para sistemas de arrefecimento Não adequado para sistemas de água potável A maior parte não é aplicável aos spas Pode-se desenvolver bactérias resistentes Necessidade de alternar 2 tipos de biocidas Concentração frequentemente não pode ser monitorizada com facilidade Difícil de neutralizar para efeitos de recolha de amostras.

32 Obrigado! Paulo Diegues Vítor Martins