ABDOME AGUDO 2015 João Lage ANATOMIA E FISIOLOGIA (Anatomia orientada para clínica - Keith Moore) Após a terceira semana de desenvolvimento fetal o intestino primitivo se divide em anterior, médio e posterior. Intestino anterior: faringe, esôfago, estômago, duodeno proximal. Estimula as fibras aferentes do eixo celíaco produzindo dor epigástrica. Intestino médio: quarta porção do duodeno até a metade do cólon transverso. Estímulos do ceco e apêndice ativam os nervos aferentes que acompanham a artéria mesentérica superior provocando dor periumbilical. Intestino posterior: cólon distal até o reto. Induzem fibras aferentes da mesentérica inferior provocando dor suprapúbica. O peritônio subjacente ao diafragma sofre inervação frênica pelas raízes de C3, C4 e C5, sendo que sua irritação poderá causar dor referida no ombro. As vísceras são inervadas por nervos aferentes viscerais, enquanto que, o peritônio é inervado por nervos somáticos. Dessa forma produz-se três tipos de padrões dolorosos: 1. Dor visceral: provocada pela distensão ou contração de víscera. É a dor tipo cólica, difusa, de difícil localização. Como exemplos clássicos cabe citar: dor da cólica renal, biliar, colecistite aguda, oclusão intestinal. 2. Dor parietal ou somática: dor constante, fixa e que se acentua com os movimentos. É aguda, localizada, e se deve à irritação do peritônio parietal. A região afetada corresponde diretamente ao local do processo patológico. 3. Dor referida ou irradiada: é a dor sentida em região distante da região afetada. Nível medular Órgãos compreendidos Local onde a dor é sentida C3-C5 - Capsula hepática - Ligamentos hepáticos - Diafragma - Capsula esplênica Ombro. Plexo cardíaco/pulmonar (Ramo simpático) - Pericárdio T6-T10 - Vesícula biliar - Estômago - Pâncreas Epigástrio e Periumbilical
T11-L2 S2-S4 - Intestino delgado - Fígado/baço - Apêndice e ceco - Cólon transverso - Cólon descendente - Sigmoide - Rim - Reto - Bexiga - Cérvice uterina Plexo celíaco Hipogástrio e fossas ilíacas Plexo mesentérico inferior Região testicular ou dos lábios vaginais Plexo sacral Conceito de abdômen agudo: conjunto de afecções abdominais que exige um tratamento clínico ou cirúrgico de urgência e que obriga a uma decisão terapêutica imediata. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Referência: tratado de cirurgia Sabiston História e Doença Atual 1. Dor: - Dor maior ou igual a 6 horas aumenta a chance de necessidade de intervenção cirúrgica. - Dor visceral é mais arrastada e difusa e dependendo do órgão acometido pode ser melhor identificada no epigástrio, mesogástrio ou hipogástrio.
- Sangue ou pus sob diafragma esquerdo pode gerar dor referida no ombro. - Doenças biliares podem gerar dor referida no ombro e dorso. - Dor no abdômen superior: úlcera péptica, colecistite aguda, pancreatite. - Dor no abdômen inferior: cisto de ovário, diverticulite, abscessos tubovarianos. - Dor na região mesogástrica geralmente se relaciona à obstrução de delgado. - Dor subta e incapacitante se relaciona à perfuração livre de víscera ou isquemia intestinal aguda. - Dor progressiva por 2 horas se relaciona a: colecistite aguda, pancreatite aguda, obstrução de delgado proximal. - Dor intensa difusa que depois se localiza: apendicite aguda, hérnia encarcerada, obstrução distal do intestino delgado, obstrução colônica, diverticulite, perfuração visceral contida ou tampada. - Dor migratórias: epigástrio periumbilical fossa ilíaca direita: apendicite aguda ou epigástrio quadrante inferior difusa: úlcera perfurada. - Em dores da peritonite o paciente prefere ficar quieto em repouso enquanto que na obstrução ureteral o mesmo está inquieto. 2.Vômitos - Geralmente o vômito antecede cirurgias. - Apendicite apresenta dor antes do vômito enquanto que gastroenterite o vômito precede a dor. - Muitas vezes pode ocorrer vômito em: colecistite aguda, gastrite aguda, pancreatite aguda e obstrução intestinal. - Obstrução prolongada pode gerar vômitos fecalóides. - Obstrução distal à ampola de Vater causa vômitos biliares enquanto que obstruções proximais causam vômitos claros. 3.Funcionamento intestinal - Diarréia aquosa associada a dor abdominal indica gastroenterite. - História anterior de diarréia levanta suspeita de doença de Crohn e colite ulcerativa. - Dificuldade de eliminar gases ou ausência de movimentos peristálticos sugere obstrução intestinal mecânica. 4.Histórico menstrual: - Dor da ovulação - Gravidez ectópica - Complicações de uma gravidez atual não diagnosticada. Exame físico - Febre baixa geralmente acompanha diverticulite, colecistite e apendicite aguda. Febre alta acompanha colangite séptica, ITU, DIP. - Taquicardia e taquipneia podem indicar uma doença complicada com peritonite. - A distensão abdominal pode indicar obstrução intestinal, íleo ou presença de líquido como ascite, sangue ou bile.
- Desconforto sobre ponto de McBurney (entre cicatriz umbilical e espinha ilíaca direita) à palpação é sugestivo de apendicite aguda. - Desconforto no quadrante superior direito à palpação sugere uma vesícula inflamada. - Dor à palpação no quadrante inferior esquerdo sugere diverticulite. - Dor difusa em todo abdômen sugere peritonite difusa. - Defesa involuntária pode significar peritonite subjacente. - Defesa generalizada produz um abdômen em tábua característico da úlcera perfurada. - A ausculta silenciosa indica íleo paralítico. Ruídos intestinais exacerbados podem ocorrer em gastroenterites. Períodos silenciosos seguidos de períodos hiperativos indicam luta e podem significar obstrução. - O hipertimpanismo à percussão indica distensão gasosa do intestino ou estômago. A ressonância sobre o fígado indica gás intra-abdominal livre (sinal de Jobert) Sinal Como é observado Significado Sinal de Murphy Dor à palpação da região subcostal D à inspiração Colecistite aguda Sinal de Blumberg Descompressão dolorosa. Peritonite Sinal de Jobert Timpanismo à percussão na região hepática. Pneumoperitônio. Sinal de Giordano Dor à punho percussão lombar Pielonefrite Sinal de Rovsing (ver foto abaixo) Dor na fossa ilíaca direita após compressão da fossa ilíaca esquerda flanco esquerdo região epigástrica flanco direito. Apendicite aguda Sinal de Cullen Equimoses na região periumbilical Sangramento retroperitoneal -Gravidez ectópica rotura -Pancreatite aguda Sinal de Grey-turner Equimose nos flancos. Pode vir acompanhado do sinal de Cullen Sinal de Fox Equimose na base do pênis Pancreatite aguda Sangramento retroperitoneal -Pancreatite aguda Exames laboratoriais Hemograma completo Sódio, potássio, ureia, creatinina, glicose, cloro e gasometria. Amilase e lípase sérica Bilirrubina, FA e transaminases EAS (EQU) +GRAM B-hCG -Leucocitose (inflamação intrabdominal) Solicitar para aqueles pacientes que desidratação, vômito e diarréia. Ajudam a identificar um quadro de pancreatite aguda. Caso dor no quadrante superior D para deflagrar hepatite aguda ou icterícia obstrutiva. ITU. Afastar gravidez Exames de imagem Radiografia de tórax Radiografia simples de abdômen Pode identificar pneumoperitônio. Perfuração de víscera oca. Pode deflagrar calcificações em cálculos biliares e renais e apendicites
Ultrassonografia abdominal Tomografia computadorizada Calcificações vasculares podem ser visualizadas em aneurismas Múltiplos níveis hidroaéreos em alças dilatadas com escassez de gás no cólon indica obstrução intestino delgado. Íleo paralítico leva à abdômen distendido com gases em todo trato Na apendicite pode mostrar apendicolitos, distensão ou espessamento da parede do apêndice ou detectar alterações inflamatórias. Pode auxiliar em deflagrar anexites Detecta a presença de sangue e outros líquidos na cavidade abdominal Demonstra diverticulites Pode mostrar sinais de peritonite Referência Up to date - Differential diagnosis of abdominal pain in adults Diagnóstico diferencial Quadro apresentado Dor em abdômen superior Colecistite aguda - Dor em quadrante superior direito que pode irradiar para ombro e dorso. - Pode vir acompanhada de náuseas e vômitos. - Pode ser precedida pela ingestão de alimentos gordurosos. Colangite aguda - Ocorre pela infecção pós coledocolitíase impactada - Tríade: febre, dor abdominal em quadrante superior D e icterícia. Pancreatite aguda - Dor que atinge intensidade máxima em 10 a 20 minutos podendo durar dias. - Dor em faixa: começa na região epigástrica e vai em direção ao dorso. - Acompanhada em 90% dos casos de náuseas e vômitos. - Agitação, inquietação e alívio com inclinação para frente. - Correlação de referências: sinal de Cullen, sinal de Grey-Turner e Sinal de Fox podem estar presentes. Úlcera gástrica - Ardência na região epigástrica que piora com alimentação. Pode acompanhar-se de náuseas vômitos. Úlcera duodenal - Dor de fome que melhora com a alimentação. Infarto esplênico - Dor no quadrante superior esquerdo de grande intensidade - Deve ser considerada em pacientes com fibrilação atrial ou embolias periféricas. Abscesso esplênico - Febre + sensibilidade no quadrante superior esquerdo Dor em abdômen inferior Apendicite aguda - Dor periumbilical ou epigástrica que migra para região da fossa ilíaca direita onde fica localizada apresentando padrão de dor parietal. Diverticulite - Dor em quadrante inferior esquerdo. - Dor que começa dias antes. - 50% dos pacientes já tiveram um episódio semelhante anteriormente Cálculo renal - Dor intensa de padrão paroxístico (20 a 60 minutos) - Quando no ureter superior é referida na região lombar e no ureter inferior é referida no testículo, pênis ou lábios. - Padrão ouro diagnóstico: TC DIP - Dor à mobilização do colo geralmente bilateral - Febre associada - Pode ter sangramento vaginal Gravidez ectópica - Dor abdominal + sangramento menstrual atrasado + sangramento vaginal
Dor abdominal difusa Infarto mesentérico Aneurisma roto Peritonite Obstrução intestinal (hérnia encarcerada, vólvulos, aderências) - Solicitar B-hCG para afastar - Dor abdominal difusa de início subto e de grande intensidade. - É mais comum em pacientes com fatores de risco cardiovasculares - Padrão ouro diagnóstico: angio-rm - Dor abdominal ou nas costas, hipotensão e massa abdominal pulsátil. - Paciente adquire posição de conforto deitando-se com as pernas fletidas - É uma dor difusa com abdômen apresentando defesa involuntária. - Taquicardia e taquipnéia. - Febre - Dor + vômito + constipação. - Distensão abdominal - Sensibilidade à palpação - Correlação de referências: peristaltismo de luta no início da obstrução. Referência: clínica cirúrgica Andy Petroianu TIPO CONCEITO CLÍNICA LABORATÓRIO/ IMAGEM Inflamatório Inflamação aguda - Dor abdominal - HMG: leucocitose (1º causa) ou crônica do contínua, com neutrofilia peritônio causada progressiva que é acentuada. por agentes inicialmente difusa e Leucopenia é sinal de diversos posteriormente mal prognóstico. localizada no local Hematócrito pode se do foco acometido. elevar. - Reação muscular da - PCR: elevado. parede abdominal: - Amilase: aumenta ocorre quando há em caso de comprometimento pancreatite aguda. do peritônio parietal - Urina rotina e gram (menos intensos em de gota: revela pessoas idosas, possível ITU, bem caquéticos, como piúria que pode diabéticos, obesos). ser comum na - Íleo: pode estar apendicite. presente. Ausência - Rx. abdômen: pode de RHA. Parada da revelar gases e emissão de gases e distensão das alças fezes. por conta de eventual - Febre (baixa) íleo. - Vômitos - Ultrassonografia: pode ser útil para identificar apendicite e colecistite. - TC e laparoscopia: Perfurativo Perfuração de vísceras ocas do - Dor aguda, intensa e em punhalada. dúvida diagnóstica - Amilase: pode ocorrer elevação, ETIOLOGIA - Apendicite aguda (dor periumbilical que migra para fossa ilíaca D) - Colecistite aguda (dor em HD que irradia para o dorso) - DIP - Diverticulite - Pancreatite (dor em faixa) - Úlcera péptica perfurada
(3º causa) TGI, útero, trompas, ureter e bexiga. Obstrutivo (2º causa) Parada do trânsito entérico em consequência da oclusão mecânica, parcial ou total, da luz intestinal. Inicia próximo ao local de acometimento e depois generaliza - Abdome em tábua - Sinal de Joubert* - Em peritonite o paciente está imóvel para aliviar a dor. - Descompressão dolorosa presente - Dor em cólica que pode ter início insidioso ou súbito. Geralmente vão em crescente de intensidade. - A sede da dor auxilia no diagnóstico: dor epigástrica (jejuno), periumbilical (íleo) e hipogástrica (cólon). - Vômitos podem auxiliar em relação à causas de obstrução alta ou baixa: alta (vômitos precoces, abundantes e frequentes, alimentos parcialmente digeridos sem caráter bilioso) baixa (caráter bilioso, espesso, fecalóide). - Distensão abdominal. Quanto mais distal a obstrução mais rapidamente ocorrerá acúmulo gasoso. - RHA exacerbados intercalados com acalmia. - Toque retal com sangue indica porem bem menor do que a que ocorre na pancreatite aguda. - RxT: pode revelar pneumoperitônio - Rx abdome em decúbito dorsal e ortostatismo: intestino em aspecto de espinha de peixe, níveis hidroaéreos, dilatação de alças. - Perfuração uterina - Perfuração de bexiga e ureter - Perfuração intestinal -Hérnia encarcerada -Volvos (principalmente sigmoide). -Intussuscepção -Neoplasias -Aderências
invaginação ou neoplasia. Isquêmico - Dor aguda geralmente periumbilical de difícil controle. Dor do tipo cólica com diarréia de muco e sangue. - Toque retal mostra frequentemente sangue na luva do examinador. Hemorrágico Presença de sangue na cavidade peritoneal - Dor subta, contínua. - Hipotensão Angio-TC ou Angio-RM - Laparoscopia diagnósticas -Isquemia mesentérica -Aneurisma dissecante -Gravidez ectópica com rompimento tubário. -Aneurisma de aorta. * O Sinal de Jobert não é patognomônico de Pneumoperitônio, sendo que, pode ser observado em caso de interposição do cólon repleto de ar entre o fígado e a parede anterior do abdômen (Sinal de Chilaidt).
ALGORÍTIMO RESUMO DIAGNÓSTICO
INDICAÇÕES DE CIRÚRGIA (SABISTON) - Sinais de peritonite - Dor abdominal grave ou progressiva - Isquemia intestinal aguda - Presença de pneumoperitônio observado em exame radiológico - Abscessos APÊNDICITE AGUDA Referência: tratado de cirurgia Sabiston e Petroianu Anatomia do apêndice O apêndice vermiforme está localizado usualmente alem da junção ileocecal, na confluência das tênias do ceco, com sua ponta voltada em direção ao baço (apêndice retrocecal). O apêndice pode ainda ser ilíaco, pélvico ou retroperitoneal. Fisiopatologia O evento desencadeante da apendicite é a obstrução do lúmen apendicular. Isso pode ser consequência de uma hiperplasia linfoide, fezes endurecidas (fecalito) ou algum outro corpo estranho. A obstrução do lúmen leva ao crescimento bacteriano bem como a secreção contínua de muco. Ocorre distensão do lúmen e aumento da pressão intraluminar. Isto pode causar obstrução venosa e linfática. O apêndice torna-se edematoso e isquêmico. Ocorre translocação de bactérias para a parede isquêmica causando necrose na chamada apendicite gangrenosa. Sem intervenção a apendicite irá perfurar, com derramamento do conteúdo na cavidade peritoneal. Estadiamento Estádio Correlação anatamo-patológica Manifestação clínica Estádio 1 Fase obstrutiva. Obstrução do Dor em cólica, contínua, progressiva na região epigástrica apêndice. e periumbilical podendo ser acompanhada de vômitos. Estádio 2 Fase catarral. Invasão bacteriana Mal-estar geral. Anorexia. Febre baixa e leucocitose. Estádio 3 Fase exsudativa. Inflamação A dor anteriormente difusa, passa a ser localizada dissemina e compromete toda a (parietal) e varia de acordo com as posições do apêndice. parede do órgão e peritônio vizinho. Ocorre congestão, edema, pus e necrose. Estádio 4 Fase de perfuração. Ocorre necrose e perfuração podendo gerar uma peritonite localizada (plastões abscessos) ou generalizada. *todos estes episódios podem ocorrer em um período de 48 a 72horas. Diagnóstico Peritonite localizada ou generalizada, neste último caso pode ocorrer abdômen em tábua e pode evoluir com sepse, choque e óbito.
Clínico: a sequência dos eventos correlacionados á apendicite aguda são: 1. Dor usualmente epigástrica ou umbilical; 2. Náuseas e vômitos 3. Defesa localizada na FID 4. Febre 5. Leucocitose Variante anatômica Apêndice ilíaco Apêndice retrocecal Apêndice pélvico Local da dor inicial Dor clássica periumbilical e/ou epigástrica. Dor ilíaca e lombar direita podendo chegar no psoas. Dor no hipogástrio. Na dor da apendicite o paciente tende a permanecer imóvel, pois a movimentação aumenta a pressão intrabdominal agravando a dor. Quando o vômito antecede a dor deve-se suspeitar de outra causa que não apendicite. Pode ocorrer íleo localizado devido aos abscessos formados ou generalizado levando à constipação intestinal. Na apendicite retrocecal pode ocorrer irritação ureteral simulando cólica ureteral. Na apendicite pélvica pode ocorrer irritação da bexiga causando hematúria, disúria, polaciúria podengo chegar ao extremo de gerar retensão urinária. Radiológico: - Radiografia simples abdominal: podem demonstrar fecalito, íleo localizado ou perda do limite da gordura peritoneal. - Ultrassonografia: demonstração de apêndice não compressivo de 7mm ou mais de diâmetro ântero-posterior, presença apendicolito, interrupção da continuidade ecogênica da submucosa e presença de líquido ou massa periapendicular. Um fecalito associado á dor em quadrante inferior direito é altamente sugestiva de apendicite. - TC: de forma geral os achados tomográficos de apendicite aumentam com a gravidade da doença. Os apendicolitos aparecem como calcificações anelares homogêneas e são observados em 25% da população. O diagnóstico tomográfico incluí um apêndice alterado com inflamação periapendicular. O apêndice é considerado anormal quando está distendido ou espessado > 5 a 7mm. A parede inflamada aparece na forma de halo. Os achados de inflamação periapendicular incluem: coleções líquidas, edema e fleimão. Laboratorial - HMG: leucocitose 12 a 18 mil com importante desvio à E. - EAS: piúria moderada.
Laparoscopia diagnóstica: pode ser realizada em caso de dúvida persistente após realizado os outros exames. Diagnóstico diferencial Pré-escolares Escolar Adolescentes e homens jovens Adolescentes e mulheres jovens Idosos - Intussuscepção: dor em cólica mais comum < 3 anos de idade, peritonite franca não é comum. - Divertículo de Meckel: menos comum que apendicite. Dor localizada exclusivamente na região periumbilical. - Gastroenterite: apresenta dor semelhante, porem sem sinais de peritonite. - Gastroenterite. - Dor funcional: leucocitose com desvio para esquerda ausente. - Constipação: sem febre e sem irritação peritoneal. - Doença de Crohn - Colite ulcerativa - Epididimite : exame da bolsa escrotal revela quadro preciso. - DIP: tem história de início no abdômen inferior. Dor bilateral com piora durante exame pélvico. - Ruptura de cisto ou torção ovariana: dor aguda que já se inicia no quadrante inferior direito. Sem caráter migratório. - ITU: pode ser diferenciada por exame de urina. - Neoplasias do TGI e do sistema reprodutor. - Diverticulites - Úlceras perfuradas: dor aguda não migratória. - Colecistite Tratamento Apendicite aguda 1.Clínico: o uso de antibióticos isoladamente só é feito em casos especiais em que a apendicectomia de urgência não poderá ser realizada. Utiliza-se uma dose única de antibiótico (cefoxitina ou cefotetan) no pré-operatório como profilaxia. 2.Cirúrgico: há duas abordagens para remover o apêndice perfurado: 1) abordagem aberta (Davis- Rockey) que é uma incisão transversa na pele no quadrante inferior direito ou 2) uma incisão oblíqua (McArthur-McBurney) com separação dos músculos na direção de suas fibras. Uma vez o peritônio incisado o apêndice é trazido ao campo operatório. Esta manobra pode ser feita com a manipulação digital cuidadosa do apêndice e ceco. Apendicite perfurada A maioria destes pacientes está desidratado e precisa de horas de hidratação antes da operação. Devem receber antibioticoterapia profilática IV de amplo espectro que deve ser realizada assim que feito o diagnóstico.