ADEQUAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL OFERECIDO AOS PACIENTES DE UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE NUTRIÇÃO ADEQUAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL OFERECIDO AOS PACIENTES DE UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DEBORAH MILANI PAVÃO Cuiabá-MT, março, 2016.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE NUTRIÇÃO ADEQUAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL OFERECIDO AOS PACIENTES DE UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DEBORAH MILANI PAVÃO Trabalho de Graduação apresentado ao Curso de Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Bacharel em Nutrição, sob orientação da professora MSc. Sílvia Regina de Lima Reis. Cuiabá-MT, março, 2016.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE NUTRIÇÃO ADEQUAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL OFERECIDO AOS PACIENTES DE UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DEBORAH MILANI PAVÃO Orientadora: Profª MSc. Sílvia Regina de Lima Reis MEMBROS DA BANCA EXAMINADORA Profª MSc. Sílvia Regina de Lima Reis Profª MSc. Naoel Hassan Feres Profª MSc. Nilma Ferreira da Silva Julgado em: 24/03/2016

À minha família, que está presente em todos os momentos da minha vida, me ajudando e abrindo mão de muitos de seus desejos, para que eu tivesse uma boa formação tanto de caráter como profissional. Eu amo vocês!

AGRADECIMENTOS Agradeço à Deus pela oportunidade de concluir uma graduação, pelo sustento e misericórdia em todos os momentos da minha vida, especialmente nesses últimos cinco anos. Tudo o que tenho e sou veem dele! Aos meus pais por todo o tempo, recursos, esforços e amor dedicados a mim. Vocês são meus exemplos de vida! Agradeço ao meu irmão, Fillipe, por todas as caronas e todos os quilômetros rodados em sua moto. Se não fosse você, teria dormido bem menos horas por noite e fazer esse trabalho e outras atividades da graduação teria sido muito mais difícil. Agradeço a minha orientadora, Profª. Sílvia, por toda dedicação no ensinar, na compreensão e paciência com os prazos. Pela disposição em todo o tempo e companheirismo nessa reta final um pouco turbulenta. Agradeço a minha amiga, futura nutricionista, Thaís, pelo tempo dedicado em me ajudar na coleta de dados. Agradeço a cada uma das meninas da minha turma! Obrigada pela convivência e aprendizado durante esse tempo. Cada uma me ensinou algo com seu jeito único e especial.

Pois dele, por Ele e para Ele são todas as coisas. A Ele seja a glória para sempre! Amém. (Romanos 11:36)

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 10 2. JUSTIFICATIVA... 13 3. OBJETIVOS... 14 3.1. Objetivo geral... 14 3.2. Objetivos específicos... 14 4. MATERIAL E MÉTODO...... 15 4.1. Delineamento e local da pesquisa... 15 4.2. Amostra... 15 4.3. Variáveis... 15 4.4. Avaliação da adequação... 15 4.5. Avaliação de custos... 16 4.6. Análises estatísticas.... 16 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO... 17 6. CONCLUSÃO... 29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 30

RESUMO INTRODUÇÃO: A desnutrição é um quadro comum em pacientes hospitalizados. A estratégia mais comumente utilizada para tratar a desnutrição é a Terapia Nutricional Enteral (TNE). Apesar disso, a TNE pode provocar complicações que impossibilitam o alcance das necessidades nutricionais do paciente. Assim, é importante que durante a TNE ocorra monitorização diária das intercorrências, objetivando analisar o aproveitamento da dieta. OBJETIVO: Avaliar a adequação do suporte nutricional enteral calórico e proteico oferecido aos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um Hospital privado de Cuiabá/MT. METODOLOGIA: Estudo de corte transversal, de abordagem quantitativa, com dados secundários de pacientes em uso exclusivo de TNE. RESULTADOS: Dos 115 pacientes avaliados, a maior parte deles era idosa e encontravam-se desnutridos no primeiro dia de internação. A média das necessidades nutricionais dos pacientes foi de 1765,31±306,62 kcal e 91,96±21,51g de proteína. Entretanto, o percentual de adequação calórica e proteica em relação à prescrição nutricional foi de 40,31% e 39,98%, respectivamente. As principais intercorrências para que a dieta não fosse administrada totalmente foram aguardando passagem de sonda nasoenteral e jejum, e houve um elevado valor de recursos financeiros desperdiçados devido a não infusão total da nutrição enteral prescrita. CONCLUSÃO: Dentre as variáveis estudadas, a desnutrição, a demora na passagem de sonda e o jejum para procedimento, contribuíram para a baixa adequação da dieta, podendo aumentar o risco de mortalidade em pacientes internados na UTI avaliada. Palavras-chave: Terapia nutricional enteral, Unidade de Terapia Intensiva, adequação, desnutrição.

ABSTRACT INTRODUCTION: Malnutrition is a common framework in hospitalized patients. The most commonly used strategy to address malnutrition is Enteral Nutrition Therapy (TNE). Nevertheless, the TNE may cause complications that prevent the scope of the nutritional needs of the patient. It is therefore important that during TNE occur daily monitoring of complications, aiming to analyze the use of the diet. To assess the adequacy of the caloric and protein enteral nutritional support offered to patients in an Intensive Care Unit (ICU) of a private hospital in Cuiabá / MT. METHODS: Cross-sectional study with a quantitative approach, with secondary data on patients exclusive use of TNE. RESULTS: Of the 115 patients evaluated, most of them were elderly and were undernourished-the first day of hospitalization. The average nutritional requirements of patients was 1765.31 ± 306.62 kcal and 91.96 ± 21,51g protein. However, the percentage of caloric and protein adequacy in relation to nutritional prescription was 40.31% and 39.98%, respectively. The main complications that the diet was not totally administered were awaiting passage of a nasogastric tube and fast, and there was a high amount of wasted financial resources due to not complete the prescribed infusion enteral nutrition. CONCLUSIONS: Among the variables studied, malnutrition, delay in probe passage and fasting for procedure contributed to the low adequacy of the diet, may increase the risk of mortality in patients admitted to the ICU evaluated. Keywords: Enteral Nutritional Therapy, Intensive Care Unit, fitness, malnutrition.

10 1. INTRODUÇÃO A desnutrição é caracterizada como uma situação clínica onde há um desequilíbrio entre a ingestão e a necessidade nutricional, como resultado de uma ingestão deficiente, perda de nutrientes ou catabolismo intenso (Prada, 2012). Constitui-se um quadro muito comum em pacientes hospitalizados, podendo atingir até 65% destes. Estudos em todo o mundo têm demonstrado um alto índice de prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados, variando em torno de 50% (Prada, 2012). No Brasil, o cenário não é diferente, o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) encontrou entre os pacientes hospitalizados na rede pública um índice de 48,1% de desnutridos e esse percentual ainda é maior (60%) entre os pacientes gravemente enfermos, internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) (Waitzberg et al., 2001). A desnutrição pode estar presente na admissão hospitalar ou desenvolver-se no decorrer da internação, sendo o aumento da prevalência associado ao maior período de internação (Leite et al., 2005). Um estudo realizado pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), demonstrou que cerca de 30% dos pacientes hospitalizados tornavam-se desnutridos nas primeiras 48 horas de internação. Após 3 a 7 dias esse percentual aumentava em 15%, alcançando 60% depois de 15 dias de internação (Rocha, Jorge, 2011). A etiologia da desnutrição é multifatorial, estando relacionada principalmente com o aumento das necessidades energéticas, diminuição da capacidade gastrintestinal, como digestão, absorção e metabolização dos nutrientes, períodos prolongados de jejum para realização de exames, administração de soluções endovenosas hipocalóricas e terapia medicamentosa. Além disso, a desnutrição pode estar associada a fatores que conduzem a baixa ingestão alimentar, como anorexia, náuseas, disfagia, inapetência, saciedade precoce, mudanças de hábitos alimentares e de horários, o próprio ambiente hospitalar, dentre outros (Koehnlein et al., 2010). Por sua vez, a desnutrição pode provocar uma série de outras complicações como o retardo na cicatrização de feridas, maior incidência de infecções, complicações pósoperatórias, prejuízo da função imunológica e diminuição da capacidade ventilatória. Estas complicações conduzem ao aumento do tempo de permanência hospitalar, dos custos hospitalares e da mortalidade (Koehnlein et al., 2010).

11 A estratégia mais comumente utilizada para tratar e até prevenir a desnutrição é a Terapia Nutricional Enteral (TNE). Ela é empregada em pacientes com impossibilidade total ou parcial de atingir as suas necessidades energéticas pela via oral e que tenham o trato gastrointestinal (TGI) funcionante (Isidro, Lima, 2012). Nutrição Enteral é definida pela portaria nº 135 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), criada em março de 2005, como aquela fórmula nutricional completa, administrada através de sonda nasoentérica, sonda nasogástrica, jejunostomia ou gastrostomia, excluindo qualquer tipo de dieta artesanal (Brasil, 2005). De maneira mais abrangente, Waitzberg (2009) diz que terapia nutricional se refere a um conjunto de procedimentos que por meio da oferta de alimentos ou nutrientes específicos, visam reconstituir ou manter o estado nutricional de um indivíduo. Segundo Bloch e Müeller (2002), a terapia nutricional consiste em métodos de alimentação onde os nutrientes são ofertados aos pacientes por meio de sondas ou estomas, quando a quantidade de ingestão oral for inadequada. A nutrição enteral é mais comumente utilizada em pacientes debilitados, com traumas físicos, doenças neurológicas, câncer, síndrome da imunodeficiência adquirida, entre outras, e essa terapia tem contribuído para aumentar cada vez mais a sobrevida desses pacientes (Shike, 2003). Atualmente, existem inúmeras formulações de dietas enterais diferenciadas por sua forma de apresentação e indicação. De maneira geral, as dietas enterais industrializadas são classificadas em fórmulas padrão que são as que contêm nutrientes em sua forma intacta, em quantidades próximas às recomendações nutricionais para indivíduos normais, e fórmulas modificadas ou especializadas, onde há ausência, redução, aumento e até adição de nutrientes que não são previstos na fórmula padrão (Cunha et al., 2011). Além de preservar o estado nutricional e prevenir a deterioração ainda maior deste, a terapia nutricional também é efetiva para minimizar as complicações devido ao jejum prolongado, condição esta, em que a atrofia da mucosa intestinal contribui para o aumento da permeabilidade e translocação bacteriana (Cortês et al., 2003). Outras vantagens que a TNE apresenta são manutenção da homeostase e competência imunológica, melhora do balanço nitrogenado, menor incidência de complicações nutricionais, decréscimo do hipermetabolismo, prevenção de úlceras de estresse, atenuação da resposta inflamatória, diminuição dos riscos de infecção, facilidade de administração e baixo custo em relação à nutrição parenteral (Brito, 2002).

12 A TNE exerce um papel fundamental no tratamento de pacientes críticos, pois o suporte nutricional para tais pacientes pode ser decisivo em sua evolução (Cortês et al., 2003), por isso merece destaque no tratamento dos pacientes que estão em UTI, tendo em vista que nesses pacientes, a via oral está quase sempre impossibilitada (Freitas et al., 2010) e que neles, o processo de desnutrição é agravado, pois frequentemente evoluem para o quadro de hipermetabolismo e hipercatabolismo proteico, levando à Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO), sendo responsável por até 85% dos óbitos em UTI (Tozetto et al., 2011). Além disso, os pacientes de UTI são submetidos frequentemente a procedimentos invasivos, como intubação orotraqueal, colocação de sondas, cateteres e drenos, o que potencializa o risco de estresse, aumentando ainda mais seu gasto energético (Poltronieri, 2006). Apesar da TNE ser uma estratégia para tratar a desnutrição e seus danos à saúde, ela mesma pode provocar complicações que impossibilitam o alcance das necessidades nutricionais do paciente (Freitas et al., 2010). As complicações dos pacientes em Nutrição Enteral (NE) incluem as complicações gastrintestinais, como náuseas, vômitos, diarreias, distensão abdominal, estase gástrica; complicações metabólicas como: hiper-hidratação ou desidratação, hiper ou hipoglicemia, alterações nos eletrólitos; complicações mecânicas, que estão envolvidas na passagem e permanência da sonda pela via nasoenteral; complicações infecciosas como enterocolites por contaminação microbiana no preparo ou na administração da fórmula; complicações respiratórias como aspiração pulmonar química ou infecciosa; complicações psicológicas como depressão, ansiedade, falta de estímulo ao paladar, monotonia alimentar, insociabilidade e inatividade (Prada, 2012). A TNE pode ser um fator na promoção da saúde, na diminuição do estresse fisiológico e na manutenção da imunidade (Teixeira et al., 2006). Por isso, a prescrição adequada às necessidades do paciente é tão importante quanto a certeza de que ele efetivamente receberá o que lhe foi prescrito (Campanella et al., 2008). Assim, é de extrema importância que durante a TNE ocorra monitorização diária das possíveis intercorrências associadas a sua administração, objetivando analisar o seu aproveitamento. Normalmente, as complicações relacionadas à dieta podem ser controladas com manipulação, composição, concentração e tempo de administração da fórmula (Tozetto et al., 2011). Essa medida contribui para a manutenção do estado fisiológico do paciente, diminuindo as complicações da desnutrição e a morbi-mortalidade hospitalar, e todos os profissionais da equipe de saúde possuem responsabilidades distintas nesse processo.

13 2. JUSTIFICATIVA A desnutrição intra-hospitalar, especialmente em pacientes críticos, é um acontecimento corriqueiro e traz diversas complicações para o estado de saúde do indivíduo, estando diretamente associada com a taxa de mortalidade intra-hospitalar. Por outro lado, a Terapia de Nutrição Enteral é uma alternativa para reduzir a desnutrição e suas complicações e é utilizada quando o paciente não está apto a se alimentar por via oral, ou ainda, quando as calorias e nutrientes ingeridos pela via oral não são suficientes para alcançar suas as necessidades. No entanto, é comum a infusão incompleta da dieta enteral prescrita pelo nutricionista, sendo que vários fatores estão associados a isso, entre eles, disfunção do trato gastrintestinal como náusea, vômitos, diarreia, distensão abdominal e resíduo gástrico aumentado, interrupção da dieta para realização de exames ou outros procedimentos médicos e também, a falta de cuidado e atenção da equipe multiprofissional responsável pelo paciente. A infusão incompleta da dieta, além de contribuir para a desnutrição e mais prejuízos para a saúde do paciente, também onera o processo de saúde-cuidado, pois o paciente necessitará de mais medicamentos, procedimentos e maior tempo de internação, que um paciente eutrófico, além de haver prejuízos financeiros. Dessa forma é importante conhecer a adequação da prescrição e infusão da dieta no paciente, bem como os possíveis fatores relacionados a não administração, a fim de otimizar a oferta nutricional adequada, promovendo a melhora do estado nutricional dos pacientes e melhor utilização dos recursos financeiros disponíveis para a aquisição de dietas

14 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo geral Avaliar a adequação do suporte nutricional enteral calórico e proteico oferecido aos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Privado de Cuiabá/MT. 3.2. Objetivos específicos Determinar a quantidade de calorias e proteínas prescritas e administradas aos pacientes; Identificar o estado nutricional e os exames bioquímicos de rotina dos pacientes com terapia nutricional enteral exclusiva; Reconhecer as intercorrências que impediram a infusão total da terapia nutricional prescrita; Verificar as especificidades das dietas enterais prescritas; Estimar o custo das fórmulas enterais desprezadas.

15 4. MATERIAL E MÉTODO 4.1. Delineamento e local da pesquisa A pesquisa consistiu em um estudo de corte transversal, de abordagem quantitativa, onde os dados foram obtidos de fontes secundárias, sendo coletados dos prontuários dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e do formulário do Serviço de Nutrição Clínica de um Hospital Privado de Cuiabá, no período de maio a dezembro de 2015. 4.2. Amostra A amostra foi constituída de dados de 115 pacientes de ambos os sexos, em uso de Terapia Nutricional Enteral (TNE) exclusiva por quatro (04) dias consecutivos, com idade mínima de 18 anos. Foram excluídos da amostra pacientes que receberem dieta oral/parenteral associada à TNE. 4.3. Variáveis Os dados foram coletados do primeiro ao quarto dia de TNE. As variáveis coletadas foram: idade, sexo, origem, peso, Avaliação Subjetiva Global (ASG), classificada como: A bem nutrido, B1 em risco nutricional, B2 moderadamente desnutrido, ou C gravemente desnutrido (adaptado de Detsky et al., 1987), necessidade e prescrição calórica e proteica, volume prescrito e infundido, uso de drogas vasoativas, presença ou ausência de sepse, níveis séricos de lactato, proteína C-reativa (PCR), ureia, creatinina, albumina, glicemia, intercorrências, conduta diária e desfecho. Os resultados dos exames foram coletados dos exames diários realizados nos pacientes. 4.4. Avaliação da adequação O volume (ml) de dieta administrada diariamente ao paciente foi coletado do prontuário. Posteriormente, o volume ofertado foi transformado em quilocaloria (kcal) de acordo com a densidade calórica (DC) de cada uma das diferentes fórmulas prescritas pelo Serviço de Nutrição Clínica do Hospital. Para avaliar a adequação do suporte nutricional, utilizaram-se as seguintes fórmulas:

16 %Adequação/ Necessidade = quantidade total de calorias e proteínas infundidas x 100/necessidade calórica e proteica dos pacientes; e %Adequação/ Prescrição = quantidade total de calorias e proteínas infundidas x 100 / quantidade de calorias e proteínas prescritas, expressando o resultado em porcentagem (Koehnlein et al., 2010, Rocha e Jorge, 2011) e adotou-se 80% como meta de adequação a ser atingida (De Jonghe et al., 2001; Schieferdecker, 2005; Campos et al., 2006; Teixeira et al., 2006). 4.5. Avaliação de custos Para o cálculo dos custos com as perdas, foram computados os gastos diretos referentes à mão de obra, os frascos para envase de dietas e as dietas enterais. As perdas foram mensuradas, considerando-se o cálculo das dietas enterais que não foram infundidas nos pacientes em mililitros (ml) e estas perdas foram transformadas em valores em reais (R$) tendo como base os preços coletados em um site de venda de dieta enterais pela internet e na empresa terceirizada para produção de fórmulas enterais que fornece dieta para os pacientes em uso de TNE. 4.6. Análises estatísticas. Foi realizado estatística descritiva com subsídio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 15.0. Os resultados foram expressos em média e desvio padrão, sendo anteriormente realizado Teste de Levene para verificar a homogeneidade das variâncias e Shapiro Wilk para verificar a normalidade da distribuição. O teste t de Student pareado foi utilizado a fim de verificar diferença entre a energia e proteína calculadas e administradas, e prescritas e administradas. O nível de significância adotado foi de p<0,05, com intervalo de confiança de 95%.

17 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram avaliados 115 pacientes da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em uso de Terapia Nutricional Enteral exclusiva, sendo 49,6% do sexo feminino e 50,4% do sexo masculino, com idade média de 68,01±15,41 anos e peso médio de 69,77±14,77 Kg (Tabela 1). Tabela 1 Características demográficas e clínicas dos pacientes com TNE exclusiva, internados na UTI. Cuiabá-MT, 2016. Variáveis Valores % Sexo Feminino (n,%) 57 49,6% Masculino (n,%) 58 50,4% Idade em anos (Média±DP) 68,01±15,41 - Peso em Kg (Média±DP) 69,77±14,77 - Procedência Residência (n,%) 51 44,3 Enfermaria (n,%) 13 11,3 Centro Cirúrgico (n,%) 11 9,6 Outras Unidades de Terapia Intensiva (n,%) 8 6,9 Outros (n,%) 32 27,9 Desfecho Permaneceu internado (n,%) 6 5,2 Alta para enfermaria (n,%) 31 27,0 Alta para Semi-intensiva (n,%) 17 14,7 Óbito (n,%) 56 48,7 Transferido (n,%) 3 2,6 Alta da TNE (n,%) 1 0,9 Sem informação (n,%) 1 0,9 Valores apresentados em frequência absoluta, relativa e média ± desvio padrão Um estudo, também realizado com pacientes em UTI encontrou idade média dos pacientes de 72,2±19,9 anos e predomínio do sexo feminino (54,1%) (Poltronieri, 2006). No mesmo ano, Campos et al., (2006) encontraram a idade média entre os pacientes internados na UTI um pouco menor do que a da presente pesquisa (62,3 anos, sendo a idade mínima 18 anos e a máxima 84 anos).

18 Quanto à procedência, a maioria dos pacientes (44,3%) veio de sua residência e a prevalência de óbito chegou a 48,7% entre os pacientes avaliados (Tabela 1). Provavelmente, devido ao número elevado de idosos, que têm maior risco de complicações e óbito, por causa das alterações inerentes ao envelhecimento e a gravidade do caso clínico destes pacientes que foram a óbito (Poltronieri, 2006). Nesse sentido, o estudo de Oliveira et al., (2011) observou que os pacientes que foram a óbito apresentaram médias de idade significativamente maiores do que os que sobreviveram. Poltronieri (2006) também demonstrou que a maior parte dos pacientes internados na UTI era proveniente da residência (34,4%) e diferente do presente estudo, 50,8% dos pacientes receberam alta da UTI e apenas 14,8% foram ao óbito. É importante destacar, que apesar da idade média da população estudada ter sido semelhante ao presente estudo, a maior parte dos pacientes foi classificada em eutrofia, o que pode ter contribuído para a menor taxa de óbitos. A Figura 1 mostra a população estudada dividida de acordo com a faixa etária, sendo possível observar a prevalência de pacientes idosos (75,0%) e 23,0% eram adultos. O grande número de idosos internados na UTI é observado tanto no Brasil como em outros países devido ao crescimento da população idosa no mundo, que consequentemente, apresenta maiores agravos à saúde (Poltronieri, 2006). Além das complicações de saúde comuns no avançar da idade, a prevalência de pacientes idosos pode ser explicada por esse grupo utilizar com mais frequência o suporte nutricional enteral, uma vez que esse grupo é hospitalizado com mais assiduidade, permanece maior tempo no hospital, com consequente alto risco de incapacidade e doença (Lamb et al., 2003). 2% 75% 23% Adolescente Adulto Idoso Figura 1 Distribuição percentual dos pacientes internados na UTI de acordo com a faixa etária. Cuiabá-MT, 2016.

19 Quanto à classificação do estado nutricional de acordo com a Avaliação Subjetiva Global, no início da internação, a Figura 2 demonstra que aproximadamente metade dos pacientes (47%) encontrava-se com algum grau de desnutrição, enquanto a outra metade dos pacientes encontrava-se em risco nutricional (52,1%) e apenas 0,9% encontrava-se eutrófico. Esse alto percentual de desnutrição pode ser justificado pelo grande número de idosos na amostra pesquisada, como comentam Campanella et al., (2008), uma vez que, devido às alterações fisiológicas e sociais próprias dessa fase da vida, como uso de vários medicamentos, problemas relacionados à alimentação, que comprometem a mastigação e deglutição, à depressão e às alterações da mobilidade, os idosos são mais propensos à desnutrição (Acuña, Cruz, 2004). Figura 2 Distribuição percentual do estado nutricional dos pacientes da UTI no primeiro dia de internação, segundo Avaliação Subjetiva Global ASG. Cuiabá-MT, 2015. O alto percentual de desnutrição entre os pacientes internados na UTI durante o estudo pode ter contribuído para que o desfecho mais prevalente fosse o óbito, pois se sabe que a desnutrição piora o desfecho clínico, aumenta tempo de internação, aumenta os níveis de complicação e mortalidade (Campos et al., 2006). Resultados semelhantes foram observados por Campos et al., (2006), onde 54,8% dos pacientes estudados apresentavam algum grau de desnutrição. Diferentemente do encontrado por Prada (2012) onde 60% dos pacientes encontravam-se eutróficos e apenas 29,4% desnutridos e por Poltronieri (2006) onde 73,8% eram eutróficos e 18,0% eram desnutridos ou estavam em risco de desnutrição. Prada (2012) ressalta que a idade média dos pacientes foi de

20 48,27 anos e a mediana 53 anos, isso significa que a população que compôs o estudo é relativamente jovem, o que justificaria a menor incidência de desnutrição. Entretanto, Poltronieri (2006) justifica seu resultado pelo campo de pesquisa ter sido um hospital particular, com atendimento voltado a pacientes economicamente diferenciados e onde se preconiza a introdução de terapia nutricional precoce. No entanto, esse estudo também foi realizado em um hospital privado que preconiza a introdução de terapia nutricional precoce e foi encontrado resultado diferente. Vale ressaltar ainda que nesses achados foram utilizadas metodologias diferentes das dessa pesquisa para a avaliação do estado nutricional,como, por exemplo, parâmetros antropométricos (prega cutânea tricipital, circunferência do braço e circunferência muscular do braço) e não ASG, o que pode ter colaborado para resultados tão distintos. Em contrapartida, pesquisa realizada por Schieferdecker (2005) com pacientes internados nas Clínicas do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná com indicação de TNE exclusiva, encontrou 78,1% dos pacientes com desnutrição (moderada ou grave) e 18,75% com eutrofia. Demonstrando assim como neste estudo, uma prevalência elevada de desnutrição em pacientes com TNE exclusiva. Pacientes de UTI geralmente apresentam características de enfermos com resposta inflamatória de fase aguda, que é a resposta metabólica ao stress, que envolve intenso catabolismo, mobilização de proteínas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de energia, sobrecarga fluida, intolerância à glicose entre outras alterações. Por estas causas, é comum encontrarmos um alto percentual de pacientes desnutridos (Aranjues et al., 2008), corroborando nossos achados. Na Tabela 2, pode-se verificar a diferença entre as necessidades calóricas, proteicas, o volume prescrito e o realmente administrado. A dieta prescrita foi significativamente menor que as necessidades nutricionais (p<0,0001), possivelmente pelo quadro clínico dos pacientes estar agravado e por isso, não tolerarem as calorias e proteínas realmente necessárias, impossibilitando, assim, a prescrição nutricional mais próxima das necessidades nutricionais. O volume de dieta administrado também foi significativamente menor (p<0,0001) e o percentual de adequação encontrado foi muito baixo, sendo que apenas 40,31±37,40% das calorias e 39,98±37,43% gramas de proteínas em relação à prescrição foram realmente infundidas nos pacientes. O percentual de adequação em relação às necessidades nutricionais foi de 34,21±35,24% para calorias e 35,50±35,42% para proteínas (Figura 3). O percentual de adequação mínimo adotado para o presente estudo foi de 80%. Assim nota-se que os resultados encontrados estão muito abaixo do proposto como meta. Tal fato

% 21 pode ter sido devido a um grande número de pacientes (89,36%) não ter recebido nenhum volume de dieta (ml) no primeiro dia de TNE devido, principalmente, ao aguardo para passagem de sonda (59,56%). Tabela 2 Características das necessidades de energia e proteína prescritas e administradas aos pacientes da UTI. Cuiabá-MT, 2016. Variáveis Necessidades Prescritas Infundidas Calorias (Kcal) 1765,31±306,62 1214,96±528,73 596,56±612,77* Proteínas (g) 91,96±21,51 66,18±30,52 32,90±34,10* Volume (ml) - 786,53±445,45 411,93±423,18* Valores apresentados em frequência absoluta, relativa e média ± desvio padrão e Teste t de Student, p<0,05. * indica diferença significativa. 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 Infusão / Necessidade 40,31 34,21 Calorias (Kcal) Infusão / Prescrição 39,98 35,5 Proteínas (g) Figura 3 Percentual de adequação médio das calorias e proteínas infundidas com relação à necessidade e com relação à prescrição. Cuiabá-MT, 2016. Poltronieri (2006) também observou que a média de calorias prescritas e infundidas foi menor que a média de calorias necessárias e entre as justificativas que o autor apresenta, destaca-se a presença de pausas extras realizadas durante a infusão da NE, ele caracteriza essas pausas extras como as não habituais feitas para administração de medicamentos, banhos e outros procedimentos de rotina. Nesse sentido, Couto et al., (2012) demonstraram que os pacientes que tiveram em algum momento sua dieta suspensa, apresentaram média de administração calórica significativamente menor (61,4%) em relação aos que receberam dieta todos os dias (71,7%).

22 A necessidade calórica (1717,9±243,6 Kcal) dos pacientes no estudo de Oliveira et al., (2010) foi semelhante à presente pesquisa, enquanto a necessidade proteica foi inferior (75,9±14,4g) e o estudo observou o percentual de adequação calórica de 94,5±21,8% e proteica de 89,7±23,7% em relação às necessidades nutricionais, o que é muito superior comparando com os nossos achados. Destaca-se que a população estudada por Oliveira et al., (2010) era relativamente jovem (média de 54,7±18,1 anos) e que a duração da internação dos pacientes e consequente coleta de dados, variou de 2 a 13 dias, o que pode ter contribuído para esse percentual de adequação elevado. Nos estudos de De Jonghe et al., (2001), Schieferdecker (2005) Campos et al., (2006) e Teixeira et al., (2006) observou-se um percentual de adequação calórica entre 70 a 80% tanto em relação às necessidades calóricas calculadas como as prescritas. Campos et al., (2006) atribuem esse resultado à melhor adequação da prescrição e a padronização do uso de dietas de maior densidade calórica, ressaltando que estas dietas são mais vantajosas em relação a dietas de menor densidade calórica na administração a pacientes críticos, pois estes frequentemente apresentam intolerância a administração de grandes volumes de dieta. Na pesquisa de Prada (2012) o percentual de adequação foi categorizado em Abaixo das necessidades calóricas (<90%), Necessidades calóricas adequadas (entre 90 e 110%) e Acima das necessidades calóricas (>110%). Grande parte (47,1%) dos pacientes estudados encontrou-se na faixa abaixo das necessidades calóricas, e o percentual de adequação das proteínas recebidas em relação às necessidades foi de 65,82%. Cabe aqui comentar fatores que podem ter colaborado para o alto percentual de adequação desse estudo, como por exemplo, a média de idade dos pacientes que foi consideravelmente jovem (48,27±17) e o estado nutricional, sendo que maioria dos pacientes eram eutróficos. Além disso, o estudo desconsiderou as primeiras 72h de adaptação de nutrição enteral, passando a coletar os dados após esse período até a alta da UTI, óbito ou alta do suporte nutricional. Caso não tivessem descontado o período de adaptação, a porcentagem de adequação média seria de 87,16%. Diferente dos resultados acima citados, no estudo realizado por Ribeiro et al., (2014) na UTI de um Hospital Universitário, 80% dos pacientes atingiram 100% da meta nutricional em menos de 36 horas, obtendo o percentual de adequação de 82,2% tanto para calorias, quanto para proteínas. Este é um excelente percentual, entretanto, é válido salientar que o perfil dos pacientes era diferente do presente estudo, onde a idade média encontrada entre os mesmos foi de 55,7±17,4 anos, o que pode ter colaborado para esse percentual maior. Os autores ainda ressaltam que os pacientes receberam dieta exclusivamente por sistema fechado, com dietas industrializadas, que são administradas de forma contínua por bomba de infusão, o

23 que permite um controle mais rigoroso da velocidade de administração e menores complicações gastrointestinais. Os resultados do percentual de adequação mais próximos aos apresentados nessa pesquisa foram os encontrados por De Beaux et al., (2001), Campanella et al., (2008), O Meara et al., (2008) e Alberda et al., (2009), onde as adequações calóricas e proteicas ficaram entre 50 a 60% tanto em relação às necessidades calculadas como à prescrição dietética. Uma das possíveis explicações que Campanella et al., (2008) citam para tal percentual é o número insuficiente de dias (mediana = 4 dias) em terapia enteral dos pacientes estudados, pois eles observaram, estatisticamente, que o consumo calórico e protéico aumentava com o passar dos dias. O mesmo foi observado nessa pesquisa, que embora o percentual de adequação encontrado tenha sido baixo, quando analisado diariamente, observa-se tendência de crescimento com o passar dos dias, atingindo aproximadamente 60% da prescrição no quarto dia (Figura 4). Além disso, na unidade estudada, a média de dias para atingir as necessidades nutricionais dos pacientes encontra-se entre 5 e 6 dias. Calorias Proteínas 70 60 57,42 55,62 61,49 62,18 50 40 30 34,21 33,81 20 10 0 7,94 7,94 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia Figura 4 Evolução do percentual de adequação da Nutrição Enteral em relação à prescrição durante os 4 dias de TNE analisados. Cuiabá-MT, 2016. Aranjues et al., (2008) comentam que vários estudos mostram que a porcentagem de administração da NE em UTI é variável, podendo atingir de 50% a 100% da prescrição calórica. Este fato torna ainda mais evidente a dificuldade em oferecer totalmente a dieta prescrita. Ao mesmo tempo destaca a importância de identificar as causas que prejudicaram a infusão da dieta para que seja possível implantar estratégias que minimizem seus efeitos.

24 Na Tabela 3, pode-se observar que os resultados dos exames bioquímicos encontramse fora do valor de referência, sendo que a PCR, glicemia, lactato, ureia e creatinina estão acima do valor tido como desejável e a albumina encontra-se abaixo do valor desejado, considerando que é o esperado em pacientes críticos, pois a albumina é uma proteína de inflamação de fase aguda negativa, ou seja, na presença de inflamação seus níveis séricos diminuem (Schieferdecker, 2005). Esses resultados demonstram que os pacientes apresentam quadro clínico grave, o que dificulta ainda mais o alcance das necessidades calóricas e proteicas, pois na maioria dos pacientes em estado crítico, a tolerância a TNE é reduzida. Tabela 3 Média e desvio-padrão dos resultados dos exames bioquímicos dos pacientes internados na UTI com TNE exclusiva. Cuiabá-MT, 2016. Variáveis Média±DP Valor Mínimo Valor Máximo PCR (mg/l) 130,90±117,40 2,33 509,96 Albumina (g/dl) 2,71±0,57 1,70 4,00 Glicemia (mg/l) 178,48±86,95 2,40 590,00 Lactato (mg/l) 22,10±15,13 5,00 153,00 Ureia (mg/dl) 82,12±54,52 0,11 264,00 Creatinina (mg/dl) 2,37±4,34 0,29 59,00 Valores apresentados em média ± desvio padrão e em frequência relativa. Schieferdecker (2005) encontrou 88% dos pacientes estudados com valores de albumina inferiores aos valores de referência, o valor médio de PCR foi de 130,90±117,40 mg/l e em 93% dos pacientes, os valores estavam acima da referência. Quanto à hiperglicemia, é comum pacientes críticos desenvolverem esse quadro que é explicado pela resistência à insulina, caracterizada pela gliconeogênese hepática e glicogenólise aumentadas, ainda que a concentração de insulina circulante esteja aumentada. Mesmo utilizando-se fórmulas enterais isentas de sacarose e específicas para o controle glicêmico a hiperglicemia continua presente nesses pacientes e há poucas alternativas em como gerenciá-la (Prada, 2012). O elevado nível médio de ureia sérica pode ter ocorrido devido à proteólise muscular, uma vez que os pacientes não estavam recebendo o aporte proteico adequado. Basile-Filho et al., (2001) afirmam que um dos resultados finais do desequilíbrio do balanço anabolismocatabolismo é o aumento sérico da ureia. Algumas evidências sugerem que em pacientes críticos, especialmente onde há presença de inflamação e/ou imobilidade, há maior requerimento proteico a fim de favorecer a síntese de proteínas específicas, auxiliar na manutenção dos níveis de determinados

25 aminoácidos, como a glutamina ou arginina, modular a função imune e contrabalancear a resistência à insulina e o estresse oxidativo (Guadagni, Biolo, 2009). A prevalência de sepse entre os pacientes estudados foi de 19,1% e a estabilidade hemodinâmica foi mantida a custas de drogas vasoativas (DVA) em 47,0% dos pacientes, demonstrando mais uma vez a gravidade dos casos clínicos internados no período. O alto percentual de indivíduos com a estabilidade hemodinâmica mantida a custas de drogas vasoativas pode ter contribuído para a baixa adequação percentual calórica de TNE (Couto et al., 2002). A NE é sempre que possível o método de escolha para pacientes em UTI que necessitam de terapia nutricional. No entanto, a administração total da dieta recebe interferência de diversos fatores, como àqueles relacionados diretamente com a Terapia Intensiva (por exemplo, instabilidade hemodinâmica e jejum para procedimentos). Também são comuns problemas mecânicos com a sonda nasoentérica como mau posicionamento, obstrução e demora na passagem da mesma, e complicações digestivas como diarreia e vômitos. Além disso, a evolução da TNE também pode ser prejudicada por situações clínicas dos pacientes que impossibilitam o adequado aporte e aproveitamento de nutrientes, como acidose, hiperglicemia, hipernatremia, instabilidade hemodinâmica e uso de aminas vasoativas em altas doses (Couto et al., 2002). As principais intercorrências encontradas que prejudicaram a infusão total da dieta no presente estudo estão demonstradas na Figura 5, onde os mais frequentes foram: a demora para a passagem de SNE (42,5%) e jejum (20,0%), sendo ele para exames, procedimentos, devido às complicações ou jejum terapêutico. A maioria dos 115 pacientes estudados não apresentou intercorrências durante os 4 dias de TNE. Entretanto, esse fato é contraditório com o percentual de adequação da NE, sendo possível levantar a hipótese de que as intercorrências não estão sendo devidamente registradas.

Intercorrências 26 Dieta não liberada pelo plano 4 Atraso em etapa 4 Problemas operacionais 8 Sonda aberta 3,5 Int. Gastrintestinais 8,5 Perdeu sonda 9,5 Jejum 20 Aguardando passagem de sonda 42,5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 % Figura 5 Distribuição percentual das intercorrências que interferiram na administração da dieta enteral em pacientes internados na UTI, Cuiabá-MT, 2016. As intercorrências mais frequentes no estudo de Poltronieri (2006) foram pausa para a realização de exames diagnósticos ou terapêuticos e procedimentos cirúrgicos (14,9%) e as intercorrências gastrintestinais (13%). Ainda relacionado às pausas da dieta, Teixeira et al., (2006) verificaram que interrupções para administração de medicamentos por sonda, pausas para banho, entre outras estavam presentes em 40,6% dos pacientes, prejudicando assim, o aporte nutricional por meio da NE. Nas pesquisas de Campanella et al., (2008) e Silva et al., (2012) verificou-se que a intercorrência mais frequente foi o jejum, em decorrência de problemas relacionados à administração, como por exemplo, pausa na infusão do produto para realização de exames e procedimentos, não início ou reinício do mesmo em tempo determinado, atraso para troca do produto e para repassagem da sonda após o paciente retirá-la, entre outros fatores. No estudo de Brito (2002), em 75% dos pacientes estudados a infusão da dieta foi prejudicada devido ao jejum e o segundo motivo que mais prejudicou a infusão total da dieta foi perda da sonda, presente em 25,2% dos pacientes. Embora menos expressivo, o presente estudo também evidenciou tais fatores como prejudiciais para a infusão total da dieta, onde o jejum foi a segunda intercorrência mais frequente e a perda de sonda, a terceira.

27 Sobre o tempo de jejum para exames e procedimentos, Teixeira et al., (2006) destacam que ele pode ser reduzido por meio de um planejamento adequado para a interrupção e reintrodução da infusão da dieta, evidenciando a importância da presença da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), o seguimento do protocolo para infusão da dieta e o constante treinamento e sistematização do atendimento do paciente, pois estas atitudes contribuem para melhorar a administração da TNE em Terapia Intensiva que é fundamental para a assistência ao paciente grave em risco nutricional. Quanto ao tipo de dieta prescrita aos pacientes, 66,96% receberam dieta padrão sem fibras, 33,91% dieta padrão com fibras e 25,22% dieta especializada para controle glicêmico. Vale destacar ainda que 86,09% das fórmulas prescritas foram adicionadas módulo de proteína para atingir o aporte protéico necessário (Tabela 4). Tabela 4 Características das fórmulas recebidas pelos pacientes internados na UTI. Cuiabá- MT, 2016. Classificação das fórmulas N % Fórmulas padrão Sem fibras 77 66,96 Com fibras 39 33,91 Fórmulas específicas ou modificadas Para diabéticos 29 25,22 Para diarreia 5 4,35 Para insuficiência renal 1 0,87 Para insuficiência hepática 1 0,87 Para insuficiência respiratória 28 24,35 Módulos Módulo proteico 99 86,09 Módulo de fibras 2 1,74 Em relação ao tipo de dieta utilizada, diferentemente do presente estudo que houve predomínio de fórmulas padrão, Poltronieri (2006) demonstrou predomínio de dietas especializadas e destas, a maioria era específica para pacientes diabéticos. Durante os três primeiros dias de TNE de todos os pacientes avaliados durante o período de coleta de dados foram desperdiçados aproximadamente 93 litros de dieta enteral e 1726,35g de módulo proteico, correspondendo ao valor estimado de R$ 8.396,19. Na Tabela 5 há o detalhamento da quantidade de fórmula desperdiçada e seu preço estimado.

28 No Hospital em que foi realizado o presente estudo, o preparo das dietas é terceirizado e a empresa responsável cobra R$ 0,03 por mililitro de dieta produzida e R$ 1,00 por frasco que tem capacidade de 350 ml. É rotina do serviço de nutrição dividir a NE em quatro etapas, isso significa que cada paciente que tiver sua dieta prescrita utilizará quatro frascos por dia. Dessa forma, houve desperdício de aproximadamente R$ 2.787,90 com mão de obra e com os frascos, o valor desperdiçado foi de R$ 356,00, pois em 89 prescrições nutricionais nenhum volume de dieta foi infundido no paciente. Somando os gastos com dieta, mão de obra e frascos dos três primeiros dias de TNE analisados, estimou-se desperdício de R$ 11.540,09. Tabela 5 Característica, volume das dietas desperdiçadas na UTI e seu valor estimado correspondente. Cuiabá-MT, 2016. Classificação das fórmulas Volume Desperdiçado R$ (L) Fórmulas padrão Sem fibras 38,66 1266,25 Com fibras 20,17 1031,73 Fórmulas modificadas Para diabéticos 13,95 882,84 Para diarreia 1,82 65,79 Para insuficiência hepática 0,17 14,45 Para insuficiência respiratória 18,16 4493,57 Módulo Módulo proteico (g) 1726,35 641,56 RESULTADO PARCIAL 92,9 8.396,19 Frascos 356,00 Mão de obra 2.787,90 TOTAL 11.540,09

29 6. CONCLUSÃO De acordo com os resultados encontrados, pode-se concluir que dentre as variáveis estudadas, a desnutrição, a demora na passagem de sonda e o jejum para procedimento, contribuíram para a baixa adequação da dieta, podendo aumentar o risco de mortalidade em pacientes internados na UTI avaliada. Um maior conhecimento desses fatores que interferem na administração da dieta pode estimular medidas para redução de desperdício e melhorar a eficiência do tratamento nutricional, diminuindo a mortalidade, o tempo de internação e minimizando os custos financeiros.

30 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Acuna K, Cruz T. Avaliação do estado nutricional de adultos e idosos e situação nutricional da população brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48(3):345-61. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day AG, Dhaliwal R, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med 200;35(10):1728-37. Aranjues AL, Caruso L, Teixeira ACC, Soriano FG. Monitoração da terapia nutricional enteral em UTI: indicador de qualidade? O Mundo da Saúde 2008;32(1):16-23. Basile-Filho A, Suen VMM, Martins MA, Coletto FA, Marson F. Monitorização da resposta orgânica ao trauma e à sepse. Medicina (Ribeirão Preto. Online) 2001;34(1):5-17. Bloch AS, Mueller C. Suporte nutricional enteral e parenteral. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 10 ed. São Paulo: Roca, 2002. p. 448-66. Brasil. Ministério da Saúde. Anvisa - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. PORTARIA 135/2005. Brasília: Diário Oficial da União, 2005. Brito S. Avaliação da Nutrição Enteral e/ou parenteral prescrita e da infundida em pacientes internados em um Hospital Universitário [Dissertação de Mestrado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas, 2002, 101p. Campanella LCA, Silveira BM, Rosário Neto O, Silva AA. Terapia nutricional enteral: a dieta prescrita é realmente infundida? Rev Bras Nutr Clin 2008;23:21-7. Campos DJ, Silva AFF, Souza MH, Shieferdecker ME. Otimização do fornecimento calóricoprotéico na de terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva com o uso de protocolo. Rev Bras Nutr Clin 2006;21(1):2-5.

31 Cortês JFF, Fernandes SL, Nogueira-Maduro IPN, Filho AB, Suen VMM, Santos JE, et al. Terapia nutricional no paciente criticamente enfermo. Rev Med Ribeirão Preto 2003;36(2/4):394-8. Couto CFL, Moreira JS, Hoher JA. Terapia nutricional enteral em politraumatizados sob ventilação mecânica e oferta energética. Rev Nutr 2012;25(6):695-705. Couto JCF, Bento A, Couto CMF, Silva BCO, Oliveira IAG. Nutrição enteral em Terapia Intensiva: o paciente recebe o que prescrevemos? Rev Bras Nutr Clin 2002; 17(2):43-6. Cunha SFC, Ferreira CR, Braga CBM. Fórmulas enterais no mercado brasileiro: classificação e descrição da composição Nutricional. International Journal of Nutrology 2011;4(3):71-86. De Beaux, Chapman M, Fraser R, Finnis M, De Keulenaer B, Liberalli D, et al. Enteral nutrition in the critically ill: a prospective survey in an Australian intensive care unit. Anaesth Intensive Care 2001;29(6):619-22. De Jonghe B, Appere-De-Vechi C, Fournier M, Tran B, Merrer J, Melchior JC, et al. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: what is prescribed? What is delivered? Crit Care Med 2001;29(1):8-12. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8-13. Freitas MM, Castro DLL, Zaban ALRS. Complicações da terapia nutricional enteral e parenteral em pacientes críticos: um estudo prospectivo no Distrito Federal. Rev Bras Nutr Clin 2010;25(4):267-74. Guadagni M, Biolo G. Effects of inflammation and/or inactivity on the need for dietary protein. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12(6):617-22. Isidro MF, Lima DSC. Adequação calórico-proteica da terapia nutricional enteral em pacientes cirúrgicos. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(5):580-6.

32 Koehnlein EA, Carvalho IZ, Nozaki VT. Adequação da administração calórica e perfil dos pacientes em nutrição enteral de um hospital público de Maringá-PR. Rev Bras Nutr Clin 2010;25(4):291-7. Lamb AT, Schmidt KHH, Vieira JM. Perfil dos pacientes recebendo suporte nutricional. Rev Nutr Pauta 2003;11(62):18-21. Leite HP, Carvalho WB, Meneses JFS. Atuação da equipe multidisciplinar na terapia nutricional de pacientes sob cuidados intensivos. Rev Nutr 2005;18(6):777-84. O Meara D, Mireles-Cabodevila E, Frame F, Hummell AC, Hammel J, Dweik RA, et al. Evaluation of delivery of enteral nutrition in critically ill patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 2008;17(1):53-61. Oliveira NS, Caruso L, Bergamaschi DP, Cartolano FC, Soriano FG. Impacto da adequação da oferta energética sobre a mortalidade em pacientes de UTI recebendo nutrição enteral. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(2):183-9. Oliveira SM, Burgos MGPA, Santos EMC, Prado LVS, Petribú MMV, Bonfim FMTS. Complicações gastrointestinais e adequação calórico-proteica de pacientes em uso de nutrição enteral em uma unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2010;22(3):270-3. Poltronieri MJA. Eventos adversos na administração de dieta enteral em Unidade de Terapia Intensiva: análise comparativa entre o volume prescrito e o administrado [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2006, 82p. Prada MCA. Dieta enteral em UTI: análise descritiva da adequação da prescrição e infusão e a ocorrência de complicações [Dissertação de Mestrado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas, 2012, 75p. Ribeiro LKM, Oliveira Filho RS, Caruso L, Lima PA, Damasceno NRT, Soriano FG. Adequação dos balanços energético e proteico na nutrição por via enteral em terapia intensiva: quais são os fatores limitantes? Rev Bras Ter Intensiva 2014;26(2):155-62.

33 Rocha MBS, Jorge AMV. Caracterização, adequação energética, proteica e progressão da dieta enteral em adultos hospitalizados. Rev Bras Nutr Clin 2011;26(3):181-6. Schieferdecker MEM. Estado nutricional de pacientes em terapia nutricional enteral e a relação das necessidades energéticas com o valor energético total prescrito e recebido [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná, 2005, 121p. Shike M. Alimentação enteral. In: Shils ME, Olson JA, Ross AC. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. São Paulo: Manole, 2003. p. 1761-75. Silva SMR, Assis MCS, Silveira CRM, Beghetto MG, Mello ED. Sistema aberto ou fechado de nutrição enteral para adultos críticos: há diferença? Rev Assoc Med Bras 2012;58(2):229-33. Teixeira ACC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva: infusão versus necessidades. Rev Bras Ter Intensiva 2006;18:331-7. Tozetto AJG. Comparação entre a infusão do suporte nutricional enteral e as necessidades energéticas de pacientes críticos internados em uma unidade de terapia intensiva de um hospital público do oeste do Paraná. Rev Bras Nutr Clin 2011;26(2):109-15. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: The Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 40000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573-80. Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2009.