Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional como ferramenta de monitoramento da assistência nutricional no paciente cirúrgico

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1 Artigo Original Sá JSM & Marshall NG Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional como ferramenta de monitoramento da assistência nutricional no paciente cirúrgico Indicators of Nutritional Therapy Quality as a monitoring tool nutritional assistance in surgical patients Júlia Sommerlatte Manzoli de Sá 1 Norma Guimarães Marshall 1 RESUMO Introdução: A terapia nutricional,além de corrigir a desnutrição, poderá também contribuir para a redução de complicações pós-operatórias. A implantação da gestão de qualidade pode reduzir intercorrências desse processo. O objetivo do estudo foi monitorar a assistência nutricional em pacientes cirúrgicos por meio dos Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional (IQTN). Método: Estudo de caráter longitudinal observacional e analítico, realizado de março a maio de Os dados foram coletados via prontuário a partir de informações e avaliações registradas pelos nutricionistas. A partir desses dados foram calculados os indicadores com análise percentual dos resultados. Resultados: Ao final dos três meses, os indicadores que atingiram meta de referência utilizada para comparação dos dados foram: triagem nutricional (87,7%), Avaliação Subjetiva Global (75%), frequência de dias de adequação energética (87%), frequência de dias com oferta calórica menor do que o prescrito (9,7%); apresentaram resultados inferiores à meta, apesar da melhora observada durante o estudo: jejum digestório (37,5%) e perda de proteínas viscerais (37,5%). Observou-se piora dos resultados ao longo da pesquisa, com ênfase no terceiro mês no indicador de frequência de diarreia (25%). Houve manutenção do nível de excelência para processos como aplicação de IMC e registro da estimativa das necessidades nutricionais (100%). Conclusões: Concluiu-se que o uso de IQTN é viável e os resultados sugerem que estes sejam uma ferramenta útil para monitoramento da assistência nutricional, incentivando, quando necessário, a elaboração de planos de ação para melhoria dos processos. Unitermos: Indicadores de qualidade em assistência à saúde. Terapia nutricional. Nutrição enteral. Nutrição parenteral. Keywords: Quality indicators, health care. Nutrition therapy. Enteral nutrition. Parenteral nutrition. Endereço para correspondência: Norma Guimarães Marshall SQSW 103, Bloco E, Apto 606 Setor Sudoeste Brasília, DF, Brasil norma.guimaraes@terra.com.br Submissão: 30 de janeiro de 2015 Aceito para publicação: 4 de abril de 2015 ABSTRACT Introduction: Nutrition therapy besides correcting malnutrition, may also contribute to the reduction of postoperative complications. The implementation of quality management can reduce complications of this process. The objective of the study was to monitor the nutritional assistance in surgical patients through the Quality Indicators, Nutritional Therapy (IQTN). Methods: Study observational and analytical longitudinal character, held from March to May Data were collected from medical records via information and assessments by registered dietitians. From these data the indicators with percentage analysis of the results were calculated. Results: At the end of three months the indicators reached reference target used for data comparison were: nutrition screening (87.7%), Subjective Global Assessment (75%), energy adequacy days frequency (87%), frequency days with lower caloric intake than prescribed (9.7%); results were lower the target despite the improvement observed during the study: fasting digestive (37.5%) and loss of visceral protein (37.5%). There were worsened results throughout the research with emphasis on the third month in diarrhea frequency indicator (25%). There was maintaining the level of excellence for processes such as application of BMI and record the estimated nutritional needs (100%). Conclusions: We conclude that the use of IQTN is feasible and the results suggest that they are a useful tool for monitoring of nutritional assistance, encouraging, where appropriate, the development of action plans to improve processes. 1. Nutricionista, Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. 100

2 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional como ferramenta de monitoramento da assistência nutricional no paciente cirúrgico INTRODUÇÃO Frequentemente, os pacientes cirúrgicos hospitalizados apresentam algum déficit nutricional, principalmente, pela resposta ao trauma e, naqueles com doenças gastrintestinais associadas, pela vulnerabilidade de ingestão alimentar insuficiente e má absorção de nutrientes 1. Terapia nutricional (TN) pode ser definida como um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da nutrição parenteral e/ou enteral 2. Dessa maneira, a TN, além de corrigir a desnutrição, poderá também contribuir para a redução de complicações pós-operatórias. Entretanto, essa terapia não é isenta de complicações e deve ser monitorada e avaliada continuamente 3. Há vários anos existe a preocupação em aumentar a eficiência da TN por meio de intervenções visando à redução de complicações. Observa-se,assim, a importância de incorporar a gestão de qualidade global na assistência do paciente sob TN 4. Em 2008, a Força Tarefa de Nutrição Clínica da International Life Sciences Institute (ILSI) Brasil sugeriu a utilização de Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional (IQTN) como ferramenta de avaliação da efetividade da TN. Foram propostos por um conjunto de especialistas em Nutrição Clínica do Brasil 4,5. O objetivo deste estudo foi monitorar o processo da assistência nutricional em pacientes cirúrgicos por meio de IQNT. MÉTODO Estudo de caráter longitudinal observacional e analítico, realizado no Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/ DF), sendo aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição (CAAE ), com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos nutricionistas da clínica. O estudo foi realizado na unidade de clínica cirúrgica do HRAN, no período de março a maio de 2014, sendo a amostra composta por pacientes de ambos os sexos, maiores de 19 anos, submetidos a cirurgia eletiva e de emergência, com exceção dos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. As coletas foram realizadas em dois dias de cada mês, no intuito de representar o número de pacientes internados na clínica rotineiramente. Para cálculo do Indicador de Triagem Nutricional foi considerado o número total de pacientes internados na clínica nos dias de coleta. Após a identificação desses pacientes, foram selecionados aqueles que estavam em terapia nutricional (oral, enteral e/ou parenteral) para seguimento da pesquisa e cálculo dos demais indicadores (Figura 1). Os dados foram coletados via prontuário eletrônico (TrakCare ) a partir de informações e avaliações registradas pelos nutricionistas da clínica. Todas as informações utilizadas já faziam parte da rotina de atendimento nutricional dos pacientes internados. A partir desses dados foram calculados os indicadores conforme fichas técnicas previamente elaboradas propostas por Waitzberg et al. 4,5. Para a seleção dos indicadores utilizados na pesquisa levou-se em consideração aqueles que estavam relacionados à assistência nutricional, cujos dados faziam parte da rotina da clínica, conforme listado abaixo: 1. Frequência de realização de Triagem Nutricional em pacientes hospitalizados; 2. Frequência de medida de Índice de Massa Corporal (IMC) de admissão em pacientes em Terapia Nutricional (TN); 3. Frequência de aplicação de Avaliação Subjetiva Global (ASG) em pacientes em Terapia Nutricional (TN); 4. Frequência de pacientes com alteração de proteínas viscerais em terapia nutricional enteral e parenteral (TNE e TNP); 5. Frequência de diarreia em pacientes em terapia nutricional enteral (TNE); 6. Frequência de medida ou estimativa de gasto energético e necessidade protéica em pacientes em terapia nutricional (TN); 7. Frequência de dias de administração adequada de energia em pacientes em terapia nutricional (TN); 8. Frequência de dias com oferta calórica administrada dentro, maior ou menor que 20% da oferta prescrita em pacientes em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (TNE e TNP); 9. Frequência de jejum digestório por mais de 24 horas em pacientes em terapia nutricional enteral (TNE) ou oral (TNO). Para cálculo do Indicador 4 foi utilizado apenas o valor de albumina sérica. O laboratório da instituição tem como referência de normalidade para albumina 3,5 g/dl a 5,0g/dl e foi considerado alteração de proteína visceral os pacientes que tiveram albumina sérica < 2,9g/dl 4,5. Ao final foram apresentados os resultados dos indicadores à equipe de nutrição da clínica, com intuito de motivação dos profissionais e melhoria dos processos. Durante a pesquisa não houve mudança no quadro pessoal de nutricionistas da clínica. Análise Estatística As análises estatísticas foram realizadas nos programas Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 17 e Minitab, versão 15. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a normalidade dos dados. Foi feita análise descritiva dos dados de forma a caracterizar a amostra levantada na pesquisa. Para análise da evolução dos resultados dos indicadores realizou-se teste t de Student e análise percentual dos resultados, com nível de significância de 5%. 101

3 Sá JSM & Marshall NG RESULTADOS Caracterização da amostra Foram avaliados 208 pacientes no total com idade média de 52,0±17,7 anos, sendo que desses 37 (25,5%) estavam em TN, com média de idade de 58,0±16,5 anos. O sexo masculino foi predominante considerando tanto a amostra total (59,1%) quanto apenas os pacientes em TN (62,2%). Dentre os pacientes em TN, o principal motivo de internação foi cirurgia do trato gastrointestinal (94,6%), seguida de cirurgia urológica (2,7%) e ginecológica (2,7%). O tempo médio de internação foi de 19,0 dias (IC95%:36,5 14,8) e a média de albumina sérica foi de 3,2±0,8 g/dl. Observa-se, no estudo, a prevalência de pacientes eutróficos segundo Índice de Massa Corporal (22,3±4,1), porém em risco nutricional (67,9%) segundo Nutritional Risk Screening (NRS-2002) 6. O diagnóstico nutricional encontrado na maioria dos pacientes foi risco nutricional ou moderadamente desnutrido (64,7%) de acordo com Avaliação Subjetiva Global (ASG) 7 (Tabela 1). Dentre os pacientes em TN, observou-se maior número de prescrições com dieta via oral associada a suplemento nutricional (67,6%) e apenas (2,7%) associadas a nutrição enteral com ou sem nutrição parenteral (Figura 1). Independente da ferramenta utilizada para avaliação do estado nutricional, percebe-se que os pacientes em risco nutricional ou desnutridos estavam em TN: triagem nutricional 67,9% (risco nutricional), ASG 70% (risco nutricional ou moderadamente desnutrido), ASG 30% (gravemente desnutrido), IMC 100% (magreza) (Tabela 2). Indicadores No final de cada mês de coleta, foram calculados os IQTN para posterior avaliação da assistência nutricional (Figura 2). Para análise da evolução dos indicadores foi realizada Tabela 1 Perfil nutricional de pacientes cirúrgicos em TN em um hospital público, DF, 2014 (n=37). Ferramentas de avaliação nutricional Pacientes NRS Com risco 67,9% (n = 25) Sem risco 32,1% (n = 12) Avaliação Subjetiva Global Bem nutrido Risco nutricional ou moderadamente desnutrido 64,7% (n = 24) Gravemente desnutrido 35,3% (n = 13) Índice de Massa Corporal Magreza 21,6% (n = 8) Eutrofia 54,1% (n= 20) Excesso de Peso 24,3% (n = 9) análise estatística (teste t de Student), porém o resultado não foi significativo, pois seria necessário um tempo maior de acompanhamento e, com isso, aumento da amostra. Dessa forma, optou-se pela análise percentual dos resultados. Os resultados para aplicação de triagem nutricional (Ind1) e frequência de dias de administração adequada de energia (Ind7) estiveram dentro da meta durante todo período e, na clínica teve evolução positiva do mês de março para abril com manutenção do valor no mês subsequente. Observa-se que, em todos os meses analisados, os indicadores de frequência de medida de IMC (Ind2) e estimativa de gasto energético e proteico (Ind6) mantiveram o valor de 100%. Em relação à aplicação da ASG (Ind3), nota-se que, apenas no primeiro mês, a meta (>75%) não foi atingida apesar da redução do valor encontrado no mês de maio em relação ao mês de abril. Para o indicador de alteração das proteínas viscerais (Ind4) não foi atingida meta em nenhum dos três meses, Tabela 2 Perfil nutricional de pacientes cirúrgicos em TN em um hospital público, DF, 2014 (n=37). Ferramentas de avaliação nutricional Oral + SVO Oral + TNE Oral + TNP Oral + TNE + TNP Oral + TNP TNE + TNP + SVO NRS Com risco 55% (n=11) 100% (n=1) 100% (n=3) 100% (n=1) 100% (n=2) 100% (n=1) Sem risco 45% (n= 9) Avaliação Subjetiva Global Bem nutrido Risco nutricional ou moderadamente desnutrido 70% (n=7) 100% (n=1) 33,3% (n=1) 100% (n=2) Gravemente desnutrido 30% (n=3) 66,7% (n=2) 100% (n=1) Índice de Massa Corporal Magreza 16% (n=4) 100% (n=1) 50% (n=2) 100% (n=1) Eutrofia 52% (n=13) 50% (n=2) 100% (n=3) 66,7% (n=2) Excesso de Peso 32% (n=8) 3,3 (n=1) * SVO = suplemento via oral; * TNE = terapia nutrição enteral; * TNP = terapia nutrição parenteral 102

4 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional como ferramenta de monitoramento da assistência nutricional no paciente cirúrgico Figura 1 Casuística do estudo. * SVO = suplemento via oral; * TNE = terapia nutrição enteral; * TNP = terapia nutrição parenteral Figura 2 Resultado dos Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional de pacientes cirúrgicos em um hospital público, DF, apesar da melhora de 30% do resultado encontrado no primeiro mês em relação ao terceiro. Observa-se uma evolução negativa quanto à frequência de diarreia (Ind5), com piora dos resultados ao longo do estudo. Nota-se aumento de 88% no valor calculado no mês de maio em comparação ao mês de março. É importante ressaltar que 85% dos pacientes com diarreia estavam em antibioticoterapia. Os resultados da frequência de dias com oferta calórica adequada (Ind8) ficaram dentro da meta durante todos os meses da pesquisa, sendo observada uma evolução positiva no mês de abril. Os motivos registrados para o não cumprimento da oferta calórica prescrita são jejuns pré e pós-cirúrgicos e a progressão da dieta. Os valores encontrados durante toda a pesquisa para o indicador de frequência de jejum digestório (Ind9) 103

5 Sá JSM & Marshall NG ficaram abaixo da meta estabelecida ( 10%). Os principais motivos para justificar esse resultado são os jejuns prolongados pré e pós-cirúrgicos, além dos exames e intercorrências clínicas. DISCUSSÃO O tempo médio de internação dos pacientes no período do estudo foi de 19,0 dias, resultado similar ao encontrado em pesquisa realizada no Brasil (Paraná) com pacientes em TN internados em hospital público (20,8±14,5) 8. Observou-se que o principal motivo de internação foram cirurgias do trato gastrointestinal (94,6%), sendo a mesma causa encontrada para a maioria de pacientes cirúrgicos em um estudo realizado em Campinas 9. No estudo multicêntrico realizado na América Latina, observou-se que 8,8% dos pacientes internados estavam sob TN 10, enquanto um estudo nacional verificou a utilização da nutrição enteral e parenteral em 6,4% dos pacientes 9. Neste estudo foi notado um resultado superior a estes acima descritos (25,5%), o que pode ser devido ao perfil de pacientes que incluiu apenas pacientes cirúrgicos e a consciência da equipe sobre a importância da TN na evolução clínica do paciente. A triagem nutricional pode detectar o risco nutricional e, com isso, permite o cuidado precoce incluindo suporte nutricional mesmo que o paciente aparentemente apresente um peso adequado 11. Isto pode ser observado, uma vez que houve prevalência de pacientes eutróficos segundo IMC (54,1%) porém, a maioria deles estava em risco nutricional de acordo com a NRS 2002 (67,9%). Observou-se que os resultados do indicador de triagem (Ind1) permaneceram acima da meta estabelecida durante todo o período, pois na clínica já existe a rotina da utilização dessa ferramenta. Situação semelhante pode ser observada para o registro de IMC (Ind2) onde os resultados permaneceram em 100% nos três meses. A ASG é efetiva para diagnosticar a desnutrição e, por isso, a utilização dessa ferramenta associada a triagem permite definir melhor o diagnóstico nutricional 11,12. De acordo com a ASG, 64,7% dos pacientes estavam em risco nutricional ou moderadamente desnutridos e 35,3% gravemente desnutridos. Em estudo realizado no Brasil com pacientes identificaram que 6,1% faziam uso de nutrição enteral, e que destes,10,1% estavam em desnutrição 13. Na realização da ASG (Ind3), o resultado do primeiro mês estava abaixo do valor estipulado (67%). Isto pode ser explicado pelo período de treinamento da equipe de nutricionistas residentes ao assumir a clínica. No segundo mês, observa-se um resultado satisfatório (89%), com melhora de 33% em relação ao mês anterior. Apesar do valor no terceiro mês estar dentro da meta, observou-se uma queda do resultado. O número de pacientes em TN inferior aos outros meses pode ter influenciado no resultado. Os parâmetros antropométricos e bioquímicos se modificam nos processos de síntese e degradação de proteínas 14. Observou-se que os resultados estavam acima da meta estabelecida (<25%) durante toda a pesquisa, porém houve melhora de 30% nos resultados se comparamos o primeiro com o terceiro mês de coleta (Ind4). Aproximadamente 56% dos pacientes do estudo não atingiram valores adequados de albumina sérica. É considerado risco nutricional grave e indicação de TN pré-operatória quando pacientes possui pelo menos um desses itens: perda de peso >10% em 6 meses; IMC <18,5kg/m 2 ; ASG=C; albumina sérica <3mg/ dl 15. Dessa forma, sugere-se a elaboração de planos de ação para viabilizar o cumprimento das diretrizes, como, por exemplo, a implantação de ambulatório multiprofissional e/ ou internação com aproximadamente 7 dias antes da cirurgia. A diarreia afeta de 2,3% a 68% dos pacientes hospitalizados e, ainda pode contribuir para a ocorrência da desidratação e alterações hidroeletrolíticas, piorando a desnutrição 16. Neste estudo, a frequência de diarreia (Ind5) variou de 13% a 25% em progressão crescente. Observa-se que os indicadores estavam acima da meta estabelecida ( 10%), com tendência desfavorável. Diferentes variáveis como rápida infusão da dieta, contaminação bacteriana, fórmula hiperosmolar e uso de antibióticos podem contribuir para a incidência da diarreia 5. Vale ressaltar que 85% dos pacientes estavam em antibioticoterapia, o que pode ter favorecido a ocorrência da diarreia. A frequência da estimativa das necessidades de energia e proteína em pacientes com TN pode guiar a prescrição nutricional e prevenir complicações associadas à hiperalimentação e algumas importantes desordens metabólicas 17. Observou-se que o registro do cálculo energético e proteico (Ind6) é feito como rotina na clínica, sendo essa informação parte da avaliação nutricional diária. Isto pode ser notado por meio dos resultados dos três meses de pesquisa em 100%. Estudos têm verificado que, frequentemente, os pacientes recebem um aporte nutricional inferior ao prescrito 8. Um estudo realizado na Holanda demonstrou que, em 40% dos pacientes, a administração da dieta enteral estava abaixo da quantidade prescrita 18. Neste estudo observou-se uma adequação da oferta calórica aos pacientes em TN por meio dos resultados de dois indicadores (Ind7 e 8). Para esses dois indicadores, os resultados ficaram dentro da meta estipulada durante toda a pesquisa e houve uma evolução positiva após a implantação dessa ferramenta. Os principais motivos descritos na pesquisa para a inadequação da oferta energética foram o jejum pré e pós-operatório e a progressão da dieta. O jejum, especialmente nas primeiras 24 horas depois da internação, está associado com o aumento das 104

6 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional como ferramenta de monitoramento da assistência nutricional no paciente cirúrgico complicações 18. Observou-se um grande problema em relação ao tempo de jejum (Ind9) dos pacientes em TN. Os resultados ficaram acima do valor estipulado ( 10%) em todos os meses de pesquisa. Apesar disso, houve uma progressão positiva após o início do estudo, mas sem atingir a meta. Os principais motivos encontrados no estudo para o jejum acima de 24 horas foram procedimentos cirúrgicos, exames, intercorrências pós cirurgias, jejum pré e pós-operatório. Alguns estudos descrevem a importância da implantação de protocolos para melhoria da assistência nutricional 14,19,20. Um estudo multicêntrico com pacientes em TN demonstrou a importância de procotolos para melhora da prática clínica nutricional 19. Estudos demonstram que a aplicação dos IQTN é uma nova perspectiva de avaliação da assistência prestada, pois o seguimento de protocolo de conduta permite identificar e adotar estratégias frente aos processos que necessitam melhorias 14,20. As principais limitações do estudo a ser consideradas são o tamanho da amostra e o uso de dados secundários, o que inviabilizou a análise estatística inicialmente proposta. Entretanto, vale ressaltar o pioneirismo do projeto na introdução de conceitos de qualidade em hospital público do DF. Dessa forma, faz-se necessária a continuidade do estudo para melhor avaliação da evolução da assistência nutricional. CONCLUSÕES Concluiu-se que o uso de IQTN é viável e os resultados sugerem que estes sejam uma ferramenta útil para monitoramento da assistência nutricional em pacientes cirúrgicos. Após o início da utilização dessa ferramenta verificou-se uma melhora na aplicação de triagem nutricional e ASG; diminuição do tempo de jejum digestório e aumento da frequência de dias de adequação energética. Houve manutenção do nível de excelência para alguns processos que já faziam parte da rotina, como aplicação de IMC e registro da estimativa das necessidades calóricas e protéicas. Identificou-se a necessidade de elaboração de planos de ação para a melhoria dos processos relacionados ao tempo de jejum digestório, perda de proteínas viscerais e frequência de diarreia. Diante da relevância das repercussões da TN em pacientes hospitalizados e, consequentemente, na sua evolução clínica, o desenvolvimento de mais estudos com esse tema torna-se necessário uma vez as pesquisas nessa área ainda são escassas. REFERÊNCIAS 1. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8): Peltz G. 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