Ana Rita Neto Torres, nº 20031667 Liliana Alves Pereira de Sequeiros, nº 20031740 Thomas Ameel (Erasmus)

Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação Universidade de Coimbra Mestrado Integrado em Psicologia 2º ciclo Intervenções Cognitivo-Comportamentais nas Perturbações Psicológicas e Saúde Unidade Curricular: Psicopatologia Cognitivo Desenvolvimental Ana Rita Neto Torres, nº 20031667 Liliana Alves Pereira de Sequeiros, nº 20031740 Thomas Ameel (Erasmus) Ano Lectivo 2006/2007

Índice Introdução... página 3 Aspectos diagnósticos e epidemiológicos enquadramento histórico 1) Anorexia Nervosa... página 5 2) Bulimia Nervosa... página 9 3) Prevalência e Incidência... página 11 Formulações etiológicas e desenvolvimentais para as Perturbações Alimentares... página 14 1) Variáveis Socioculturais... página 14 2) Variáveis familiares... página 18 3) Variáveis individuais... página 22 4) Aspectos desenvolvimentais... página 25 Imagem Corporal como factor de risco para o desenvolvimento De Perturbações Alimentares... página 28 Conclusão... página 33 Referências bibliográficas... página 34 2

Introdução A alimentação é controlada por vários factores, incluindo apetite, disponibilidade de alimentos, contexto e interacções familiares, de pares e culturais e, ainda, por tentativas de controlo voluntário. Uma dieta que permita um emagrecimento maior do que o necessário para um corpo saudável é grandemente promovida pelo ideal de beleza actual que se encontra nas sociedades ocidentais e, também, pelas mensagens publicitárias e socioculturais que transmitem este ideal de beleza. Esta ideia de magreza como beleza tem sido considerada como um dos factores que levam ao desenvolvimento de uma perturbação alimentar. Mas para além deste factor, há muitos outros envolvidos na evolução de um distúrbio deste tipo, tanto de nível social, como familiar, individual e ainda biológico. Por exemplo, indivíduos que não têm uma identidade bem definida e/ou que têm uma auto-imagem negativa estarão em risco, tal como aqueles que desde cedo foram educados e ensinados a encarar de modo sobrevalorizado a comida e o seu corpo. Mas, mais uma vez, estes são apenas alguns dos factores de risco, entre muitos outros. O que é facto é que as perturbações do comportamento alimentar são multideterminadas, podendo ser encaradas como o resultado final de um processo que se desenvolve ao longo do tempo e em várias fases, e no qual existem e interagem, de forma específica, factores predisponentes, factores precipitantes e factores de manutenção (Pinto Gouveia, 2000). As perturbações alimentares envolvem sérios distúrbios ao nível do comportamento alimentar, bem como sentimentos de ansiedade e extrema preocupação acerca do peso e forma corporal. Pessoas com doenças deste tipo, frequentemente descrevem sentimentos de ineficácia. Ao manipularem a sua própria alimentação de forma rígida, elas suprimem este sentimento de inferioridade e, ao mesmo tempo, ganham um sentido de controlo das suas vidas. Nesta perspectiva, uma perturbação alimentar desenvolver-se-ia como o modo que estas pessoas encontraram para lidar com o mundo e com as suas dificuldades pessoais. Contudo, seria apenas uma máscara para os problemas, uma vez que em nada resolveria os problemas experienciados pela pessoa. Os dois principais tipos de perturbações alimentares são a Anorexia Nervosa e a Bulimia Nervosa. Existem ainda outros tipos, classificados na quarta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), editado pela 3

American Psychiatric Association (APA), como Perturbações do Comportamento Alimentar Sem Outra Especificação. No entanto, estas últimas não serão alvo de análise no presente trabalho. Estes três tipos de perturbação são actualmente considerados distintos, apesar de todos eles partilharem a característica de causarem danos severos para a saúde, podendo mesmo, nos casos mais graves, resultar na morte do doente. 4

Aspectos diagnósticos e epidemiológicos enquadramento histórico 1) Anorexia Nervosa Os primeiros relatos que descrevem uma doença caracterizada por uma grande perda de peso, conseguida através de uma dieta voluntária altamente restritiva, datam da Idade Média. Nesta época, acções que originavam sofrimento para a própria pessoa que as executava eram comuns, fazendo parte do exercício da espiritualidade. Nestas práticas incluía-se o jejum, assumindo este um papel de acto de purificação, afastando o corpo das tentações profanas. É neste ambiente cultural que, em 1347, nasce Catarina Bennicasa, mais conhecida como Santa Catarina de Sena. Catarina, logo aos 6 anos de idade, toma a decisão de se entregar de corpo e alma a Cristo, fazendo, desde logo, a promessa de retirar a esta carne outra carne. E é por esta altura que se pode marcar o início da sua anorexia. Durante anos, Catarina sobreviveu seguindo um padrão alimentar que se foi tornando cada vez mais restritivo, até este atingir limites quantitativos e qualitativos muito abaixo do razoável, passando mesmo por períodos de jejum total que duravam, por vezes, mais de dois meses e meio (desde a Quaresma até à ascensão). Nesta época, o seu jejum voluntário assumia um carácter de tal estranheza, que era encarado, numa perspectiva religiosa, como obra de Deus. Nos dias de hoje, este caso histórico pode ser melhor compreendido num quadro patológico de Anorexia Nervosa. Podemos, assim, considerar, que a história de Santa Catarina, datando do século XIV, terá sido a primeira descrição não clínica de um caso de Anorexia Nervosa. Mais três séculos teriam de passar, até surgir a primeira descrição clínica. Em 1689, Richard Morton, um médico inglês, publica um livro onde fala de uma consumpção nervosa, a qual era caracterizada por três sintomas principais: perda total de apetite, amenorreia e um significativo emagrecimento. É também nesta obra de sua autoria, cuja tradução inglesa foi publicada em 1694, que Morton refere dois casos de Anorexia Nervosa, incluindo o de uma jovem por ele descrita como macilenta e consumida pelo seu estado nervoso ; um autêntico esqueleto apenas revestido de pele (cit. in Pinto Gouveia, 2000). A sua situação clínica foi descrita como um caso caracterizado por apetite diminuído, amenorreia, aversão à comida e hiperactividade. Tendo recusado qualquer tipo de tratamento, esta jovem acabou por falecer passados três meses. 5

O reconhecimento formal deste distúrbio só veio a ser possível no século XIX, graças aos trabalhos de Charles Lasègue e William Gull. Em 1873 é publicado um trabalho clínico muito importante no campo na Anorexia, que a enquadra no território da histeria, dando-lhe, por isso, a designação de Anorexia Histérica. Esta obra foi escrita por Lasègue, na altura um professor de Clínica Médica no hospital universitário de Pitié, e é ainda hoje considerada como tendo um carácter deveras singular e actual. Aliás, nela é já salientada a dimensão da valorização pessoal, a qual é visível na seguinte expressão do autor: A anoréxica ( ) é toda-poderosa na sua anorexia (cit. in Ferreira, 2003). Por volta da mesma altura, no ano de 1984, Sir William Gull, em Oxford, escreve um artigo onde relata os casos clínicos de Miss A e Miss B. Este é o artigo que marca o aparecimento da designação de Anorexia Nervosa, que veio substituir a anteriormente aceite de Anorexia Histérica. Gull justifica esta redenominação, devido ao facto da perturbação em questão ocorrer, não só em mulheres mas também em homens, e ainda porque, provavelmente, seria mais central do que periférica. Em 1889 surge, pela primeira vez e pela mão de Jean Charcot, a identificação das preocupações com a imagem corporal e a incansável procura da magreza como características fundamentais da Anorexia Nervosa. Durante vários anos, a natureza desta doença continuou a estar pouco esclarecida, sendo mesmo considerada rara. Apenas casos individuais foram publicados durante toda a primeira metade do século XX. Só a partir dos anos 60, através das publicações de Crisp, Russel e Bruch, é que se tornou possível a identificação das características centrais da Anorexia Nervosa, ou seja, as já anteriormente apontadas por Charcot, como as preocupações com o peso e imagem corporal e a incansável procura da magreza. Hilde Bruch, propôs, no seu modelo, que a restrição alimentar característica da Anorexia Nervosa representaria um esforço no sentido de ganho de autonomia, competência, controlo e auto-respeito. Quanto a Arthur Crisp, na sua obra de 1980, refere que a Anorexia Nervosa se poderá conceptualizar como uma fobia ao peso, uma vez que estas doentes têm um receio mórbido de engordar. Relacionou, também, esta fobia às dificuldades psicológicas com que um adolescente se depara quando tem de encarar as transformações maturativas pelas quais está a passar. A Anorexia Nervosa poderia ser, então, encarada como uma forma de lidar com os medos, conflitos e expectativas relacionados com a maturidade psicobiológica. 6

Finalmente, em relação à contribuição de Gerard Russel, esta foi crucial e é ainda hoje reconhecida como tendo sido um impulso determinante para a investigação e prática clínica da Anorexia Nervosa. Aqui, há, então, a referir, que numa obra de sua autoria, datada de 1970, foram pela primeira vez estabelecidas, de forma clara, as três características fundamentais da Anorexia Nervosa: (1) comportamento persistente com o objectivo de perder peso; (2) alterações das características psicológicas causadas pelo medo mórbido de engordar e (3) presença de uma perturbação originada por alterações endócrinas e que se traduz na falta de menstruação (amenorreia) nas mulheres e falta de potência e interesse sexual nos homens. Antes da II Guerra Mundial e, especialmente, depois, começaram a surgir novos comportamentos ao longo do desenvolvimento de alguns casos Anorexia Nervosa: episódios de ingestão alimentar compulsiva e vómito. Em 1939, Berkman descreveu o primeiro caso de Anorexia do tipo ingestão compulsiva/tipo purgativo. Só no ano de 1980 é que surge a primeira descrição oficial dos critérios de diagnóstico da Anorexia Nervosa enquanto entidade clínica específica, na terceira edição do DSM (APA, 1980). Assim se deu início ao processo de uniformização crescente na conceptualização e avalização desta perturbação. O medo intenso de engordar e a procura obstinada da magreza, referidos já em 1889, por Charcot, são, ainda hoje, considerados dois dos aspectos centrais da Anorexia Nervosa, tendo sido, por essa mesma razão, incorporados nos critérios diagnósticos do DSM, desde a terceira edição, mantendo-se na última versão, o DSM-IV (APA, 1994). Neste, surgem os quatro seguintes critérios como necessários para o diagnóstico de uma Anorexia Nervosa: a) Recusa em manter um peso corporal minimamente normal para a idade e altura (por exemplo, perda de peso que leva a manter um peso inferior a 85% do esperado; ou incapacidade em ganhar o peso esperado para o crescimento, ficando aquém de 85% do previsto). b) Medo intenso de ganhar peso ou engordar, mesmo quando o peso é insuficiente. c) Perturbação na apreciação de peso e forma corporal, indevida influência do peso e forma corporal na auto-avaliação, ou negação da gravidade do grande emagrecimento actual. d) Nas jovens após a menarca, existência de amenorreia, ou seja, ausência de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos. (APA, 1994) 7

A novidade na quarta edição do DSM foi a distinção introduzida de dois subtipos de anorexia: um tipo restritivo, em que, no episódio actual, a perda de peso é conseguida principalmente através de dieta restritiva, jejum e/ou exercício físico, não se recorrendo a ingestão compulsiva de alimentos nem a purgantes, e um tipo ingestão compulsiva/tipo purgativo, em que o episódio actual é caracterizado por uma utilização regular de comportamentos de ingestão compulsiva ou purgativos (vómito ou mistura de laxantes, diuréticos e enemas). Outro manual de diagnóstico muito conceituado é a ICD, ou Classificação de Distúrbios Mentais e Comportamentais. Conta com a sua décima edição como sendo a mais recente, tendo sido publicada pela Organização Mundial da Saúde, em 1992. Os critérios de diagnóstico da ICD 10 para a Anorexia Nervosa são muito semelhantes aos do DSM-IV. No entanto, surgem algumas diferenças que seria importante destacar. Em primeiro lugar, enquanto que no DSM a operacionalização do grau de emagrecimento é feita em termos de percentagens relativas ao peso esperado para a idade e altura, na ICD, para além de percentagens, esta operacionalização é ainda feita usando o índice de massa corporal de Quetelet (com o limiar estabelecido de 17,5). Em segundo lugar, na ICD 10, requer-se, especificamente, que a perda de peso seja conseguida através de um evitamento voluntário de alimentos, perspectivados pelo doente, como alimentos que engordam. Um último critério a que se deve fazer referência é o que diz respeito às alterações endócrinas: enquanto que no DSM se objectiva estas alterações como uma ausência de, pelo menos, três ciclos menstruais consecutivos, na ICD não há especificação de período temporal mínimo. Além disso, e ainda em relação ao mesmo critério, ao contrário do que acontece na ICD, no DSM não se faz referência às consequências das alterações endócrinas em paciente do sexo masculino. Finalmente, uma outra diferença encontrada diz respeito à especificação de subtipos de Anorexia Nervosa, a qual não surge na ICD, excluindo-se mesmo do diagnóstico os casos em que haja alimentação compulsiva de forma regular. Assim, os critérios de diagnóstico da ICD 10 são (sendo que, para um diagnóstico definitivo, todos os seguintes são requeridos): a) O peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado (tanto perdido como nunca alcançado) ou o índice de massa corporal de Quetelet em 17,5 ou menos. Pacientes pré-púberes podem apresentar falhas em alcançar o ganho esperado durante o período de crescimento. 8

b) A perda de peso é auto-induzida por abstenção de alimentos que engordam e um ou mais dos comportamentos que se seguem: vómito auto-induzido, purgação autoinduzida, exercício excessivo, uso de anorexígeneos e/ou diuréticos. c) Distorção da imagem corporal sob forma de psicopatologia específica que se manifesta pelo engordar como ideia intrusiva sobrevalorizada, em que o paciente impõe a si próprio um peso situado num limiar baixo. d) Transtorno endócrino generalizado, envolvendo um eixo hipotalâmicohipofisário-gonadal, manifestado nas mulheres por amenorreia e nos homens por perda de interesse e potência sexual. Pode também haver níveis de hormonas de crescimento elevadas, níveis aumentados de cortisona, alterações no metabolismo periférico da hormona tiroideis e anormalidades na secreção de insulina. e) Se o início se verificar antes da puberdade, o desenrolar dos acontecimentos da puberdade é atrasado ou mesmo detido. Com a recuperação da doença dá-se a menarca, ainda que tardiamente, mas este facto é compensado com o desenvolvimento normal da puberdade. (OMS, 1992) 2) Bulimia Nervosa: 1979 é a data que usualmente se assinala como marcando a surgimento da designação de Bulimia Nervosa. Foi neste ano que Russel publicou um artigo intitulado Bulimia nervosa: an ominous variant of anorrexia nervosa, no qual descreve 30 jovens de peso normal que, para além do medo intenso de engordar também associado à Anorexia Nervosa, tinham, ainda, episódios de ingestão alimentar compulsiva e utilizavam métodos purgantes (vómitos, laxantes, etc.). Como se pode ver, o contributo de Russel no campo das perturbações alimentares não se limitou à Anorexia Nervosa, tendo-se estendido também a uma nova doença do comportamento alimentar, a Bulimia Nervosa, tendo sido este o primeiro autor a defini-la. Ao caracterizar a Bulimia Nervosa como uma perturbação em que uma alimentação caótica é marcada por episódios de ingestão compulsiva e por comportamentos compensatórios destinados a evitar o aumento de peso, o seu artigo de 1979 tornou-se, então, um marco fundador no campo das perturbações do comportamento alimentar, tendo estabelecido a Bulimia Nervosa como uma entidade própria e diferenciada. 9

No entanto, há que referir que, já antes de Russel, outros autores fizeram descrições de comportamentos alimentares de ingestão compulsiva seguidos de vómito em indivíduos de peso normal, como foi o caso de Boskind-Lodahl e White que, em 1973, haviam proposto a designação de bulimarexia para estas situações. Em 1987, na terceira edição revista do DSM (APA, 1980), aparecem, pela primeira vez, os critérios de diagnóstico para a Bulimia Nervosa, os quais se mantiveram no DSM-IV (APA, 1994), apenas se acrescentando dois novos aspectos: Um critério de exclusão, que especifica que o doente não deve preencher os critérios de diagnóstico para a Anorexia Nervosa (critério E). A criação de dois tipos de bulimia, o tipo purgativo, no qual o indivíduo induz regularmente o vómito ou abusa de laxantes, diuréticos ou enemas, e um tipo não purgativo, no qual o indivíduo usa outros comportamentos compensatórios inapropriados, tais como jejum ou exercício físico excessivo, mas não induz o vómito nem abusa de laxantes, diuréticos ou enemas. (APA, 1994) O aspecto fundamental que distingue a Bulimia Nervosa da Anorexia Nervosa é a existência de um peso normal na primeira, associado à existência regular de episódios de ingestão compulsiva, sendo estes caracterizados por dois aspectos: Comer, num período curto de tempo (por exemplo, num período até duas horas), uma quantidade de alimentos que é definitivamente superior à que a maioria das pessoas comeria num período de tempo semelhante e nas mesmas circunstâncias; Sensação de perda de controlo sobre o acto de comer durante o episódio (por exemplo, um sentimento de incapacidade para parar de comer ou controlar a quantidade e qualidade dos alimentos). Assim, sendo, o DSM-IV define os seguintes critérios como sendo necessários para o diagnóstico de Bulimia Nervosa: a) Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva. b) Existência de comportamento compensatório inapropriado recorrente para impedir o ganho ponderal, tal como vomitar; usar laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos; jejum; ou exercício físico excessivo. 10

c) A ingestão compulsiva de alimentos e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem ambos, em média, pelo menos duas vezes por semana em três meses consecutivos. d) A auto-avaliação é indevidamente influenciada pelo peso e forma corporais. e) A perturbação não ocorre exclusivamente durante os episódios de Anorexia Nervosa. (APA, 1994) O caso mais frequente de desenvolvimento de uma Bulimia Nervosa começa com uma jovem que recorre a uma dieta altamente restritiva com o intuito de perder peso (este desejo de emagrecimento advém da sobreavaliação da importância da magreza na sua auto-avaliação pessoal, referida no critério (d) acima transcrito). No entanto, esta restrição alimentar que se impõem é tão severa que vão surgir momentos em que se perde o controlo: os episódios de enpanturramento. Estes por suas vez, vão levar a que a doente tente restringir ainda mais o seu padrão alimentar, numa tentativa de compensar o descontrolo prévio. No entanto, o única consequência desta maior restrição é um aumento da probabilidade de outros episódios de ingestão compulsiva, ou seja, ao aumentarem a restrição alimentar, estas doentes estão exactamente o aumentar a probabilidade do que estão a tentar evitar. E assim se forma o ciclo viciosa da Bulimia. O vómito, ou a utilização de outros comportamentos compensatórios que a doente considera eficazes para perder peso, estabelece-se depois. Há que referir que, a nível orgânico, as consequências dos comportamentos compensatórios, como vómito e o uso de laxantes, quando muito continuados no tempo ou aquando de uma utilização excessivamente frequente, originam problemas médicos graves, podendo mesmo pôr em risco a vida da doente devido a alterações severas do equilíbrio hidro-electrolítico. 3) Prevalência e incidência: As perturbações do comportamento alimentar afectam pessoas de todas as idades, raças e nível sócio-económico. No entanto, alguns grupos específicos têm uma maior probabilidade de desenvolverem estas perturbações do que outros. A prevalência e a incidência constituem as duas medidas epidemiológicas mais importantes e relevantes das Perturbações Mentais. As taxas de prevalência, 11

correspondendo a cortes transversais, indicam-nos o número de casos numa população em determinado momento; os índices de incidência, correspondendo a cortes longitudinais, definem o número de novos casos numa população, por ano. Relativamente à Anorexia Nervosa, o DSM-IV (APA, 1994) refere uma taxa de prevalência, entre mulheres no fim da adolescência e início da idade adulta, de 0.5-1.0%, para quadros clínicos com um conjunto completo de critérios para esta perturbação (tem-se falado das doentes, uma vez que mais de 90% dos casos de Anorexia Nervosa ocorre em mulheres). No entanto, há alguma possibilidade de esta taxa de prevalência ser inferior à real, dado se saber que as jovens com perturbações alimentares se recusam frequentemente a participar em investigações na comunidade sobre estes mesmos distúrbios. Segundo Ferreira (2003), a partir da leitura de dados existentes, dir-se-ia que a incidência da Anorexia Nervosa parece ter tido um aumento linear nas últimas cinco décadas para um grupo específico (jovens do sexo feminino com idades compreendidas entre os 15 e os 24 anos). Porém, não existe um fundamento empírico que nos permita afirmar o aumento da incidência da Anorexia Nervosa em termos absolutos na população geral. Mais uma vez segundo o DSM-IV (APA, 1994), a idade média de início da Anorexia Nervosa é aos 17 anos. Sendo esta, essencialmente, uma perturbação da adolescência, com início mais frequente entre os 12 e os 25 anos de idade, os estudos empíricos apresentam picos de maior risco de incidência aos 14 e 18 anos, ou seja, nos períodos de passagem da infância para a adolescência e da adolescência para a idade adulta. No entanto, e cada vez mais, surgem novos casos de Anorexia precoce, antes dos 12 anos e, também, de Anorexia tardia, depois dos 25 anos. A duração média desta doença é de 6 anos, mas aproximadamente um terço das doentes têm uma evolução crónica de 20 a 30 anos de duração, ou até uma morte prematura. Virando-nos, agora, para a Bulimia Nervosa, os estudos de prevalência da Bulimia Nervosa em adolescentes ou mulheres jovens da população geral apontam para prevalências de 0,5% e 1%, embora, como já foi referido para a Anorexia Nervosa, estes valores possam ser inferiores à ocorrência real da Bulimia Nervosa na população geral dado que tipicamente os indivíduos com distúrbio alimentar recusam participar nos 12

estudos epidemiológicos relativos a estas perturbações. Além disso, devido ao secretismo característico desta doença, só uma pequena percentagem de casos de Bulimia Nervosa procura tratamento. Segundo o DSM-IV, a prevalência desta doença entre adolescentes e mulheres jovens é aproximadamente de 1 a 3%, referindo-se, ainda, que a taxa de ocorrência da perturbação nos homens é aproximadamente um décimo da das mulheres (APA, 1994). Em relação à idade de início e evolução, o mesmo que foi dito para a Anorexia Nervosa aplica-se, também, aqui. Por último, uma pequena referência a um dos contextos que já se mostrou serem promotores do desenvolvimento de perturbações do comportamento alimentar (este assunto será, de novo, retomado, no ponto seguinte do presente trabalho): vários estudos têm vindo a confirmar que determinados grupos ou actividades constituem uma fonte de ampliação de determinados factores sócio-culturais, tornando-os mais vulneráveis ao desenvolvimento de perturbações do comportamento alimentar. A pressão para a magreza está amplificada em algumas profissões ou actividades em que o peso ou a forma corporal são factores importantes no desempenho. Um maior risco de desenvolvimento de uma perturbação alimentar parece estar mais correlacionado com o grau em que o grupo acentua a importância da aparência física e do peso corporal do que com o stress ou exigências de desempenho induzidas por determinada actividade. 13

Formulações etiológicas e desenvolvimentais para as Perturbações Alimentares A etiologia destas perturbações reveste-se de um carácter multifactorial, não existindo um único precipitante, ou causa, para a emergência das perturbações alimentares, mas antes uma constelação de variáveis, que se assumem como potenciais factores de risco para o surgimento deste tipo de psicopatologia. De facto, não deixa de ser irónico que, perante estas perturbações, em que a procura de identidade, como se verá mais adiante, adquire um papel primordial no desenvolvimento das mesmas, os próprios clínicos ainda não tenham definido de forma consistente a própria identidade da doença, uma vez que, sendo a sua causalidade multifactorial, torna-se por vezes difícil delimitar o verdadeira origem destas patologias. As investigações realizadas nesta área apontam para três conjunto de variáveis etiológicas fundamentais, que interagem entre si, e contribuem para uma compreensão abrangente e integradora da etiologia destas perturbações: -Variáveis socioculturais -Variáveis familiares -Variáveis individuais 1) Variáveis Socioculturais O contexto social em que o indivíduo está inserido tem uma forte influência em todas as dimensões da sua vida, condicionando-o e moldando-o. Assim, o significado atribuído ao peso e à forma corporal não é excepção. De facto, estes distúrbios já foram apelidados de Distúrbios Ocidentais, já que ocorrem predominantemente nos países industrializados, sendo as jovens do sexo feminino consideradas o grupo mais vulnerável ao desenvolvimento deste distúrbio. Existe na realidade uma predominância das perturbações alimentares nas sociedades ocidentais, parecendo correlacionar-se com a elevada frequência de dietas realizadas pela população, sendo que, a realização destas dietas que têm em vista um maior controlo ou perda de peso, parece estar intimamente relacionada com dois factores que têm caracterizado os países ocidentais: o aumento da média do peso 14

corporal da população (que parece ser explicada pela abundância de alimentos, e um decréscimo das doenças infecciosas), e o desejo de ser magro, como forma de alcançar o ideal de beleza aclamado neste tipo de cultura. Os cânones da sociedade nem sempre ditaram as mesmas leis acerca do peso e forma corporal, tendo variado ao longo do tempo. A sobrevalorização da magreza parece ter-se iniciado em meados do séc. XX, altura em que floresceu uma ampla divulgação dos efeitos negativos da obesidade, particularmente após a 2ªGuerra Mundial, o que parece ter favorecido uma sobrevalorização das consequências positivas da magreza para a saúde, concomitantemente com uma desvalorização dos efeitos nefastos das dietas. Desde então parece ter-se acentuado progressivamente uma pressão social para o alcance do ideal de beleza, que se concretiza num corpo cada vez mais magro e tubular, e que é exercida sobretudo sob o sexo feminino, contrastando com o aumento da média do peso corporal nas mulheres ocidentais, que durante este período aumentou. Esta discrepância entre o peso real e o desejado leva, maioritariamente por parte das mulheres, a uma insatisfação generalizada para com o seu peso e imagem corporal, conduzindo a uma procura cada vez mais desenfreada pelo corpo perfeito, fenómeno que a assume a designação de descontentamento normativo com o corpo. Um fenómeno que acentua a importância das variáveis socioculturais no modelo multifactorial da etiologia das perturbações alimentares prende-se com a prevalência destas em minorias étnicas, o que já foi anteriormente referido Como variáveis socioculturais que exasperam a procura do ideal de beleza destacam-se p.e: estereótipos culturais, o papel central da beleza no estereótipo do papel feminino, o ideal contemporâneo de beleza, o preconceito contra os gordos, as subculturas que intensificam a pressão social para a magreza, a massificação dos media ou a classe socioeconómica. 1.1) Estereótipos culturais O estereótipo da aparência física parte do pressuposto que sujeitos com uma aparência mais atraente terão também outras características positivas, os que os conduzirá a um maior sucesso e a uma vida mais feliz. Além disto, existem estudos que demonstram que indivíduos mais atraentes têm maiores vantagens ao nível interpessoal. Estes estereótipos parecem ter um papel mais preponderante nas mulheres do que nos homens, uma vez que, para estas, a aparência física parece ter muito mais importância na construção da sua identidade. Há que ter em conta que, embora todas 15

mulheres estejam expostas a este tipo de pressão, nem todas interiorizam este estereótipo, e daí a necessidade de atender a variáveis familiares e outras variáveis culturais. Contudo, uma vez internalizado, estudos demonstram que este estereótipo constitui um factor de risco, sobretudo para a bulimia. 1.2) O ideal contemporâneo de beleza O ideal de beleza varia de época para época, embora o estereótipo de aparência física pareça manter-se constante ao longo do tempo. Este ideal de beleza tem-se aproximado cada vez de um corpo irrealisticamente magro, ao mesmo tempo que a média do peso corporal da população tem aumentado nos últimos tempos. Este ideal de beleza dos nossos dias mostra-se como um factor de risco para a emergência das perturbações alimentares, especialmente da Bulimia Nervosa, e leva a um descontentamento geral da população feminina com o seu próprio corpo. 1.3) O papel central da beleza no estereótipo do papel feminino O estereótipo culturalmente desejado apresenta uma irrevogável preocupação com o aumento e manutenção da beleza. Esta beleza tem inerente a demonstração de indicadores sociais de feminilidade, que por sua vez estão associados a ser magra e comer pouco. Daí que se possa concluir que o comportamento alimentar surge muitas vezes como meio de promoção da auto-apresentação da feminilidade, de modo a que as mulheres possam aumentar a sua identidade feminina e provocar uma boa impressão no sexo oposto. Este comportamento alimentar pode ser levado ao extremo no caso das perturbações alimentares, em que p.e as dietas têm como função assegurar uma identidade feminina, sobretudo em mulheres que aceitem mais facilmente o estereótipo do papel feminino, e que sintam a sua identidade feminina mais ameaçada. Mas, mais uma vez, sabendo-se da complexidade que envolve a relação da mulher com o seu corpo, comportamento alimentar e papéis sociais, deve-se ter em vista outras variáveis. Além disso alguns estudos obtiveram resultados contraditórios no que toca à relação da Bulimia Nervosa com a feminilidade, sendo que uns obtiveram relações positivas, enquanto outros por sua vez encontraram relações negativas, o que não fundamenta a hipótese da Bulimia Nervosa representar uma procura de um ideal estereotipado da feminilidade. 16

1.4) O preconceito contra os gordos Este preconceito inicia-se cedo, existindo resultados de estudos que apontam para existência de atitudes por parte de alunos do ensino primário, que revelam uma associação de características mais negativas e um maior peso corporal. Assim, este preconceito consiste na associação de características como a preguiça, a gula, o baixo estatuto social, insucesso e descontrolo ao ser gordo, em detrimento do ideal de magreza, que por sua vez simboliza beleza e saúde, assim como maior felicidade e sucesso. É de salientar que os riscos para a saúde do excesso de peso, largamente divulgados, poderão estar mais relacionados com este preconceito, do que propriamente com resultados de investigações científicas. 1.5) As subculturas que intensificam a pressão social para a magreza Determinados tipos de subculturas intensificam o risco de desenvolvimento de perturbações alimentares, nomeadamente aquelas em que a pressão para a magreza se acentua, e onde um dos requisitos, implícitos ou explícitos, é a manutenção de um determinado peso. Exemplos destas subculturas são profissões em que a forma corporal aparece como fundamental para um bom desempenho, como modelos, bailarinas, atletas e actrizes. Já foi demonstrado empiricamente que membros desta subcultura, especialmente as mulheres, apresentam um maior risco de desenvolverem uma perturbação alimentar, do que mulheres cujas profissões não tenha como requisito para o sucesso a aparência física. Normalmente, o início da perturbação alimentar ocorre após a entrada nestas subculturas (Crago et al, 1985), e mostra-se mais relacionado com enfâse dada à forma corporal e peso, do que com o stress induzido pela profissão (Garner e Garfinkel, 1980). A influência dos grupos de pares assume também uma enorme relevância enquanto factor de risco ou protecção para a emergência das PA. Ocorrendo maioritariamente num período desenvolvimental em que o grupo de pares assume um papel fulcral na vida da adolescente, as atitudes dos amigos e amigas em relação à magreza, forma corporal, dietas e hábitos alimentares constitui um factor preponderante na compreensão da emergência das PA, actuando como factor de risco ou protecção. Também as atitudes dos amigos do sexo masculino em relação à magreza, assim como do namorado, apodem constituir factores de risco ou protecção para o desenvolvimento de uma PA, já que ajudam a mulher a adquirir a percepção de qual a 17

forma corporal mais atraente para o sexo oposto, ideal esse que ela irá perseguir, uma vez que ser atraente para o sexo masculino constitui um dos pilares da sua auto-estima e identidade pessoal. Ainda no que concerne aos relacionamentos íntimos, vários estudos (Gargiulo et al., 1987; Dykens & Gerrard, 1986; Cauffman & Steinberg, 1996) apontam no sentido de que, raparigas que iniciam este género de relações mais precocemente, estão mais vulneráveis a desenvolver uma perturbação alimentar, embora o mecanismo através do qual esta associação ocorre ainda não esteja bem esclarecido. 1.6) Massificarão dos media A comunicação social assume-se como um veículo crucial na transmissão e disseminação do ideal de magreza e a importância da aparência física. Dois fenómenos devem ser tidos em conta, no que toca à análise da influência dos mass media na emergência das perturbações alimentares: glamourização da moda e o ideal de magreza que lhe está associado; enorme número de estratégias publicitárias, cada vez mais sofisticadas, que ajudam a fortalecer o ideal de magreza vigente. Através destas mesmas técnicas publicitárias populariza-se a ideia de que o corpo é infinitamente maleável, e com esforço e auto-disciplina, qualquer mulher conseguirá atingir o ideal de beleza aclamado na sociedade ocidental, não havendo a necessidade de se ter em conta outro tipo de variáveis, tais como variáveis genéticas. O conteúdo destas mensagens publicitárias atinge sobretudo mulheres com menor auto-estima, e que apresentam maior insatisfação com o seu próprio corpo, o que desemboca numa luta desenfreada por parte das mesmas pelo alcance do corpo perfeito, o que, posteriormente, causa muitas vezes sentimentos de fracasso e culpabilidade, quando não conseguem atingir o ideal de beleza a que aspiram. 2) Variáveis familiares Os estudos familiares no âmbito das perturbações alimentares têm fornecido resultados contraditórios. Contudo, uma análise mais profunda da metodologia utilizada nos estudos em que os resultados não apoiavam a existência de uma agregação familiares das perturbações alimentares, demonstra que os dados obtidos sobre os familiares de doentes com perturbações alimentares não foram obtidos por entrevista directa, mas sim através de informadores. Outros estudos que, por sua vez, utilizaram a entrevista, concluíram que familiares de doentes com anorexia nervosa e bulimia 18

mostravam ter uma prevalência de perturbações alimentares 3 a 5 vezes superior à dos controlos. Também os estudos de gémeos parecem comprovar a ideia de este tipo de patologias partilharem factores de vulnerabilidade transmitida. 2.1) Estudo de gémeos nos distúrbios alimentares Estes estudos mostram-se cruciais para a compreensão do padrão familiar que estas patologias assumem. Além disso, a utilização de gémeos monozigóticos e dizigóticos facilitará a compreensão de qual a verdadeira influência de variáveis genéticas e variáveis ambientais. Dois importantes estudos nesta área foram realizados e publicados. O primeiro foi levado a cabo na Inglaterra (Holland, Sicotte & Treasure, 1989; Treasure & Holland, 1989), sendo a amostra constituída por 31 pares de gémeos monozigóticos (MZ) e 28 de gémeos dizigóticos (DZ). Para a Bulimia Nervosa (BN), a taxa de concordância foi de 35% para os MZ e de 29% nos DZ, estimando-se, assim, que a influência genética teria um peso de cerca de 10%. Em relação à Anorexia Nervosa (AN), as taxas de concordância foram de 67% para o gémeos MZ, e 0% para os DZ, permitindo uma estimativa de 70% para a influência genética. Este estudo demonstrava, então, que, enquanto, a AN seria fortemente influenciada por factores genéticos, o mesmo já não acontecia com a BN. O segundo estudo realizou-se na Virgínia, U.S.A (Kendler et al. 1991; Hettema, Neale & Kendler, 1995; Kendler et al., 1995; Walters et al, 1992; Bullick, Sullivam & Kendler, 1998). Esta investigação concluiu que um gémeo de um gémeo com AN, tinha maior probabilidade de vir a desenvolver a patologia, embora a concordância se mostrasse mais elevada para gémeos DZ, o que de certo modo contrariava o mecanismo genético subjacente, e daí a reticência em tomar estas conclusões como válidas. Como conclusão de ambos os estudos, sugere-se a existência de uma influência genética na AN, sendo no entanto muito complicado avaliar o seu grau de contribuição. Uma lacuna que transparece nestes estudos é o facto da questão da interacção genes-ambiente não ser abordada, e que poderia explicar o porquê de somente certos indivíduos desenvolverem esta patologia, quando todos estão expostos às mesmas pressões sociais. 19

2.2) Atitudes dos familiares em relação ao peso, aparência física e comportamento alimentar Certas características familiares podem amplificar, ou pelo contrário, amortecer, os efeitos nefastos de determinadas variáveis sociais mencionadas anteriormente. Sendo a família um local de modelamento de comportamentos e atitudes, será de esperar que os pais influenciem os filhos nos mais variados aspectos da sua vida, não sendo esta excepção. Assim sendo, a atitude dos pais, especialmente da mãe, relativamente à aparência física, dietas e outros tipos de comportamentos alimentares tem um especial relevo nos comportamentos alimentares que, sobretudo as filhas, virão a adoptar. Logo, mães que sobrevalorizem a aparência física, o peso e forma corporal, e, consequentemente, valorizem excessivamente estes mesmos aspectos nas suas filhas, terão mais probabilidades de influenciar o desenvolvimento de perturbações alimentares nas mesmas. Esta valorização da aparência física por parte dos pais e consequente transmissão dessas mesmas preocupações para as filhas, verifica-se, p.e., no caso específico de pais obesos, que, parecendo estar mais sensibilizados para a pressão social para a magreza, incutem nos seus filhos esse mesmo conceito de ideal de beleza enquanto magreza. A influência maternal sobre a importância que as próprias filhas darão à aparência física pode ocorrer de diversas formas: modelando passivamente atitudes e comportamentos disfuncionais, tendo uma atitude menos positiva em relação à aparência física da filha, ou mesmo exercendo pressão directa sobre a filha para que perca peso. No caso específico da BN, foi verificada a importância dos comentários familiares negativos acerca do peso, aparência corporal ou alimentação como factor de risco, através de um estudo realizado por Fairburn et al (1997). Há que ter ainda em conta as atitudes dos irmão perante estes aspectos, que poderão funcionar como factores de risco ou protectores. A presença de irmãs, e o facto destas se preocuparem excessivamente com a aparência corporal, parece ser uma variável bastante significativa. 2.3) Dinâmica familiar Diversos estudos têm apontado para a existência de diferenças entre a estrutura familiar das doentes anorécticas restritivas e as famílias das anorécticas do subtipo bulímico e bulímicas de peso normal. 20

Nos últimos casos, normalmente, as doentes descrevem as suas famílias como sendo mais conflituais, críticas e desorganizadas, com menor coesão, ajuda mútua e protecção. De facto as interacções com as figuras significativas parecem ser mais distanciadas, existindo uma nítida diminuição de trocas afectivas. A percepção dos familiares destas pacientes parece estar de acordo com a da própria doente, embora se mostrem menos radicais. As famílias das anorécticas restritivas são descritas pelas mesmas como estáveis, sobreprotectoras, rígidas, emaranhadas, com dificuldades em resolver conflitos. Nestes casos, os limites interpessoais parecem não estar bem delimitados, existindo uma mistura de trocas afectivas positivas com um enredamento e negação das necessidades da doente. 2.4) Padrões alimentares familiares Alguns estudos exploram a possível importância dos padrões alimentares precoces, apontando para que uma falta de contingência entre o comportamento da criança e meio envolvente poderá conduzir a um aumento do risco de psicopatologia. Brush, p.e, especula que se a mãe responder aos sinais de desconforto da criança, com comida de uma forma indiscriminada, a criança nunca conseguirá regular de forma adequada a sua relação com a comida. Outros estudos salientam ainda que se a mãe experiencia conflitos em relação aos seus próprios padrões alimentares e ao seu próprio peso, poderá incorrer em algumas formas de alimentação ambíguas e inconsistentes, que interferirão com a capacidade auto-regulatória da criança no que toca aos padrões alimentares. As refeições assumem também uma grande importância no contexto familiar, e podem revestir-se de um grande valor informativo. P.e., no caso das bulímicas, estas retratavam as suas refeições como caóticas e irregulares, o que promovia o nunca terem aprendido padrões alimentares consistentes. Segundo Costanzo e Woody (1985), quando os pais investem muito na vida dos filhos, eles tendem a utilizar um estilo parental restritivo no que toca aos seus padrões alimentares. Este controlo parental elevado leva a que a criança se sinta ansiosa e culpada em relação à comida, e concomitantemente adquire uma baixa capacidade de auto-regulação da comida. 21

2.5) Problemas psiquiátricos nos pais Vários estudos têm verificado uma prevalência aumentada (2 a 4 vezes mais frequente que na população em geral) de distúrbios afectivos nos pais das doentes com AN e BN. Acrescentando, a este facto, a alta prevalência de distúrbios afectivos nas doentes bulímicas, especulou-se a possibilidade dos distúrbios afectivos e as perturbações alimentares poderem ter um etiologia comum. Contudo esta hipótese acabou por nunca ser corroborada uma vez que raramente os distúrbios afectivos surgem antes do início das perturbações alimentares, remitindo parcialmente ou totalmente com o desaparecimento da perturbação alimentar, para além de não ter sido encontrada uma prevalência significativa de perturbações alimentares nos familiares com distúrbios afectivos 3) Variáveis individuais 3.1) Características biológicas Uma vez que o peso segue a distribuição normal para a população, estima-se o ideal de magreza seja um objectivo irrealista para a maioria da população, já que o peso é mais determinado pela herança genética, do que pelo padrão comportamental da mulher (Brownell, 1991), contraditoriamente ao que é divulgado pelos mass media. Assim as mulheres que estão mais predispostas geneticamente para terem um maior peso têm um risco acrescido de desenvolver uma perturbação alimentar, uma vez que a discrepância entre o seu peso real e o peso idealizado é maior, embora se saiba que a percepção dessa mesma discrepância varie de mulher para mulher, o que ajuda a entender a variabilidade no âmbito das perturbações alimentares. No caso particular da bulimia verificou-se a existência frequente de obesidade prémórbida. A obesidade pré-mórbida pode ser um factor de risco para o desenvolvimento da bulimia, uma vez que exaspera a insatisfação corporal, que será tanto maior quanto maior a interiorização dos padrões de beleza canonizados na nossa sociedade. Esta insatisfação aumenta, deste modo, a probabilidade de restrição alimentar por parte da mulher, que por sua vez ao originar afectos negativos e ser pouco eficaz no controlo do peso, poderá precipitar episódios de ingestão compulsiva (que frequentemente são utilizados como meio de regulação dos afectos negativos) 22

3.2) Características comportamentais e de personalidade Vários estudos têm incidido sobre a investigação das variáveis associadas à personalidade de doentes com perturbações alimentares. Contudo, todos eles contêm a grande limitação de investigarem estas características em mulheres que já exibiam sintomas das perturbações alimentares, o que remete para a questão de até que ponto essas características serão subsequentes à ocorrência da perturbação alimentar (p.e., o estudo de Keys et al., 1950, revela que indivíduos com funcionamento psicológico ajustado, demonstram características tais como depressão, rigidez, ansiedade, obsessividade e tendência para o pensamento concreto, quando sujeitos a uma restrição alimentar), ou, se pelo contrário, constituem factores antecedentes à própria patologia, podendo mesmo constituir um leque de factores predisponentes para o seu desencadeamento. Factos como a persistência de determinadas características psicológicas após a remissão da PA, sugerem a importância das mesmas como factores de risco; mas por outro lado, a grande heterogeneidade entre doentes dos diferentes subtipos de perturbações alimentares, e a grande mobilidade entre os subtipos ao longo da evolução da doença acabam por se mostrar paradoxais, perante uma tentativa de associação de variáveis de personalidade aos vários subtipos de perturbações alimentares. Relegando para segundo plano todas as limitações inerentes a estes estudos, os mesmos revelam que características tais como baixa auto-estima (que pode funcionar como factor mediador entre pressões culturais e variáveis familiares, uma vez que sujeitos com auto-estima mais baixa estão mais expostos à influência interpessoal, e exibem maior tendência para interiorização dos ideias sócias, como forma de aceitação, e assim elevar a sua auto-estima), traços obsessivos, perfeccionismo e impulsividade estão associadas à AN e BN. Em relação às anorécticas restritivas os traços mais associados são perfeccionismo, timidez, concordância, dependência, obsessividade e tradicionalismo. No que toca à anorexia do tipo bulímico e bulímicas de peso normal, as pacientes tendem a apresentar um estilo mais impulsivo e extrovertido, níveis elevados de sociabilidade e instabilidade afectiva, embora se mantenham traços de perfeccionismo, dependência e tradicionalismo, se bem que menos salientes. Muitas vezes as doentes com perturbações alimentares preenchem os critérios para o diagnóstico de uma Depressão Major, contudo é importante saber se esta surgiu no contexto do desenvolvimento da perturbação alimentar. 23

Tendo em conta o Eixo II, novos estudos têm comprovado que existe uma certa prevalência de distúrbios de personalidade em pacientes com perturbações alimentares. No caso de sujeitos com anorexia nervosa do tipo restritivo é comum verificar a comorbilidade com perturbações de personalidade do grupo C: perturbação de personalidade evitante (a perda de peso serviria como álibi para evitar situações sociais e ajudaria estes pacientes a sentirem-se menos expostos e menos vulneráveis à avaliação negativa dos outros; além disso vária características da personalidade evitante são também centrais neste subtipo de anorexia, tal como baixa auto-estima, vergonha ou dificuldades actuais). Outros distúrbios de personalidade que frequentemente existem concomitantemente com a anorexia do tipo restritivo são a perturbação de personalidade dependente (as consequências derivadas desta doença previnem os processos de separação a figuras significativas, evitando-se deste modo a maturação social e ocupacional), e o distúrbio obsessivo-compulsivo, não sendo de estranhar, uma vez que este se caracteriza pela rigidez, moralismo, perfeccionismo, devoção excessiva ao trabalho, desvalorização de actividades recreativas ou associadas ao prazer e com preocupação excessiva com a ordem e controlo. Quanto à BN e AN do subtipo bulímico é frequente a existência da presença simultânea do distúrbio de personalidade borderline, uma vez que as perturbações alimentares serviriam para uma série de funções adaptativas de tipo de personalidade (a procura de magreza p.e, funciona como estratégia de compensação da extrema baixa auto-estima, enquanto que outros comportamentos associados à perturbação alimentar, tais como o jejum, o exercício físico excessivo, o abuso de laxantes ou o vómito autoinduzido são por natureza comportamentos autodestrutivos e podem ser utilizados como formas de autopunição, estando relacionados com a dificuldade de regulação dos impulsos). Ainda nestes dois casos específicos de perturbações alimentares são possíveis a existência de perturbações de personalidade histriónica e dependente. Os distúrbios de personalidade paranóide, esquizofrénico e esquizotípico não são frequentes em doentes com perturbações alimentares, uma vez que estas se desenvolvem em sujeito que atribuem extrema importância às questões culturais, valores e ideias valorizadas socialmente, o que não acontece com indivíduos com estes distúrbios do comportamento alimentar. 24

4) Aspectos desenvolvimentais Uma abordagem desenvolvimental surge como um ponto-chave para a compreensão deste género de perturbações que emergem maioritariamente num período desenvolvimental rico em transformações biológicas, sociais e psicológicas, que revolucionam a vida do indivíduo, condicionando o seu desenvolvimento posterior. Dentro da perspectiva desenvolvimental surge o conceito de psicopatologia desenvolvimental, onde se inserem as perturbações alimentares, na medida em que é de suma importância verificar o ajustamento dos estilos de coping utilizados pelo adolescente durante os processos de transição, pois estes abrem uma multiplicidade de percursos desenvolvimentais, que podem potenciar um desenvolvimento adequado, ou por sua vez a emergência de diversos tipos de psicopatologia, nomeadamente as perturbações alimentares. 4.1) Mudanças físicas e imagem corporal A adolescência caracteriza-se por um turbilhão de mudanças físicas, que precipitam a mudança de papéis sociais e a reorganização da imagem corporal. No caso das mulheres, as alterações físicas são profundas, estimando-se que durante esta fase o seu corpo adquira mais cerca de 24 kg de tecido adiposo, e é por isso muito importante verificar como estas conseguem fazer a integração de mudanças como estas na sua antiga imagem corporal, de modo a recriá-la de uma forma sã. Isto nem sempre é fácil, uma vez que estas alterações biológicas afastam as adolescentes do ideal de beleza socialmente aceite (ou seja, um corpo magro, tubular e sem gordura), enquanto que nos rapazes acontece o contrário (o seu corpo aproxima-se mais do ideal masculino). Além disso, as raparigas fazem a avaliação do seu corpo numa perspectiva mais estética, enquanto que os rapazes já o encaram com uma visão mais funcional, daí a importância que estas mudanças assumem no desenvolvimento de uma identidade corporal. Assim, assumindo que as alterações biológicas próprias desta fase são paradoxais ao ideal de beleza promovido pela sociedade, geralmente as adolescentes que se percepcionam como sendo mais magras conseguem atingir níveis de satisfação corporal mais elevados. Outro aspecto importante no que toca às alterações corporais próprias da adolescência, e ao desenvolvimento da imagem corporal, diz respeito à idade em que as primeiras ocorrem. Vários estudos (Killen et al., 1992; Graber et al., 1994) concluíram 25