Lesões do manguito rotador do ombro em esportistas: como lidar com a dor? Atletas praticantes de modalidades que utilizam o membro superior (tenistas, atletas de vôlei, natação, handebol, entre outros) comumente sentem dores no ombro. Elas podem ser de várias causas, porém a mais freqüente é a sobrecarga da articulação em detrimento da alta demanda do esporte - como no tênis, por exemplo, onde o atleta tem que sacar com grande velocidade de rotação interna, adução e flexão do membro superior (1). Com este melhor conhecimento das patologias que acometem as articulações do ombro e a relação com a mecânica do gesto esportivo, os atletas têm recebido maior acompanhamento médico, desde orientações quanto a prevenção de lesões até o diagnóstico e tratamento mais diretamente relacionados a causa específica da lesão, podendo propiciar assim a chance menor de recidivas (2). Há dois mecanismos que podem provocar lesões nos atletas: o trauma agudo, de alta violência, resultando em fratura, luxação, roturas tendinosas ou ligamentar; e o microtrauma, bem mais comum, que está relacionado a prática esportiva constante (3). À medida que os tecidos são submetidos ao estresse pela prática esportiva, o organismo reage com hipertrofia tecidual, que funciona inicialmente como um mecanismo de proteção contra as lesões. Mas eventualmente isso excede a capacidade do 1
tecido de suportar peso, e microfissuras vão ocorrendo no tecido - o melhor exemplo disso no ombro é a lesão do manguito rotador em esportistas de arremesso. Importância da avaliação clínica adequada Devemos notar que para lidar com a dor desta lesão o mais importante é a avaliação clínica adequada e pormenorizada. Devemos lembrar que no movimento de arremesso o alongamento das estruturas anteriores e a contratura das posteriores pode resultar em aumento da força de cizalhamento, provocando uma translação para anterior e superior da cabeça do úmero, que em posição de abdução e rotação lateral impacta a porção articular do tendão do músculo supraespinal contra a borda superior e posterior da glenóide. O impacto pode causar lesões no tendão e no lábio glenoidal, e a esta alteração denominamos impacto póstero-interno (4). Isso é considerado relativamente normal nestes esportistas, porém a constância dos movimentos com sobrecarga pode acarretar lesões importantes, que com o tempo vão fazendo com que o tendão sofra fissuras internas. Estas fissuras podem levar a rupturas no futuro, parciais ou totais, que podem necessitar inclusive de tratamento cirúrgico para o reparo adequado. Outro dado muito importante: você deve sempre pesquisar se o atleta tem ou não movimentos anormais da escápula, pois as discinesias escapulares também são causas freqüentes de sobrecarga do manguito rotador (5,6). 2
Tratamento clínico Para a maior parte das lesões de manguito o que encontramos com alta freqüência é inflamação dos tendões (tendinopatia). Por isso é que o tratamento inicial, quando não temos rupturas graves, deve ser sempre clínico, e nossas metas são as seguintes: 1. Propiciar o mais rápido e mais efetivo alivio da dor; 2. Trabalhar na fisioterapia com técnicas analgésicas e propriocepção de toda cintura escapular, no intuito de equilibrar a muscultatura; 3. Afastar o atleta do esporte o mínimo possível, e procurar não deixa-lo muito tempo sem atividades aeróbias. Tratamento medicamentos da dor O ombro é uma articulação que costuma causar quadros álgicos importantes, e por isso devemos usar de analgésicos e anti-inflamatórios para o controle adequada desta dor. A terapia deve envolver nos quadros agudos o uso de antiinflamatórios não esteróides (AINEs) em doses adequadas, para controlar a dor e inflamação periférica. Dentre as classes de medicamentos que temos hoje para utilizar, devemos lembrar que os AINEs tradicionais apresentam risco gastrointestinal que varia de leve até quadros mais graves como sangramento gástrico, e AINEs inibidores seletivos da cicloxigenase 2 3
(Coxibs) podem levar a problemas cardiovasculares se utilizados por longos períodos (7,8). Aliás, eventos adversos cardiovasculares hoje estão muito bem estudados, e a tendência da literatura atual é de dizer que todos os AINEs, independente do seu nível de seletividade, podem causar a longo prazo problemas gastrointestinais a exceção que se parece ter é com relação ao naproxeno, neste caso específico. Por isso, todo cuidado é pouco quando se usa este medicamento por longos períodos (9). Analgésicos opióides podem ser usados também para o controle da dor, mas normalmente guardamos estes para quadros de dores crônicas no ombro, ou para a analgesia após a realização de cirurgias, que nesta região geralmente atrapalham muito a vida do paciente (10). E não se esqueça de que a avaliação da dor através de algum tipo de escala é muito importante: normalmente utilizamos a escala visual analógica, que varia de 0 a 10. Use a que melhor lhe convir, mas tenha o costume de perguntar sobre a nota do seu paciente com relação a dor ANTES e DEPOIS da terapia medicamentosa proposta. Esquema terapêutico para controle de dor pós-operatória Quando as lesões de manguito se mostram como rupturas completas e o atleta quer continuar a praticar a sua atividade física, geralmente indicamos reparo cirúrgico da lesão. Esta cirurgia pode ser feita por via aberta ou artroscópica, e pelo menos do ponto de vista de controle da dor a cirurgia artroscópica traz diversas vantagens em termos de analgesia. Como 4
se sabe, em vista do que temos de mais recente na literatura, quando menor o dano tecidual periférico, menor será o estímulo nociceptivo no local da cirurgia, e isso será de fundamental importância para que o paciente tenha uma menor dor no pós-operatório. (11) Alem disso, quando você vai operar um ombro, o melhor é que se utilize de bloqueios nervosos (como o bloqueio de plexo braquial) aliado a sua técnica anestésica, pois isso também será muito importante para a analgesia. (12) Analgesia multimodal O conceito de analgesia multimodal é muito importante de ser lembrado. Este conceito pode ser resumido da seguinte forma: para efeitos de analgesia, devemos utilizar vários medicamentos, com diferentes mecanismos de ação, para atuar nos diferentes pontos que podem estimular a dor em nossos paciente. (13,14) O uso de vários medicamentos para controle da dor torna-se claro quando lembramos dos diferentes canais de dor que são ativados, após a ocorrência de um trauma cirúrgico. Teremos uma melhor eficiência se pudermos utilizar mais de um medicamento para controlar estes vários mecanismos que causam a dor no paciente ortopédico, e hoje a maior parte dos protocolos indica as seguintes classes terapêuticas: 1. Antiinflamatórios hormonais (corticóides) e não hormonais (inibidores seletivos ou não seletivos da Cox-2). Exemplos: ibuprofeno, cetoprofeno, diclofenaco, nimesulida, celecoxibe, etoricoxibe; 2. Analgésicos Opióides fracos (codeína, tramadol); 3. Analgésicos Opióides fortes (morfina, fentanil, oxicodona); 5
4. Medicamentos Coadjuvantes No Tratamento da Dor (anti-depressivos, relaxantes musculares, entre outros). Em nosso esquema de controle de dor em cirurgias de ombro normalmente utilizamos um analgésico ou antiinflamatório associado a um analgésico opióide, caso a dor seja muito intensa. Em dores perioperatórias preferimos opióides fortes no início da fase pós-operatória, após a anestesia ter seu efeito completado. Os opióides fracos, geralmente em associação com anti-inflamatórios fracos (como por exemplo a associação tramadol / paracetamol) são uma boa forma de se atingir os objetivos da analgesia multimodal, e em nossa opinião devem ser considerados sempre que você tiver pela frente um modelo de dor importante, como a cirurgia de ombro (15). O mais importante de ser lembrado é que o manejo de risco destes medicamentos deve ser sempre utilizado, e é por isso que a associação de medicamentos também é vantajosa. Podemos, por exemplo, diminuir a chance de efeitos adversos dos opióides quando utilizamos juntos estes medicamentos com os AINEs, com tem sido a tendência de analgesia nestes casos com base na literatura mais recente. Bibliografia 1. Elliott B: Biomechanics of Tennis. Br J Sports Med 2006; 40:392 396 2. Plancher KD, Litchfield R, Hawkins RJ. Rehabilitation of the shoulder in tennis players. Clin Sports Med 1995;14:111 37. 3. Kibler B. Rehabilitation of rotator cuff tendinopathy. Clin Sports Med 2003;22:837 47. 4. Davidson PA, Elattrache NS, Jobe CM, Jobe FW. Rotator cuff and posteriorsuperior glenoid labrum injury associated with increased glenohumeral motion: a new site of impingement. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4:384-390 5. A M Cools, G Declercq, B Cagnie, D Cambier and E Witvrouw. Internal impingement in the tennis player: rehabilitation guidelines Br J Sports Med 2008;42;165-171 6. Kibler B. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med 1998;26:325 37. 7. Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, Krum H, Kaur A, Bolognese JA, Reicin AS, Bombardier C, Weinblatt ME, van der Heijde D, Erdmann E, Laine L; MEDAL 6
Steering Committee. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet. 2006;368:1771 178 8. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006;296:1633 44. 9. M W van der Linden, S van der Bij, P Welsing, E J Kuipers and R M C HeringsThe balance between severe cardiovascular and gastrointestinal events among users of selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs. Ann Rheum Dis 2009; 68;668-673 10. Raffa R: Pharmacological aspects of successful long-term analgesia. Clin Rheumatol 2006;25-Suppl 1: S9 S15. 11. Ekman EF, Koman LA: Acute Pain Following Musculoskeletal Injuries and Orthopaedic Surgery. Mechanisms and Management J Bone Joint Surg Am 2004;86:1316-1327. 12. Delaunay L, Souron V, Lafosse L, Marret E, Toussaint B. Analgesia after arthroscopic rotator cuff repair: subacromial versus interscalene continuous infusion of ropivacaine. Reg Anesth Pain Med 2005;30:117 22 13. Oates JA, FitzGerald GA, Branch RA, Jackson EK, Knapp HR, Roberts LJ 2nd. Clinical implications of prostaglandin and thromboxane A2 formation (1). N Engl J Med. 1988;319:689-98. 14. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute pain management: operative or medical procedures and trauma. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. 1992 15. Smith, AB, Ravikumar, TS, Kamin, M, Jordan, D, Xiang J, Rosenthal N: Combination tramadol plus acetaminophen for postsurgical pain. Am J Surg 2004,187:521 527 7