Pós graduação em Fisioterapia Traumato-Ortopédica - UFJF. 03 de julho de 2010 Professor: Rodrigo Soares

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1 Pós graduação em Fisioterapia Traumato-Ortopédica - UFJF 03 de julho de 2010 Professor: Rodrigo Soares

2 Programa Afecções tendíneas Afecções neurais compressivas Afecções ligamentares Afecções musculares

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4 Composição e Estrutura Células (20%) Fibroblastos Matriz extra-celular (80%) Água (70%) Sólidos (30%) Colágeno Substância de base Elastina

5 Composição e Estrutura

6 Composição e Estrutura

7 Comportamento Biomecânico Menor tensão Maior tensão

8 Comportamento Biomecânico Resistência à tensão

9 Falhas em Tendões (classificação) Tendinite Tendinose Paratendinite Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management - Khan KM, 1999

10 TENDINITE Degeneração sintomática do tendão, com ruptura vascular e sinais clínicos ou histológicos de resposta inflamatória Khan, 1999

11 TENDINOSE Condição degenerativa do tendão, caracterizada por aspecto macroscópico cinzento, com descontinuidade e desorganização das bandas de fibras de colágeno, aumento na quantidade de matriz extracelular e AUSÊNCIA DE SINAIS INFLAMATÓRIOS quando analisado microscopicamente. Khan, 1999

12 PARATENDINITE Caracterizado por hiperemia com presença de células inflamatórias somente no paratendão e sinais de crepitação ao exame clínico Khan, 1999

13 Etiologia multifatorial Causas intrínsecas e extrínsecas Sobrecarga no tendão (micro ou macro) Desorganização celular (com ou sem inflamação) TENDINOPATIA

14 The painful nonruptured tendon: clinical aspects (Clinical Sports Medicine Khan, 2003) - Evidências clínicas comprovam que as tendinopatias (Aquiles, - Evidências clínicas comprovam que as tendinopatias (Aquiles, Patelar, Extensor radial curto e longo do carpo e Manguito rotador) são comumente caracterizadas por quadro de tendinoses e NÃO tendinites

15 Extensores de punho e dedos Flexores de punho e dedos Tríceps

16 Músculos extensores de punho e dedos Extensor radial longo do carpo Extensor radial curto do carpo Extensor dos dedos Extensor do dedo mínimo Extensor ulnar do carpo Supinador Epicondilitelateral, epicondilalgialateral, epicondiloselateral, tenniselbow, cotovelo de tenista A systematic review with procedural assessments and meta-analysis of Low Level Laser Therapy in lateral elbow tendinopathy (tennis elbow), Jan M Bjordal, maio,2008.

17 Considerações Gerais Patologia mais comum do cotovelo 1,7% da população Braço dominante Mais frequente na população ativa (30-60 anos) Relacionada ao esporte (tênis): 5 a 10% Não relacionadas ao esporte: 90 a 95% Tenistas: 40 a 50% são acometidos 6 a 24 semanas de recuperação

18 Fatores causais Uso excessivo dos extensores do punho (isometria) Atividades que envolvem preensão mantida ou repetitiva (geram momento flexor no punho que deve ser neutralizado pelos extensores) Afecções cervicais

19 Quadro clínico Dor pontual no epicôndilo lateral Dor a contração contra resistida dos extensores de punho e dedos Dor a contração contra resistida da extensão do 3º dedo Dor em atividades que envolvem preensão

20 Raciocínio terapêutico Inflamação Degeneração Degeneração Melhorar aporte sanguíneo Produção de fibras de colágeno Realinhamento (remodelagem) tecidual Prevenção de recorrências

21 Condutas: Cyriax US Laser Microcorrente Alongamento Mobilização articular Exercícios excêntricos

22 Proposta de tratamento para Tendinose Protocolo de Alfredsonet al, 1998 Exercício excêntrico (3 séries de 15 repetições, 2 vezes ao Exercício excêntrico (3 séries de 15 repetições, 2 vezes ao dia, todos os dias durante 12 semanas)

23 (Sports Medicine - Alfredson et al ) - Atletas recreacionais(35-45 anos) - Associada com overuse - Não há presença de sinais inflamatórios - Existe um aumento na quantidade de GAG - Há mudanças na estrutura das fibras de colágeno - Eficácia de um programa de exercício excêntrico para pacientes portadores de tendinose de Aquiles

24 (KneeSurg SportsTraumatolArthrosc. - Mafi etal ) - Microdiálise: aumento de glutamato - Nenhum sinal clínico de células inflamatórias - O tratamento da tendinose de Aquiles, acometendo sua porção mais central, teve melhor resultado com o programa de exercício excêntrico, ainda que este gerava dor no tendão durante sua execução.

25 (Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Alfredson et al- 2003) - Atletas recreacionais (n=101 e n = 31) - O programa de exercício excêntrico obteve melhora significativa do quadro álgico (EAV) após 12 semanas nos pacientes com acometimento da porção central do tendão - Não obteve resultado satisfatório nos pacientes com dor na inserção do tendão Aquileu.

26 (Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - Alfredson et al- 2003) - O programa de exercício excêntrico obteve melhora significativa do quadro álgico após 12 semanas, mas não contribuiu para a diminuição do nível de glutamato intratendinoso. - Hipótese: dissensibilização dos receptores

27 (Britsh J Sports Medicine -Alfredson et al-2004) - N=26 (idade média de 50 anos e sintomas dolorosos de longa data) - Avaliação US antes e após 3,8 anos do programa de 12 semanas de exercício excêntrico - Questionário sobre satisfação e funcionalidade - Resultados: normalidade da estrutura do tendão (US) e diminuição da dor após os 3,8 anos

28 Músculos extensores de punho e dedos Pronador redondo Flexor radial do carpo Palmar longo Flexor ulnar do carpo Flexor superficial dos dedos Epicondilite medial, epicondilalgia medial, epicondilose medial, cotovelo de golfista

29 Fatores causais Uso excessivo dos flexores do punho, associado ou não a ação do pronador redondo (Síndrome do Pronador Redondo) 10 a 20% das epicondilites

30 Quadro clínico Dor pontual no epicôndilo medial Dor em atividades que envolvem preensão Dor a contração contra resistida dos flexores de punho e dedos Dor a contração contra resistida da flexão do 3º dedo

32 Condutas:

33 Fatores causais Extensão forçada e excessiva do cotovelo (overuse) Quadro clínico Dor posterior do cotovelo, mais localizada na inserção no olécrano Dor na extensão resistida do cotovelo

35 Condutas:

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37 Síndrome do túnel radial Síndrome do túnel cubital

38 Cotovelo de tenista resistente Sintomas compatíveis com Epicondilite Lateral Relacionada ao n. radial superficial Locais de compressão: Locais de compressão: Entrada do túnel Correia de Henry Fáscia da porção medial do ERCC Arcada de Forhse Supinador

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40 Fatores Causais Uso excessivo da musculatura extensora do punho e dedos e supinadora do antebraço Trauma direto

41 Quadro clínico Dor e parestesiaindefinida na região lateral do cotovelo Fraqueza dos extensores e supinador Dor noturna e após o uso dos extensores e supinador Tensão neural do n. radial

42 Raciocínio terapêutico Compressão neural Devolver a mobilidade neural Solucionar possíveis processos inflamatórios Eliminar possíveis fibroses e aderências

43 Condutas: Mobilização neural Pompagem Liberação miofascial Crochetagem US

44 2ª neuropatia compressiva mais comum no MS Túnel cubital: epicôndilo medial, olécrano, LCM e arcada de Struthers

45 Fatores Causais Movimentos que envolvem flexão/extensão de cotovelo (tensão aumentada no nervo) Flexão prolongada do cotovelo (aumenta pressão no túnel) Extensão de cotovelo = 7mmhg Flexão de cotovelo = 24mmhg Aderências pós-traumáticas

46 Quadro clínico Dor em queimação na região medial do antebraço e lado ulnarda mão Parestesias são comuns no trajeto do ulnar Flexão no limite da ADM pode exacerbar os sintomas Extensão gera conforto Tensão neural do n. Ulnar Sinal de Tinel

47 Raciocínio terapêutico Compressão neural Devolver a mobilidade neural Solucionar possíveis processos inflamatórios Eliminar possíveis fibroses e aderências

48 Condutas:

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50 Trauma direto ou indireto na articulação Sobrecarga no ligamento (macro) Desorganização celular com resposta inflamatória Lesão ligamentar grau I, II ou III

51 Falhas em ligamentos - Grau I:pequeno estiramento ligamentarcom pouca ou nenhuma instabilidade articular; dor branda e pequeno edema - Grau II:certa ruptura ligamentarcom instabilidade moderada; dor forte a moderada, edema significativo - Grau III:ruptura total do ligamento com ampla instabilidade ; forte dor inicialmente com pequena ou nenhuma dor subsequente, devido a ruptura total de fibras nervosas

52 Ligamento colateral radial Ligamento colateral ulnar

53 Ligamento colateral ulnar Trauma em valgo do cotovelo

54 Ligamento colateral radial Trauma em varo do cotovelo

55 Raciocínio terapêutico Inflamação Inflamação Degeneração Reparo Tecidual Fase 1 Inflamatória Fase 2 Proliferativa Fase 3 Remodelagem

56 Raciocínio terapêutico O que ocorre? Vasorregulação e coagulação sanguínea, migração e ação celular, fatores químicos Duração 3 a 10 dias Fase 1 Inflamatória Conduta: -? -? -? -? -? -? -?

57 Raciocínio terapêutico O que ocorre? Fibroplasia e angiogênese Duração 48h após a lesão até 21 dias Fase 2 Proliferativa Conduta: -? -? -? -? -? -? -?

58 Raciocínio terapêutico O que ocorre? Maturação do tecido cicatricial Duração De alguns dias após a lesão até meses ou anos Fase 3 Remodelagem Conduta: -? -? -? -? -? -? -?

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61 Conceito É uma condição de dor muscular regional caracterizada pela ocorrência de bandas musculares tensas palpáveis, nas quais identificam-se pontos intensamente dolorosos, os PGs, que quando estimulados por palpação digital, ocasionam dor no local ou referida à distância

62 Conceito É uma condição de dor muscular regionalcaracterizada pela ocorrência de bandas musculares tensas palpáveis, nas quais identificam-se pontos intensamente dolorosos, os PGs, que quando estimulados por palpação digital, ocasionam dor no local ou referida à distância

63 Considerações: 21-93% da dores regionalizadas tem caráter miofascial (Travell et al -85%) Maior prevalência entre anos (população mais ativa) Acomete mais o sexo feminino Maior acometimento da região cervical, seguida pelo quadril, cintura escapular e região lombar

64 Tipos de Pontos Gatilhos Ativos Latentes

65 Fatores Causais Overuse Sobrecarga Mecânica Sobrecargas Posturais Estresse Psicológico

66 Manifestações Clínicas Gerais Dor muscular regional em peso, queimor ou latejamento Banda muscular tensa palpável contendo PGs Reprodução dos sintomas durante a compressão do PG Ocorrência Reflexo de Contração Local(RCL) e jump sing durante a compressão do PG Ausência de padrão de dor radicular ou neuropática Parestesiasocasionais Possível limitação da ADM Possível redução da força muscular ao teste manual

67 PG específicos com dor referida para cotovelo Porção longa do tríceps Porção lateral do tríceps Supinador

68 Raciocínio terapêutico Ponto Gatilho Melhora vascular local Eliminação das toxinas acumuladas Relaxamento muscular Restauração dos desequilíbrios musculares

69 Condutas:

70