Epidemiologia Analítica Validade interna dos estudos observacionais - 2019
Como sei que um estudo tem validade?
Validade doestudo Validade externa Validade interna População de interesse Amostra População de estudo Inferência estatística
Ameaças à validade interna de um estudo Confundimento Vários fatores determinam um desfecho (isto ocorre também na população). Preciso definir o efeito independente de cada variável. O resultado de uma 3ª variável (fator de confundimento), fator para o desfecho e relacionada à exposição, pode confundir a verdadeira associação entre exposição e desfecho Viés A associação observada na amostra não reflete o que ocorre na população. Por erros na metodologia do estudo, subestimo ou superestimo a associação entre exposição e desfecho
Confundimento
Confundimento Exposição Desfecho Fator de confundimento É um outro fator que, independente, é risco ou proteção para o desfecho. Este fator está distribuído com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos) Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho
Controle do confundimento Comum a todos os estudos observacionais A) Pareamento B) Análise estratificada Estima-se a razão de prevalências de anemia em quem apresentou/não apresentou diarreia para cada grupo de idade C) Regressão múltipla Y=a+bx1+bx2+e O efeito de cada x (cesariana, idade) sobre Y (pré-termo) é estimado independentemente.
Estudo : Transtorno do espectro do autismo e idade dos genitores: estudo de casocontrole no Brasil O objetivo deste trabalho foi estimar a associação entre o TEA (transtorno do espectro do autismo) e a idade dos genitores no momento do parto. Realizou-se um estudo de caso-controle constituído por 243 indivíduos com o TEA (casos) e 886 neurotípicos (controles). Foi aplicado um questionário semiestruturado e realizada a regressão logística múltipla.
Confundimento Exposição Idade genitores Desfecho Autismo Fator de confundimento Ocupação material tóxico É um outro fator que, independente, é risco ou proteção para o desfecho. Este fator está distribuído com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos) Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho
Vieses
Vieses de seleção nos estudos transversais Causalidade reversa
Estudos transversais Associação ou Causalidade?
Vieses de seleção nos estudos transversais Sobrevida seletiva
Gomes et al. Relationship between health care insurance status, social determinants and prevalence of diabetes-related microvascular complications in patients with type 1 diabetes: a nationwide survey in Brazil. Acta Diabetol. 2019. doi: 10.1007/s00592-019-01308-7. Quem são os diabéticos que participaram do estudo?
Vieses nos estudos de risco Seleção Acontecem quando seleciono os participantes. Caso-controle desfecho/ não desfecho Coorte exposição/não exposição seguimento Informação (aferição, mensuração) Acontecem quando coleto as informações tanto sobre a exposição quanto sobre o desfecho.
Vieses de seleção Estudos caso-controle
Estudo caso-controle sem viés de seleção
Estudo caso-controle com viés de seleção A seleção dos controles veio da base populacional?...
Estudo: Transtorno do espectro do autismo e idade dos genitores: estudo de casocontrole no Brasil Como foi a seleção de casos no estudo? Constituíram critérios de inclusão no grupo caso indivíduos que possuíam laudo médico com diagnóstico do TEA, confirmado pelos profissionais (fonoaudiólogos, psicólogos e médicos) que os atendiam nas referidas instituições, e cujas mães responderam positivamente à pergunta do instrumento de coleta de dados Seu filho tem diagnóstico do TEA?. Após três tentativas de contato via telefone com as 398 mães, 332 atenderam a ligação e 304 concordaram em agendar uma visita para maiores esclarecimentos sobre o trabalho, e destas, 278 aceitaram participar.
Como foi a seleção de controles no estudo? Grupo controle: crianças e adolescentes neurotípicos, sem sinais do TEA, matriculadas em 63 escolas da rede pública, filantrópica e privada de Montes Claros (as mesmas dos casos). Entretanto, no grupo caso havia crianças com idades de até quatro anos (n = 14) que não estavam frequentando a escola, assim, para seus respectivos controles, identificou-se em unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF) crianças neurotípicas que não estavam inseridas em ambiente escolar (n = 66) com esta mesma faixa etária. Buscou-se identificar os controles na mesma faixa etária dos casos (2 a 5; 6 a 10; e 11 a 15 anos) na razão de quatro controles por um caso.
Como acontece o viés de seleção? Suponha que na população a exposição idade materna e os desfechos estejam distribuídos como na figura 1. No entanto, ao incluir apenas crianças da ESF como controles, os autores poderiam ter forçado uma distribuição como a da figura 2. Figura 1: Na população Figura 2: No estudo Mãe>35 b Mãe>35 a Mãe < 25 Mãe < 25 Como ficaria o OR? Subestimaria ou superestimaria a associação?
Vieses de seleção Estudos de coorte
Vieses de seleção Na entrada do estudo, ninguém tem desfecho. Organizo os grupos pela exposição. Todos os participantes estão presentes no tempo zero. Neste momento é difícil ter viés de seleção, mas...
Estudo coorte sem viés de seleção
Estudo coorte com viés de seleção Porém o acompanhamento foi igual para expostos e não expostos?...
Estudo: Type of delivery is not associated with maternal depression The purpose of this study is to evaluate relationship between type of delivery and maternal depression, between 6 to 16 months after childbirth Type of delivery was classified as : 1. uncomplicated spontaneous vaginal delivery (UVD) (no episiotomy and no more than a first-degree perineal laceration), 2. complicated vaginal delivery (CVD) (episiotomy or more than a second-degree perineal laceration), 3. cesarean delivery (CD).
Ao longo do acompanhamento, posso ter perdas... mais filhos Women who were evaluated between 6 to 16 months were of similar age, had the same family income and the same number of children but were more educated, and had more singles than the group of 76 women who could not be reached after delivery.
Como acontece o viés de seleção Suponha que mães de parto não complicado estejam mais presentes no grupo perda (mulheres com muitos filhos). Elas desenvolvem menos depressão, mas foram menos identificadas e a casela não expostos com desfecho (c) ficará super-representada Portanto, os autores poderiam ter forçado uma distribuição como a da figura 2. Figura 1: Na população Cesariana Parto sem complicação b a Figura 2: estudo Cesariana Parto sem complicação Como ficaria o RR? Subestimaria ou superestimaria a associação?
Vieses de informação Estudos caso-controle
Estudo caso-controle sem viés de informação
Estudo caso-controle com viés de informação Nos estudos caso-controle, os vieses de informação são mais frequentes no momento de aferir a exposição, porque já se conhece o desfecho. A informação foi aferida/respondida do mesmo modo em casos e controles?
Transtorno do espectro do autismo e idade dos genitores: estudo de caso-controle no Brasil Como foi coletada a informação no estudo?
Como acontece o viés de informação Suponha que na população a categoria de exposição trabalho com material tóxico seja distribuída como na figura 1. Entre os controles, as mães não vivenciam o sofrimento de um filho autista e referem tranquilamente se algum dia trabalharam com tal tipo de material. Entre as mães dos casos, é feito um esforço de memória e às vezes é supervalorizado qualquer fator para explicar o desfecho. Considerando que os casos exageraram nesta informação, talvez estivéssemos forçando uma distribuição como a da figura 2. Figura 1: Na população Figura 2: No estudo Trabalhou com material tóxico Não trabalhou Trabalhou com material tóxico Não trabalhou Como ficaria o OR? Subestimaria ou superestimaria a associação?
Vieses de informação Estudos de coorte
Vieses de informação Nos estudos de coorte são mais frequentes no momento de aferir o desfecho. Se os pesquisadores sabem a exposição, podem ficar sugestionados ao aferir o desfecho.
Estudo coorte sem viés de informação
Estudo coorte com viés de informação Nos estudos de coorte, o viés de informação ocorre mais no momento de aferir o desfecho A informação foi aferida/respondida do mesmo modo em expostos e não expostos?
Como acontece o viés de informação O mesmo instrumento foi usado: Self-Report Questionnaire (SRQ-20). Como os entrevistadores foram treinados? Como eles aplicaram o questionário? Se para as mulheres com cesariana houve maior insistência em algumas perguntas, pode ter havido um direcionamento para maior frequência de depressão, que ficará super-representada como na figura 2. Figura 1: Na população Cesariana Parto sem complicação b a Figura 2: estudo Cesariana Parto sem complicação Como ficaria o RR? Subestimaria ou superestimaria a associação?
Outros nomes... Viés de seleção Viés de perda seletiva Viés do trabalhador saudável Viés de informação Viés de aferição Viés de memória Viés do respondente/entrevistador
Correção dos vieses? Não tenho como controlar na análise. Tenho que prevenir na metodologia do estudo. Caso aconteça, discutir a direção do viés: subestimação ou superestimação?
Boa opção de estudo: caso-controle aninhado a uma coorte Hao et al. Association of maternal serum copper during early pregnancy with the risk of spontaneous preterm birth: A nested case-control study in China. Environ Int. 2019 Jan;122:237-243. When the women attended their first prenatal examination, information about maternal social demographic characteristics was collected by trained healthcare workers using a structured questionnaire. Meanwhile, maternal blood was collected during 4 22 gestational weeks. The recruited women were prospectively followed up until delivery or pregnancy termination. Information about prenatal care, maternal and neonatal complications, and outcomes was recorded in a maternal health care booklet by healthcare workers.
TEMPO EXPOSIÇÃO 4229 Gestantes NÃO EXPOSIÇÃO TEMPO
DESFECHO EXPOSIÇÃO CASOS/CONTROLES SIM NÃO TEMPO 147 CASOS (bebês pré-termo) SIM NÃO PESQUISA 381 CONTROLES (bebês a termo)