ÍNDICE DE RECLAMAÇÕES COM AUTO DE INFRAÇÃO Conceituação É a relação entre o número de reclamações de beneficiários dirigidas à ANS que geraram auto de infração num determinado período, e o número médio de beneficiários vinculados à operadora no período. Método de Cálculo Índice de reclamações com Auto de Infração = RP x 10.000 Definição de termos utilizados no Indicador RP = Nº de reclamações que foram positivadas no período, isto é, aquelas em que, após apuração, foi lavrado Auto de Infração. = Nº médio de beneficiários ativos registrados no Sistema de Informações de eneficiários (SI) da ANS Interpretação do Indicador Expressa a quantidade de demandas em que foi constatada infração aos dispositivos legais num determinado período. Página 1 de 1
Usos Medir o grau de satisfação dos beneficiários perante os serviços prestados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. Parâmetros, Dados Estatísticos e Recomendações O parâmetro é dado pela comparação do indicador obtido pela operadora com o índice médio de reclamações positivadas do mercado (total de reclamações positivadas/total de beneficiários). Meta Sem reclamações com Auto de Infração. Pontuação Nível Pontuação Critérios Nível 0 0 Sem informação de beneficiários Nível 1 0,25 Índice de reclamações com auto de infração igual ou maior que duas vezes o valor do parâmetro Nível 2 0,5 Índice de reclamações com auto de infração menor que duas vezes o valor do parâmetro Nível 3 1 Sem reclamações com auto de infração Fonte MS/ANS Sistema de Informações de eneficiários (SI) e Sistema Integrado de Fiscalização (SIF). Página 2 de 2
Ações esperadas para causar impacto no Indicador Cumprimento da legislação de saúde suplementar. Limitações e Vieses Os Autos de Infração estão sujeitos a julgamento administrativo. Referências RASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Qualificação da Saúde Suplementar: uma nova perspectiva no processo de regulação. Rio de Janeiro: ANS, 2004. Página 3 de 3
ÍNDICE DE PROCESSOS TRANSITADOS EM JULGADO Conceituação: É a relação entre o número de processos transitados em julgado referentes a denúncias fundamentadas, ou seja, infrações em que não mais cabe recurso na esfera administrativa e o número médio de beneficiários vinculados à operadora no período. Método de Cálculo: Índice de reclamações = PTJ x 10.000 Definição de termos utilizados no indicador PTJ = Nº de processos transitados em julgado, isto é, aqueles em que, após constatada a infração de disposição legal ou infralegal disciplinadora do mercado de saúde suplementar, não cabe mais recurso administrativo sobre a penalidade aplicada. = Nº médio de beneficiários ativos vinculados à operadora e registrados no Sistema de eneficiários da ANS. Interpretação do Indicador Expressa a quantidade de processos julgados pela ANS em que restou comprovado que a operadora cometeu infração à Legislação de Saúde Suplementar. Usos Medir a quantidade de reclamações em que há infração à legislação por parte das operadoras. S._Índice de processos transitados em julgado.doc Versao 1 Página 1 de 1
Parâmetros, Dados Estatísticos e Recomendações O parâmetro é dado pela medida do índice médio de processos julgados pela ANS em um determinado período. Meta Nível 3. Pontuação Nível Pontuação Critérios Nível 0 0 - Sem informação de beneficiários. Nível 1 0,75 - Quantidade de processos transitados em julgado, com infração constatada, maior que 50% do parâmetro. Nível 2 1,5 - Quantidade de processos transitados em julgado, com infração constatada, igual ou menor que 50% do parâmetro. Nível 3 3 - Sem processos transitados em julgado, com infração constatada. Periodicidade Anual Fonte MS/ANS Sistema de Informações de eneficiários (SI), Sistema Integrado de Fiscalização (SIF), informações fornecidas pela SEGER referentes aos recursos. Ações esperadas para causar impacto no indicador As operadoras devem cumprir a Legislação de Saúde Suplementar. Limitações e Vieses Lapso de tempo entre a reclamação e o julgamento. Referências Legislação de Saúde Suplementar. S._Índice de processos transitados em julgado.doc Versao 1 Página 2 de 2