COMPLEXO HOSPITALAR DO CEPON ROTINAS PARA SEGURANÇA DO PACIENTE: PREVENÇÃO DE INFECÇÕES ASSOCIADAS A CATETER INTRAVASCULAR Serviço de Controle de Infecção Hospitalar Serviço de Educação Permanente de Enfermagem Serviço de Cirurgia Oncológica Coordenações de Enfermagem da Oncologia Clínica, Suporte Oncológico, Ambulatório de Intercorrências Oncológicas, Centro Cirúrgico Ambulatorial Março/2014 Página 1
SUMÁRIO 1. Introdução...3 2. Patogenia...4 3. Microbiologia...5 4. Estratégia para prevenção de infecções relacionadas a catéter intravascular...5 5. Rotina de inserção e manutenção de cateteres...6 5.1 Cateter periférico...6 5.2 Cateter central...10 5.3 Hipodermóclise...13 6. Sistemas de infusão...15 6.1 Frascos para infusão...15 6.2 Equipo para infusão...15 6.3 Conectores...16 6.4 Dânulas...17 6.5 Tubos extensores para infusão...17 6.6 Extensores multivias...17 6.7 Bombas de infusão...17 7. Cuidados com a manipulação e preparo de medicação...18 Referências...19 Página 2
1. INTRODUÇÃO: Infecções da Corrente Sanguínea (ICS) associadas a cateter vascular são responsáveis, de forma independente, por aumento da permanência hospitalar e dos custos relacionados a assistência (2). Estão também implicadas na elevação das taxas de mortalidade, as quais variam conforme a existência de outros fatores de risco (1). A melhora da qualidade da assistência, garantindo um desfecho favorável para o paciente assim como a redução dos custos de hospitalização justificam o esforço multidisciplinar para prevenir as infecções associadas a cateter vascular. Página 3
2. PATOGENIA: As Infecções de corrente sanguínea associadas a cateter podem ocorrer através de um dos seguintes mecanismos: 1. Migração de microrganismos da pele, a partir do sítio de inserção do cateter ao longo da superfície do mesmo com colonização da ponta do cateter (principal via para cateter de curta permanência). 2. Contaminação direta do cateter e conexões quando manipulados por mãos não higienizadas de forma adequada ou pelo contato com fluidos ou dispositivos (agulhas, etc.) contaminados. 3. Menos comumente, cateteres podem ser colonizados por via hematogênica a partir de outro sítio de infecção. 4. A infusão de líquidos contaminados também pode ser causa de infecção de corrente sanguínea. Fisiopatogenia da infecção. Fonte: Adaptado de: Maki, D. G. In Bennet, J.;Brachman, P.; eds. Jospital Infectios, 3rd ed. Boston: Little, Brown, 849-898, 1992.- reproduzido a partir de :Orientações para Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea, ANVISA, 2010 Página 4
3. MICROBIOLOGIA: Dados americanos indicam que os organismos comumente envolvidos nas ICS são: Staphilococcus coagulase negativo, Staphilococcus aureus, enterococos e cândida sp, gram negativos respondem por 19-21% dos casos (2). 4. ESTRATÉGIA PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS A CATETER INTRAVASCULAR: Evidências indicam que a aplicação simultânea de um conjunto de medidas (bundles) é uma estratégia eficaz para redução de taxas de ICS. Medidas recomendadas para cateter venoso central (CVC): 1. Higienização das mãos. 2. Precauções de barreira máxima: higienização das mãos, uso gorro, máscara, avental, luvas estéreis e campos estéreis grandes que cubram o paciente. 3. Preparo da pele com digliconato de clorexidina. 4. Seleção do sítio de inserção de CVC: utilização da veia subclávia como sítio preferencial para CVC não tunelizado. 5. Revisão diária da necessidade de permanência do CVC, com pronta remoção quando não houver indicação. Página 5
5. ROTINA DE INSERÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETERES 5.1 Cateter periférico: Material necessário: Bandeja contendo: - gaze umedecida no álcool a 70%; - gaze seca; - dispositivo de punção periférica com trava de segurança, como abocath; - fita adesiva cortada no comprimento aproximado de 5 cm (4 pedaços); - bandagem adesiva (Stopper), se necessário; - garrote; - luva de procedimento; - soro conectado ao equipo/dânula /intermediário; Descrição do procedimento Preparar bandeja com o material necessário; Higienização das mãos: Deverá ser realizada antes e após tocar o sítio de inserção do cateter, bem como antes e após a inserção, remoção, manipulação ou troca de curativo. Higienização das mãos com água e sabonete líquido quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais. Quando não estiverem visivelmente sujas, preparação alcoólica 70% pode ser utilizada. O uso de luvas não substitui a necessidade de higienização das mãos. Confirmar o nome do paciente ao se apresentar para o mesmo; Orientar o paciente e acompanhante quanto à realização do procedimento; Solicitar o auxílio do paciente no posicionamento adequado; Calçar as luvas de procedimento; Seleção do cateter e sítio de inserção: Selecionar o cateter periférico com base no objetivo pretendido, na duração da terapia, na viscosidade do fluido, nos componentes do fluido e nas condições de acesso venoso. Garrotear o membro de escolha do paciente; Avaliar com o paciente o melhor membro para punção: não esteja edemaciado, com paresia ou plegia, esvaziamento ganglionar ou tenha sido irradiado; Certificar-se de que a veia escolhida não está endurecida e que esteja distante de articulações. Página 6
Restringir o uso de agulhas de aço para situações como, coleta de amostra sanguínea, administração de dose única ou bolus de medicamentos. Sítios preferenciais: veias das superfícies dorsal e ventral dos membros superiores. Não utilizar membros inferiores como sítio de punção. Preparo da pele: Realizar fricção da pele com solução a base de álcool 70%. Aguarde a secagem (espontânea) antes da punção. Somente uma aplicação é necessária. A degermação previamente à antissepsia da pele é recomendada quando houver necessidade de reduzir sujidade. Neste caso, utilizar o álcool 70%. Utilizar luvas não estéreis para a inserção do cateter venoso periférico. Não tocar o sítio de inserção do cateter intravascular após a aplicação do antisséptico. Se o toque for necessário utilizar luvas estéreis. A remoção dos pelos, quando necessária, deverá ser realizada com tricotomizador elétrico ou tesouras. Abrir o pacote do dispositivo, posicioná-lo com o bisel para cima e puncionar em um ângulo aproximado de 30; Após penetrar na pele, diminuir a angulação e progredir o dispositivo na veia após o aparecimento de sangue no reservatório; Realizar pressão sobre o dispositivo inserido e retirar a agulha gentilmente, conforme o tipo de trava de segurança, e conectar o equipo do soro; Iniciar o gotejamento o soro; Limpar o local da punção com gaze, caso tenha extravasado sangue do paciente; Estabilização: Lembre-se : O sítio de inserção do cateter prevê o acesso direto à circulação, portanto, o produto/material que entra em contato com o sítio de inserção deverá ser estéril. A estabilização do cateter deverá ser realizada utilizando técnica asséptica. Colocar três fitas adesivas cobrindo toda a punção; Utilizar a quarta fita adesiva para prender o equipo do soro no membro do paciente, para evitar que o dispositivo saia da veia; Página 7
A estabilização dos cateteres não deverá interferir no seu acesso, na monitorização do sítio de inserção ou impedir a infusão da terapia. Organizar o material; Lavar as mãos OBSERVAÇÕES: Caso o paciente refira ardência no local da punção, certifique-se de que a mesma encontre-se no local correto. Exemplo: abaixar o soro para ver o retorno venoso, conectar uma seringa com 10 ml de SF 0,9% na dânula, tracionar o êmbolo para ver o retorno venoso e após instilar o soro na veia a fim de notar reação do paciente e/ou soroma; Se o paciente permanecer relatando ardência e/ou aparecer soroma no local da punção, retirar o dispositivo imediatamente e repuncionar o paciente; Caso não consiga puncionar o paciente na primeira tentativa, retire o dispositivo, coloque a bandagem adesiva (stopper) no local da punção e tente novamente, de preferência no outro membro; Se o paciente tiver realizado esvaziamento axilar em um membro, este fica impossibilitado de ser utilizado para punção, por exemplo, nos pacientes mastectomizados e com melanoma. Se o paciente tiver realizado esvaziamento axilar em um membro, este membro fica impossibilitado de ser utilizado para punção, sempre sendo puncionado o outro membro. Coberturas: A cobertura deve ser semi-oclusiva (gaze ou fixador) ou membrana transparente semipermeável - MTS. A cobertura deve ser trocada em intervalos pré-estabelecidos. A cobertura deve ser trocada imediatamente, se houver suspeita de contaminação, e sempre quando úmida, solta, suja ou com a integridade comprometida. Proteger o sítio de inserção com plástico durante o banho quando utilizada cobertura não impermeável. Manutenção: Acessos vasculares devem ter sua permeabilidade mantida com cloreto de sódio 0,9% antes e após o uso para promover e manter o fluxo, além de prevenir a mistura de medicamentos e soluções. Examinar o sítio de inserção do cateter no mínimo diariamente. Por palpação através da cobertura para avaliar a sensibilidade e por inspeção por meio da cobertura de MTS em uso. Página 8
Remoção do cateter: Cateter periférico instalado em situação de Trocar tão logo quanto possível emergência com comprometimento da técnica asséptica Suspeita de contaminação, complicações, Retirar imediatamente mau funcionamento ou descontinuidade da terapia Cateter de teflon Trocar a cada 72h Cateter de poliuretano Trocar a cada 96h Acesso periférico limitado Considerar manter além de 72-96h conforme avaliação do cateter, da integridade da pele, da duração e do tipo da terapia prescrita sempre registrar no prontuário do paciente. Página 9
5.2 Cateter Central: As orientações abaixo se referem à colocação de cateter de curta permanência, particularmente quando esta ocorrer fora do centro cirúrgico. A colocação de cateter totalmente implantável é sempre realizada em centro cirúrgico e segue a rotina do setor. Profissional responsável: Execução: médico Checklist : enfermeiro (a) Material necessário: kit específico Checklist O médico realizou higiene das mãos com preparação alcóolica. Estão sendo utilizadas precauções de barreira máxima : Gorro Luvas estéreis Máscara e óculos Avental Campos estéreis cobrindo o paciente O preparo da pele do paciente foi feito com digliconato de clorexidina 0,5%. O sítio selecionado para inserção foi a subclávia. Caso outro sítio tenha sido escolhido justifique: Tratando-se de procedimento eletivo, a inserção do cateter não deverá ser iniciada até que todos os itens do checklist tenham sido conferidos pelo (a) enfermeiro (a) responsável pelo setor onde o procedimento será realizado e inadequações identificadas tenham sido corrigidas. Cateteres inseridos em situação de emergência e sem a utilização de barreira máxima devem ser trocados para outro sítio assim que possível, não ultrapassando 48 horas. No caso de pacientes em uso de cateter de curta permanência, a necessidade de manutenção do mesmo deve ser avaliada diariamente. Página 10
Local de punção: A escolha do sítio de inserção deve considerar tanto o risco de complicações infecciosas como as possíveis complicações mecânicas. Não realizar punção em veia femoral de rotina. Inserção: Higienizar as mãos com preparação alcoólica. Utilizar barreira máxima no momento da inserção, incluindo uso de gorro, máscara, avental estéril de manga longa, luvas estéreis e campo estéril ampliado. Utilizar também óculos de proteção. Profilaxia antimicrobiana: Não há recomendação de administração de profilaxia antimicrobiana. Preparo da pele: A remoção dos pelos, quando necessária, deverá ser realizada com tricotomizador elétrico ou tesouras; Realizar preparação da pele com solução de clorexidina alcoólica 0,5%. A degermação previamente à antissepsia da pele é recomendada quando houver necessidade de redução da sujidade. Cobertura, fixação e estabilização: A estabilização e fixação deve manter técnica asséptica; Usar gaze estéril para cobrir a inserção do cateter; Realizar a limpeza do sítio de inserção com clorexidina alcoólica 0,5% Realizar a troca da cobertura com gaze estéril a cada 72 horas, ou antes, se estiver suja, solta ou úmida. Cateter Semi-Implantáveis ou tunelizados: Após a cicatrização do óstio (em média duas semanas) manter o sítio de inserção descoberto. Manejo e manutenção: Toda manipulação deve ser precedida de higienização das mãos e desinfecção das conexões com solução contendo álcool. Os cateteres venosos centrais de curta permanência: devem ser mantidos com infusão contínua. Em situações extremas de restrição volêmica associada à dificuldade de acesso pode-se utilizá-lo de forma intermitente. Acesso para nutrição parenteral: utilizar via de infusão exclusiva para nutrição parenteral. Página 11
Punção de cateter totalmente implantável: Material Necessário: - mesa de Mayo; - solução degermante para uso tópico (digliconato de clorexidina degermante a 2%); - solução antisséptica para uso tópico (digliconato de clorexidina alcóolico a 0,5%); - seringa de 5 ml com SF 0,9%; - seringa de 10 ml com SF 0,9%; - seringa de 10 ml; - agulha Huber curva; - máscara cirúrgica; - pacote de curativo; - luva de procedimento; - luva estéril; - soro conectado ao equipo/dânula/intermediário; - fita adesiva cortada no comprimento aproximado de 10 cm (quatro pedaços); - recipiente para coleta de lixo; Descrição do procedimento: Preparar bandeja com o material necessário; Lavar as mãos; Confirmar o nome do paciente ao se apresentar para o mesmo; Orientar o paciente e acompanhante quanto à realização do procedimento; Solicitar o auxílio do paciente no posicionamento adequado; Observar a privacidade do paciente; Calçar as luvas de procedimento; Colocar a mascara; Dispor o material preparado de forma a facilitar a sequencia de procedimentos; Palpar a área a ser puncionada; Abrir o pacote de curativo; Fazer degermação durante 2 minutos (pode-se usar a mesma torunda); Retirar o excesso de degermante com o soro fisiológico da seringa de 5 ml; Secar; Aplicar a solução antisséptica tópica trocando de pinça; Retirar o excesso com gaze; Posicionar uma gaze seca em cima do cateter do paciente para preserva-lo; Página 12
Abrir o pacote da seringa de 10 ml e da agulha Huber seguindo a técnica asséptica e coloca-los sobre o pacote de curativos Calçar luva estéril; Acoplar a seringa de 10 ml na agulha Huber; Realizar a punção, segurando firmente o porte com os dedos indicador e médio e orientando o paciente para que respire fundo durante a punção; Puncionar em ângulo de 90 ; Aspirar aproximadamente 1 ml de sangue; Retirar a seringa de 10 ml; Conectar a seringa de 10 ml com SF 0,9% na agulha Huber e injetar 9 ml; Retirar a seringa; Adaptar a ponta do intermediário a agulha e iniciar o gotejamento; Fazer curativo protegendo a agulha e fixa-lo com a fita adesiva, fixar também o equipo sobre a pele; Organizar o material; Lavar as mãos; Registrar punção e características no livro de Registro de Cateter Totalmente Implantado. OBSERVAÇÕES: Cateteres totalmente implantados são dispositivos que apresentam menores riscos de IPCS. Cateter valvulado não necessita ser aspirado e deverão ser instilados 20 ml de SF 0,9%; Manter a agulha por até sete dias, protegida por cobertura estéril. Garantir estabilização da fixação, evitando mobilização da agulha Huber. Troca/remoção: Não realizar troca pré-programada de cateter venoso central, ou seja, não substituí-lo exclusivamente em virtude de tempo de sua permanência. 5.3 Hipodermóclise: Material necessário: - bandeja - gaze embebida em álcool a 70% - scalp n o 25 ou 27; - fita adesiva tipo micropore; - solução para preenchimento do scalp; Página 13
- luva de procedimento - material para tricotomia se necessário. Descrição do procedimento: Lavar as mãos; Preparar o material necessário (preencher o intermediário do scalp com solução); Orientar o paciente e familiar sobre o procedimento a ser realizado; Avaliar a área para punção; Calçar luvas de procedimento Realizar a antissepsia com digliconato de clorexidina alcóolico a 0,5%. Realizar degermação com digliconato de clorexidina degermante a 2 % apenas se sujidade. Realizar prega cutânea utilizando os dedos polegar e médio, a fim de fichar o tecido para punção; Introduzir a agulha com o bizel voltado para cima em uma angulação de 30 0 na linha média da prega; Fixar as asas do escalpe com fita adesiva tipo micropore de modo que local de inserção do escalpe com a pele fique visível para avaliação; Realizar identificação da punção conforme rotina da unidade, data, medicação, assinatura do responsável pela punção e calibre do escalpe. Recolher o material que não será mais utilizado conduzindo-o de forma adequada. Lavar as mãos. OBSERVAÇÕES: Observar a área puncionada, retirando o sítio subcutâneo no caso da presença de granuloma, calor, hiperemia, edema ou a presença de sangue; Realizar a punção observando o local de implantação do sítio, não posicionar o escalpe na região intradérmica ou intramuscular; Áreas irradiadas são desfavoráveis para a punção, assim como regiões adjacentes; Algumas drogas utilizadas no tratamento ao paciente oncológico podem desencadear hipertermia ou prurido que tendem a desaparecer alguns minutos após a administração da droga; A utilização de drogas de forma associada no sítio subcutâneo deve estar sempre baseada na farmacocinética e interação medicamentosa das drogas; Página 14
O uso de forma contínua; com administração de fluidos em períodos de tempo requer avaliação do local da punção com maior rigor, visando à detecção de acúmulo no local da infusão. A associação de solução fisiológica ou glicofisiológica com a enzima hialorunidaze na proporção de 500 ml de solução para 1 ml de enzima tem demonstrado na clínica, menor número de casos de acúmulo e saturação da área; Pacientes em uso de terapias anticoagulante ou com quadro de plaquetopenia, devem ser muito bem observados; com reservas para utilização da via terapêutica; Trocar o curativo se solto, sujo ou úmido. Recomenda-se a troca do sítio de inserção na suspeita ou vigência de complicações. 6. SISTEMAS DE INFUSÃO 6.1 Frascos para infusão: Deve conter dados de identificação do produto (data de fabricação e validade, lote, composição), e ainda, possuir dispositivo para a adição de elementos e de fácil manuseio livre de látex e autosselável. É contra indicada a perfuração do frasco semirrígido ou rígido, com objetivo de permitir a entrada de ar. A troca do frasco deve respeitar o tempo de infusão e a estabilidade da solução ou do fármaco reconstituído. 6.2 Equipo para infusão: No caso de equipo com injetor lateral, este deve ser confeccionado com material autosselável, isento de látex, para uso exclusivo com seringas, e adaptador tipo luer lock, na sua porção distal, como medida de segurança para evitar a desconexão acidental. Para utilização em frascos semirrígidos e rígidos, recomenda-se o uso de equipo que contenha respiro com filtro hidrofóbico de 0,22 ų, o injetor lateral se for utilizado, destina-se apenas a conexões com sistema sem agulha do tipo luer lock (seringas, equipos e extensores). Os equipos comuns (macrogotas e microgotas) devem apresentar, na porção proximal, um adaptador na forma pontiaguda para conexão nos frascos e bolsas de solução, uma câmara gotejadora flexível e transparente. Página 15
O tubo extensor confeccionado em PVC ou polietileno com comprimento adequado para a necessidade da terapia deve ser transparente e flexível. Para administração de fármacos fotossensíveis, o equipo deverá apresentar coloração âmbar. Presença de filtro na tampa protetora da porção distal do equipo, para eliminação do ar durante o preenchimento do tubo extensor. Sistema de conexão luer lock na porção distal do equipo, para adaptação segura em cateteres, dânulas entre outros. Troca do equipo: Infusão contínua Infusões intermitentes Nutrição parenteral Emulsões lipídicas Administração de sangue e hemocomponentes, antibióticos. Suspeita ou confirmação de ICS 72h 24h 24h 24h Troca a cada bolsa Troca imediata 6.3 Conectores: Devem ser autosseláveis. Devem ser compatíveis com a conexão luer lock. Devem ser preferencialmente transparentes, permitindo a visualização de seu interior e evitando o acúmulo de sangue. Os componentes devem ser isentos de látex. Resistente ao álcool. Permitir alto fluxo de infusão. Nenhum artefato metálico na sua composição, para permitir o uso durante a realização de ressonância magnética. Não ter resistência à infusão lipídica. Compatível com todos os acessórios e sistemas de infusão (sistema de conexão luer lock para adaptação segura em cateteres, dânulas e extensores multivias). Não dificultar a coleta de sangue para exames de laboratório. Realizar desinfecção das conexões com solução alcoólica por meio de fricção vigorosa com, no mínimo, três movimentos rotatórios, utilizando gaze limpa ou sache, sempre antes de acessar o dispositivo. Evitar o vazamento de solução após a desconexão de seringas, equipos, extensores e dânulas. Deve resistir a múltiplos acionamentos. A troca dos conectores: a cada 72h ou imediata na presença de coágulos. Página 16
6.4 Dânulas: A troca deve ser realizada juntamente com o sistema de infusão (72h). Presença de coágulos indica troca imediata. As dânulas devem ser confeccionadas com material transparente. O sistema de conexão luer lock deve ser usado para adaptação segura nos cateteres ou extensores. Devem ser utilizados, preferencialmente, conectores sem agulha. As entradas da dânula devem ser cobertas com tampas estéreis. Quando houver necessidade de uso de tampas na dânula, essas devem ser descartadas a cada uso. Realizar desinfecção das conexões com solução alcoólica por meio de fricção vigorosa com, no mínimo, três movimentos rotatórios, utilizando gaze limpa. 6.5 Tubos extensores para infusão: Nos cateteres periféricos pode ser considerado como parte do cateter. Em cateteres centrais a troca do extensor deve ser realizada junto com o sistema de infusão. A troca é imediata na presença de coágulos. O extensor deve ser confeccionado com material transparente, flexível e possuir protetores nas extremidades. A adaptação segura (tipo luer lock) em cateteres e equipos deve ser garantida. 6.6 Extensores multivias: Deve ser confeccionado com material transparente, flexível e possuir protetores nas extremidades. Sistema de conexão luer lock para adaptação segura ao sistema. Deve apresentar pinça corta-fluxo em cada via. A troca deve ser realizada junto com o sistema de infusão. 6.7 Bombas de Infusão: Deve ser realizada a manutenção preventiva de acordo com cronograma estabelecido pelo fabricante. Manter os registros das manutenções. A limpeza e desinfecção da superfície e do painel das bombas de infusão devem ser realizadas a cada 24 horas e na troca de paciente, utilizando água e sabão em caso de sujidade e álcool 70%. A troca de equipos deve ser feita a cada 72h ou imediatamente na presença de coágulos. Página 17
7. CUIDADOS COM A MANIPULAÇÃO E PREPARO DE MEDICAÇÃO Não use nenhum frasco de fluido parenteral se a solução estiver visivelmente turva, apresentar precipitação ou corpo estranho. Use frascos de dose individual para soluções e medicações. NUNCA misture as sobras de frascos de uso individual para uso posterior. Se o frasco multidose for utilizado, refrigerá-lo após aberto conforme recomendação do fabricante. Limpe o diafragma do frasco de multidose com álcool 70% antes de perfura-lo. Use um dispositivo estéril para acessar o frasco multidose. Descarte o frasco multidose se a esterilidade for comprometida. O conjunto de agulha e seringa que acessar o frasco multidose deve ser utilizado uma única vez e descartado após o uso em recipiente adequado. Utilizar frasco-ampola de 20 ml para a diluição de cada medicação. NÃO reutilizar sobra do diluente. Página 18
Referências 1. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Orientações para Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea, 2010. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/ef02c3004a04c83ca0fda9aa19e2217c/ manual+final+preven%c3%a7%c3%a3o+de+infec%c3%a7%c3%a3o+da+corre nte.pdf?mod=ajperes 2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention or intravascular catheter-related infections, 2011. Disponível em: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf Página 19