NÍVEIS SÉRICOS DE HIDROXIVITAMINA D: IMPLICAÇÕES DE SUA DEFICIÊNCIA EM ADULTOS

38 NÍVEIS SÉRICOS DE HIDROXIVITAMINA D: IMPLICAÇÕES DE SUA DEFICIÊNCIA EM ADULTOS SERUM CONCENTRATIONS OF HYDROXYVITAMIN D: IMPLICATIONS OF THEIR DISABILITY IN ADULTS BEZERRA, Pedro Henrique Simões 1 ; MACÊDO, Derberson José do Nascimento² Resumo A vitamina D caracteriza-se por desempenhar inúmeras funções no organismo, atuando em alguns sistemas do corpo humano, como no endócrino, muscular, cardiovascular, renal, hepático, epidérmico, reprodutor, respiratório, imune e no sistema nervoso central. Tratou-se de uma revisão bibliográfica na base de dados do Scielo, PubMed e EBSCO, publicados entre os anos de 2008 e 2015. A principal fonte de vitamina D é advinda de forma endógena. A absorção ocorre através da exposição à radiação ultravioleta, em uma faixa de valores entre 290 e 315 nanômetros, mais precisamente nos horários entres as 10:00 horas da manhã e às 15:00 horas da tarde. Em sua forma natural, a vitamina D é encontrada em poucos alimentos, peixes cavala, atum e salmão, óleo de fígado de bacalhau, gema de ovo e cogumelos. Cor da pele e doenças crônicas estão entre os fatores que interferem nos níveis séricos de vitamina D. É considerado como deficiência as concentrações séricas de 25(OH)D menor que 50 nmol/l (20 ng/ml), insuficiência entre 50 e 75 nmol/l (20-30 ng/ml) e suficiência entre 75 e 250 nmol/l (30-100 ng/ml). Quando o indivíduo não consegue atingir níveis satisfatórios, caracteriza-se um quadro de hipovitaminose, sendo necessário, muitas vezes, a suplementação. Conclui-se, portanto, que a importância da vitamina D no metabolismo do cálcio e na manutenção da massa óssea está bem estabelecida. Palavras-chave: vitamina D, deficiência, adultos. Abstract Vitamin D is characterized by many functions in the body, acting in some systems of the human body, such as the endocrine, muscular, cardiovascular, renal, hepatic, epidermal, reproductive, respiratory, immune and central nervous system. This was a bibliographic review in the Scielo, PubMed and EBSCO database, published between 2008 and 2015. The main source of vitamin D is endogenous. Absorption occurs through exposure to ultraviolet radiation, in a range between 290 and 315 nanometers, more precisely at times between 10:00 am and 15:00 pm. In its natural form, vitamin D is found in few foods, mackerel fish, tuna and salmon, cod liver oil, egg yolk and mushrooms. Skin color and chronic diseases are among the factors that interfere with serum vitamin D levels. Serum concentrations of 25 (OH) D less than 50 nmol / L (20 ng / ml), insufficiency between 50 and 75 nmol / L (20-30 ng / ml) and sufficiency between 75 and 250 nmol / L (30-100 ng / ml). When the individual can not reach satisfactory levels, a hypovitaminosis syndrome is characterized, often requiring supplementation. It is concluded, therefore, that the importance of vitamin D in calcium metabolism and maintenance of bone mass is well established. Key words: vitamin D, deficiency, adults. 1 Nutricionista Mestrando em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal de Alagoas 2 Mestre em Cuidados Paliativos Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife- PE, Brasil.

39 Introdução A vitamina D caracteriza-se por desempenhar inúmeras funções no organismo, atuando em alguns sistemas do corpo humano, como no endócrino, muscular, cardiovascular, renal, hepático, epidérmico, reprodutor, respiratório, imune e no sistema nervoso central (ROSEN, 2011). Nos adultos, a deficiência pode levar ao desenvolvimento de osteomalácia e ao hiperparatireoidismo, o que desencadeia, consequentemente, à elevação dos níveis de reabsorção óssea, o que favorece a perda de massa óssea e o surgimento de osteoporose (GALVÃO, 2013). É de extrema importância no desenvolvimento de funções relacionadas ao metabolismo ósseo, mas também pode estar estreitamente relacionada à fisiopatogênese de algumas patologias (HOLICK, 2008). Mesmo possuindo grande importância para o corpo humano, o déficit de vitamina D tem sido estudado como fator prevalente entre a população (KULIE et al., 2009). Alguns fatores podem explicar possíveis causas e consequências. A exemplo da baixa exposição solar, que pode por conseguinte ocorrer em regiões menos ensolaradas, assim como a associação com a doença renal crônica e a osteoporose, que por sua vez, apresentam notável diminuição nos níveis séricos de vitamina D (TAJER, 2015). Somado a estes fatores, indivíduos obesos tendem a estar susceptíveis a desenvolverem um quadro de deficiência de vitamina D, devido às alterações que levam à diminuição dos níveis de vitamina D na sua forma livre (AGHAJAFARI, 2013). Ao ingerirem a mesma quantidade de alimentos fonte de vitamina D e serem expostos à luz solar, os indivíduos obesos apresentam uma menor elevação da quantidade da vitamina no organismo quando comparados a indivíduos não obesos, o que pode, em linhas gerais, justificar a associação com sua deficiência (GALLAGHER, 2012). Diversos estudos constatam que os baixos níveis de vitamina D pode vir a ser uma questão de saúde pública, pois de acordo com os índices, no Brasil, cerca de 35% dos adultos saudáveis e 57% dos portadores de alguma comorbidade apresentam baixa dosagem de vitamina D (CHIELLINI et al., 2011). Na perspectiva atual, o profissional Nutricionista tem o importante papel de promover e fazer valer a conscientização da comunidade em que atua, no que se refere à ingestão alimentar, evitando assim, consequentes causas e maiores problemas à saúde e objetivando reconhecer as implicações da deficiência da vitamina D em indivíduos adultos. Material e Métodos Tratou-se de uma revisão bibliográfica na base de dados do Scielo (Scientific Eletronic Library Online), PubMed (PublicMedLine) e EBSCO (Information Services), em português e inglês, publicados entre os anos de 2008 e 2015.Os descritores usados para a busca foram "vitamina D" e "deficiência", resultando 136 artigos, sendo incluídos no presente estudo apenas os artigos que avaliaram indivíduos adultos, mesmo que não exclusivamente. Desta forma, um total de 65 artigos foram selecionados. Revisão Bibliográfica Metabolismo da vitamina D Como princípio do metabolismo, a síntese da vitamina D dá-se por meio da exposição solar à radiação do tipo UVB que, por sua vez, penetra a pele e converte a 7- dihidrocolesterol (pró vitamina D) a pré vitamina D3, que é convertida a vitamina D3. Por conseguinte, a vitamina D passa a ser metabolizada no fígado e é convertida a 25 (OH)D, através da enzima 25-hidroxilase (BANDEIRA et al., 2008). Após esse processo, a 25(OH)D é convertida no rim pela enzima 1-alfahidroxilase, que apresenta sua forma ativa

40 em 1,25(OH)2D, o chamado calcitriol. Essa fase é regulada pela ação do hormônio da paratireoide, o PTH, e dos níveis cálcio e fósforo (KANNUS et al., 2008). A vitamina D é a principal responsável pela absorção de cálcio. Quando na sua deficiência, a absorção de cálcio é reduzida a cerca de 50%. Consequentemente, ocorre redução dos níveis de PTH.A partir de então, a 1,25 (OH)2D atravessa a parede celular e chega até a célula de ativação, onde ocorre ligação com o receptor de vitamina D, o VDR (MELLO et al., 2010). O VDR, por sua vez, encontra-se em maior proporção nos sistemas endócrino, renal, muscular, imune e respiratório, em ordem de crescente concentração. Por este motivo, o sistema endócrino é de fundamental importância no controle dos níveis da vitamina D em torno de 3%, além de fazer parte do metabolismo ósseo (PETERS et al., 2009). Hipovitaminose D A hipovitaminose D é considerada atualmente como uma epidemia. Alguns relatos mostram um aumento dos baixos níveis de 25(OH)D no mundo. No entanto, não há consenso quanto aos níveis séricos que caracterizam hipovitaminose D a nível clínico (PREMAOR et al., 2008). Da mesma forma que a exposição solar é essencial para a síntese de vitamina D, a falta é caracterizada como um dos fatores de risco para hipovitaminose D (ARVOLD et al., 2009). Estas concentrações oscilam dependendo da região geográfica, sendo mais adequadas nas regiões próximas à linha do Equador (áreas de baixa latitude como, por exemplo, Amazônia, sudeste da Ásia e centro da África) (DOBNIG et al., 2008; SOUBERBIELLE et al., 2010). Nos países escandinavos, nas Américas e em Israel estas concentrações são constantes. Em contrapartida, nos países Europeus há uma rápida variação de acordo com a estação do ano, apresentando rápida queda no outono e inverno, diminuindo a concentração sérica em cerca de 40% dos adultos jovens (FRASER & MILAN, 2013). Um estudo realizado com aborígenes canadenses do sexo feminino apontou alta prevalência de hipovitaminose D neste grupo. Foi detectado quando de hipovitaminose em cerca de 32% das aborígenes rurais, em 30,4% das aborígenes urbanas e em 18,6% das mulheres brancas de área urbana. Esses dados explicam a alta incidência de fraturas ósseas, sendo uma ordem de grandeza duas vezes maior nas aborígenes que nas não aborígenes (WEILER, 2008). De acordo com esse estudo, os achados estariam intimamente ligados à menor capacidade da pele de sintetizar próvitamina D, à uma menor exposição ao sol, à alimentação inadequada, à reduzida absorção gastrintestinal e ao uso de diversos medicamentos que prejudicam a absorção e o metabolismo da vitamina D (SARAIVA et al., 2008). Poucos relatos são encontrados no que tange à prevalência de hipovitaminose D na população da América do Sul (SEAMANS & CASHMAN, 2009). No Brasil, as estatísticas também não são muito diferentes. O primeiro estudo sobre, realizado em meados de 1984, na capital Pernambucana, não encontrou níveis significativos, quando os níveis séricos encontrados foram de 106 nmol/l no período do inverno e 108 nmol/l no período do verão. Fontes de vitamina D A principal fonte de vitamina D é advinda de forma endógena, ou seja, por meio dos tecidos cutâneos. A absorção ocorre através da exposição à radiação ultravioleta, em uma faixa de valores de onda que compreende entre 290 e 315 nanômetros, mais precisamente nos horários entres as 10:00 horas da manhã e às 15:00 horas da tarde (INSTITUTE OF MEDICE, 2010).

41 No que diz respeito à alimentação, a dieta atua como uma fonte secundária, um pouco menos eficaz, sendo responsável por cerca de 25% das necessidades totais de cada indivíduo (STALENHOEF et al., 2012). Em sua forma natural, a vitamina D é encontrada em poucos alimentos, a exemplo de peixes gordurosos (cavala, atum e salmão), óleo de fígado de bacalhau, gema de ovo, os cogumelos do tipo shiitake e os alimentos enriquecidos com a vitamina D, tais como o leite,o suco de laranja, os cerais, o pão e o iogurte. Os cogumelos podem não parecer uma fonte razoável de vitamina D, mas, além de conterem alguma vitamina naturalmente, os agricultores expõem este tipo de alimento à radiação UV para aumentar o teor de vitamina D. Estes alimentos devem ser distribuídos adequadamente ao longo do dia, para uma maior e melhor respostas quanto à absorção e utilização do corpo (BOSOMWORTH, 2011; KIMBALL et al., 2008). As dietas com alto teor de gorduras saturadas podem causar uma série de problemas prejudiciais à saúde e provavelmente, contribuem para o surgimento de doenças crônicas. Faz-se necessário buscar alimentos com baixo teor de gordura, como os citados acima, afim de potencializar os níveis de vitamina D, limitando e, por vezes, evitando preparações ricas em gorduras, encontradas tipicamente em produtos processados (que contêm, também, muito sal e açúcar) e nas carnes com depósitos intramusculares de gordura. Enfatiza-se, pois, que um regime de alimentação saudável, com baixo teor de gordura saturada e alto teor de gorduras monoinsaturadas, como no caso do salmão e cereais integrais, estão intimamente relacionados com adequados níveis de vitamina D (NORMAN et al., 2010). Diagnóstico e recomendações Não há recomendação exata de vitamina D para todas as faixas etárias. A recomendação é feita de acordo com alguma deficiência apresentada por cada indivíduo (BINKLEY et al., 2010). Os níveis de 25 hidroxivitamina D que, por sua vez, venham a diagnosticar deficiência também são controversos. Uma das explicações mais plausíveis, deve-se ao fato de que cada grupo populacional apresenta diferenças significativas no que se refere aos estudos epidemiológicos (HOLICK et al., 2011). Segundo a Diretriz da Sociedade de Endocrinologia dos Estados Unidos, é considerado como deficiência as concentrações séricas de 25(OH)D menor que 50 nmol/l (20 ng/ml), é considerado insuficiência quando apresenta concentrações entre 50 e 75 nmol/l (20-30 ng/ml) e suficiência entre 75 e 250 nmol/l (30-100 ng/ml). Mundialmente, as concentrações séricas de 25(OH)D são em torno de 54 nmol/l. De acordo com a literatura disponível, em relação à intoxicação de vitamina D não ocorre nos valores acima de 200 ng/ml. Na maioria dos casos relatados, a intoxicação apresenta relação com hipercalemia, hiperfosfatemia e hipercalciúria (ARAKI, 2011). Para tanto, a recomendação diária recomendada (IDR) é de 5µg ou 200 UI de vitamina D ao dia, para a prevenção de sua deficiência (MAEDA et al., 2014). Fatores que interferem nos níveis séricos A frequência com a qual o indivíduo se expõe ao sol é fator crucial para a manutenção dos níveis de vitamina D. Esta exposição pode oscilar de acordo com as atividades diárias de cada indivíduo assim como idade, localidade e estações do ano (ROMAGNOLI et al., 2008). A pigmentação da pele também caracteriza-se como fator influenciador nos níveis de vitamina D. A melanina, conhecida como o filtro solar natural, também apresenta relação com estes níveis. Quando em maior concentração, pode vir a reduzir a formação e absorção de vitamina D em torno de 99%. Este fator explica,

42 dentre outros, o elevado déficit de vitamina D na população de cor negra (ZITERMANN et al., 2010). Aliado a estes pontos apresentados por estes pesquisadores, outro estudo mostrou que mais da metade dos indivíduos estavam com níveis séricos de vitamina D insuficientes, ou seja, abaixo de 30ng/ml, o que representa um dado relevante no que diz respeito à frequência da deficiência dessa vitamina. Essa condição tem sido observada em pessoas de diferentes idades, como crianças, adultos jovens e idosos, o que alerta para verificar os fatores que estão relacionados com a causa dessa alta frequência de deficiência da vitamina D. A localização geográfica, clima, cor da pele, exposição solar, cultura alimentar e estado nutricional são alguns dos fatores que estão associados com a deficiência da vitamina (SANTOS JÚNIOR et al., 2011). O presente estudo demonstrou que a maioria dos pacientes se expõem ao sol e por período suficiente ( 30 minutos), no entanto as concentrações de vitamina D apresentaram-se insuficientes. Este achado pode ser justificado, pois apesar da vitamina ser produzida na sua maior parte através da luz do sol, o uso de protetor solar pode contribuir para esse resultado, já que o mesmo bloqueia os raios solares, e consequentemente, impediria a conversão da vitamina D (CAMARGO et al., 2014). Em um estudo realizado com indivíduos obesos e não obesos, foi administrado em ambos, doses orais de vitamina D e foram expostos a luz solar em um mesmo período de tempo, posteriormente observou-se que, o aumento dos níveis sanguíneos de vitamina D são maiores em indivíduos não obesos comparado aos obesos (LIU et al., 2009). A ingestão alimentar de vitamina D é outro fator que pode interferir nos níveis adequados dessa vitamina. Neste estudo todos os indivíduos apresentaram consumo inadequado da vitamina, ou seja, abaixo de 15μg/dia, o que inviabilizou a análise para verificar a associação do consumo desta vitamina com sua concentração sérica. Em estudo recente foi observado que os alimentos mais consumidos pela população brasileira são o arroz, feijão, carne bovina, café e pão de sal e estes não estão entre os alimentos fontes de vitamina D (GOLDSTEIN, 2009). Grupos de risco A cor da pele apresenta forte influência quanto à modulação dos níveis de vitamina. Há uma maior prevalência de baixos níveis de vitamina D em negros americanos, apresentando como manifestações clínicas o hiperpatireoidismo secundário (CANELL et al., 2008). Além da cor da pele, fatores como índice de massa corpórea e má distribuição de tecido adiposo estão associados a uma maior susceptibilidade de apresentar baixos níveis de vitamina D (MITHAL et al., 2009). Indivíduos portadores de doença renal crônica apresentam grave interferência na conversão da 25-vitamina D em vitamina D em sua forma ativa. A produção de vitamina D é inadequada, ocorre um descontrole dos níveis da paratireoide, que ajuda no controle dos níveis do hormônio da paratireoide, que geralmente estão aumentados nos pacientes que se encontram nos estágios quatro e cinco da doença (DINIZ et al., 2012). A doença hepática cria dificuldade para a absorção de vitamina D e requer um tratamento mais agressivo com a vitamina D. A má absorção de gordura associada à insuficiência hepática leve ou moderada é causa principal da deficiência de vitamina D (CUPPARI et al., 2008). Os pacientes celíacos que são apropriadamente tratados com uma dieta sem glúten e tratados para a deficiência de vitamina D apresentam melhora significativa no quadro clínico. A dose inicial recomendada para estes pacientes é de 50.000 UI uma vez por semana, por oito semanas até atingir os níveis séricos de vitamina D adequados (HENDLER et al., 2008). Nos pacientes acometidos com

43 doença de Crohn, apresentam uma baixa capacidade de absorção, a tendência é que o paciente precise de vitamina D extra. (PIKE et al., 2008). Implicações clínicas: Ao passo que o indivíduo permanece com o quadro de hipovitaminose D, algumas complicações surgem (PLUDOWSKI et al., 2013). Depressão: A deficiência de vitamina D contribui para a depressão leve ou grave, além de fadiga crônica. Isto porque, a vitamina D ativada atua nas glândulas adrenais, ajudando a regular uma enzima chamada tirosina hidroxilase, que é utilizada para a produção da dopamina, epinefrina e norepinefrina, que são hormônios indispensáveis para o humor, para o gerenciamento do estresse e para a energia. As glândulas adrenais bombeiam esses hormônios. Sem a vitamina D para mantar as adrenais funcionando adequadamente, elas continuam a liberar esses hormônios e o corpo passa, consequentemente, por uma exaustão constante, o que pode levar à fadiga crônica (GIOVANUCCI, 2008). Um estudo realizado na cidade americana de Mineápolis, testou os níveis de deficiência de vitamina D em 150 adultos em uma clínica de atendimento primário de saúde. Muitos desses pacientes eram imigrantes de outros países e procuraram o atendimento entre os meses de Fevereiro e Julho de 2012 com queixas de dor vaga e não específica. Nenhum dos pacientes apresentou sintomas de desordem conhecida que pudesse impedir a produção de vitamina D. Menos de 10% deles tomavam suplemento de vitamina D. Um total de 93% desses, foram diagnosticados como deficientes de vitamina D. Os pacientes de origem africana e os do Sudeste da Ásia mostraram baixos níveis, cerca de 20ng/mL. Estes receberam suplementaram e apresentam resultado positivo após trinta dias de terapia (KHAZAI et al., 2012). Raquitismo: O raquitismo do tipo 1 afeta a capacidade do corpo de converter a 25-vitamina D na sua forma ativa, a 1,25- vitamina D. O raquitismo do tipo 2 interfere na capacidade do corpo de reconhecer a 1,25-vitamina D. Pacientes acometidos com estes tipos precisam ingerir vitamina ou fazer uso 1,25-vitamina D (calcitriol) (BEASTALL; RAINBOW, 2008). Massa óssea: O mecanismo compensatório não se faz mais eficiente, colocando desta forma em risco a integridade óssea, com consequente perda de massa óssea e risco elevado para aumento de fraturas (MELHUS et al., 2010). A perda de massa óssea e muscular afeta diretamente a marcha repercutindo negativamente no desempenho funcional e aumentando o risco de quedas e fraturas (ARAKI et al., 2011). Reposição e Suplementação Atualmente, a dose recomendada de vitamina D é de 200 UI (5µg) ao dia, mas também sugerem-se doses mais altas, de 400 UI (10µg) a 800 UI (15µg) quando o paciente requer atenção quanto à reposição dos níveis de massa óssea ou quando o quadro clinico indica hiperparatireoidismo secundário (MUSZKAT et al., 2010). O uso de suplementos de vitamina D são indicados para compensar qualquer déficit na quantidade de vitamina D obtida pela exposição moderada ao sol. Com a exposição ao sol não há superdose de vitamina D (VAN SCHOOR et al., 2011). É interessante mencionar que os suplementos não são a resposta para os hábitos nutricionais ruins e, que uma dieta equilibrada é muito importante. Caso contrário, os suplementos nutricionais serão ineficazes (WALLACE et al., 2010). Em um estudo duplamente cego, aleatorizado, utilizando indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo 2, foi administrada uma única dose de 100.000 UI de vitamina D (45ug) ou placebo, no período inverno, em que os níveis circulantes de 25(OH)D parecem estar mais baixos (SUGDEN et al., 2008). Os níveis séricos de 25(OH)D antes da suplementação

44 eram de <50nmol/l, 8 semanas após a administração da vitamina D2 esses níveis aumentaram somente 15,3 nmol/l, em relação ao placebo. Porém, a vasodilatação mediada pelo fluxo da artéria braquial aumentou significativamente, cerca de 2,3%, e reduziu a pressão sanguínea sistólica 14 mmhg, comparado com o placebo. Em outro estudo duplamente cego, utilizando 200 indivíduos com sobrepeso e obesos, com concentrações médias de 25(OH)D de 30 nmol/l, que faziam parte de um programa de redução de peso, receberam vitamina D3 (83ug) ou placebo, durante 12 meses (ZITTERMANN et al., 2009). Os valores médios de 25(OH)D e de 1,25(OH)2D aumentaram 55,5 nmol/l e 40 nmol/l, respectivamente, no grupo que recebeu a suplementação e, apenas, 11,8 nmol/l e 9,3 nmol/l, respectivamente, no grupo placebo. As concentrações sanguíneas da PTH diminuíram em ambos os grupos, mas de forma mais acentuada no grupo suplementado (26,5%) em relação ao grupo placebo (18,7%), assim como nos triglicerídeos (13,5% em comparação com 3,0%) e no marcador da inflamação, o fator de necrose tumoral α (TNF-α) (10,2% em comparação com 3,2%). Tabela 1 - Estudos que correlacionam à deficiência de vitamina D com o estado ósseo. Autores Nº da amostra População estudada Resultados BROE et al., 2007. Cinco ensaios clínicos com 1.237 participantes. Realizados com adultos entre 40 e 50 anos de idade, no Estados Unidos. Compararam quatro diferentes doses de colecalciferol no risco de quedas, entre 200 e 800 UI. A dose de 800 UI foi a que apresentou maior efeito na diminuição do número de quedas. BISCHOFF FERRARI al., 2006. et Ensaio randomizado e controlado com 888 participantes Realizado com mulheres, por um período de dois meses, na Austrália. Um grupo recebeu 1000 mg de cálcio/dia e foram randomizadas para receber 1000 UI de ergocalciferol/ dia ou e o outro foi grupo controle. No grupo que recebeu as dosagens, houve 62,9% de diminuição das quedas. No outro, 53%. CHAPUY al., 2012 et 277 participantes Mulheres jovens que apresentavam fraturas vertebrais e não vertebrais, na França. Após a reposição de 800 UI de vitamina D associada a 1,2g de cálcio no risco de fraturas, houve uma diminuição de 0,7 (*IC 95%: 0,62 a 0,72) nas fraturas vertebrais e de 0,7 (IC 95%: 0,51 a 0,91), nas não vertebrais. PREMAOR al., 2008 et *IC: índice de correção. Ensaio clínico randomizado e duplo cego controlado, com 28 indivíduos. Homens e mulheres entre 65 e 102 anos, internados em Instituição geriátrica de Porto Alegre, Brasil. A administração de 300.000 UI de vitamina D foi mais significativa em aumentar os níveis de 25(OH)D quando comparada à dose de 800 UI/dia, durante os nove meses de tratamento.

45 Conclusão A importância da vitamina D no metabolismo do cálcio e na manutenção da massa óssea está bem estabelecida. A deficiência de vitamina D é uma doença que deve ser levada em consideração no diagnóstico diferencial da osteoporose. Estudos futuros deverão fornecer resultados que proporcionem orientações sobre como administrar a vitamina D na prática clínica, uma vez que atualmente não existem orientações universais para o rastreio e tratamento de insuficiência de vitamina D. É evidente que, a suplementação de vitamina D poderá ser apropriada para as populações que são mais vulneráveis à hipovitaminose D. Referências Bibliográficas AGHAJAFARI, F. et al. Association between maternal serum 25-hydroxyvitamin D level and pregnancy and neonatal outcomes: systematic review and meta-analysis of observational studies. Research, 2013. ARAKI, T. et al. Vitamin D intoxication with severe hypercalcemia due to manufacturing and labeling errors of two dietary supplements made in the United States.The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v. 96, n. 12, p. 3603-3608, 2011. ARVOLD, D. et al. Correlation of Symptoms with Vitamin D Deficiency and Symptom Response to Cholecalciferol Treatment: A Randomized Controlled Trial. Endocrine Practice, v. 15, n. 3, p. 203-212, 2009. BANDEIRA, F. et al. Vitamin D deficiency: a global perspective.arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 50, n. 4, p. 640-646, 2008. BEASTALL, G.; E & RAINBOW, S. Vitamin D Reinvented: Implications for Clinical Chemistry. Clinical Chemistry, v. 54, n. 4, p. 630-632, 2008. BINKLEY, N.; RAMAMURTHY, R.; KRUEGER, D. Low Vitamin D Status: Definition, Prevalence, Consequences and Correction. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, v. 39, n. 2, p.287-301, 2010. BISCHOFF-FERRARI, H. A. et al. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. Jama, v. 291, n. 16, p. 1999-2006, 2006. BROE, K.E. et al. A higher dose of vitamin d reduces the risk of falls in nursing home residents: a randomized, multiple dose study. Journal of the American Geriatrics Society, v. 55, n. 2, p. 234-239, 2007. BOSOMWORTH, N. J. Mitigating epidemic vitamin D deficiency: The agony of evidence. Canadian Family Physician, v. 57, n. 2, p. 16-20, 2011. CAMARGO, M. B. R. et al. Modifiable factors of vitamin D status among a Brazilian osteoporotic population attended a public outpatient clinic. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo, 2014. CANNELL, J. et al.diagnosis and treatment of vitamin D deficiency. Expert OpiniononPharmacotherapy, v. 9, n. 1, p. 107-118, 2008. CHAPUY, M. C. et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. New England journal of medicine, v. 327, n. 23, p. 1637-1642, 2012. CHIELLINI, G. et al. The importance of stereochemistry on the actions of vitamin D. Cur Top Med Chem, v. 11, n. 7, p. 840-859, 2011. CUPPARI, L.; CARVALHO, A.B.; DRAIBE, S.A. Vitamin D status of chronic kidney disease patients living in a sunny country. J Ren Nutr, v. 18, n. 5, p. 408-414, 2008. DINIZ, H.F. et al. Insuficiência e deficiência de vitamina D em pacientes portadores de doença renal crônica. Jornal Brasileiro Nefrologia, v.34, n.1, p. 58-63, 2012. DOBNIG, H.et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin d and 1,25-dihydroxyvitamin d levels with all-cause and cardiovascular mortality. Archives of Internal Medicine, v. 168, n. 12, p.1340-1349, 2008. FRASER, W. D.; E & MILAN, A. M. Vitamin D Assays: Past and Present Debates, Difficulties, and Developments. Calcified Tissue International, v. 92, n. 2, p. 118-127, 2013. GALLAGHER, M. L. Ingestão: Os nutrients e seu Metabolismo. IN: MAHAN, L.K.; SCOTT-STUP, S.; RAYMOND, J.L. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.

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