INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Prof. Evandro Silva Favarato Clínica Médica de Cães e Gatos Objetivo geral Fornecer informações que permitam a construção de conhecimentos necessários para a compreensão da insuficiência renal crônica, bem como da fisiopatologia, diagnóstico e tratamento desta doença. 1
Tópicos que serão abordados Breve revisão da fisiologia renal. Epidemiologia e a fisiopatogenia da doença. Achados clínicos e os métodos disponíveis para o diagnóstico. Sistema de estadiamento da IRC e terapia da doença. CONSIDERAÇÕES GERAIS Lesões renais irreversíveis e progressivas Substituição por tecido cicatricial Difícil determinar a causa. Prognóstico ruim. 2
FISIOLOGIA RENAL O néfron é a unidade funcional do rim FISIOLOGIA RENAL Ocorrem três processos na formação da urina: 1) Filtração glomerular 2) Reabsorção tubular 3) Secreção tubular 3
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Danos a um número suficiente de néfrons que prejudica permanentemente as funções excretória, regulatória e endócrina dos rins. Resulta em retenção do compostos nitrogenados, distúrbios de líquidos, eletrólitos e no equilíbrio ácido-base e insuficiência na produção de hormônios EPIDEMIOLOGIA DA IRC Estudos de prevalência: 0,5% a 7% em cães 1,6% a 20% em gatos 4
Idade: EPIDEMIOLOGIA DA IRC Mais comum em idosos (>7 anos) mais pode ocorrer em animais mais jovens. O diagnóstico vem aumentando nos últimos anos. Prevalência de gatos com IRC para cada 1000 animais 1990 2000 Todas as idades 16 112 Entre 10 e 15 anos 77 269 Acima de 15 anos 153 491 LULICH et al., 1992 ROSS et al., 2006 CAUSAS DA IRC Na maioria das vezes é difícil estabelecer a causa desencadeante da insuficiência renal. Os componentes dos néfrons são interdependentes A lesão de um componente do néfron conduz a lesão de outros componentes Lesão localizada no glomérulo OU Lesão glomerular e tubular Lesão do néfron e substituição por tecido fibroso Redução do tamanho renal, aderências capsulares e irregularidade da superfície capsular 5
ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS NA IRC Cães Gatos Nefrite tubulointersticial crônica 58% 70% Glomerulonefropatias 28% 15% Amiloidose 6% 2% Linfoma 11% CAUSAS DA IRC EM GATOS Causas potenciais Doenças imunológicas Amiloidose Neoplasias Agentes nefrotóxicos Isquemia renal Inflamatórias e infecciosas Doenças congênitas e hereditárias Obstrução crônica do fluxo urinário Idiopáticas 6
FISIOPATOGENIA DA IRC Agressão renal primária (glomerular, tubular, vascular ou intersticial) Redução no nº dos néfrons Aumento da taxa de filtração glomerular pelos néfrons intactos (hipertrofia e hiperfiltração) Proteinúria e glomeruloesclerose (lesão dos néfrons) ACHADOS CLÍNICOS Como os achados podem ser sutis e não localizados (as vezes assintomáticos), os proprietários confundem com alterações relacionadas com a idade. Os achados desenvolvem-se em um período de semanas, meses ou anos. 7
ACHADOS CLÍNICOS MAIS COMUNS Achados na anamnese Perda de peso Anorexia/hiporexia Prostração Polidipsia Poliúria Vômito / diarréia Fraqueza Achados no exame físico Má condição corporal Desidratação Palidez de mucosas Sopro cardíaco Rins com tamanho reduzido e irregular Doença periodontal ACHADOS CLÍNICOS A progressão da IRC parece ser diferente entre cães e gatos. 8
UREMIA A uremia é normalmente o estado clínico para qual todas as doenças renais convergem no final. Resulta da retenção de substâncias que seriam removidas pelos rins saudáveis. FISIOPATOGENIA DA IRC Redução no nº dos néfrons Redução da filtração glomerular Síndrome urêmica Aumento da concentração plasmática de substâncias que seriam excretadas 9
Complicações gastrointestinais na UREMIA São as complicações mais comuns e proeminentes da uremia. Nâusea, vômitos, úlceras orais, hiporexia/anorexia, diarréia e sangramento gastrointestinal (gastropatia urêmica). Fonte: Prof. Paulo Renato dos Santos Costa 10
19/05/2011 Manifestações Urinárias Redução da capacidade de concentrar urina Poliúria Sobrecarga de solutos por néfron íntegro Redução da resposta ao ADH Ruptura da arquitetura medular Polidipsia compensatória Desidratação caso não haja aporte de fluidos 11
Hipertensão arterial Complicação comum PA > 160 mmhg. Ativação do sistema renina- angiotensinaaldosterona LESÃO VASCULAR Complicações neurológicas Cegueira PREJUÍZO RENAL Vasoconstrição periférica HIPERTENSÃO ARTERIAL Retenção de sódio e água Expansão do volume circulante Complicações neuromusculares Redução da consciência e crises convulsivas Encefalopatia metabólica e distúrbios vasculares Polimiopatia hipocalêmica A hipocalemia aumenta a eletronegatividade do potencial de membrana em repouso, tornando a membrana menos sensível aos estímulos excitantes. Fraqueza generalizada. 12
Anemia Multifatorial Hemorragias Deficiência da eritropoetina Anemia Redução da meia vida das hemácias Hipóteses 1) Redução da síntese 2) Menor resposta a hipóxia 3) Degradação acelerada no plasma Redução no aporte nutricional Hiperparatireoidismo secundário renal Ocorre em associação a hiperfosfatemia e redução da produção do calcitriol. Retenção de fósforo IRC Hiperfosfatemia Aumento das concentrações do PTH (Hiperparatireoidismo) Osteodistrofia Calcificação metastática [Ca x P (mg/dl) > 70] Aumento da mobilização do cálcio ósseo 13
Fonte: Prof. Paulo Renato dos Santos Costa DIAGNÓSTICO Deve ser focado em 3 pontos: 1º) Caracterização da doença renal 2º) Caracterização da estabilidade da doença renal e função renal 3º) Caracterização dos problemas associados com a redução da função renal. 14
EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais Hemograma/bioquímicos Anemia arregenerativa. Azotemia ( creatinina e nitrogênio ureico sanguineo). Hipocalemia (gatos) Hiperfosfatemia Hipocalcemia ou hipercalcemia Hipermagnesemia EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais Urinálise Densidade urinária inferior a 1,030. Relação proteína/creatinina urinárias Avaliar proteinúria (>0,4 nos gatos e >0,5 nos cães) 15
EXAMES COMPLEMENTARES Exame radiográfico Exames de imagem Localizam-se entre L1 e L4 Redução do tamanho renal Os rins podem estar aumentados quando presente a doença renal policística. 16
EXAMES COMPLEMENTARES Exame ultrassonográfico Exames de imagem Redução do tamanho renal, aumento de ecogenicidade, irregularidade da superfície. Pode-se identificar a doença renal policística. Linfoma: Renomegalia e parênquima renal hipoecogênico. Normal:Comprimento: 3,8 4,4 cm Largura: 2,7 3,1 cm Espessura: 2,0 3,5 cm 17
ESTADIAMENTO DA IRC Método desenvolvido para facilitar a aplicação da terapia em cada estágio diferente da IRC. A classificação baseia-se na avaliação da: Concentração da creatinina sérica Pressão arterial sistêmica ESTADIAMENTO DA IRC Concentração da creatinina sérica Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV Cães (mg/dl) < 1,4 1,4 2,0 2,1 5,0 > 5,0 Gatos (mg/dl) < 1,6 1,6 2,8 2,9 5,0 > 5,0 Fonte: International Renal Interest Society (IRIS) 18
ESTADIAMENTO DA IRC Relação proteína/creatinina urinária Classificação Cães Gatos < 0,2 < 0,2 Não proteinúrico 0,2 0,5 0,2 0,4 Limítrofe > 0,5 > 0,4 Proteinúrico Pressão arterial sistêmica Classificação < 140 mm/hg Normotenso 140 160 mm/hg Limítrofe > 160 mm/hg Hipertenso Fonte: International Renal Interest Society (IRIS) TRATAMENTO DA IRC O tratamento deve ser direcionado para o estágio da doença no paciente. Nos estágios precoces da doença, o tratamento deve ser focado na enfermidade primária (se possível), bem como reduzir a progressão da doença renal. Nos estágios terminais, o tratamento deve ser focado em melhorar os sinais clínicos associados com a falência renal. 19
Priorização de diagnóstico e tratamento conforme o estágio da IRC Investigação específica para a doença renal e tratamento Avaliação da progressão da doença renal e início do tratamento renoprotetor Avaliação e tratamento das anormalidades ocasionadas pela falência renal Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV Muito importante Importante Pouco importante TRATAMENTO Identificar e tratar a causa primária (Muitas vezes não é possível). Controlar infecções Antibioticoterapia! Prevenir ou tratar infecções urinárias Ajustar doses se necessário! 20
TRATAMENTO Tratar a hipertensão Redução do sal da dieta. Hipertensão leve a moderada: Benazepril (0,5-1,0 mg/kg, SID) Hipertensão grave ou refratária ao benazepril Besilato de Anlodipina (0.625 1,25 mg/gato, SID) Benazepril (0,5-1,0 mg/kg, SID) TRATAMENTO Controle dietético Restrição de proteínas e fósforo na dieta. Administração de quelantes de fósforo. Acetato de cálcio, carbonato de cálcio, hidróxido de alumínio (30 mg/kg). Hipocalemia em felinos. Gluconato de potássio (2 a 6 meq/gato/dia, VO) Citrato de potássio (40 a 60 mg/kg/dia, VO) 21
TRATAMENTO Agentes anti-eméticos, inibidores da acidez gástrica e protetores de mucosa Metoclopramida Ranitidina Sucralfato TRATAMENTO Corrigir a anemia Eritropoetina recombinante humana Dose inicial: 100U/kg, três vezes por semana. Dose manutenção: 75 100U/kg, uma a duas vezes por semana. 25 a 30% dos casos desenvolvem anticorpos e se tornam dependentes de transfusão. Estimular o apetite com diazepam em dose baixa. Suplementação com vitaminas hidrossolúveis e de ferro. Complexo B e vitamina C. 22
TRATAMENTO Hemodiálise e diálise peritoneal Indicada quando a uréia sanguínea e a creatinina excederem 90 mg/dl e 8 mg/dl respectivamente. Auxílio na qualidade de vida do paciente. Transplante renal Opção terapêutica viável para gatos refratários ao tratamento clínico. Tratamento imunossupressor com predinisona e ciclosporina. CONSIDERAÇÕES FINAIS Doença renal comum em pequenos animais, especialmente nos felinos. Na maioria das vezes as lesões renais são progressivas. O tratamento clínico deve ser realizado conforme o estágio da IRC (I ao IV). Deve-ser realizar monitoramento periódico do paciente. 23