3º Curso de Atualização de Conhecimentos da UCF HP-ACES BM e PIN Sono normal e patologias mais frequentes

3º Curso de Atualização de Conhecimentos da UCF HP-ACES BM e PIN Sono normal e patologias mais frequentes Núria Madureira Laboratório do Sono e Ventilação Hospital Pediátrico

Sono normal e patologias mais frequentes Regulação do sono Arquitectura do sono Sono e variabilidade individual Funções do sono Consequências do sono insuficiente ou perturbado Padrões etários de sono Problemas ao adormecer e acordares nocturnos Insónia / Sonolência diurna excessiva Distúrbios ritmicos do sono Parassónias Perturbação respiratória obstrutiiva do sono

Regulação do sono A Sono B A - Processo homeostático Acumulação de substâncias químicas promotoras de sono dependente da duração e qualidade do sono prévio e da duração da vigília Pressão de sono B - Ritmo circadiano endógeno Organização do sono e regulação ciclos sono-vigília diários Zeitgebers ciclo luz-escuro

Arquitectura do sono NREM 1 Transição sono-vigília NREM 2 Sono leve Restabelecimentos de sistemas orgânicos Produção hormona de crescimento NREM 3 Sono profundo REM (Rapid eye movement) Intensa actividade cerebral - sonhos Crescimento e desenvolvimento SNC

Arquitectura do sono Fase NREM EEG Fase REM (Rapid eye movement) EEG Movimentos oculares rápidos FC e FR lentas e regulares Temp. corporal mais baixa Diminuição do tónus muscular (m/ capacidade de movimento) FC e FR rápidas e irregulares Ausência de regulação da temp. corporal Atonia muscular

Arquitectura do sono Ritmo ultradiano Ciclos de sono - duração 90 a 110 min, terminam em breves despertares v duração sono /24h proporção de REM Organização estágios NREM Fase de entrada no sono REM NREM duração ciclos sono RN e lactente 40-50 min Criança pequena 50-90 min Sono - H 24 17 Calmo Agitado nrem REM 0 0 1 2 3 4 5 6 Meses nrem REM Adulto

Duração de sono e variabilidade individual 12-16h American Academy of Sleep Medicine American Academy of Pediatrics SPP; APS 9-12h

Duração de sono e variabilidade individual Cotovias e mochos

Funções do sono Função exacta? Restabelecimento de sistemas orgânicos Crescimento e reparação tissular (esteróides anabólicos e catabólicos libertação dependente dos ciclos de sono; mitoses linfócitos e crescimento ósseo) Conservação de energia ( taxa metabólica) Crescimento e desenvolvimento SNC Funções neuroendócrinas (hormona de crescimento) Manutenção da termorregulação Manutenção da imunidade Descarga de emoções Funções cognitivas (processo de aprendizagem e memória)

Sono insuficiente ou perturbado Sonolência diurna Hiperactividade, impulsividade, comportamentos de inatenção, PHDA Comportamentos de oposição Perturbações do humor e afectos Perturbações das funções cognitivas superiores Dificuldades de aprendizagem Uso de estimulantes, álcool, drogas Comportamentos de risco Efeitos negativos no sistema cardiovascular, imune e metabólicos

Padrões etários de sono 0 a 2 meses 10 a 19 horas / 24 h Fome e saciedade Vigília 1 a 2 h, sono LA 2 a 5 h, LM 1 a 3 h Sem padrão diurno / nocturno Inversão dia/noite Padrões de sono irregulares Início sono sono activo / REM - sem atonia, movimentos oculares, de sucção, caretas, tremores, vocalizações Cuidados antecipatórios Padrão normal de sono Necessidades sono dos pais Barulho e luz durante o dia Berço, decúbito dorsal, elevação da cabeceira 30 º

Padrões etários de sono 2 a 12 meses 12 a 13 horas / 24 h Nocturno 9 a 10 h ; Sestas 4 2 Ritmo circadiano Padrão dia/noite Consolidação Regulação

Melatonina (pg/ml) Padrões etários de sono 2 a 12 meses Consolidação Regulação a partir da puberdade Pico em idade pré-escolar idade adulta RN mínimo Idade (anos) Ciclos 40-50min Microdespertares no fim de cada ciclo 4-6x/noite Associações ao ínicio do sono Adormecimento independente - positivas Adormecimento dependente de terceiros - negativas

Padrões etários de sono 2 a 12 meses 12 a 13 horas / 24 h Nocturno 9 a 10 h ; Sestas 4 2 Ritmo circadiano Padrão dia/noite Consolidação Regulação Interação social/com o cuidador Permanência objeto - ansiedade de separação DPM - fragmentação temporária do sono Cuidados antecipatórios Adormecimento independente - Deitar sonolento mas acordado - Evitar associações negativas (mamar, colo, embalar...) Pouca interação nos despertares Sem leite noturno a partir dos 6M Alterações rotina, DPM, doença

Padrões etários de sono 12 meses a 3 anos 11 a 13 horas / 24 h período noturno, Sestas 2 1 Cronotipo matutino Ciclos mais prolongados, microdespertares Maior mobilidade, compreensão causa-efeito, autonomia e indepêndencia, ansiedade de separação, imaginação e fantasia Interesse nos objecto de transição Resistência a ir dormir, medos Cuidados antecipatórios Rotinas de na hora de dormir Horários regulares Adormecimento independente Pouca interacção nos despertares Sesta em horário adequado Efeitos da privação de sono

Padrões etários de sono 3 a 5 anos 9 a 10 h/ 24 h Sestas 1 0 > Capacidade cognitiva e de linguagem Maior interesse pelas histórias antes de dormir Aparelhos eletrónicos Resistência a ir dormir, medos, pesadelos Necessitam de sesta: 3 anos - 50% 4 anos - 26% 5 anos - 15% Cuidados antecipatórios Rotinas de na hora de dormir Horários regulares Regras e limites Adormecimento independente Desmistificar medos Efeitos da privação de sono

Problemas ao adormecer e acordares nocturnos 20 a 25% crianças 1-5 anos tem dificuldades a adormecer e/ ou acordares nocturnos Estudos longitudinais - problemas podem persistir até à idade escolar Prevalência diagnóstico em cuidados de saúde primários - 10% dos doentes Insónia 1ºs anos de vida Má higiene do sono Horários de sono inapropriados ou inconsistentes Rotina de ir dormir inadequada Sestas a mais ou a menos, tardias ou longas Expectativas parentais inadequadas Problemas médicos DRGE, eczema atópico, doenças neurológicas,... Distúrbios do sono (SAOS ) Insónia comportamental da infância Referenciar para consulta de especialidade

Insónia comportamental da infância - Sleep onset association type Dificuldade repetida no início, duração, consolidação ou qualidade do sono Ocorre apesar de oportunidade para o sono adequada à idade Resulta em perturbação do funcionamento diário da criança ou da família 6 meses 3 anos Dificuldade em adormecer sozinho Acordares noturnos prolongados e múltiplos A criança aprende a adormecer com determinadas condições e continua a necessitar delas durante os despertares noturnos fisiológicos para adormecer novamente. Associações negativas

Insónia comportamental da infância -Limit-setting type Dificuldade repetida no início, duração, consolidação ou qualidade do sono Ocorre apesar de oportunidade para o sono adequada à idade Resulta em perturbação do funcionamento diário da criança ou da família > 2 a 3 anos Dificuldade em iniciar e manter o sono Rotinas de adormecer prolongadas Resistência e recusa ir para a cama na hora adequada ou após acordares noturnos Múltiplos pedidos depois de desligar as luzes Os pais têm dificuldade na imposição de limites adequados ou suficientes na hora de dormir Independência, ansiedade de separação Imaginação e medos Ausência de regras, regras inconsistentes ou dependentes dos pedidos da criança Horários de sono inadequados

Padrões etários de sono idade escolar período noturno, sem sestas Preferência por uma fase do ritmo circadiano (manhã ou noite) hora de dormir + variável Alertas e ativos Resistência em ir dormir Mais independentes, < preocupação parental Escola, atividades ansiedade Aparelhos eletrónicos Consciência perigos reais, medos Cuidados antecipatórios Horários regulares e rotinas Sem ecrãs ou equipamentos electrónicos antes de dormir Desmistificar os medos Efeitos da privação de sono Idade crítica para aquisição e consolidação de bons hábitos de sono

Padrões etários de sono adolescência 8 a 9 h/ 24h Nocturno Atraso de fase Puberdade Início da secreção de melatonina mais tarde Início do sono 2 horas + tarde Tendência a estar mais alerta à noite e acordar mais tarde Horários livres - duração de sono normal

Insónia / Sonolência diurna excessiva - adolescentes Atraso de fase Puberdade Início da secreção de melatonina mais tarde Má higiene do sono Horários irregulares (semana/fds) Sestas durante o dia Equipamentos electrónicos na hora de dormir Actividades e bebidas estimulantes ao final do dia Início do sono 2 horas + tarde Tendência a estar mais alerta à noite e acordar mais tarde Horários livres - duração de sono normal Privação de sono Exigências escolares Actividades extra-curriculares Vida social

Privação de sono Apenas 1/5 dos adolescentes dorme o necessário nos dias de escola Duração média de sono 8.4 h 6.4 h Ao longo de uma semana, os estudantes do ensino complementar perdem cerca de 12 h do sono necessário 50% dos adolescentes referem sentir-se cansados e sonolentos durante 9 em cada 10 pais acredita que os seus filhos dorme o suficiente, pelo menos algumas noites por semana Noruega; n =9875; 16 a 19 anos Duração média de sono 6h25m; 65% tem latência de sono > 30 min FDS hora de ir dormir 2h25m mais tarde, hora de acordar 4h28m mais tarde; duração de sono + 2h12m

Insónia / Sonolência diurna excessiva - adolescentes Atraso de fase Puberdade Início da secreção de melatonina mais tarde Má higiene do sono Horários irregulares (semana/fds) Sestas durante o dia Equipamentos electrónicos na hora de dormir Actividades e bebidas estimulantes ao final do dia Início do sono 2 horas + tarde Síndrome de atraso de fase Tendência a estar mais alerta à noite e acordar mais tarde Horários livres - duração de sono normal Início do sono + tardio que horários sociais impostos Horários impostos latência do sono Sono insuficiente durante a semana Tentativa de compensar ao fds Insónia e sonolência diurna Resulta em perturbação do funcionamento diário (consequências diurnas familiares, escolares, sociais, psicológicas

Insónia / Sonolência diurna excessiva - adolescentes Atraso de fase Puberdade Início da secreção de melatonina mais tarde Má higiene do sono Horários irregulares (semana/fds) Sestas durante o dia Equipamentos electrónicos na hora de dormir Actividades e bebidas estimulantes ao final do dia Início do sono 2 horas + tarde Distúrbio de sono por estimulação Tendência a estar mais alerta à noite e acordar mais tarde Horários livres - duração de sono normal

Insónia / Sonolência diurna excessiva - adolescentes Insónia Patogénese: Hiperarousal Niveís anormalmente elevados de actividade cognitiva (preocupação, ruminação, pensamentos intrusivos) e fisiológia (actividade cortical, mtabolismo, inflamação, SNS, TAS) qu impedem os indivíduos de adormecer e terem sono reparador Factores precipitantes Stress agudo Depressão e suicídio Anorexia nervosa Uso de substâncias ilícitas Comportamentos de risco Maus resultados escolares Factores predisponentes e de manutenção Insónia Consequências Sexo feminino Características da personalidade (hipervigilante, obsessivo ) Problemas médicos ou psicológicos Atraso de fase Horários de sono irregulares Uso de bebidas estimulantes Uso de equipemento electrónico Pressão familiar, social, escolar Cognições disfuncionais e atitudes relativamente ao sono (preocupação excagerada com o sono)

Insónia / Sonolência diurna excessiva Expectativas parentais inadequadas Má higiene de sono Privação de sono Síndrome de atraso de fase Distúrbio do sono por estimulação Insónia SAOS Síndrome de pernas inquietas Narcolepsia (SDE) Problemas médicos - dor, asma, neurodesenvolvimento, Problemas psiquiátricos depressão, ansiedade, Fármacos Referenciar para consulta de especialidade

Distúrbios rítmicos do sono Headbanging Movimentos estereotipados, ritmicos, repetitivos Adormecer ou durante os microdespertares do sono Cabeça, pescoço ou outros músculos Minutos a horas Intensidade variável; lesões raras 90% desaparecem aos 4 anos >>> Diagnóstico História clínica (! DPM) Headrolling Bodyrocking Referenciar para consulta de especialidade Persistência para além da idade habitual Episódios atípicos

Parassónias Eventos fisícos ou experiências indesejáveis Ocorrem durante o adormecimento, sono ou despertar Habitualmente não associadas a insónia ou sonolência excessiva diurna >>> Diagnóstico História clínica Tónus muscular Características nrem (capacidade de movimento) bx actividade cerebral REM (paralisia) >> actividade cerebral

Parassónias NREM / Distúrbios do despertar Dissociação entre o componente motor da vigília e a actividade EEG do sono / Despertar parcial (activação vigília-sono diferente em diferentes áreas corticais) NREM - 1º terço da noite, Sem memória para o episódio Predisposição genética (HF + - 80% no sonambulismo) Prevalência - 1 a 11% ( com a idade) Reflexo da imaturidade do SNC Fenómenos benignos (risco de traumatismo e excepcionalmente SDE) Factores precipitantes - NREM /Sono insuficiente ou fragmentado Má higiene do sono, dormir em ambientes diferentes Intercorrências febris ou infecciosas Ansiedade, alterações emocionais, dormir Barulho e luz SAOS, síndrome de pernas inquietas

Parassónias NREM / Distúrbios do despertar 1º terço da noite Estado entre sono e vigília com capacidade de movimento, desorientação e confusão Sem memória para o episódio Sonambulismo 4 anos adolescência (+ 8 a 12 anos) 15 a 40% de todas as crianças pelo menos 1 episódio 17% regularmente (3-4% frequentes) Prevalência em adultos 22,4% Locus cr 20q12-q13.12 (HF + em 57%) 1 a 30 minutos Sequência de comportamentos motores complexos deambulação (c/ ou s/ objectivo) Falar e responder a ordens; comportamentos estranhos; pode haver agitação motora Vagas memórias do episódio Riscos: auto-lesão (anestesia), violência ou fuga

Parassónias NREM / Distúrbios do despertar Sonambulismo Atitude Tranquilização e educação - explicar o é e o que se está a passar. - durante episódio evitar intervir, não acordar, orientar calmamente para cama Garantir segurança - proteção de escadas, portas para a rua e cozinha trancadas e sem chave, janelas e persianas fechadas, manter corredor/espaços livres - sistemas de alarme / sino a entrada quarto Assegurar condições de segurança e informar sempre que há mudanças de ambiente (casa de amigos, hotel, acampamento, diferentes casas na guarda partilhada) Se persistência para além adolescência- informar eventuais colegas de quarto ou casa Identificar eventuais desencadeantes e garantir boa higiene do sono

Parassónias NREM / Distúrbios do despertar Sonambulismo Referenciar para consulta de especialidade Episódios muito frequentes ou intensos risco para a criança/adolescente comportamento violento perturbadores sono familiar características atípicas - crises paroxísticas/ epilepsia? Associação alterações comportamento/humor diurno, sonolência diurna clinica sugestiva de outra perturbação do sono

Parassónias NREM / Distúrbios do despertar 1º terço da noite Estado entre sono e vigília com capacidade de movimento, desorientação e confusão Sem memória para o episódio Despertares confusionais Embriaguez do sono 6 m 10 anos (+ < 5 anos) 17% das crianças, revalência em adultos 6,9% Episódios de comportamento confusão/desorientação, choro/gemido com baixa activação motora e autonómica Instalam-se lentamente <1 a 15 minutos (ou >) Discurso lento e confuso, olhar vago, aumento gradual de movimentos e agitação, confinado à cama

Parassónias NREM / Distúrbios do despertar 1º terço da noite Estado entre sono e vigília com capacidade de movimento, desorientação e confusão Sem memória para o episódio Experiência aterradora para quem vê Terrores nocturnos 18 meses 10 anos (+ 2-6 A) 17% crianças; prevalência adultos 2.7% Manifestações autonómicas e comportamentais de medo intenso < 30 minutos Sentada na cama (pode deambular), a chorar /gritar, com aspecto confuso e assustado, olhar vago, Sinais autonómicos de medo ( FC, FR, rubor facial, sudorese, midríase. Percepção do ambiente miníma, não diz o que a perturba e não acalma com a presença dos pais Risco de comportamentos violentos Podem ocorrer mais do que uma vez por noite e várias x por semana

Parassónias NREM / Distúrbios do despertar Terrores nocturnos Atitude Tranquilizar fenómenos do neurodesenvolvimento, não indicativos ou causadores de problemas psicológicos. Benignidade! Educar/ Ensinar explicar o que são, em que consistem; tendência para desaparecerem até adolescência. Rastrear potenciais desencadeantes ou fatores predisponentes - Patologia orgânica - perturbação respiratória do sono, síndrome de pernas inquietas - Privação do sono - Garantir medidas de higiene do sono: Assegurar ambiente favorável ao sono (menos despertares) luz, ruido, dor, prurido Durante episódio terror noturno: Evitar acordar (agitação e prolongamento episodio), evitar interferir (ficar perto para garantir segurança)

Parassónias REM Pesadelos Resultam de perturbação da regulação cognitivo emocional 10-20% crianças Habitualmente episódicos (41% recorrentes pesadelos crónicos ) 2ª metade da noite (madrugada) Acordam completamente. Memória para o episódio Reagem bem à intervenção parental e têm medo de voltar a dormir Muitas vezes associados a medos e a resistência em ir para a cama ( aversão condicionada) Factores desencadeantes: eventos complicados/destabilizadores - ansiedade (conflito familiar, inicio escola ), Stress ou eventos traumáticos, Privação de sono ( sono REM- efeito rebound)

Parassónias REM Pesadelos Atitude Reduzir risco pesadelos Evicção exposição a imagens assustadoras (especialmente perto da hora de deitar) filmes ou histórias assustadoras, violência em videojogos, programas TV.. Identificar e reduzir fatores de ansiedade/stress, envolver os pais - trauma, abuso, bullying, conflito familiar Resposta do pais aos episódios - Garantir que é só um sonho; manterem-se calmos e não darem demasiada atenção ao conteúdo; acompanhar de novo a cama e tranquilizar; Transmitir segurança! a falar do conteúdo do pesadelo - adiar para de manhã. - Objeto de segurança (carro, gato/cão, peluche ); luz de presença - Durante o dia encontrar estratégias que ajudem a controlar o conteúdo do pesadelo ex. encorajar a fazer desenho do pesadelo, amarfanhar folha atirando para longe; monstros não entram neste quarto criar/ inventar um novo final Se persistentes e exuberantes e sem resposta às medidas comportamentais Referenciar para consulta especialidade

Terrores nocturnos vs Pesadelos Terrores noturnos Pesadelos Pico da idade 2/4-7A 3/6-10A Fase do sono NREM - 1º terço da noite REM - último terço da noite Limiar para despertar Consciência Alto, dormem profundamente, difícil despertar Confusa, desorientada, agitada, não identifica o que a incomoda Baixo, acordadas Assustada, vigil, capaz de referir o conteúdo do sonho total ou parcialmente Vocalizações comuns raras Atividade SNA Intensa ( FC, FR, sudorese) ligeira Resposta ao consolo Não. A intervenção pode prolongar o episodio Sim. Necessitam de tranquilização para voltar a dormir. Adormecer de novo Após alguns minutos Pode demorar Memória Ausente ou fragmentada Presente História Familiar Positiva Ausente

Parassónias NREM diagnóstico diferencial Epilepsia frontal nocturna Manifestações clínicas bizarras com vocalizações, automatismos complexos e deambulação ++ nocturnas (início) EEG e RMN Normal Video EEG / PSG nocturno; videos Referenciar para consulta de especialidade

Parassónias NREM diagnóstico diferencial Epilepsia! Parassónias atípicas : - Múltiplos eventos ao longo da noite - Movimentos estereotipados/complexos, tónico clónicos, Posturas distónicas - Incontinência de esfincteres - Horário não habitual, Transições sono-vigília/2ª metade da noite - Memória para episodio - Sonolência diurna Atraso do DPM, patologia do neurodesenvolvimento Historia pessoal de convulsões durante o dia Historia Familiar positiva para epilepsia Referenciar para consulta de especialidade

Perturbação respiratória obstrutiva do sono Etiologia e fisiopatologia Fatores mecânicos ou funcionais estreitamento das vias respiratórias superiores Hipertrofia adenoamigdalina Rinite alérgica DRGE Obesidade DisMalformações craniofaciais Doenças síndromáticas (T21,..) Laringomálacia Doenças neuromusculares Mucopolissacaridoses Drepanocitose... + Sono Atonia muscular Início do sono Resistência inspiratória Colapso das VAS ( REM) Apneia po 2 pco 2 Microdespertares tónus muscular tónus muscular Restabelecimento do fluxo aéreo Estreitamento das VAS Fragmentação do sono Obstrução do fluxo aéreo durante o sono

Perturbação respiratória obstrutiva do sono Fisiopatologia Roncopatia primária Ressonar S/ apneias ou hipopneias S/ hipoxemia ou hipercapnia S/ RERA Síndrome resistência vias aéreas superiores Ressonar Esforço respiratório RERA S/ apneias ou hipopneias S/ hipoxemia ou hipercapnia SAOS Ressonar Esforço respiratório Apneias ou hipopneias Hipoxemia e hipercapnia

Perturbação respiratória obstrutiva do sono Clínica Lactente Idade escolar Adolescente Ressonar + Apneia e estertor Sono agitado Despertares frequentes Posturas bizarras Esforço respiratório Sudorese Estridor Má progressão ponderal Irritabilidade Agravamento c/ ivas Ressonar ++ Apneia e estertor Sono agitado Despertares frequentes Posturas bizarras Parassónias Enurese Respiração de predominio oral Voz hiponasalada Agravamento c/ IVAS Cefaleias matinais Hiperactividade Défice de atenção Comportamentos de oposição Dificuldades escolares Ressonar +++ Apneia e estertor Sono agitado Despertares frequentes Cefaleias matinais Cansaço Sonolência diurna Dificuldades escolares Compromisso cardiovascular

Perturbação respiratória obstrutiva do sono Exame objectivo Normal Peso e estatura Morfologia craniofacial Nariz Cavidade oral

Orientação Factores de agravamento Refluxo gastro-esofágico Obesidade Rinite alérgica Tratamento específico

Orientação Outra clínica Apneias com estertor Postura anómala durante o sono Sono agitado Sudorese excessiva durante o sono Esforço respiratório Respiração de predomínio oral Hipersonolência/hiperactividade Dificuldades escolares Perturbação respiratória obstrutiva do sono Hipertrofia adenoamigdalina ORL Adenoamigdalectomia

Orientação Factores de risco Obesidade Malformações craniofaciais D. sindromáticas D. neuromusculares Malácia das vias aéreas D. pulmonar crónica Drepanocitose Persistência após adenoamigdalectomia Idade <2 anos SAOS de fisiopatologia mais complexa Implica realização de estudo poligráfico do sono Terapêutica mais complexa: ORL implica EPS posterior Ventilação não invasiva Referenciar para consulta de especialidade

Orientação Factores de risco Obesidade Malformações craniofaciais D. sindromáticas D. neuromusculares Malácia das vias aéreas D. pulmonar crónica Drepanocitose Persistência após adenoamigdalectomia Idade <2 anos Etiologia? HAA, dismorfismos minor... >> Risco operatório Referenciar para consulta de especialidade Implica a realização de estudo poligráfico do sono

Orientação Factores de risco Obesidade Malformações craniofaciais D. sindromáticas D. neuromusculares Malácia das vias aéreas D. pulmonar crónica Drepanocitose Persistência após adenoamigdalectomia Idade <2 anos Etiologia? Referenciar para consulta de especialidade Crescimento das adenóides Desvio do septo nasal, hipertrofia dos cornetos inferiores, palato ogivado... (factores de agravamento, dismorfismos faciais + complexos) Implica a realização de estudo poligráfico do sono