ESTUDO DIRIGIDO: O SONO E A POLISSONOGRAFIA Prof Dr Vitor Tumas Prof Dr Allan Eckelli

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1 ESTUDO DIRIGIDO: O SONO E A POLISSONOGRAFIA Prof Dr Vitor Tumas Prof Dr Allan Eckelli O sono é um fenômeno fisiológico complexo cuja função está associada à organização de processos cerebrais complexos como a memória, a manutenção da homeostase cerebral (retirada de substâncias neurotóxicas) e outros processos relacionados a funções vitais do organismo. Ele que pode ser dividido em diferentes fases, ou estágios, segundo características fisiológicas bem distintas. Assim, o sono é dividido basicamente em 2 fases principais, que são: o sono REM (REM -Rapid Eye Movements) o sono não-rem (NREM). Movimentos rápidos dos olhos binoculares atonia não seria o sono REM Como o próprio nome indica, a principal característica do sono REM é a presença de. Esses movimentos oculares podem ser vistos por sobre as pálpebras quando observamos alguém dormindo. Existem vários tipos de movimentos oculares, e os movimentos oculares que ocorrem no sono REM são complexos, às vezes lentos, mas na maioria são caracteristicamente rápidos e multidirecionais, mas se você já os observou em alguma pessoa, vai reconhecer que os movimentos oculares costumam ocorrer simultaneamente nos 2 olhos, portanto são movimentos. Os sonhos estão fortemente associados à fase de sono REM. Outra característica importante do sono REM é que mesmo na presença de sonhos, o corpo não faz outros movimentos além dos movimentos oculares. Isso ocorre porque durante a fase de sono REM ocorre muscular. Outro aspecto interessante do sono REM é que se registramos a atividade cerebral através do eletroencefalograma, vamos observar que o traçado durante o sono REM se parece muito com o que registramos em um paciente durante a vigília. Dessa forma, fica evidente que possível identificar a fase de sono REM olhando apenas para o traçado do eletroencefalograma de uma pessoa dormindo.

2 N1 N2 N3 O sono não REM (NREM) De acordo com a Academia Americana de Medicina do Sono (American Academy of Sleep Medicine, 2013) o sono NREM é dividido 3 estágios: N1, N2 e N3. Dessa forma, os estados de vigília e sono são atualmente classificados em: (complete a tabela abaixo) Estado de vigília/sono estágio Alerta/Vigília (Wake) W Sono NREM Sono REM REM (Movimentos oculares rápidos) (Atonia muscular) REM Durante o sono NREM, não ocorrem os binoculares e nem a que são característicos da fase de sono REM. A principal diferença entre os estágios de sono N1, N2 e N3 é observada no eletroencefalograma (EEG). Na fase N1 o EEG revela o aparecimento difuso de ondas lentas (theta 4-7Hz) ao mesmo tempo que há o desaparecimento gradual do ritmo alfa (alfa: 8-13Hz). Na fase N2 aumentam as ondas lentas no EEG e surgem os elementos característicos dessa fase do sono (os fusos do sono e os complexos K). Na fase N3 as ondas mais lentas (delta: 1-3Hz) de alta amplitude dominam o EEG e os fusos do sono e os complexos K se tornam bastante esparsos. Assim, apenas pela análise das mudanças que ocorrem nas ondas cerebrais registradas pelo EEG, é possível ir identificando a passagem da fase de vigília para as fases do sono: N1, N2 e depois N3. Essa é a sequência que normalmente ocorre no início do sono, e que é seguida pelo aparecimento da fase de sono. Durante uma noite de sono vários ciclos como esse se sucedem, e é comum ocorrerem períodos breves de despertar durante o sono normal. O sono decorre em ciclos, geralmente compostos por períodos de sono NREM seguido do sono REM, que seguem se repetindo em até 3-5 ciclos por noite. O tempo total de sono geralmente se distribui em: 10% de sono N1, 50% de sono N2, 20% de sono N3 e 20% de sono REM

3 É possível ilustrar a evolução das fases do sono em um gráfico denominado hipnograma. Abaixo temos um exemplo desse tipo de registro. (N3 do sono NREM) (REM) (N3 do sono NREM), (REM) (ciclos), (3 a 5) Como se pode observar, as letras A, B e C indicam os períodos ao longo da noite de sono em que ocorreu a fase. Já as letras, a, b, c e d identificam fases de sono. Veja que ao final da noite de sono, ocorreu uma tendência de diminuição da duração da fase e um aumento na duração da fase de sono. Como também é possível observar nesse gráfico, o sono transcorre em, geralmente compostos por períodos de sono NREM seguido do sono REM, ciclos que seguem se repetindo em até ciclos por noite. (várias) A polissonografia A polissonografia (PSG) é o exame complementar utilizado para estudarmos o sono de um indivíduo. Como vimos, o sono é um fenômeno fisiológico complexo, então, para que possamos identificar todas as fases do sono é necessário registrarmos (selecione) uma várias variável(l)(eis) biológica(s). 1.EEG 2.Tônus muscular 3.Movimentos oculares Entre elas, as mais importantes seriam: 1., 2., 3.. A PSG é então um exame neurofisiológico em que se registram múltiplas variáveis biológicas durante o sono, que são utilizadas para a identificação e classificação dos diferentes estágios do sono e para a investigação dos transtornos do sono.

4 Para estagiamento do sono na PSG registram-se fundamentalmente: o eletroencefalograma (EEG), os movimentos oculares durante o sono (eletrooculografia EOG) e a atividade muscular esquelética dos músculos submentonianos (eletromiografia EMG). Esses são os parâmetros são os essenciais para permitir a definição dos diferentes estágios do sono O registro do eletroencefalograma (EEG) durante a PSG O registro da atividade eletroencefalográfica durante a PSG segue os parâmetros gerais utilizados para o registro do EEG convencional. A principal diferença é que para o estudo do sono não é necessário utilizarmos um número tão grande de eletrodos no escalpe como fazemos num EEG convencional. O posicionamento dos eletrodos no escalpe segue mesmas as regras utilizadas para o EEG utilizando-se do sistema internacional É necessário utilizar pelo menos 8 eletrodos para o registro do sono, e os mais indicados seriam: F3, F4, C3, C4, O1, O2, M1 e M2 (M de mastoide). Identifique esses eletrodos na figura abaixo:

5 Veja na figura abaixo os eletrodos corretamente identificados sobre o escalpe: localizada(focal) epiléptico os mesmos O fato de utilizarmos na PSG de um número mais restrito de eletrodos que no registro de um EEG convencional vai ter uma consequência importante. Como utilizamos poucos eletrodos para o registro sobre o escalpe, é bem provável que alguma atividade eletroencefalogáfica anormal (selecione) localizada(focal) generalizada não seja detectada. Dessa maneira, o EEG registrado durante uma PSG poderá não detectar, por exemplo, uma atividade paroxística focal, que pode indicar a presença de um fenômeno focal. Assim, sempre que houver a suspeita de epilepsia como causa, ou apenas acompanhando o transtorno do sono, é necessário realizar uma PSG utilizando eletrodos habitualmente utilizados no exame de EEG. Esse exame é conhecido como PSG com montagem estendida. REM O registro da atividade eletromiográfica (EMG) durante a PSG O registro da atividade EMG durante a PSG é realizado pela colocação de eletrodos sobre os músculos submentonianos no queixo. Dessa forma, é possível registrar as variações do tônus muscular. É comum observarmos uma redução progressiva do tônus muscular da vigília, para os sucessivos estágio do sono NREM, mas como vimos, a presença de atonia muscular só é observada durante o sono. O registro dos movimentos oculares (EOG: eletro-oculograma) Pode parecer estranho, mas os olhos apresentam um potencial elétrico próprio definido por uma diferença de potencial entre a córnea (polo positivo) e a retina (polo negativo). Dessa forma, é possível registrar os movimentos oculares através de eletrodos fixados próximos aos olhos que são sensíveis às mudanças do potencial

6 se movem elétrico que ocorrem quando os olhos. Para o registo do EOG durante a PSG utilizam-se geralmente 2 eletrodos posicionados numa linha perpendicular ao epicanto externo dos olhos, um pouco acima ou abaixo dos olhos, como na figura abaixo: a vigilia Dessa forma, os movimentos conjugados oculares durante o sono são registrados como deflexões na linha de registro. Essas deflexões permitem identificar os diferentes padrões de movimentos oculares registrados durante a vigília e nos diferentes estágios do sono. Os movimentos binoculares rápidos dos olhos são característicos da fase de sono REM e são facilmente detectados pelo EOG. Esses movimentos oculares não são observados durante as fases de sono NREM, mas podem ser observados durante. apnéia do sono Outros registros fisiológicos realizados durante a PSG Quando utilizamos a PSG para estudarmos os transtornos do sono, precisamos registrar outras atividades biológicas além daquelas fundamentais para a caracterização dos diferentes estágios do sono. Entre esses registros, os mais importantes são os que são utilizados para monitorarmos: a respiração, o ritmo cardíaco através do eletrocardiograma (ECG) e a presença de outras atividades musculares durante o sono. O registro dos parâmetros respiratórios durante o sono pode ser feito através de: sensores oronasais que medem fluxo de ar respiratório, de cintas abdominais transdutoras que medem o esforço respiratório, da oximetria que mede a saturação de oxigênio no sangue, etc. Como você já deve ter imaginado, é importante medir os parâmteros respiratórios durante a PSG porque um dos transtornos do sono mais frequentes e importantes é a.

7 Registrando os parâmetros respiratórios é possível caracterizar e quantificar os diferentes padrões de distúrbios respiratórios que ocorrem durante o sono. As apneias que ocorrem durante o sono podem ser classificadas em: obstrutivas: quando há interrupção do fluxo de ar respiratório na presença e persistência do esforço respiratório. Isso indica que a apnéia é causada por alguma obstrução transitória nas vias aéreas. centrais: quando há interrupção do fluxo de ar respiratório concomitantemente à ausência do esforço respiratório. Isso indica que a apnéia é causada pela ausência do sinal neural que dirige a respiração. Mistas: quando os 2 fenômenos acima estão presentes. Sendo assim, analisando no gráfico abaixo o registro do fluxo de ar pelas vias áreas através de sensores oronasais simultaneamente ao registro do esforço respiratório por uma cinta abdominal transdutora, como você classificaria os diferentes tipos de apnéia registrados em cada um dos traçados (A, B e C)? A.Obstrutiva B.Central C.Mista A. B. C.

8 (saturação) (oxigênio) Complexo ou complicado Veja que não basta identificar a presença de apnéia durante o sono, mas é necessário caracterizá-la num tipo específico e também registar seu efeito sobre a de no sangue Tanto o número de apnéias ou hiponéias que ocorrem durante o sono, como o grau de dessaturação da hemoglobina que ocorre durante esses episódios, são parâmetros importantes para a definição da gravidade da síndrome de apneia do sono. Já o registro do ECG serve para identificarmos anormalidades diversas do ritmo cardíaco que podem ocorrer durante o sono. O registro da atividade EMG em outros músculos durante a PSG serve para monitorar e identificar a ocorrência de movimentos durante o sono. Esses eletrodos são geralmente aplicados sobre músculos nos membros superiores e inferiores, ou às vezes sobre o musculo masseter para registrar a ocorrência de bruxismo. Eles permitem assim identificar e registrar eventos do tipo movimentos periódicos dos membros durante o sono (periodic limb movements of sleep - PLMS). Além de todos esses registros, o paciente pode ainda ser filmado durante o sono para a documentação de eventuais comportamentos normais e anormais que possam ocorrer. Conclua você então, que o exame de PSG é um exame bastante de se fazer. Durante uma noite de sono O exame de PSG Diante de todo o exposto, e conhecendo um pouco sobre os transtornos do sono que você já estudou, como você acha que a PSG deve ser realizada? Durante um breve cochilo a qualquer hora do dia? Durante um sono diurno mais prolongado induzido por algum hipnótico? Ou então de outra maneira? Resposta: O exame de PSG é realizado habitualmente durante uma noite de sono do paciente e deve ser realizado em clínicas especializadas, com equipamento adequado para a realização do registro. É essencial que a clínica disponha de técnicos treinados, mas não é obrigatória a presença de médicos ou enfermeiros. O equipamento utilizado para a PSG é basicamente o mesmo utilizado para a realização de um EEG, apenas com os ajustes necessários para registrar as outras funções fisiológicas essenciais, além do EEG. Nos últimos tempos tem crescido o interesse pela utilização de aparelhos portáteis que serviriam para a monitorização do sono no próprio domicílio do paciente.

9 Embora sejam muito mais práticos, esses equipamentos apresentam ainda limitações, mas podem ser indicados para avaliação da síndrome da apneia obstrutiva do sono. Apesar da PSG normalmente ser utilizada para registros do sono de uma noite inteira, em casos em que há suspeita de narcolepsia ou pretende-se quantificar o grau de sonolência diurna, é necessário realizar o Teste de Latência Múltipla do Sono (TLMS). O TLMS geralmente é realizado no dia seguinte ao da realização da PSG, e consiste em registrar cinco tentativas de cochilos durante o dia durante registro com a PSG. A cada 2 horas e por 5 vezes, o indivíduo faz uma tentativa para dormir ou cochilar em até 20 minutos. Nesse procedimento, objetivo é registrar a latência, ou seja, o tempo que o sujeito leva para dormir, e detectar o eventual aparecimento precoce da fase de sono REM durante esses cochilos. O registro do estágio de sono REM em até 15 minutos do início do sono é definido como um episódio de sono REM precoce. Esse fenômeno é característico da narcolepsia, mas pode eventualmente ser observado em indivíduos normais com privação de sono e em pacientes com depressão e outros problemas psiquiátricos. sua hipótese de diagnóstico A análise da PSG A análise e interpretação da PSG devem sempre ser realizadas por médicos especialistas na área. O profissional analisa cada página da PSG (30 segundos de registro, chamadas épocas ou epochs) e classifica o estágio do estado vigília-sono em cada uma delas. Além disso, observa eventuais anormalidades. O resultado de uma PSG pode ser apresentado na forma de um hipnograma. No relatório de uma PSG geralmente descreve-se: a latência para início do sono, a latência para o sono REM, a proporção dos estágios do sono, a eficiência do sono (porcentagem do tempo total de sono em relação ao tempo total de registro da PSG), o número de episódios de despertar, o número de apnéias e hipopnéias,a presença de roncos, a saturação mínima de oxigênio, o tempo em que a saturação de oxigênio fica inferior a 90% e o número de movimentos periódicos dos membros inferiores. Ao se fazer o pedido para uma PSG é importante que o clínico informe ao especialista qual é a. Isso será muito importante para o planejamento, execução e interpretação do exame.

10 não é O exame de PSG indicado para a avaliação de qualquer sintoma ou transtornos do sono. Nos casos de insônia, por exemplo, o diagnóstico do problema quase sempre se baseia na interpretação da história clínica do paciente e raramente a PSG pode ser solicitada A PSG geralmente é indicada: Em situações em que não foi possível fazer o diagnóstico clínico da causa do transtornos do sono, como por exemplo, em casos de: o hipersonolência diurna o suspeita de narcolepsia o suspeita de hiperssonia idiopática o presença de atividade motora violenta ou complexa durante o sono o suspeita de transtorno comportamental do sono REM o suspeita de crises epilépticas noturnas o confirmação diagnóstica de insônia paradoxal o avaliação da presença de movimentos periódicos dos membros o suspeita da presença de transtornos respiratórios do sono o outras queixas variadas sobre o sono sem diagnóstico para quantificar a gravidade da síndrome da apneia do sono.