Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço D I R E T R I Z E S 2 0 07 Antonio Jose Gonçalves
A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço iniciou suas atividades em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto de vista assistencial, foram atendidos milhares de pacientes, a saber: Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram 6466 atendimentos médicos em 2006. Cirurgias : Tireóide: 1230 Paratireóide : 49 Boca: 399 Laringe: 440 Faringe: 213 Seios paranasais: 45 Pele, incluindo melanoma: 65 Glândulas Salivares: 305 Afecções Congênitas: 108 Urgências abscessos, fasciítes e traumas: 428 Traqueostomias: 483 Metástases Cervicais : 82 Outras: 823
No aspecto ensino, temos residência reconhecida pelo Ministério de Educação e Cultura desde 1994 e já formamos 16 residentes e estagiários, no nosso serviço. Além disso temos um grupo de alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo o Grupo Acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço que participa ativamente das atividades de ensino e pesquisa do nosso grupo. Desde 1999 somos considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Brasil. Desde 1993 temos participado ativamente de todas as atividades da cirurgia de cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportunidades no exterior. Temos também pós graduação sensu strictu. No serviço já foram defendidas 12 teses, a maioria delas com nosso próprio material. Assim creio que todo este cabedal de atividades assistenciais e cientificas, associados à tradição de nossa Escola, do Departamento de Cirurgia e da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos credenciam a traçar as diretrizes de tratamento das diferentes doenças que acometem a região da cabeça e pescoço, baseadas na nossa experiência, adquirida no tratamento destes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.
Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvida em mudar qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o determinem. Estas diretrizes foram discutidas pelo nosso grupo como um todo com ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que nossa experiência era limitada foram consultados colegas especialistas com maior experiência para que o PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP mantivesse um elevado nível técnico científico. A magnitude de um serviço é dada por uma série de fatores, a saber, éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza de que nosso serviço apesar de adolescente com pouco mais de 16 anos de existência já está maduro e dando bons frutos. Isto tem como credores muitas pessoas e serviços de cirurgia de cabeça e pescoço disseminados por todo este imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém. Mas, sem duvida alguma, a melhor prova de que o serviço é maduro é quando tem a capacidade de ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com muito orgulho que o nosso serviço DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças da nossa especialidade.
DIRETRIZES GERAIS I. Doenças da Tireóide II. Câncer da Laringe III. Câncer da Faringe IV. Câncer da Cavidade Bucal V. Câncer da Pele e Melanoma em CCP VI. Câncer das Glândulas Salivares VII. Câncer dos Seios Paranasais VIII. Esvaziamentos Cervicais IX. Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço linhas gerais X. Quimioterapia em CEC de cabeça e pescoço linhas gerais
III. CÂNCER DE FARINGE
Avaliação Inicial Biópsia RX de tórax ou TC de tórax TC com contraste ou RNM para o primário e o pescoço Laringoscopia Direta Exames pré-operatórios Avaliação multidisciplinar Fonoaudiologia Odontologia Nutrição Psicologia Outras especialidades se necessário
Orofaringe Estadiamento Clínico T1-2, N0-1 T3-4, N0 Qq T, N2-3 ou T3-4, N+
Orofaringe T1-2, N0-1 RT externa definitiva (RT é preferida para a maioria das lesões T1-T2) RT/QT concomitantes (T2N1) Ressecção do primário +/- EC uni ou bilateral SEM características adversas 1 linfonodo +, sem caract. adversas COM características adversas Controle Doença Residual RT adjuvante opcional RT ou QT/RT adjuvantes Caract. adversas: Cirurgia Resgate de Seguimento Margens escassas ou + Invasão angio-linfática ou neural Múltiplos linfonodos + Ruptura capsular
Orofaringe T3-4, N0 RT/QT concomitantes QT de indução Cirurgia + RT Controle Dç. Residual Resposta < 50% Resposta > 50% Cirurgia de Resgate Cirurgia + RT RT Seguimento
Orofaringe RT/QT concomitantes (preferível) Qq T3-4, N+ ou qq T, N2-3 Cirurgia: primário e pescoço Resposta completa no sítio primário Tumor residual no sítio primário N1 N2a-b N3 N2c Massa residual no pescoço Resposta completa no pescoço Cirurgia de Resgate + EC Ressecção do primário + ECRM ipsilateral Ressecção do primário + ECRM bilateral EC N2-3 N1 RT ou QT/RT Observar ou EC Observar Seguimento
Hipofaringe Estadiamento Clínico Estádios T precoces, que não necessitem de LT (>T1, N0-1, pequenos T2, N0) Tu avançados, requerendo LT (T1, N2-3; T2-4, qq N) Irressecável T1, N2-3; T2-3, qq N T4, qq N
Hipofaringe RT definitiva com quimioterapia Estádios T precoces, que não necessitem de LT (T1, N0-1, pequenos T2, N0) Cirurgia: laringofaringectomia parcial + ECS se N0 e ECRM se N1 Resposta completa no sítio primário Tumor residual no sítio primário S/ caract. adversas Caract. adversas: Margens escassas ou + Invasão angio-linfática ou neural Múltiplos linfonodos + Massa residual no pescoço Resposta completa no pescoço Cirurgia de Resgate + EC Ruptura capsular QT/RT EC Observar Seguimento
Hipofaringe T4, qq N T1, N2-3; T2-3, qq N (se LT é necessária) Cirurgia: LT + Faringectomia parcial + ECS se N0 e ECRM se N1 QT/RT Seguimento QT de Indução (vide folha seguinte) QT/RT Caract. adversas: Margens escassas ou + Invasão angio-linfática ou neural Múltiplos linfonodos + Ruptura capsular
Hipofaringe:resposta após QT de indução RC no primário RP no primário Primário sem resposta QT x 1 ciclo RT definitiva RC no primário Tu residual no primário Massa residual no pescoço Resposta completa no pescoço Cirurgia de Resgate Cirurgia N1 N2-3 QT/RT adjuvante EC Observar Observar ou EC Seguimento
Nasofaringe T1N0M0 e selecionados T2N0M0 T1, N1-3; T2-4, qq N Qq T, qq N, M1 RT definitiva p/ nasofaringe e RT eletiva p/ pescoço QT/RT concomitante QT de indução Massa residual no pescoço Resposta completa no pescoço Se RC EC N2-N3 N1 RT definitivo para pescoço e primário EC Observar Seguimento
Seguimento Exame Físico (inclusive LD ou nasofibroscopia): Primeiro ano: cada 1 a 3 meses Segundo ano: cada 3 a 6 meses Terceiro ao quinto ano: cada 6 meses Após o quinto ano: cada 6 a 12 meses RX de tórax anual EDA anual TC de controle após 3 meses e, a seguir, quando necessário TSH cada 6 a 12 meses se o pescoço for irradiado