Curso de capacitação técnica em terapia nutricional para farmacêuticos AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL Nutrição Parenteral (NP) Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Portaria Nº 272,1998,ANVISA Sandra Cristina Brassica Mestre em Ciências Farmacêuticas pela USP-SP Farm. Clínica UTI Neonatal HU-USP exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional para garantia da sua eficácia e segurança para os pacientes EMTN Garantir terapia nutricional adequada (eficácia e segurança); Racionalização da assistência nutricional (redução de custos/ maximização dos benefícios); Desenvolver indicadores de qualidade da assistência nutricional. Ao farmacêutico compete: avaliação farmacêutica da prescrição/formulação manipulação, controle de qualidade, conservação, transporte. A avaliação farmacêutica da prescrição da NP quanto à sua concentração, compatibilidade físicoquímica de seus componentes e dosagem, deve ser realizada pelo farmacêutico antes do início da manipulação. Qualquer alteração na prescrição, que se fizer necessária, em função da avaliação farmacêutica, deve ser discutida com o médico da equipe que é o responsável por sua alteração formal.
Nutrição Parenteral Desafios da NP para neonatos Essencial no tratamento intrahospitalar do recém-nascido pré-termo (RNPT). Grande desafio, pois quanto menor o peso e a idade gestacional do recémnascido (RN), maiores serão as suas necessidades nutricionais para atingir crescimento e desenvolvimento adequados. Volume; Osmolaridade; Compatibilidade Estabilidade cátions divalentes, heparina; Temperatura e luz ambiente. Conceitos Fatores que afetam a estabilidade Instabilidade degradação de uma substância ativa logo sem ação farmacológica ou características originais Incompatibilidade rompimento da coexistência harmoniosa de duas ou mais entidades ph, luz e temperatura, reações químicas, concentração, tempo, ordem de adtivação, envase Reações químicas medicamentos e NP / componentes da NP Grupo amino (aminoácidos) Grupo aldeído (glicose) temperatura, ph, luz, tempo de contato entre os componentes da NP Reação de Maillard decomposição química Derivado glucosil amínico quebrado Solução amarelada a marrom Exposição à luz Instabilidade Cuidados especiais para TA > 25 o C (incubadoras, fototerapia) Oxidação Citotoxidade Esteatose hepática, hipertrigliceridemia, aumento da resistência vascular pulmonar, doença pulmonar crônica, etc. peróxido lipídico
Basics in clinical nutrition, 2000 Incompatibilidade - Separação de fases Incompatibilidade - Precipitação Emulsões sistemas termodinamicamente instáveis Preciptação sedimentação. Creme as gotículas de óleo sobem (menor densidade) movimentar a bolsa. Agregação (Floculação) forças de van der Wals entre as gotículas tornam-se maior do que as repulsivas. Coalescência fusão das gotas irreversível. Nutrition, 14:697-706, 1998 Precipitação Fosfato inorgânico = [Ca] (meq/l) [fosfato de potássio] (meq/l) < 250 meq/l Nutrition, 14:697-706, 1998 Associado com embolia microvascular pulmonar difusa em RN Microvascular Pulmonary Embolia Secondary to Precipitated Crystals in a Patient Receiving Total Parenteral Nutrition* ; CHEST Precipitação glicerofosfato de sódio FORMA FARMACÊUTICA Solução concentrada injetável intravenosa APRESENTAÇÃO Caixa com 10 frascos ampola x 20 ml USO ADULTO E PEDIÁTRICO COMPOSIÇÃO Glicerofosfato de sódio x 5H2O...306,1 mg (corresp. a 216mg de Glicerofosfato de sódio anidro) Fosfato...1 mmol Sódio...2 mmol HCl...pH 7,4 Água para Injeção q.s.p....1,0 ml Osmolalidade...2760 mosm/kg H2O 2 Na Lipídeos = nutrientes fundamentais Emulsões lipídicas crescimento e desenvolvimento; fornecem ácidos graxos essenciais composição de membranas celulares de tecidos do sistema nervoso central; papel modulador do metabolismo e função celular. As ELs endovenosas normalmente possuem ph entre 5,5-8. ph, o potencial eletrostático é reduzido, as forças de repulsão decrescem e o sistema pode tornar-se instável (coalescência). atração repulsão
Emulsões lipídicas Emulsões lipídicas floculação/agregação dos lipossomas = tamanhos dos mesmos = coalescência lipossomas ± 0,6µ de diâmetro lipossoma > 5µ = embolia gordurosa. Pharmaceutical Research, v.23, 1959-69 Esse efeito é atenuado quando a glicose e os eletrólitos estão diluídos no volume total da solução em água para injeção e com a solução de aminoácidos, que exerce efeito tampão devido ao ph que possuem. Figura 1 - Lipossomas de padrão normal EL 20% original, 0,6µ (30.000 X). Figura 2 - Lipossomas em coalescência após contato glicose 50%, 2,76µ (30.000 X). Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53 Emulsões lipídicas Possibilidade de separação de fases - Desaparecimento das forças de repulsão Quebra das micelas Cátion bivalente ÓLEO água ÓLEO Figura 3 - Eletromicrografia de transmissão da NPT neonatos Ca normal, heparina 0,2 UI/mL; T = 24h, 2,08 µ (50.000 X). Figura 4- Eletromicrografia de transmissão da NPT básica, neonatos, Ca elevado; T = 24h, 2,10µ (50.000 X). J pediatric gastroe nutrit, 8:491-495, 1989 Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53 Possibilidade de separação de fases Possibilidade de separação de fases CAN critical aggregation number Parâmetro que avalia a possibilidade de separação de fases das dietas parenterais contendo emulsão lipídica (fórmula segundo Shultz-Hard) heparina Partículas lipídicas Separação de fases Neutralização de cargas negativas (cátions divalentes x heparina) CAN = (a 64 x b 729 x c ) x 1000/Volume total a cátions monovalentes em mmol/l b - cátions divalentes em mmol/l c- cátions trivalentes em mmol/l Intervalo recomendável: 400 a 700 mmol/l JPEN, 22:311-14, 1998 Basics in clinical nutritio, 2000
Separação de Fases NP e acesso venoso Tempo de utilização condição clínica Osmolaridade da NP número de mosmol /L Osmolaridade de eletrólitos = [] componentes (g/l) x n íons que dissociam x 1000 Peso molecular (g) Osmolaridade de não eletrólitos = [] componentes (g/l) x 1000 Peso molecular (g) Até 900 mosmol periférica Acima de 900 mosmol - central AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA Antes de se iniciar a manipulação, analisar quali e quantitativamente a prescrição observando: Verificar estabilidade e incompatibilidades físico-químicas: a. Todos os itens prescritos são os requeridos pelo paciente, b. Se a dosagem dos produtos solicitados é a recomendada ao quadro clínico, c. Se existe compatibilidade físico-química entre os elementos da formulação e entre os elementos da formulação e os medicamentos que o paciente está utilizando, d. Se a formulação é estável e e. Se a via de administração solicitada suporta a osmolaridade da solução. Possibilidade de precipitação Possibilidade de separação de fases: Cátions divalentes e CAN critical agregation number Pharmacia Brasileira - Setembro/Outubro 2009 AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA O que fazer frente a um problema destes? NP => via exclusiva (Portaria 272/98 - ANVISA) avaliar compatibilidade da NP com outras medicamentos em y ; orientar a equipe em caso de incompatibilidade ou interação. Am J Health-System Pharmacy. vol. 66, n. 4, p. 348-357, 2009. Rever a distribuição e concentração de íons e sugerir correções; Dividir a solução em duas etapas, separando os íons divalentes em caso de emulsões; Alterar a taxa hídrica, quando possível, aumentando o solvente, através de: 1. da concentração de aminoácidos; 2. da concentração de glicose; 3. Administração da EL em separado. Pharmacia Brasileira - Setembro/Outubro 2009
Intervenções propostas no HU-USP Intervenções propostas no HU-USP Trabalhos realizados no HU-USP Osmolaridade e vias de infusão da NP Trabalhos realizados no HU-USP Osmolaridade e vias de infusão da NP 2.000 1.900 1.800 1.700 1.600 1.500 1.400 osmolalidade 1.300 1.200 1.100 1.000 900 800 700 600 500 Osmolality by vapor point depression was measured in the Instituto de Química of University of São Paulo using an osmometer (Wescor INC, Logan, Utah, USA) model 5500. Calibration of the osmometer using standard solutions was performed after every 30 measurements. All the substances analyzed were measured in triplicate, and measurements obtained on different days were compared for determinations of intraassay and interassay coefficients of variation. It was analysed eighty PN for neonates inpatients obtained from Sousa Hospital et al, 2007 Universitário in relation to the osmolality. A single investigator(a.b.s) analyzed all the substances as blinded samples. All measured osmolality did not exceed the range of the osmometer (> 2000 mosm/kg). Then, these values were compared to the osmolarity (mosm/l water) following equation: mosm/l = {[amino acids (g) X 11] [dextrose (g) X 5,5] [lipids (g) X 0,3] [cations (meq) X 2]} / total volume (L) 400 300 200 400 600 800 1.200 osm olaridade Figura 1 Correlação entre osmolalidades (mosm/kg de água) de 80 amostras consecutivas de NP prescritas para RN internados em um hospital universitário brasileiro e os resultados da osmolaridade (mosm/l de água) calculados pela seguinte fórmula: mosm/l = {[aminoácidos (g) X 11] [glicose (g) X 5,5] [lipídeos (g) X 0,3] [cátions (meq) X 2]} / volume final (L). 1.000 1.400 1.600 1.800 Trabalhos realizados no HU-USP
Obrigada sbrassica@hu.usp.br