MEDIASTINITE PÓS CIRURGIA CARDÍACA: Intervenções de Enfermagem

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA SOBRATI MEDIASTINITE APÓS CIRURGIA CARDÍACA: Intervenções de Enfermagem RECIFE

2009 MESTRADO PROFISSIONAL EM UTI SOBRATI/JOÃO PESSOA-PB Jose Hamilton Mendes MEDIASTINITE APÓS CIRURGIA CARDÍACA: Intervenções de Enfermagem Dissertação apresentada a UNIBRATI/SOBRATI para a obtenção do Título de Mestre Profissional em Terapia Intensiva.

RECIFE -2009 INTRODUÇÃO O tratamento de doenças isquêmicas cardíacas vem evoluindo com os avanços das terapêuticas clinicas e cirúrgicas. A cirurgia revascularização do miocárdio é uma das opções de tratamento cirúrgico que tem como objetivos prolongar a vida, promover alivio da dor anginosa e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. (1) Apesar dos grandes avanços tecnológicos e do aperfeiçoamento técnico dos profissionais de saúde, as infecções no pós-operatório de cirurgia cardíaca ainda apresentam um grande desafio, uma vez que ainda constituem causa importante de morbimortalidade nesses pacientes. Dentre essas complicações infecciosas, a mediastinite representa uma das mais graves, determinando um aumento significativo das taxas de morbimortalidade de cirurgias cardíacas, dos custos de internação hospitalar, e, não menos importante, limitação e um grande impacto na vida social dos pacientes que sobrevivem. (2). Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca estão sujeitos a vários tipos de complicações nos períodos trans e pós-operatório tais como: cardiovasculares, pulmonares, renais gastrointestinais, neuropsíquicos e infecções. Mediastinite pós esternotomia para cirurgia cardíaca tem baixa incidência (0,2 a 5,0%) mas são infecções graves que mesmo com diagnóstico e tratamento precoces podem ter prognóstico ruim.(4) Pacientes que tiveram uma ou mais complicações tem mortalidade pós-operatória entre 8 a 10% maior que aqueles que não a desenvolveram. (3) O reconhecimento dos sinais e sintomas da mediastinite aguda torna-se importante para se fazer o diagnóstico precoce, a fim de se iniciar o tratamento o mais rápido possível, evitando-se, assim, a morte do paciente. (1) Vários fatores de risco são associados à mediastinite tais como: obesidade, diabetes mellitus, DPOC, ponte mamária, tempo de by-pass cardiopulmonar, tabagismo, sexo, fração de ejeção, cirurgia cardíaca prévia, tempo de permanência em UTI no pré-operatório. O Staphylococcus aureus e coagulase negativo são os patógenos mais implicados. Muitos pacientes, após a mediastinotomia exploradora retornam à unidade de tratamento intensivo com a ferida operatória aberta, sendo necessário à utilização de curativos eficientes que auxiliem no processo cicatricial e no combate à infecção. A sua escolha depende de fatores intrínsecos e extrínsecos. O tratamento das feridas é dinâmico e depende, a cada momento, da evolução das fases de cicatrização. Atualmente são inúmeras as opções de curativos existentes no mercado. Cabe a equipe de enfermagem avaliar e indicar o tipo de curativo. O objetivo do estudo foi conhecer a patologia, seus fatores de riscos e os tratamentos mais utilizados.

MEDIASTINITE É um processo inflamatório e ou infeccioso do tecido conjuntivo do mediastino. Apresenta baixa incidência, porém a taxa de mortalidade é elevada principalmente quando tem reconhecimento tardio e tratamento inadequado. (1). É ainda uma complicação em cirurgia cardiovascular grave, pois é fator agravante que aumenta a taxa de morbidades e mortalidades no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Os riscos de mediastinite aumentam com a presença de algumas afecções preexistentes ou procedimentos associados como: desnutrição; diabetes mellitus; revascularização do miocárdio utilizando-se as duas artérias mamárias interna; uso abusivo de eletrocauterio; DPOC; uso de corticoterapia prévia; cirurgia prolongada; tabagismo; longo período de internação hospitalar; internação prévia por mais de 72 horas em UTI ; obesidade; pneumonia; reexplorações cirúrgicas; sangramentos no pós-operatório; cirurgias de emergência e ventilação mecânica prolongada. (4) Não há um consenso definido sendo que as instituições têm seus próprios fatores de risco associado à mediastinite. Acrescentem-se ainda fatores de riscos significativos de emergência, choque pós-operatório, prolongados períodos de circulação extra-corporea, re-operação. Os principais sinais e sintomas evidenciados pela mediastinite são: febre, leucocitose, ferida cirúrgica com presença de hiperemia, dor e drenagem de exsudato purulento, o diagnóstico terá mais precisão com exames radiográficos, destacando-se a tomografia com visualização de coleção de líquidos retroesternal, entretanto a coleta de material por punção esternal resultando em um diagnóstico definitivo. (4) MICROBIOLOGIA A etiopatogênese permanece pouco compreendida, acreditando-se que a contaminação da ferida operatória, durante o ato cirúrgico, seja o principal fator associado. Vários estudos têm demonstrado a interação de fatores de risco pré e transoperatórios na gênese da mediastinite, especialmente obesidade, diabetes, história

de cirurgia cardíaca prévia e o uso de ambas as artérias mamárias internas nos procedimentos de revascularização do miocárdio. (5) A maioria dos casos (70-80%) de mediastinite pós-cirurgia cardíaca indica infecção por cocos gram-positivos usualmente staphylococcus aureus ou staphylococcus epidermidis. Pode também ocorrer infecções mistas por gram-positivos e negativos em cerca de 40% dos casos. Gram-negativas isoladamente são raras. (1). FISIOPATOLOGIA A inflamação das estruturas mediastinais é causada por qualquer agente patogênico que provoca compressão comprometendo a fisiologia, sangramento, sepse ou ambos. (1). Algumas características anatomofisiológicas favorecem o caráter grave da infecção no mediastino. A grande quantidade de tecido celular frouxo favorece a difusão da infecção. A abundante rede vascular permite a absorção rápida e maciça de toxinas. As variações pressóricas no interior da cavidade mediastinal contribuem para mobilização de líquidos sépticos.(6) Na grande maioria a infecção em cirurgia cardíaca tem origem desconhecida. Acredita-se que o processo infeccioso se inicie como uma área isolada de osteomielite external que pode levar a separação do externo. Acredita-se ainda que a migração de bactérias para planos profundos dar-se pela instabilidade external. A drenagem mediastinal inadequada também pode contribuir para a infecção torácica profunda. A flora bacteriana do paciente e do ambiente cirúrgico são causas prováveis da infecção. (4). HISTORIA CLÍNICA A mediastinite aguda tem sua manifestação variada de paciente para paciente com infecção subaguda a um quadro séptico fulminante, requerendo imediata intervenção para prevenir o óbito. Na grande maioria dos casos há febre, taquicardia, sinais de infecção external (abaulamento, drenagem de secreção, dor, etc.). Estima-se que dois terços destes casos estão presentes dentro de 14 dias após a cirurgia. Há queixas de dor esternal que aumentou dias após a cirurgia, drenagem de secreção pela ferida e hiperemia progressiva na mesma (celulite). É difícil avaliar a profundidade da infecção. Os sinais e sintomas de sepse sugerem fortemente o envolvimento mediastinal. A tomografia computadorizada esta indicada, pois mostra a profundidade da infecção auxiliando na conduta a ser tomada. EXAMES LABORATORIAIS

O hemograma apresenta leucocitose de moderada à intensa com desvio à esquerda. Anemia em casos de hemorragia refletida pelo consumo da própria infecção aguda. Plaquetose, que deverá ser controlada. 60% dos pacientes apresentam bacteremia, culturas de secreções e hemoculturas deverão ser colhidas adequadamente para avaliar os antibióticos em uso ou serem introduzidos. Caso haja interesse devera também ser realizada a cultura do eletrodo de marca passo provisório, caso estes não sejam mais necessários ao paciente. Em casos de culturas negativas é um dado contrario ao diagnóstico de mediastinite aguda. EXAMES DE IMAGEM Estes exames auxiliam os profissionais a identificar os locais afetados ajudando a confirmar lesões de tecidos e órgãos. O retardo no diagnóstico aumenta muito a morbidade e mortalidade. Radiografias - Podem detectar alargamento (não confiáveis em pós-operatórios), peneumodiastino e níveis hidroaéreos retroesternais, estes são mais bem visualizados na incidência em lateral. Tomografia Computadorizada - Mais confiável que o Rx simples na identificação do peneumodiastino e níveis hidroaéreos, podem mostrar ainda a separação de bordas esternais e coleções subesternais. Tem sensibilidade e especificidade de quase 100% quando realizados a partir da segunda semana do pós-operatório. Deve-se levar em consideração que estes dados devem ser somados como dados clínicos, pois estas alterações são semelhantes ao aspecto normal em pós-operatório até três semanas em indivíduos sãos. A aspiração de coleção subesternal guiada por tc pode estabelecer o diagnóstico de mediastinite aguda mais rápida. HISTOPATOLOGIA Durante o desenvolvimento da mediastinite aguda uma camada de fibrina é formada, dificultando a movimentação das estruturas adjacentes com a progressão da infecção podem se formar trajetos fistulosos e mesmo um espaço vazio, (morto) sob o esterno. Este deverá ser reocupado pelas estruturas da vizinhança. CLASSIFICAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DE FERIDAS ESTERNAIS OAKLEY E WRIGHT: (4) DE 1. I- DEISCÊNCIA MEDIASTINAL abertura da ferida, ausência de infecção

clínica e culturas negativas. 2. II- INFECÇÃO FERIDA MEDIASTINAL evidência clínica ou microbiológica, ou infecção de tecidos pré-esternais ou osteomielite esternal. 3. III- INFECÇÃO FERIDA SUPERFICIAL limitada aos tecidos pré-esternais. 4. IV- INFECÇÃO PROFUNDA DA FERIDA OU MEDIASTINITE osteomielite esternal com ou sem envolvimento de estruturas mediastinais profundas. RISCO: SEGUNDO O PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO E FATORES DE TIPO I manifesta dentro de duas semanas após a operação, na ausência de fatores de risco. TIPO II a que se manifesta de 2 a 6 semanas no pós-operatório, sem fatores de risco. TIPO III as dos tipos I ou II com fatores de risco presentes. TIPO IV após tipos I, II ou III que falharam com um ou mais métodos de tratamento. TIPO V manifesta-se pela primeira vez após seis semanas da esternotomia. TRATAMENTO O fator de maior importância para o sucesso do tratamento da mediastinite é o diagnóstico e a terapêutica precoce. Diagnosticar o processo infeccioso antes da alta hospitalar para instituir a terapêutica adequada e precoce interfere de forma decisiva para controle da infecção e diminuição dos casos de óbito por mediastinite. (3). Embora a incidência de infecção de ferida mediastinal em pacientes submetidos à esternotomia mediana para realização de cirurgia cardíaca seja baixa, conforme demonstrado na literatura e na nossa casuística, ela está associada a elevada morbidade e mortalidade, além de custos elevados. Não existe um consenso a cerca do tratamento operatório ideal de esternotomias medianas complicadas por infecção. Entretanto, o debridamento da ferida e a remoção de materiais estranhos parecem ser passos essenciais para qualquer que seja o procedimento utilizado. (7) O debridamento precoce agressivo, seguido pelo fechamento tardio, reduz a mortalidade operatória para menos de 20%. (7) Os fios de Kirschner são comumente utilizados para reparar fraturas ósseas. Eles têm vários diâmetros e flexibilidade dependente da sua espessura; portanto, em ferimentos elípticos, quando o fio é passado por suas bordas, adota um trajeto semicircular e ao retificar-se transforma um ferimento elíptico em ferimento reto por aproximação das bordas no centro do defeito com tensão mínima, tornando possível a sutura simples destas bordas. (7)

O uso do grande epíploon em mediastinite vem sendo proposto por alguns autores, baseando-se em reconstruções da parede torácica e em antigas revascularizações miocárdicas. O grande epíploon, por sua eficiente propriedade em combater infecções, assim como sua reconhecida capacidade angiogênica capaz de suportar um enxerto de pele em sua superfície aliada à facilidade de obtenção e à possibilidade de obliterar grandes espaços mortos vem sendo utilizado em alguns serviços desde 1976.(8). Há quem prefira manter a ferida aberta para novos desbridamento se necessário. Há riscos de lesar o coração e os vasos expostos. E há casos de necessidade de ventilação mecânica. Desbridamento e desinfecção inadequada são causa comum de recorrência de mediastinite aguda. Na mediastinite aguda tipo I, indica-se o desbridamento mediastinal e a irrigação continua com a drenagem fechada por pelo menos sete dias. No caso de mediastinite extensa, drenar com exaustiva irrigação. O processo cicatricial é sistêmico e dinâmico e esta diretamente relacionada às condições gerais do organismo. (4). Para melhor caracterização é dividido em: Fase de inflamação: Dura em média quatro a cinco dias e é caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular com abundante exsudação. Há migração de células que promoverão limpeza biológica. Formação de tecido epitelial: dar-se entre 48 a 72 horas que não satisfaz a força e tensão necessárias. Formação de colágeno: é abundante e dar-se por volta do quinto ao décimo quinto dia. Fase de contração e maturação esta praticamente completa com 28 dias continuando a sua remodelação até um ano dando máxima força de tensão a ferida. Este tratamento depende de avaliações sistematizadas, e de acordo com cada momento de evolução do processo cicatricial devera usar prescrições distintas em relação à freqüência e o tipo de curativo. Atualmente se propõe a oclusão da lesão e manutenção do meio úmido para cicatrização, com isso espera-se facilitar a migração celular, formação dos tecidos de granulação e reepitelização além de proteger as terminações nervosas superficiais reduzindo a dor, acelerando a cicatrização e prevenir a desidratação, morte celular e a fibrinólise. Além disso, o curativo úmido previne a formação de crostas evitando atraso no processo de cura. (6). As finalidades dos curativos são: limpeza da ferida, proteção de traumas mecânicos, prevenção da contaminação exógena, absorção de secreções, diminuição do acúmulo de fluidos por compressão local e imobilização da ferida. A realização dos curativos deve seguir os princípios básicos de assepsia. Recomenda-se a utilização de técnicas estéreis quando o paciente encontra-se em ambiente hospitalar, e a técnica limpa quando ele está em ambiente domiciliar. A indicação do fechamento primário da ferida em casos menos avançados com irrigação de soluções antibióticas e anti-sépticas é do cirurgião. O iodopovidine pode

provocar danos renais e requer controle, seu uso é questionável. Nas feridas com cicatrização em primeira intenção, por exemplo, nas incisões cirúrgicas secas, recomenda-se a simples limpeza com soro fisiológico (SF) a 0,9% e cobertura com gaze estéril. O curativo deve ser trocado diariamente ou sempre que apresentar saturação. A manutenção de curativos no pós-operatório se justifica por um período máximo de 72 horas, quando a ferida deve ser mantida aberta. De modo geral, nas feridas abertas, Pvpi (povidine) e clorexidina tópica não devem ser usados. O Pvpi é neutralizado rapidamente na presença de matéria orgânica, (pús ou necrose) e a clorexidina pode alterar o processo de cicatrização, danificando e reduzindo a força de tensão dos tecidos. Podem ainda causar irritação da pele e reações alérgicas. Nas feridas abertas e com pouca exsudação, recomenda-se a lavagem com jatos de soro fisiológico 0,9% para evitar atrito. A retirada de tecido desvitalizado deve ser feita manualmente. (6). Os ácidos graxos essenciais promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos), mantêm o meio úmido, aceleram o processo de granulação tecidual, facilitam a entrada de fatores de crescimento, promovem mitose e proliferação celular, atuam sobre a membrana celular, aumentando a sua permeabilidade, auxiliam o debridamento autolítico e são bactericidas para S. aureus. O ácido linoléico é importante no transporte de gorduras, manutenção da função e integridade das membranas celulares e age como imunógeno local.(9) Os curativos com a utilização de triglicérides de cadeia média (TCM), foram instituídos desde 1994 por Declair. Essas substâncias aceleram o processo de granulação tecidual, promovem a quimiotaxia e a angiogênese. Não existem contra-indicações à sua utilização, em feridas com presença ou não de sinais de infecção. Recomenda-se lavagem inicial com SF e cobertura da ferida com gazes embebidas com TCM. As trocas se fazem diariamente e sempre que necessário. (6). Os curativos com hidrocolóide têm em sua camada interna um meio bom para absorção de secreções e manutenção de um ambiente úmido (gelatina e pectina) estimulando a angiogênese e o desbridamento autolítico. A camada externa composta de espuma de poliuretano serve como barreira térmica a gases e líquidos. Devem ser utilizados em feridas limpas, sem processo infeccioso ou tecidos necrosados. As trocas devem ser feitas sempre que o gel extravasar ou o curativo deslocar-se e no máximo em sete dias. Os curativos a base de alginato de cálcio, composto de fibras de cálcio, é um polissacarídeo extraído de uma espécie de algas marinha marrom, possui alto grau de pureza (99%), reduzindo o risco de reação alérgica. As fibras do curativo absorvem o exsudato e sangue presentes na ferida. Em contato com o exsudato, os íons de cálcio encontrados no curativo são trocados pelos íons de sódio deste exsudato, formando um gel suave, hidrófilo e fibroso, não aderente propiciando o tratamento da ferida em meio úmido, preservando o fluido cicatricial. Atua de forma a auxiliar o desbridamento autolítico e induz a hemostasia. São indicados para feridas com muita exsudação, com ou sem processo infeccioso e lesões cavitárias. As trocas devem ser feitas diariamente em feridas infectadas. Nas lesões com pouca exsudação podem ser feitas a cada três ou quatro dias. Curativo a vácuo: Composição: esponja, tubos conectores, película adesiva, reservatório para secreções e bomba de pressão negativa. Mecanismo de ação: pressão

negativa, contínua ou intermitente, que estimula vascularização, granulação e retração da ferida. Indicação: feridas agudas e crônicas, extensas e/ou de difícil resolução. Sobre enxertos cutâneos. Contra indicação: tecidos necrosados, osteomielite ou malignidade na ferida. Modo de usar: posicionar a esponja sobre a ferida e aplicar a película oclusiva. Conectá-la ao reservatório e este ao sistema a vácuo. Ligar o aparelho. Periodicidade de troca: dois a cinco dias ou quando saturar a esponja. Vantagens: maior facilidade, velocidade e boa eficiência no manuseio de feridas profundas, extensas ou complexas. Desvantagens: custo elevado e necessidade de se manter conectado à bomba de vácuo. (10). Hoje já se dispõe de vários tipos de curativos no mercado, e outros estão em franco processo de produção e pesquisa, para utilização nos diferentes tipos e fases de cicatrização das feridas. É necessária a análise criteriosa dos diversos produtos para selecionar o melhor tratamento. Com o objetivo de evitar complicações maiores, recomenda-se: identificar pacientes de risco; avaliar, quando necessário, a anatomia vascular periférica e definir o melhor sítio cirúrgico para realizar a safenectomia; utilizar técnica cirúrgica meticulosa; reconhecer prontamente as complicações e instituir precocemente o tratamento recomendado. Mediastinite avançadas tipos IV e V são indicados o extenso desbridamento e posteriormente fechamento com retalhos musculares ou epiplom. PROGNÓSTICO O Prognóstico não é bom, pois há o aumento da permanência do paciente no hospital, e conseqüentemente os custos e a mortalidade praticamente dobra. CONCLUSÃO O diagnóstico precoce da mediastinite é fundamental para a recuperação de paciente submetido à cirurgia cardíaca. È importante que o enfermeiro contribua para práticas de enfermagem seguras através de uma participação ativa no diagnóstico e no reconhecimento dos fatores de risco e dos sinais clínicos da infecção através de um plano assistencial de enfermagem voltado ao atendimento de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca como uma relevante medida para a prevenção e o controle de surgimento de novos casos de mediastinite, e assim agilizar o tratamento, estabelecendo as condutas pertinentes ao caso.

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