Feridas Superficiais. Tipos de feridas

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Ana Laura Peres Palma
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Tipos de feridas A maioria dos traumatismos é de origem extrínseca, violenta e acidental, ou intencional.

1 Feridas Superficiais Nesse capítulo nós vamos falar sobre a assistência às feridas superficiais. Basicamente esse atendimento vai consistir em limpeza da ferida, síntese, curativo e profilaxia do tétano quando indicado. Tipos de feridas A maioria dos traumatismos é de origem extrínseca, violenta e acidental, ou intencional. Eles podem ser abertos (perda da continuidade do tegumento cutaneomucoso) ou fechados (contusões leves, equimoses, hematomas, seromas). Em relação à profundidade, se a lesão atingir até no máximo os músculos, chamamos de superficial. Feridas que atingem estruturas mais nobres como vasos, nervos e órgãos são categorizadas como profundas. O agente que causa a lesão também pode ser dividido em grupos: 1. feridas incisas (objetos cortantes afiados) que gera lesões com bordos regulares, pouco traumatizadas (ex: ferida cirúrgica) 2. feridas contusas (objetos de natureza romba) capazes de romper a integridade da pele, com feridas irregulares, retraídas, muito traumatizadas, podendo haver perda de substância, contaminação da pele e sangramento 3. feridas perfurantes (objeto fino e pontiagudo) capaz de perfurar a pele e tecidos subjacentes, lesão cutânea puntiforme ou linear 4. feridas penetrantes são as perfurantes que atingem uma cavidade natural do organismo 5. feridas transfixantes são as perfurantes/penetrantes capazes de transfixar um determinado tecido ou órgão em toda sua espessura. O grau de contaminação também é importante ao se classificar uma ferida, pois pode indicar a necessidade de terapia adicional:

2 - feridas limpas, como cortes em acidentes domésticos; 1. feridas sujas (ou poluídas), que têm grande chance de infectar, comum em acidentes de trabalho 2. feridas infectadas, quando já houve proliferação de microrganismos levando a um processo infeccioso (contêm bactérias em concentrações de 107 a 109 por cm 3 ). Por fim, o grau de complexidade também é utilizado para classificar as lesões: 1. feridas simples, quando o ferimento é pequeno, sem perda de tecido ou contaminação grosseira 2. feridas complexas, quando o ferimento é mais grave, podendo haver perda de substância, esmagamento, avulsão, queimadura, descolamento de tecido, e até corpos estranhos em seu interior. Atendimento O primeiro passo é sempre comum a qualquer tipo de trauma: avaliar a permeabilidade de vias aéreas, respiração, estabilidade cardiovascular e possíveis lesões associadas. O segundo passo é uma anamnese dirigida resumida: algum evento antecedeu o trauma? o paciente tem enfermidades ou historia de traumas prévios? tem algum tipo de alergia? faz uso de medicamentos? faz uso de drogas ou álcool? quando foi a última refeição? O terceiro passo consiste no tratamento da ferida em si: inspecionar, fazer a assepsia, saber do objeto que causou a lesão, e realizar o fechamento. Tipos de Fechamento:

3 a. Primário: utilizado nas feridas simples e limpas, com pequeno risco de infecção. Está contraindicado nas seguintes situações: intervalo maior que 6-8 horas entre o traumatismo e o início do tratamento (relativo); tecido com suprimento sanguíneo inadequado; impossibilidade de aproximar as bordas da lesão; ferida por mordedura. b. Primário retardado: utilizado nas feridas com maior risco de infecção. Após a limpeza, hemostasia e o desbridamento necessário, cobre-se a ferida com gaze estéril. Deve-se inspecionar a ferida de forma asséptica diariamente. Se após 3-4 dias a ferida evoluir sem sinais de infecção, procede-se ao fechamento normal, caso contrário deve-se optar pelo tratamento aberto. c. Aberto: utilizado quando há contraindicações ao fechamento primário, primário retardado, ou quando eles falham. A maior indicação é a ferida infectada. O tratamento consiste em colher material para bacterioscopia e cultura, limpeza, desbridamento e hemostasia. A ferida é mantida aberta, com uma gaze estéril umedecida em salina por cima. Se houver sinais de disseminação (linfangite, celulite, etc), ou sinais de toxemia, deve-se administrar antibiótico de largo espectro. d. Secundário: reservado para os casos de tratamento aberto que evoluem bem. Realiza-se a excisão das bordas e sutura para aproximar os planos. Se não for possível, pode-se utilizar algum tipo de enxerto cutâneo. Limpeza local: A área ao redor da ferida deve ser limpa com água e sabão, ou solução antisséptica não irritativa. Não se deve utilizar solução antisséptica no leito da ferida. A tricotomia pode ser necessária quando os pelos atrapalham o tratamento da ferida. Deve-se evitar a tricotomia em áreas como supercílios e cílios. Anestesia:

4 Após a limpeza local, a anestesia local pode ser tópica, ou realizada com infiltração local, bloqueio de campo ou bloqueio regional. Não utilizar anestésicos com vasoconstritores (evitar isquemia local). Limpeza do leito da ferida: Após a anestesia, o leito da ferida pode ser limpo com irrigação em leve pressão de solução fisiológica utilizando uma seringa de 20 ml e uma agulha com calibre 12. Hemostasia: Quando necessário deve-se realizar a ligadura de pequenos vasos com fios absorvíveis 4-0 ou 5-0. Evitar as ligaduras em massa, pois podem causar necrose e aumentar o risco de infecção. É desaconselhável o uso de cautério em feridas traumáticas (podem aumentar a área de necrose). Debridamento: O objetivo é remover tecidos desvitalizados ou impregnados com substâncias estranhas. Além disso, diminui a carga bacteriana na lesão e prepara os bordos da lesão para a síntese. Síntese: Consiste na aproximação dos tecidos, restabelecendo a anatomia. Pode ser feita com sutura, fitas adesivas, adesivos sintéticos ou biológicos. Os pontos são preferencialmente separados, por serem mais seguros. O ponto simples é a técnica mais utilizada, pela sua praticidade. Para alcançar um bom resultado estético, devem ser respeitadas as linhas de força da pele (linhas de Kraissl).

5 O tecido celular subcutâneo pode ser aproximado junto com a pele quando não é muito espesso. Caso contrário, deve ser suturado separadamente com fios absorvíveis. A síntese de aponeuroses e músculos visa a reconstituição funcional. São utilizados fios absorvíveis sintéticos, com pontos separados simples, em "X" ou em "U". Obs: fios de sutura podem ser absorvíveis (após um tempos de desintegram) ou nãoabsorvíveis, biológicos (origem animal) ou sintéticos, mono ou multifilamentares. O fio mais utilizado em taumatismos superficiais é o nylon (não absorvível). Profilaxia do tétano: Deve ser uma medida de rotina no tratamento das feridas. Qualquer ferimento é potencialmente perigoso. Todos os pacientes devem receber imunização ativa intramuscular contra o toxoide tetânico no momento da lesão, exceto os que completaram a imunização ou receberam dose de reforço nos últimos 12 meses. O uso da imunoglobulina tetânica homóloga deve ser considerada em casos específicos. O paciente deve receber um cartão informativo com as imunizações que recebeu. Retirada dos pontos: A permanência exagerada dos pontos na pele é contraindicada. Em média deve-se retirar os pontos com a seguinte regra: após 5 dias em pontos na face, após dias em pontos nos membros inferiores e regiões de articulação, e após 7 dias no resto. Tratamento de unha encravada A unha é composta por corpo, leito e matriz. O corpo é a parte mais dura, na região distal da falange. O corpo é aderido ao leito ungueal. Na região proximal está a

6 matriz, responsável pela produção do corpo. Por cima da raiz, há uma prega cutânea de queratina mole chamada eponíqueo (a famosa "cutícula"). Entre o eponíqueo e o corpo há uma zona esbranquiçada em forma de meia lua chamada lúnula. A unha encravada ocorre geralmente no hálux, quando a margem ungueal penetra a camada córnea vizinha lesionando as bordas. Pode haver tecido de granulação ou infecção associada. O quadro clínico consiste em dor e inflamação, podendo haver infecção associada e material purulento. Obs: casos crônicos que não respondem ao tratamento devem ser investigados para doença maligna subungueal. O tratamento para casos agudos é a remoção do segmento de unha. Esse procedimento já alivia os sintomas por reduzir a inflamação, porém, o paciente deve manter um tratamento crônico de limpeza, aparamento e hidratação das unhas.

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