Descrição do aparelho Moreira: proposta de tratamento da má oclusão Classe III de Angle

Dica Clínica Descrição do aparelho Moreira: proposta de tratamento da má oclusão Classe III de ngle na Karina lves Moreira*, cácio Fuziy**, Paulo César Tukasan***, Valtercides lves Moreira Filho**** Resumo Objetivo: descrever uma nova proposta para o tratamento da má oclusão Classe III de ngle durante as dentaduras decídua e mista precoce. Metodologia: o aparelho Moreira foi confeccionado passo-a-passo, utilizando modelos demonstrativos em acrílico para a sua construção. pós a demonstração técnica do aparelho, foi relatada sua aplicação clínica em um paciente do gênero masculino de 8 anos e 11 meses de idade. Resultados: entre as respostas esqueléticas, observou-se uma rotação mandibular no sentido horário. Houve pequena vestibularização e protrusão dos incisivos superiores. Os incisivos inferiores apresentaram tendência a se manterem com as mesmas inclinações iniciais e/ou suave inclinação para lingual. Esteticamente, verificou-se uma melhora significativa no perfil facial do paciente. Conclusão: o aparelho Moreira demonstrou ter boa aceitação por parte do paciente e proporcionou bons resultados em relação aos componentes dentários, esqueléticos e tegumentares, com a sua utilização nas fases das dentaduras decídua e mista precoce. Palavras-chave: Protração maxilar. Má oclusão Classe III de ngle. Expansão rápida da maxila. * ** *** **** Mestre em Odontologia, Área de Concentração / Ortodontia Universidade de Marília / UNIMR. Pós-graduada em Morfologia, Área de Concentração / DTM e Dor Orofacial UNIFESP / EPM. Mestre em Ortodontia UNESP / raraquara. Doutor em Ortodontia FO-USP. Professor Doutor Chefe do Departamento de Ortodontia / UNIMR. Mestre e Doutor em Ortodontia UNICMP / Piracicaba. Professor Doutor do Departamento de Ortodontia / UNIMR. Especialista em Ortodontia pela Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal / PROFIS. Membro Internacional / Charles H. Tweed Foundation. 31

Descrição do aparelho Moreira: proposta de tratamento para a má oclusão Classe III de ngle introdução ReVisão de literatura má oclusão Classe III de ngle parece receber uma atenção especial dos ortodontistas, devido à implicação de seu comprometimento estético e à presença das respostas, usualmente, desfavoráveis em relação ao tratamento e prognóstico, tanto ortodôntico quanto ortopédico. McNamara e rudon 14 relataram que características notórias como o perfil facial côncavo e a mordida cruzada anterior ocasionam estética desfavorável e preocupação dos pais, podendo, muitas vezes, prejudicar o convívio social de quem as apresenta. Considerando-se os componentes esqueléticos e dentoalveolares envolvidos na determinação da má oclusão de Classe III, foi observado que esta anomalia pode resultar da protrusão mandibular, da retrusão maxilar ou da combinação de ambos os fatores. De acordo com Turley 19, dentre essas causas, a retrusão maxilar é a que mais contribui na prevalência e incidência da má oclusão Classe III. Esse valor é de aproximadamente 63%, quando em combinação com os vários tamanhos da mandíbula. existência de uma retrusão maxilar verdadeira proporciona ao tratamento, durante a fase de dentadura decídua ou mista precoce, a chance de um resultado com maior sucesso. Essa situação se justifica devido às remodelações dos tecidos ósseos e ao redirecionamento do crescimento 18. Mesmo assim, existem controvérsias em relação ao tratamento da má oclusão de Classe III esquelética. Essa situação ocorre principalmente devido à herança do crescimento genético. Um dos problemas é que o potencial de crescimento muitas vezes é imprevisível 3,4. Quando o tratamento não obtém o sucesso almejado em pacientes jovens, mesmo já com a presença das compensações dentárias inerentes ao tratamento ortodôntico, a intervenção cirúrgica se torna necessária. Entretanto, nesta situação, é necessária a realização de descompensação dentária com a intervenção de um tratamento contrário ao que foi realizado anteriormente 18. O diagnóstico diferencial se faz necessário neste tipo de má oclusão, quando há indicação da protração maxilar em casos que apresentam componentes de origem esquelética na base óssea maxilar 10,12,20. presença desse tipo de problema almeja uma intervenção precoce. lguns autores consideram que o tratamento de escolha deva combinar o aparelho fixo de disjunção palatina 8,9 com o uso da máscara facial 3,4,12,20. Isso porque a desarticulação das suturas faciais, presumivelmente, facilita o efeito ortopédico da protração maxilar com a máscara facial 11,12,13. literatura relata diferentes modelos de aparelhos para protração maxilar. Há, entre eles, a máscara facial de Turley 19 e a mentoneira modificada de Nanda 15, que se adaptada a ganchos extrabucais promovem as resultantes das forças dos elásticos de protração. Como todos estes aparelhos possuem apoios extrabucais, muitas vezes, ocorre uma inibição no convívio social por parte dos pacientes que passam por esse tipo de mecânica. Devido aos aspectos negativos das mecânicas oferecidas para o tratamento de pacientes portadores de má oclusão Classe III de ngle, o presente estudo elaborou uma proposta de aparelho para protração maxilar totalmente intrabucal, assim como outros aparelhos já descritos sem a presença de dispositivos extrabucais - como o aparelho Regulador Funcional de Fränkel (RFIII) 2, ionator III 5,7, Regulador de Função ragão III 1, Jasper Jumper 6,16. Devido ao efeito mais estético dos aparelhos intrabucais, o aparelho Moreira foi capaz de promover uma melhor aceitação do paciente e de seus pais em relação ao tratamento, proporcionando ótimas respostas orgânicas e teciduais. material e métodos descrição da técnica seqüência de procedimentos nesta forma alternativa de tratamento da má oclusão Classe III foi iniciada com a expansão rápida da maxila (ERM) fazendo-se o uso do aparelho de Haas modificado (Fig. 1). Para modificação do aparelho de Haas foi soldado um segmento de fio de aço inoxidável com diâmetro de 1mm ou 0,040 entre os caninos e molares decíduos (Fig. 1) e outro segmento de fio na região dos molares. Foi realizada uma dobra em forma de gota com o alicate meia cana e o 139 (Fig. 2). Estas dobras foram posicionadas na mesial dos caninos decíduos e deveriam estar bem acomodadas no corredor bucal para que não provocassem nenhum tipo de dano ao vestíbulo bucal, à gengiva e aos dentes. Todas as suas compensações para a perfeita adaptação foram realizadas nos sentidos ântero-posterior e lateral (Fig. 3). Os ganchos foram testados em posição de repouso e posição ativa, esta, quando feito o uso dos elásticos. pós a ERM realizada pelo aparelho de Haas modificado, descrito acima, foi iniciado o uso do aparelho Moreira. Foram confeccionadas bandas nos primeiros molares inferiores, as quais receberam tubos telescópicos, com diâmetro de 0,45mm, para suporte e retenção de uma placa oclusal inferior. Os tubos foram soldados na parte medial e vestibular das bandas e posicionados verticalmente (Fig. 4). Para reforço de retenção da placa oclusal, foram confeccionados dois grampos de aço com fio 0,9mm. s hastes verticais desses grampos foram adaptadas e ajustadas aos tubos telescópicos direito e esquerdo nas bandas. s bandas foram previamente cimentadas nos primeiros molares permanentes (Fig. 5). O preparo desses grampos foi considerado importante para o eixo de inserção e acomodação da placa oclusal, a fim de se promover um melhor funcionamento e tempo de ajuste. Esses grampos confeccionados foram adaptados aos molares com resina acrílica na superfície oclusal dos dentes (Fig. 6). haste horizontal do grampo recebeu resina acrílica e a haste vertical ficou totalmente livre para sua inserção no tubo telescópico. Portanto, após a confecção dos mesmos, estes foram posicionados nas bandas inferiores (Fig. 5) 32

na Karina lves Moreira, cácio Fuziy, Paulo César Tukasan, Valtercides lves Moreira Filho FIGUR 1 - parelho de Haas modificado. C FIGUR 2 - ) Primeira dobra do gancho, ) segunda dobra com alicate meia cana e C) terceira dobra com alicate 139. C FIGUR 3 -, ) Posicionamento do gancho um pouco à frente da face mesial do canino e C) compensações na distância do gancho ativo (uso dos elásticos). FIGUR 4 - andas com tubo telescópico na região medial e vestibular. FIGUR 5 - ) Início da adaptação do fio de aço nos tubos telescópicos. ) Dobras no fio de aço para maior retenção do acrílico. 33

Descrição do aparelho Moreira: proposta de tratamento para a má oclusão Classe III de ngle e reembasados em resina (Fig. 6). pós a adaptação do sistema grampo/resina junto aos dentes e aos tubos telescópicos, foi realizada a moldagem (Fig. 6, C) para se obter o modelo de trabalho. nteriormente à acrilização da placa oclusal, também foram produzidos ganchos anteriores direito e esquerdo para o uso dos elásticos intermaxilares (Fig. 7). figura 8 mostra o posicionamento de todos os ganchos no momento da pré-acrilização do aparelho e a 8 a importância do paralelismo entre os ganchos das bandas, para permitir um ajuste preciso da placa oclusal. placa oclusal foi acrilizada com todos os grampos nas suas devidas posições (Fig. 9). Esta placa foi ajustada de acordo com alguns critérios seguidos pela placa oclusal de Michigan 17. Os toques oclusais, ajustados com a mesma intensidade, eram bilaterais e simultâneos. De acordo com o tipo de má oclusão, foram feitas algumas adaptações na placa oclusal. Nos pacientes que se caracterizavam pelo trespasse vertical acentuado foram realizados desgastes na placa, liberando os molares para sua extrusão, para que houvesse melhora na dimensão vertical. Os ganchos anteriores da placa oclusal foram ajustados respeitando-se os lábios, os dentes e as bochechas do paciente. figura 10 demonstra as etapas de dobra do fio durante a confecção do gancho. figura 11 demonstra os ajustes finais do posicionamento e ajustes dos ganchos. Em 11 e 11C visualiza-se o aparelho superior e inferior com o uso dos elásticos de Classe III. Forças iniciais de 200g foram liberadas pelos elásticos de protração de cada lado, durante o período de adaptação com o aparelho. Subseqüentemente, foram aplicadas forças de 250g a 300g durante o período de 4 meses (Fig. 11D, E, F). Às vezes, se fez necessário utilizar mais de um ou dois elásticos por lado, para que se alcançasse a força requerida. Durante a fase ativa de tratamento foram utilizados elásticos, marca Morelli ø 3,20mm ou ø 1/8, 24h/dia e depois somente à noite, como critério de contenção, por mais 2 meses. figura 11D demonstra a medição da força dos elásticos unilaterais por meio do tensiômetro da marca Morelli, exibindo uma força de aproximadamente 260g no modelo apresentado; 11E e 11F demonstram a força aplicada de 300g em um paciente, usando-se a mesma metodologia primeiramente relatada. O vetor das forças produzidas e a disposição dos ganchos favoreceram o deslocamento da maxila no sentido do crescimento. Foram realizados reembasamentos na placa oclusal em momentos em que esta tendia a se deslocar para cima, a fim de se contrapor às forças anteriores dos elásticos de Classe III. Os ganchos que receberam as forças dos elásticos foram ajustados com o alicate 139, sempre que necessário, quando havia qualquer desconforto provocado na gengiva, nos lábios ou nos dentes, pois os dentes e a gengiva não são tocados pelos ganchos e/ou elásticos. FIGUR 6 - ) crilização dos ganchos, de fio 0,9mm, inseridos nos tubos telescópicos nas hastes horizontais direita e esquerda., C) Demonstração do molde adquirido com seus devidos ganchos e acrílico posicionados para a obtenção do modelo de trabalho. C FIGUR 7 - ) Segunda dobra no fio 0,9mm durante a confecção do gancho anterior. ) figura mostra o término das dobras para aumentar a retenção do fio no acrílico. C) Demonstra a confecção total para acrilização do gancho anterior. C 34

na Karina lves Moreira, cácio Fuziy, Paulo César Tukasan, Valtercides lves Moreira Filho FIGUR 8 - ) Todos os ganchos no momento da pré-acrilização. ) Importância do paralelismo entre os ganchos direito e esquerdo. FIGUR 9 - crilização da placa oclusal com todos os ganchos posicionados. ) Vista oclusal. ) Vista lateral. C D FIGUR 10 -, ) Primeira dobra com alicate 139. C) Demarcação da altura da referência para a realização da segunda dobra do fio. D) Segunda dobra e E) início da confecção do gancho. E 35

Descrição do aparelho Moreira: proposta de tratamento para a má oclusão Classe III de ngle C D E FIGUR 11 - ) juste do gancho com alicate., C) Vista frontal e vista lateral dos aparelhos superior e inferior, respectivamente. D) Registro, através do tensiômetro/marca Morelli, da medição da força unilateral de aproximadamente 260g promovida por dois elásticos ø 3,20mm ou ø 1/8 devidamente posicionados nos modelos. E, F) Medição da força unilateral de 300g no paciente. F apresentação do caso clínico O paciente F. H. G., do gênero masculino, leucoderma, de 8 anos e 11 meses de idade, apresentava como queixa principal o prognatismo mandibular. partir da avaliação do perfil facial do mesmo, constatou-se uma relativa concavidade da face, assimetria facial e características de deficiência maxilar, tanto no sentido ânteroposterior quanto no sentido transversal (Fig. 12). Clinicamente, foi observado que o paciente encontrava-se no segundo período transitório da fase de dentadura mista, com mordida cruzada anterior e relação molar em mesioclusão (Fig. 13). Para confirmação da relação dentária do paciente, foi avaliada a discrepância ântero-posterior entre a máxima intercuspidação habitual (MIH) e relação cêntrica (RC). Houve uma diferença de aproximadamente 1mm entre MIH e RC. pesar disso, o trespasse horizontal permaneceu negativo, com bastante instabilidade oclusal em RC, devida aos toques prematuros dentários. Portanto, os exames pré-tratamento adquiridos foram realizados em MIH. pós as avaliações entre as bases ósseas, foi concluído que o paciente era portador de má oclusão Classe III de ngle com leve trespasse horizontal negativo. De acordo com as características faciais, dentárias e esqueléticas, o paciente foi considerado passível de ser tratado com compensação dentária e protração maxilar. Verificou-se, na avaliação da telerradiografia em norma lateral, que o paciente possuía ângulo SN de 84, SN de 86, N de -2 e distância o-o de -4mm e ângulo FM de 25. O paciente apresentava maxila e mandíbula protruídas em relação à base do crânio. Porém, a mandíbula mostrou ter essa relação mais acentuada. face do paciente confirmou os dados cefalométricos, apresentando padrão facial Classe III. figura 14 mostra as imagens radiográficas iniciais do paciente. 36

na Karina lves Moreira, cácio Fuziy, Paulo César Tukasan, Valtercides lves Moreira Filho C FIGUR 12 - Fotos iniciais: ) frontal, ) lateral e C) sorriso. C D FIGUR 13 - Fotos intrabucais: ) vista lateral direita, ) vista frontal, C) vista lateral esquerda, D) foto oclusal superior e E) foto oclusal inferior. E FIGUR 14 - Imagens iniciais das telerradiografias: ) lateral e ) panorâmica. 37

Descrição do aparelho Moreira: proposta de tratamento para a má oclusão Classe III de ngle O tratamento proposto consistiu em ERM seguida de protração maxilar, com o uso do aparelho Moreira, anteriormente apresentado. ERM foi realizada com o aparelho de Haas modificado. Foram feitas ativações de uma volta completa por dia, até a observação clínica do diastema interincisivos, comprovando assim a ruptura da sutura palatina mediana. Posteriormente, dando continuidade ao tratamento, foram feitas ativações de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à noite, até se chegar à sobrecorreção desejada. O parafuso foi estabilizado com resina acrílica fotopolimerizável. pós a obtenção da expansão maxilar desejada, o aparelho foi mantido em sua posição original durante um período de 3 meses. Logo após a expansão total, foi dado início à fase ativa de tração reversa da maxila, com o uso do aparelho Moreira. figura 15 mostra o aparelho instalado na boca, com o uso dos elásticos em 15, e C. s imagens 15D, E e F mostram o paciente sem o aparelho, exibindo o início da presença de um trespasse positivo. Resultados e discussão Neste estudo foram avaliados os efeitos do tratamento produzidos pela disjunção da sutura palatina mediana, associada a uma nova proposta de aparelho para protração maxilar, o qual foi utilizado até a correção do trespasse horizontal negativo do paciente, por um período de 4 meses de fase ativa, incluindo neste intervalo de tempo a ERM. s alterações dentárias e esqueléticas pós-tratamento demonstraram que houve rotação da mandíbula no sentido horário, provavelmente devida à fase da ERM. O trespasse horizontal negativo foi corrigido durante esse período, passando de -2mm para 1mm. Durante 4 meses o aparelho foi usado 24 horas por dia, com mais 2 meses de contenção de uso noturno. Os incisivos superiores sofreram suave vestibularização e protrusão em relação à linha N. Os incisivos inferiores permaneceram praticamente inalterados, mostrando uma pequena inclinação para lingual. figura 16 demonstra os resultados dentários do início ao final do tratamento durante e após o uso dos aparelhos de Haas modificado e Moreira. Comparando-se as telerradiografias realizadas em norma lateral no início, meio e fim do tratamento (Fig. 17), foi observado, nos traçados e medidas cefalométricas, uma alteração significativa do ângulo N, passando de -2 a 2. O ângulo SN final foi de 85 e SN de 83. Houve um suave aumento no padrão facial lateral do paciente, tornando-o suavemente vertical, com um FM final de 27. Durante o controle do crescimento e desenvolvimento, o paciente apresentou satisfatória harmonia em relação à face e às bases ósseas. Foi observada uma melhora significativa na concavidade do perfil facial do paciente e na relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula (Fig. 18). figura 19 mostra as alterações dentárias e esqueléticas após o uso do aparelho de Haas modificado e Moreira, no início (19,, C) e final (19D, E, F). O aparelho apresentado demonstrou uma boa aceitação pelo paciente jovem. Grande parte dessa resposta foi devida ao pouco desconforto produzido pelo aparelho e pelo fato de todos os apoios serem intrabucais, tornando-o esteticamente mais favorável. Mesmo havendo a necessidade de estudos mais aprofundados a respeito deste C D E F FIGUR 15 - Fotos com o aparelho instalado: ) vista lateral direita, ) frontal e C) lateral esquerda. D, E, F) Fotos intrabucais sem o aparelho. 38

na Karina lves Moreira, cácio Fuziy, Paulo César Tukasan, Valtercides lves Moreira Filho C D E FIGUR 16 - Fotos intrabucais frontais: ) inicial, ) após 3 meses de tratamento com aparelho Moreira e ERM e C, D, E) fotos realizadas a cada mês consecutivo. C FIGUR 17 - ) Telerradiografia inicial aos 8 anos e 11 meses de idade, ) aos 9 anos e 2 meses de idade e C) aos 9 anos e 4 meses de idade. FIGUR 18 - Demonstração da melhora da relação entre as bases ósseas, maxila e mandíbula, promovendo uma melhor harmonia para o perfil do paciente. 39

Descrição do aparelho Moreira: proposta de tratamento para a má oclusão Classe III de ngle C D E F FIGUR 19 -,, C) Fotos intrabucais laterais e frontais iniciais e D, E, F) finais após o uso dos aparelhos Moreira e Haas modificado. aparelho, que depende amplamente da colaboração do paciente, assim como a máscara facial, trata-se de mais uma opção no tratamento precoce da má oclusão de Classe III. conclusão Foi constatado que a indicação para o uso do aparelho Moreira pode ser eficaz em pacientes jovens que estejam nas fases das dentaduras decídua ou mista, com suave discrepância esquelética. maior parte da resposta esquelética encontrada foi devida à rotação mandibular no sentido horário. Esta rotação promoveu uma pequena tendência à verticalização do padrão facial do paciente. Os dentes incisivos inferiores sofreram uma pequena inclinação para lingual. O tratamento precoce da má oclusão Classe III de ngle, sob a nova proposta de tratamento apresentada, proporcionou ótimos resultados, quando realizada dentro de sua indicação, promovendo alterações funcionais e estéticas favoráveis. Moreira appliance description - a proposal of treatment to ngle Classe III malocclusion bstract im: to describe a new proposal for treatment of the ngle Classe III malocclusion in the deciduous and permanent dentition. Methods: the Moreira appliance was achieved using demonstrative dental casts in several progressive steps. fter its technical demonstration, it was related the clinical application in an 8 year and 11 months old male patient. Results: it was observed a mandibular clockwise rotation between the skeletal responses. There was a small inclination to the vestibular aspect and Keywords: Malocclusion. ngle Class II. ctivator appliances. Extraoral traction appliances. Maxillofacial development. slight protrusion of the upper incisors. The mandibular incisors showed a tendency to maintain the same initial inclination or a mildly lingual inclination. Esthetically, it was verified significant improvement in the patient s facial profile. Conclusions: the Moreira appliance was well accepted by the patient and could provide great results to the dental, skeletal and tegumental structures during this kind of intervention to the deciduous and permanent dentition. 40

na Karina lves Moreira, cácio Fuziy, Paulo César Tukasan, Valtercides lves Moreira Filho REFERÊNCIS 1. RGÃO, W. Tratamento precoce da Classe III com o Regulador de Função ragão III. J. rás. Ortodon. Ortop. Maxilar, Curitiba, v. 3, n. 18, p. 16-22, nov./dez. 1998. 2. IK, H. S.; JEE, S. H.; LEE, K. J.; OH, T. K. Treatment effects of Fränkel functional regulator III in children with Class III malocclusions. m. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 125, no. 3, p. 294-301, Mar. 2004. 3. CHNG, H. P.; TSENG, Y. C.; CHNG, H. F. Treatment of mandibular prognathism. J. Formos Med. ssoc., Hong Kong, v. 105, no. 10, p. 781-790, Oct. 2006. 4. DELIRE, J. Maxillary development revisited: relevance to the orthopaedic treatment of Class III malocclusions. Eur. J. Orthod., Oxford, v. 19, no. 3, p. 289-311, June 1997. 5. FLTIN JR., K.; MCHDO, C. R.; VNCINI, M. P.; GOMIDE, M... parelho ortodôntico removível com alça invertida de alters (ionator) para o tratamento da má oclusão Classe III. Rev. ssoc. Paul. Cir. Dent., São Paulo, v. 51, n. 5, p. 433-439, set./out. 1997. 6. FULY, C. M.; OLIVEIR,. G.; URSI, W. Utilização do Jasper Jumper para correção da má oclusão de Classe III. J. rás. Ortodon. Ortop. Maxilar, Curitiba, v. 5, n. 30, p. 21-27, nov./dez. 2000. 7. GRTTINI, G.; LEVRINI, L.; CROZZOLI, P.; LEVRINI,. Skeletal and dental modifications produced by the ionator III appliance. m. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 114, no. 1, p. 40-44, July 1998. 8. HS,. J. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. m. J. Orthod., St. Louis, v. 57, no. 3, p. 219-255, Mar. 1970. 9. HS,. J. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. ngle Orthod., ppleton, v. 35, no. 3, p. 200-217, July 1965. 10. ISHII, H.; MORIT, S.; TKEUCHI, Y.; NKMUR, S. Treatment effect of combined maxillary protraction and chincap appliance in severe skeletal Class III cases. m. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 92, no. 4, p. 304-312, Oct. 1987. 11. JNSON, G. R. P.; CNTO, G. L.; MRTINS, D. R.; PINZN,.; VRGS NETO, J. Tratamento precoce da má oclusão Classe III com a máscara facial individualizada. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 3, n. 3, p. 41-51, maio/jun. 1998. 12. MRTINS, D. R. et al. Tratamento da má oclusão Classe III com a máscara de protração maxilar - Partes 1 e 2. Odontomaster: Ortodontia, São Paulo, v. 1, n. 1, p. 1-31, 1994. 13. MZZIEIRO, E. T.; HENRIQUES, J. F. C.; PINZN,.; FREITS, M. R. plicação da tração reversa como procedimento coadjuvante nos tratamentos ortodônticos corretivos: apresentação de um caso clínico. Ortodontia, São Paulo, v. 28, n. 1, p. 98-107, jan./abr. 1995. 14. McNMR JR., J..; RUDON, W. L. Treatment of Class III malocclusion. In: ; RUDON, W. L. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. 5th ed. nn rbor: Needham Press, 1995. p. 117-129. 15. NND, R. iomechanical and clinical considerations of a modified protraction headgear. m. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 78, no. 2, p. 125-139, ug. 1980. 16. PHM, T.; GÖZ, G.; CHER, M.; LFTER, G. New clinical applications for the Jasper Jumper. J. Orofac. Orthop., München, v. 57, no. 6, p. 366-371, Dec. 1996. 17. RMFJORD, S. P.; SH, M. M. Re! ections on the Michigan occlusal splint. J. Oral Rehabil., Oxford, v. 21, no. 5, p. 491-500, Sept. 1994. 18. SILV FILHO, O. G.; MGRO,. C.; CPELOZZ FILHO, L. Early treatment of the Class III malocclusion with rapid maxillary expansion and maxillary protraction. m. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 113, no. 2, p. 196-203, Feb. 1998. 19. TURLEY, P. K. Orthopedic correction of Class III malocclusion with palatal expansion and custom protraction headgear. J. Clin. Orthod., oulder, v. 22, no. 5, p. 314-325, May 1988. 20. VIZIS,. D. Máscara facial de protração. In:. tlas de Ortodontia: princípios e aplicações clínicas. 1. ed. São Paulo: Ed. Santos, 1996. p. 239-242. Endereço para correspondência ana Karina alves Moreira venida São Paulo, 825 CEP: 86.010-060 - Londrina / PR E-mail: ka_moreira@msn.com 41